LA ESCLEROSIS DEL ESFINTER VESICAL O

Serv. d e U r o l o g í a d e l H o s p . St. H e d w i g ,
de Berlín. J e f e : Dr. W. H E C K E N B A C H
Por el D o c t o r
WILHEN
HECKENBACH
LA
ESCLEROSIS
DEL
ESFINTER
VESICAL O
Dr. García
El a u t o r de este t r a b a j o y del a n t e r i o r sobre los
t u m o r e s de la vejiga, el doctor H e c k e n b a c h , ha fallecido en Berlín
hace una q u i n c e n a ,
medad
i n e s p e r a d a m e n t e , después de u n a corta enfer-
ha d e j a d o de existir
la
persona
que indiscutiblemente
>c
esbozaba c o m o m a e s t r o de la urología a l e m a n a .
L o s q u e e s t u v i m o s a su l a d o y que le g u a r d a m o s u n recuerdo
de g r a t i t u d y reconocimiento, estamos p r o f u n d a m e n t e
por esa noticia.
miembro
conmovidos
C o m o el d o c t o r H e c k e n b a c h , ha sido
corresponsal
e x t r a n j e r o de esta
Sociedad
nombrado
y nos
consta
a los que h e m o s estado a su lado, que tenia un a l t o c o n c e p t o de
nuestra u r o l o g í a , h a b í a m a n i f e s t a d o su i n t e n c i ó n de m a n t e n e r
un
contacto científico con esta nuestra Sociedad, creemos que su fallecimiento significa u n a pérdida l a m e n t a b l e p a r a
nosotros.
Y o p r o p o n d r í a , señor presidente, y solicitaría de los señores
consocios, si n o tienen inconveniente, que se le remita a la v i u d a
del doctor H e c k e n b a c h , una n o t a de pésame oficial de la Sociedad
A r g e n t i n a de U r o l o g í a , j u n t o con el d i p l o m a de m i e m b r o corresponsal, que y o me encargaré de hacer llegar a sus familiares, — f ¡
me lo e n t r e g a n — c o n j u n t a m e n t e con sus t r a b a j o s , para que t e n g a n
u n recuerdo de esta Sociedad, d o n d e ha e s t a d o t a n bien s e n t a d o el
n o m b r e del d o c t o r H e c k e n b a c h .
Sr. Presidente
Dr. Grimaldi.
— E n h o m e n a j e al socio corresponsal fallecido, solicito que nos p o n g a m o s de pie.
<J)
Relato y traducción del Dr. Alberto E. García.
"pi
m ú s c u l o t r i g o n a l y el pliegue interuretérico, j u e g a n u n rol
f u n d a m e n t a l en t o d o s los t r a s t o r n o s de la evacuación vesical.
E n la h i p e r t r o f i a de la p r ó s t a t a , c o m o en la esclerosis del esfínter,
existe t a m b i é n un e n g r o s a m í e n t o del m ú s c u l o t r i g o n a l , pero en este
caso no tiene o t r o alcance que el de una h i p e r t r o f i a c o m p e n s a t o r i a
fisiológica, y n o llega n u n c a a c o n s t i t u i r de p o r sí u n a causa de
retención, p o r lo cual n o debe tenérsele en cuenta para el t r a t a m i e n to.
P e r o la h i p e r t r o f i a del m ú s c u l o t r i g o n a l , tiene a n u e s t r o juicio
o t r o i m p o r t a n t e rol fisiológico que c u m p l i r , que lo desempeña t a m bién en los casos de a d e n o m a de la p r ó s t a t a .
La h i p e r t r o f i a del m ú s c u l o t r i g o n a l , a ú n en los casos en que
se f o r m a s e c u n d a r i a m e n t e la barra medía p o r retracción y fijación
del pliegue interuretérico,
es i n d u d a b l e que c o n s t i t u y e
la defensa
fisiológica de la d e s e m b o c a d u r a de los uréteres. P o r m u c h o que esté
d i s t e n d i d a la vejiga, p o r evidentes que sean sus d e f o r m a c i o n e s y
d e s p l a z a m i e n t o s , c u a n d o existe u n a h i p e r t r o f i a del m ú s c u l o trigonal,
se m a n t i e n e siempre conservada la capacidad de cierre de la desembocadura de los ureteres, y p o r lo t a n t o n o es posible que se ínstale
un r e f l u j o vesico-uretérico.
