Los dientes no restaurables deben ser extraídos y se debe realizar

Los dientes no restaurables deben ser extraídos y se debe realizar un
adecuado programa de mantenimiento periodontal.
En general, los procedimientos dentales no quirúrgicos (odontología
restauradora, prótesis, endodoncia, profilaxis dental, control de placa
supragingival) son seguros en todos los momentos del tratamiento con BFs.
El tratamiento con bifosfonato, deberá ser retardado previo consentimiento del
médico tratante, hasta tanto no sea controlada la salud bucal.
Lo más importante es prevenir la presentación de dicha entidad, a través de
Medidas de Cuidado como son:
-. Profilaxis dental, control de caries y restauraciones conservadoras.
-. Examen exhaustivo de pacientes con prótesis en busca de zonas traumáticas
especialmente flancos linguales.
-. Educación del paciente en cuanto a la importancia de la higiene bucal y los
controles periódicos indefinidos.
En cuanto a los pacientes que ya iniciaron tratamiento con bifosfonato
oral, la optimización de las medidas de salud dental debe ser el principal
objetivo.
Es importante tomar en cuenta el tiempo de consumo del medicamento,
indicación, dosis y su uso concomitante con otros fármacos. En el caso de los
BFs Orales, el riesgo se presenta ante terapias ininterrumpidas por más de 3
años.
Ante necesidades quirúrgicas es necesaria la determinación del metabolismo
óseo, a través del examen de C- Telopeptido (CTX) en suero.
Si los niveles de CTX son iguales o superiores a 150 pg / mL, el riesgo de
osteonecrosis en relación con procedimientos quirúrgicos es mínimo. Sin
embargo, si la cifra de CTX es inferior a 150 pg /mL, es aconsejable diferir la
cirugía y contactar con el médico que ha indicado el uso de BFs para valorar la
posibilidad de “suspensión del medicamento”.
Después de suspender el uso de BFs se puede repetir la determinación de CTX,
y se deben realizar las intervenciones quirúrgicas cuando los valores sean lo
más cercano a 150 pg /mL.
En caso de que el médico tratante no acepte suspender el fármaco, el
odontólogo
debe discutir los riesgos con el paciente, incluyéndose un
consentimiento informado que contenga una reseña hacia el alto riesgo de
ONAIB y la aceptación del mismo por parte de la paciente.
Ante intervenciones quirúrgicas de emergencia, es necesario indicar
antibioticoterapia 3 días previo a la intervención, con Amoxicilina/Acido
clavulanico, manteniendo dicha terapia por 15 días, a los pacientes alérgicos a
la Penicilina se les debe administrar Cindamicina y enjuagues con clorhexidina
al 0,12%. En casos refractarios a estos antibióticos, debe añadirse
metronidazol
Se deberá realizar procedimientos quirúrgicos lo más atraumático posible,
evitando la elevación del periostio. Así mismo, la técnica anestésica se
realizara con anestésicos sin vasoconstrictor.
En cuanto a terapia con bifosfonatos endovenosos, se debe seguir el mismo
protocolo mencionado anteriormente, sin embargo por la biodisponibilidad de
los BFs endovenosos, el riesgo de ONAIB se presenta en el caso del Acido
zoledronico (zometa) posterior a 9 Ciclos y en el caso del Pamidronato mas de
12 Ciclos
Ante las indicaciones comunes de los BFs endovenosos, no en todos los casos
es posible la suspensión del medicamento, y en el caso de que el médico
autorice la suspensión, no siempre es posible la suspensión de 3 meses antes y
3 posterior a la cirugía.
De allí, la importancia de la evaluación riesgo-beneficio, de manera de
garantizar y proveer el tratamiento más adecuado al paciente. Igualmente se
pedirá el examen de CTX, de manera de tener una referencia del grado de
metabolismo óseo y riesgo al cual está sometido el paciente.
Deberá evitarse la realización de cualquier tipo de cirugía oral e implantológica,
y ante la presencia de un foco infeccioso el tratamiento endodontico debe ser
la primera indicación, procurando un mínimo trauma periapical y periodontal.
Se deberá controlar periódicamente el estado de salud oral del paciente,
manteniendo sus condiciones óptimas. Se recomiendan controles al menos
cada seis meses.
Ante una osteonecrosis instaurada, la pauta de tratamiento dependerá del
estadio, condición del paciente, situación clínica, pronóstico, aunque en la
medida de lo posible, el tratamiento deberá ser conservador o mínimamente
agresivo. Debe Realizarse estudios imagenológicos, que incluyan bien sea,
Tomografia Axial computarizada, radiografía panorámica e incluso periapicales,
de manera de valorar la extensión de la entidad.
