VALORES NORMALES DE MUCOPOLlSACARIDOS EN

Rev. Med. Hosp. Nal. Nlf'los Costa Rica(2): 215-224, 1980.
VALORES NORMALES DE MUCOPOLlSACARI"DOS
EN ORINA DE NIÑOS
Dr. Alvaro Apéstegui,*
Dr. Rafael Trejos:
y Sr. Luis González*
Dra. Adriana Blanco*
Las mucopolisacaridis son enfermedades progresivas, de naturaleza hereditaria
que se caracterizan por la acumulaci6n de mucopolisacáridos (glucosaminoglicanos) en varios tejidos. De acuerdo al criterio de Hers (8), son enfermedades de dep6sito en las que se acumula material de naturaleza heterogénea en los lisosomas.
Este criterio es aplicable también en algunas de las mucolipidosis, en las que hay
deficiencia de un grupo de enzimas, más que ausencia de una sola de ellas.
Aunque la literatura mues.1ra reportes anteriores compatibles con estas enfermedades, las primeras descripciones claras parecieran ser las dadas por Hunter (9)
y por Hurler (10) a principios de siglo, llamándose les entonces, además de los epónimos de síndromes de Hunter y Hurler respectivamente, con el nombre conjunto
de gargolismo, denominación obviamente insatisfactoria.
El término mucopolisacaridis fue introducido por Brande (3) quien clasificó
adecuadamente estos des6rdenes basado en análisis quimicos y tinciones metacromáticas de los materiales acumulados en los tejidos.
Uzman (21) describió dos tipos de materiales aislados de hígado y bazo de pacientes con mucopolisacaridosis: uno era un mucopolisacáridQ que contenfa
hexosas, hexosaminas y sutfato, y el otro era un glicoHpido de composición compleja. Dorfman y Lorinez (6) junto con Meyer et al. (14), encontraron cantidades
aumentadas de condroitín sutfato B y heparán sulfato en orina y tejidos de estos
pacientes.
Como estas sustancias son constituyentes normales de algunos tejidos conectivos, se ha sugerido que el defecto hereditario se reduce a una diferenciación errónea
de los fibroplastos, que resulta en una alta producción y almacenamiento de los
mucopolisacáridos ácidos formados.
Se ha descrito previamente metabolismo y excreción anormal de mucopolisacáridos en otros desórdenes tanto heredables como adquiridos en humanos, tales como srndrome de Marian (1,2), ar1ritis reumatoidea (4,14), lupus eritematoso (S) y
diabetes mellitus (7). La interpretación de valores normales en mucopolisacáridos
urinarios en diferentes enfermedades es difícil, debido a los diferentes valores de
excreción según edad, a factores de concentración o dilución de la muestra, ya la
dificultad de obtener muestras de 24 horas en niños pequeños.
Este estudio pretende establecer valores normales de mucopolisacáridos en orinas esporádicas de niños, utilizando el m~todo de precipitación con cloruro de cetilpiridinio (epC), corrigiendo el efecto de dilución mediante el valor de creatinina urinaria.
1<
Hospital Nacional de Nif'los "Carlos Sáenz Herrera". Caja Costarricense
de seguro Social. San José, Costa Rica.
215
216 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NII'lOS DR. CARLOS SAENZ HER RERA
MATERIALES Y METODOS
Muestras esporádicas de orina de 458 niños de ambos sexos, seleccionados por
no tener disfunción renal ni desórdenes adquiridos o heredables que pudieran afectar la excreción de mucopolisacáridos, fueron obtenidas en recipientes plásticos
descarta bies.
Los pacientes pertenecían a diferentes servicios del Hospital Nacional de Niños
Dr. Carlos Sáenz Herrera y a la Escuela Juan Rafael Mora que gentilmente brindó
amplia colaboración a este estudio.
La determinación de creatinina urinaria se llevó a cabo utilizando el método de
Jaffé (11).
La concentración urinaria de m<Jcopolisacácridos fue obtenida utilizando el método de Hawksworth (13) modificado por Pennock (15,16). Brevemente, se pone
en cada uno de dos tubos de ensayo, dos mililitros de orina fresca filtrada. A uno
de los tubos marcado como b!anco se le adicionan 2 011 de wmpón de citrato
pH 4,8 (9,68 9 ácido.cítrico, 15,88 g citrato tri sódico en 1000011 de agua); y al
otro tubo marcado como incógnita 2 011 de cloruro de cetilpiridinio 0,1 % en tampón de citrato pH 4,8. Se mezcla y se deja en repo:;o al menos 30 minutos y luego
se mezcla de nuevo. Se mide la densidad óptica de blanco e incógnita a 680 nm
llevando a cero con el blanco.
Soluciones estándar de condroitín sulfato (Sigma Chemical Co.) conteniendo
2 1/2, 5, 10 y 15 mg/dl se tratar. de forma similar para establecer la curva de calibración que nos permite extrapolar los valores incógnitos.