C u a n d o en un e x a m e n cístoscópico nos
sea posible observar u n pliegue interuretérico c o n s e r v a d o o hipert r o f i a d o , p o d r e m o s descartar, casi con a b s o l u t a seguridad, la coexistencia de u n r e f l u j o . El m ú s c u l o trigonal t o m a así a su cargo, u n a
misión e x t r a o r d i n a r i a m e n t e i m p o r t a n t e en la defensa de la desembocadura
del
circunstancias
uréter,
misión
le p e r m i t e n
que p o d r á
mantener
siempre
su capacidad
cumplir,
de
si
las
hipertrofia
compensadora.
P e r o en c a m b i o , c u a n d o n o exista la h i p e r t r o f i a del m ú s c u l o
trigonal, el a u m e n t o persistente y progresivo de la presión
intra-
vesical q u e crea la retención crónica de orina, t e r m i n a r á por vencer
la resistencia del ureter, y se instalará un r e f l u j o , con sus temibles
consecuencias.
E n la esclerosis del esfínter vesical, la h i p e r t r o f i a del m ú s c u l o
trigonal, es a n u e s t r o juicio el f a c t o r f u n d a m e n t a l que condiciona
la evolución de la e n f e r m e d a d , hasta el p u n t o de que su ausencia
crea un n u e v o t i p o a n á t o m o - c l í n i c o , p e r f e c t a m e n t e diferenciable del
que a c a b a m o s de estudiar.
Se trata de una m o d a l i d a d de evolución
de la e n f e r m e d a d , q u e puede existir en a m b o s g r u p o s , el c o n g é n i t o
y el a d q u i r i d o , lo que quiere decir que n o está estrictamente condi-
evisía
j^rgentina
ía
- 417
cionada p o r el factor patogénico, a u n q u e la h e m o s o b s e r v a d o en
m a y o r n ú m e r o de casos d e n t r o del p r i m e r g r u p o .
P o r esta causa,
se trata casi siempre de e n f e r m o s jóvenes, sin p a s a d o u r i n a r i o , que
hacen un c u a d r o p a r t i c u l a r m e n t e l l a m a t i v o .
E n este n u e v o tipo, c o m o en los anteriores, h e m o s
seguido
m e t i c u l o s a m e n t e con el cistoscopio, d u r a n t e años, la evolución
de
la e n f e r m e d a d , y h e m o s p o d i d o a n o t a r hasta los más i n s i g n i f i c a n tes detalles que la caracterizan.
P a r a el m e j o r e s t u d i o y c o m p r e n s i ó n de este n u e v o tipo anát o r n o clínico de la esclerosis del esfínter, c o n s i d e r a r e m o s esquemáticamente su evolución en tres estadios, s u p e r p o m b l e s p o r su cronología con los que h e m o s e s t u d i a d o en el t i p o a n t e r i o r .
En el p r i m e r estadio no es posible c o m p r o b a r diferencia f u n d a m e n t a l e s con el c u a d r o que ya h e m o s e s t u d i a d o . C l í n i c a m e n t e ,
disuria progresiva, p o l a q u i u r í a , retención de o r i n a . A l e x a m e n
cis tose ó pie o, rigidez del esfínter p o r h i p e r t o n í a del m i s m o .