En cuanto a los estadios de la Osteonecrosis Avascular Inducida por
Bifosfonatos (ONAIB) tenemos:
Estadio 0: sin presencia de de hueso necrótico expuesto, sin sintomatología y
sin hallazgos clínicos y radiográficos que sugieran ONAIB. Puede ser
beneficioso el uso de antimicrobianos orales, como enjuagues de clorhexidina
al 0,12%. Asi como refuerzo de la higiene bucal.
Etapa I: Presencia de hueso necrótico expuesto que varía de mms a varios
cm, que se encuentran asintomáticos y sin evidencia de infección, ni cambios
radiográficos. La superficie puede ser lisa o irregular porosa.
Se debe indicar El uso de clorhexidina al 0,12% y tratamiento antibiótico.
Generalmente se indica Amoxicilina/Acido clavulánico, manteniendo dicha
terapia de 10 a 15 días, a los pacientes alérgicos a la Penicilina se les debe
administrar Cindamicina. En casos refractarios a estos antibióticos, debe
añadirse metronidazol
El uso de analgésicos para el control del dolor y la higiene bucal (cepillado y
uso de hilo dental) es importante
Etapa II: Presencia de hueso necrótico expuesto y presencia de dolor en la
zona afectada. Es necesaria la realización de Cultivos y Antibiograma.
En dichos pacientes no solo son comunes las colonias de bacterias sino
también, es posible que se presenten infección fúngica; en estos casos, se
opta generalmente por tratamientos con nistatina oral o micostatina en
comprimidos.
Se indican enjuagues con Clorhexidina 0,12% 2 a 3 v/día, alternados con
enjuagues con solución fisiológica, asi como analgésicos para el control del
dolor.
Se debe realizar la Remoción de secuestros ó espículas óseas, usando
anestesia sin vasocontrictor y estudio histopatológico. Así como la realización
de Controles semanales.
Etapa III: Hueso necrótico expuesto, con dolor, infección y uno de los
siguientes casos: fractura patológica, fístula extrabucal y evidencias
radiográficas de osteólisis extendiéndose al borde inferior
Además de las pautas mencionadas anteriormente. El cirujano es a menudo
obligado a ofrecer la resección de la mandíbula o del maxilar superior. El
tratamiento quirúrgico agresivo puede ofrecer mejoras a largo plazo con la
resolución de la infección aguda y el dolor.
Sin importar la etapa de la enfermedad, todo hueso o segmento móvil de
secuestro óseo debe ser removido sin exponer el hueso no involucrado.
El tratamiento de la osteonecrosis debe ser sintomático, limitado, prudente,
escalonado e individualizado. El objetivo fundamental no es la curación del
paciente, la cual es difícil debido a que el daño por los bifosfonatos puede ser
extenso y mantenerse a largo plazo en el hueso, sino dar una buena calidad de
vida, objetivo fundamental por el que realmente reciben tratamiento los
pacientes con estos fármacos.
Con el advenimiento de materiales que mejoran la cicatrización de tejidos
como los concentrados plaquetarios, los cuales aplicados en procedimientos
médicos y odontológicos, han reportado su efectividad, nos lleva a usarlos de
forma preventiva a la aparición de la ONAIB en pacientes que deben recibir
tratamiento quirúrgico. El uso de (PRF) ha ido aumentando, a consecuencia
de su bajo costo, facilidad de manipulación y sus propiedades cicatrízales,
descritas por el Dr. Choukroun en el 2006, como lo es:
La conformación de una malla que produce una migración y proliferación
celular más eficiente.
Liberación progresiva de citoquinas durante el remodelado de la matriz de
fibrina lo que mejora la cicatrización.
Reducción de infecciones postoperatorias debido a la activación leucocitaria.
En Venezuela, en el año 2010 en el Postgrado de Cirugía Bucal de la
Universidad Central de Venezuela, se realizaron 2 estudios, que mostraron los
beneficios de dicho concentrado, usándolo en alveolos post extracción de
premolares o en terceros molares inferiores.
A través, de su uso se busca ofrecer una alternativa de tratamiento, acelerar el
proceso de cicatrización en aquellos que requieran exodoncias como
tratamiento de emergencia y que estén bajo tratamiento prolongado con
bisfosfonatos; además de proponer una terapia que provea regeneración a los
tejidos en osteonecrosis instaurada y de esta manera, disminuir el riesgo de
manifestación de la ONAIB y mejorar la calidad de vida.
La osteonecrosis maxilar secundaria a bifosfonatos es un cuadro clínico de
importante repercusión para el paciente, cuya incidencia aumentará en los
próximos años, y cuyas medidas preventivas y terapéuticas deben ser
conocidas por los especialistas que traten a estos pacientes. La prevención de
la ONAIB es el mejor tratamiento, de allí la importancia de que cada paciente
sea sometido a control odontológico antes de la medicación con BFs.