Una vez obtenidos los valores de creatinina y mucopolisacáridos en mg/dl se
procede a establecer e! valor de mucopolisacáridos por gramo de creatinina por
medio de la relación:
mg de mucopolisacáridos/g
mucopolisacáridos (mg/dl;
de creatinina
creatinina (g/dI)
Es importante que tanto los reactivos como Iss muestras se encuentren a temperatura ambiente, ya que e! cloruro de cetilpiridinio precipita a temperaturas menoreS dando lugar a resultados positivos falsos.
En este estudio se utilizó para todas las mediciones un espectrofotómetro Varian, modelo 635.
Muestras con contenido de mucopolisacáridos inferior a 2 mg/dl o con niveles de
creatinina urinaria inferior a los 20 mg/dl, fueron eliminadas del trabajo, ya que
los 'o/almes caen en una región de la curva de calibración que es inadecuada y están
sujetos a mayor probabilidad de error.
Por otra parte, muest~as con contenido de mucopolisacáridos superior a los 10
mg/dl fueron diluídas con solución salina O,85%por estar estos valores en zona no
linear de la curva de calibración.
RESULTADOS
En nuestra experiencia, esta técnica para determinar mucopolisacáridos mostró
excelente linearidad en el ámbito 2-10 mg/dl (como condroitín sulfato), Figura 1.
Estudios de reproducibilidad mostraron un coeficiente de variabilidad del 3,6%
217
Apéstegul, A. et al.: MUCOPOLlSACARID.OS
Una vez establecida la curva de calibración, es posible seguir utilizándola como
referencia durante un tiempo similar al que los reactivos permanecen eS1ables, ya
que no se observan diferencias signtficativas ni en el intercepto ni en la pendiente
de la curva durante este per roda.
Dado que tanto los resultados de mucopolisacáridos como los de creatinina no
mostraron una curva normal de población en las orinas analizadas (Figura 2) y
tomando en consideración que esto podra deberse a la variación normal de concentración en las diferentes micciones, se procedió a corregir los valores utilizando
como índice de dilución la concentración de creatinina urinaria. Este procedimiento, aparenta ser correcto para esta prueba, como se aprecia en la Figura 2 (¡nferiar), donde es evidente una normalización en la distribución poblaciona1.
Con el objeto de corroborar la validez de esta hipátesis, se analizaron aUcuotas
de las diferentes micciones que forman la muestra de orina de 24 horas y se compararon estos datos con los de la muestra total homogeneizada. Los resultados se
muestran en el Cuadro 1, donde se puede observar los resultados de una muestra
normal de adulto.
La Figura 3 muestra la distribución de los resultados obtenidos en 148 niños y
310 niños de edades que variaron desde recién nacidos hasta 13 años. En la misma
figura se puede apreciar la localización de los percentiles 5,50 y 95 para esta muestra.
El Cuadro 2 muestra los valores promedio y máximo de mucopolisacáridos para
los diferentes grupos de edad expresados como miligramos de mucopolisacárido
por gramo de creatinina.
FIGURA No. 1
0.0.
07]
0·6
.... "
."
,,- --..-------- -------e
05j
CURV/\ DE CAlIBRACION DE MUCOPCUSACARIDOS
0.4
(QORURO DE CETILPIRIOINIO
mg/dl.
0.3
o
I
.066
2
2.5
.118
.140
.222
.274
.535
.598
4
o
5
10
20
0.2
o
,,
0.1
,,
O
o
)
D.O.X:
VARIAN TECH TRON ,MODELO 635
;l,= 680 nm, CUVETA 10. 40 mm
¡f
PATRON~
5
10
mg I di condroitín sulfato
CiJNDROITIN SULFATO- SIGMA
20
218 REVISTA MEDICA HOSPIIALNACIONALDE
FIGURA
NI~OS
2
A
N'HOS,
DR. CARLOS SAENZ HERRERA
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11. 9 AÑOB DE EDAD
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16
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1612
22H
18-6 312 55.8 74.4 93
111.6 1?()2 148.8 1674 1860 204.6 223.2.
f,lG. CREATIN1NA / ell
.,o
20
20
16
16
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12
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12
IZ
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Z
•
•
Z
8
z
o
16
24
32
40
4e
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hlG. MUCOPOLlSACARIOOS/ G. CREAT.
8
64
72
04812162024
MG.lMUCOP./G.CREAT.
FIGURA
EXCRfCION DE MUCOPOLlSACARIDOS EN ORINA A DIFERENTES EDADES
700
<l
600
.
•
MAXUUNO
•
FEMENINO
Z
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100
O
3
4
7
5
EDAD
8
EN AÑOS
9
10
I1
12
13
APéstegui, A. et al.: MUCOPOLISACARI DOS
219
CUADRO 1
Micción
No.