E n el s e g u n d o estadio, la diferencia se hace aparente. La retención de o r i n a d i s m i n u y e y en ocasiones h a s t a llega casi a desaparecer, c o n t r a r i a m e n t e a lo que ocurre en el t i p o anterior, en el que va
en a u m e n t o p r o g r e s i v a m e n t e . C o n el cistoscopio, nos e n c o n t r a m o s
con u n a imagen f u n d a m e n t a l m e n t e d i s t i n t a a la que h e m o s descrípto
hasta a h o r a . E n vez de observar una h i p e r t r o f i a del m ú s c u l o trigonal, con e n g r a s a m i e n t o del pliegue í n t e r u r e t é n c o , retracción del
m i s m o , f o r m a c i ó n de b a r r a media, etc., puede apreciarse n e t a m e n t e
el borra m i e n t o del t r í g o n o , la desaparición del pliegue interuretéríco,
el a u m e n t o de la distancia entre los orificios ureterales y el cuello
vesical, y la f o r m a c i ó n de un v e r d a d e r o i n f u n d í b u l o a nivel de este
ú l t i m o . L o s orificios ureterales están entreabiertos, sin n i n g u n a
proyección hacia la l u z de la vejiga, lo que nos hace p r e s u m i r un
r e f l u j o , q u e se c o m p r u e b a siempre con el e x a m e n radiológico. Este
t i p o e v o l u t i v o es d e b i d o , a n u e s t r o entender, a u n a a t r o f i a p r o gresiva del m ú s c u l o t r i g o n a l , que p r i v a d o de su capacidad fisiológica de h i p e r t r o f i a c o m p e n s a d o r a , c o m p r o m e t e el n o r m a l f u n c i o n a m i e n t o de la d e s e m b o c a d u r a del ureter, y es causa del r e f l u j o ,
que p r e c o z m e n t e h a b r á de i n f l u i r sobre el t r a m o u r i n a r i o superior,
con sus d o s consecuencias inevitables y peligrosas; la distensión y la
infección. Este m i s m o r e f l u j o es el que explica la m e j o r í a p a r a d o j a l
de la retención de o r i n a , ya que a ú n se conserva la capacidad de
evlsía
J^rg
entina
•-^de
418
contracción de la vejiga, el e n f e r m o utiliza
c o m o reservorio,
no
sólo esta ú l t i m a , sino t o d o el t r a m o u r i n a r i o superior, lo que h a r á
q u e al f i n a l de la micción, el residuo vesical sea
aparentemente
menor.
El tercer estadio es el más típico, y se caracteriza p o r la retracción esclerosa de la vejiga, d e f i n i t i v a e invariable,
q u e llega
así
al estado de ' ' v e j i g a a r r u g a d a " , sin o p a c i d a d de d i s t e n s i ó n ni contracción, p o r lo cual la p o l a q u i u r i a m u y intensa, origina un c u a d r o
de falsa i n c o n t i n e n c i a .
La noción de la " v e j i g a a r r u g a d a " n o tuber-
culosa, debe de e n t r a r pues desde a h o r a , en la concepción del estadio
final de la esclerosis del esfínter.
D u r a n t e el acto quirúrgico, hemos
o b s e r v a d o a l g u n a s vejigas del t a m a ñ o de u n a n u e z o de u n h u e v o
de gallina, con u n a pared gruesa, i n f l e x i b l e y esclerosa, que n o se
d e j a b a distender en n i n g u n a
f o r m a , a pesar de la más p r o f u n d a
anestesia.
P e r o n o es la degeneración esclerosa de la pared vesical la que
condiciona el r e f l u j o , ya q u e h e m o s dicho, y lo v o l v e m o s a a f i r m a r , que en el s e g u n d o estadio está conservada
disten:ion
tura
y contracción
muscular
firman],
(nuestros
la capacidad -de
de la vejiga, y a ú n respetada
exámenes
y ya existe el r e f l u j o .
bisto-patológicos
Para
explicarlo,
su estruc-
así
lo
con-
basta
en
tales
casos la concepción de la a t r o f i a del m ú s c u l o , t r i g o n a l , ya que a
n u e s t r o criterio, es a la presencia de dicho m ú s c u l o , n o r m a l o hipert r o f i a d o , q u e se debe la ausencia de r e f l u j o en los casos que h e m o s
estudiado anteriormente.