Mucopol isacár idos
mg/dl
Creatinina
mg/dl
Mucopolisacáridos
mg/g de creatinina
1
2
3
3,1
4,8
5,2
2,6
5,1
4,10
1,22
4,03
130
237
23,8
20,3
17,0
11,7
14,2
17,4
4,8
20,1
4
5
Promedio
D.S.
Muestra de 24 hs.
306
223
358
258,8
86,7
200,6
(muestra de adulto)
CUADRO 2
Valores normales (promedio y máximo)
de mucopolisacáridos en orina (mg/g de creatinina)
Edad (años)
Oal
la2
2a3
3a4
4a5
5a6
6a7
7a8
8a9
9al0
10 a 11
11 a 12
12 a 13
No. Casos
Promedio
46
291
246
207
203
186
149
140
124
136
140
113
101
118
19
18
15
13
23
58
43
67
65
34
37
20
Percentil·95
588
501
488
408
338
314
230
197
218
235
206
163
180
DISCUSION
Nuestros resultados concuerdan con los encontrados por otros autores en estudios de similar magnitud y metodología por lo que estimamos que pueden ser utilizados como ayuda en la detección de mucopolisacaridosis.
La técnica utilizada muestra una ventaja adicional sobre las tradicionales en
cuanto a que introduce ef uso de orinas espúreas, en vez de fa tediosa muestra de
orina de 24 horas, especialmente impráctica en población pediátrica.
220 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE N rr'lOS DR. CARLOS,SAENZ HER RERA
La validez de corregir los resultados por medio de los valores de creatinina, discutible para otros tipos de brul:!bas, pareciera ser de utilidad en este caso, siempre
y cuando mantengamos presente el hecho de que esta prueba pretende detectar
excresión anormal de mucopolisacáridos en orina y no extrapolar los datos a
muestras de 24 horas para ofrecer un dato cuantitativo de excreción diaria. A este
tipo de conclusión han llegado otros autores utilizando el mismo razonamiento
(17,20).
Todos los autores consultados (18,19) concuerdan en que no hay diferencia significativa con respecto al sexo, lo que este trabajo no pretendió en ningún momento ~orroborar, no obstante la simple observación de la distribución por sexo en
cuanto a valores, pareciera confirmar dicha conclusión.
Es importante notar que le excresión de mucopolísacáridos en orina varía en
función inversa con la edad del niño, siendo mayor durante los primeros años de
vida y disminuyendo hasta prácticamente estabilizarse alredeor de los 9 años.
El análisis de orinas espúreas para niveles de mucopolisacáridos tal y como proponemos se haga, debe ser considerado como prueba tamiz, y no debe intentarse
establecer como diagnóstico un resultado alto, hasta no corroborarse éste con nuevas muestra;;.
Es importante considerar que orinas muy diluidas (menos de 20 mg/dl de creatinina) al igual que aquellas que muestran contaminación bacteriana, o provenientes de individuos con padecimientos genitourinarios no deben ser usadas ya que
poddan presentarse resultados positivos falsos.
En nuestra experiencia, muestras con cantidad muy aumentada de mucoplisacáridos, presentan una reacción fisicoqu ímica alterada, que se manifiesta como
opalescencia en lugar de turbidez, esto se reconoce porque la lectura de densidad
óptica es más baja de lo que el analista eSpera de su observación de la mezcla de
reacción. Una vez dilu rda adecuadamente con solución salina, la reacciÓn nprmal
de precipitación vuelve a presentarse. Se debe tener especial cuidado con estas
muestras, ya que podrían producir un resultado negativo falso.
Creemos importante recomendar el uso de esta técnica como prueba de tamizaje en la investigación de mucopolisacaridosis, manteniendo presente las limitacioneS que una prueba de esta naturaleza conlleva, y tomando en cuenta las posibilidades de error antes mencionadas.
RESUMEN
Orinas espúreas de 458 niños sanos de diferentes edades fueron estudiadas por
contenido de mucopolisacáridos y creatinina, para luego relacionar ambas determinaciones y ofrecer datos en miligramos; de esta forma la prueba elimina valores
falsamente alterados por problemas de dilución. Se presenta la distribución de
los resultados por grupos de edad, y en base a ella se calculan valores promedio para cada grupo y valores máximos como percentil 95.
Son analizadas varias posibilidades de error y se hace comentario de las precauciones a tomar para evitarlos. Se recomienda la prueba como de tamizaje en el
estudio de las mucipolisacaridosis.
Apéstegui, A. et al.: MUCOPOLlSACARIDOS
221
SUMMARY
Random urine samples from 458 healthy children where analyzed for
mucopolysaccharides and creatínine. The results where then combined in order
to find milligrams of mucopolysaccharide per gram of creatinine. The results
where then combined in order to find milligram 01 mucopolysaccharide per gram
of creatinine. We hipothetíze that in this way false values due to dilution
differences would be eliminated.
The distribution 01 the results is presented by age groups and average and
maximun values calculated for them.
Several error sources are commented and precautions to avoid them analyzed.
The test is recommended as a screening test 10r mucopolysaccharidosis.
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