P o r o t r a parte, este concepto un
tanto
esquemático de la e v o l u c i ó n , n o se c u m p l e m u c h a s veces de m a n e r a
tan exacta, y h e m o s p o d i d o observar a l g u n o s casos que h a n llegado
al s e g u n d o estadio con los caracteres de h i p e r t r o f i a del
músculo
trigonal, con i m a g e n cistoscópica típica, y g r a n retención de orina,
y que p o s t e r i o r m e n t e h a n e v o l u c i o n a d o hacía la a t r o f i a de d i c h o
músculo,
apareciendo
recién
entonces el r e f l u j o , y a n t e s de
llegara a constituirse la vejiga a r r u g a d a ,
que
L o s e n f e r m o s del p r i m e r
g r u p o p u e d e n t a m b i é n llegar a presentar
r e f l u j o s , p e r o lo hacen
solamente en el tercer estadio, c u a n d o la esclerosis final de la vejiga
crea la rigidez de los orificios ureterales.
H a n t r a n s c u r r i d o en cam-
bio t o d o el s e g u n d o estadio con fuerte distensión de la vejiga sin
p o d e r l o observar, p o r q u e la h i p e r t r o f i a del m ú s c u l o t r i g o n a l coexis-
419 =
tente, h a p o d i d o asegurar el cierre n o r m a l de la d e s e m b o c a d u r a del
ureter.
Deseamos resumir esquemáticamente
los caracteres diferencia-
les de estos d o s g r u p o s e v o l u t i v o s de la esclerosis del e s f í n t e r .
PRIMER
Primer estadio.
R i g i d e z del esfínter, b a r r a
Segundo estadio.
GRUPO
mediana.
Hipertrofia compensadora
del m ú s c u l o
tri-
g o n a l , eng rosa m i e n t o del pliegue i n t e r u r e t é n c o , d i s m i n u c i ó n o desaparición de la distancia
Tercer
estadio.
urétero-esfinteriana.
Fijación
del o r i f i c i o cervical
y de la
barra
m e d i a n a , con d i s t e n s i ó n , d e s p l a z a m i e n t o y d e f o r m a c i ó n de la v e j i ga ( v e j i g a doble, en r e l o j de arena, f o r m a c i ó n de f a l s o s d i v e r t í c u los, e t c . | .
D e g e n e r a c i ó n f i b r o s a de la p a r e d vesical, sin
retracción.
SEGUNDO
P r i m e r estadio.
L a i m a g e n c o m ú n de la rigidez del e s f í n t e r .
S e g u n d o estadio.
ter r í g i d o
en
(borramiento
la
C o n t r a c c i ó n en f o r m a de e m b u d o del e s f í n -
uretra
del
GRUPO
posterior.
pliegue
Atrofia
interuretéríco,
del
músculo
trigonal
de la
distancia
aumento
u r é t e r o - e s f i n t e r í a n a , orificios ureterales e n t r e a b i e r t o s ) .
R e f l u j o un i
o bilateral.
T e r c e r estadio.
ción de la m i s m a ,
c o n s t i t u i r la " v e j i g a
Esclerosis t o t a l
con
pérdida
de la pared vesical.
absoluta
Retrac-
de su elasticidad,
hasta
arrugada".
E s t o s diversos aspectos p u e d e n c o n t r o l a r s e p e r f e c t a m e n t e
con
el e x a m e n cistoscópico, y seguirlos en su e v o l u c i ó n , c o m o lo h e m o s
hecho
nosotros.
E l e x a m e n r a d i o l ó g i c o significa t a m b i é n en el s e g u n d o g r u p o ,
u n a a y u d a valiosa p a r a el d i a g n ó s t i c o , y n o s p e r m i t e a n o t a r
nas diferencias con las i m á g e n e s que e s t u d i á r a m o s
algu-
anteriormente.
L a p r i m e r diferencia consiste en q u e el b o r d e i n f e r i o r del r e l l e n o
vesical en la c i s t o g r a f í a . n o está a l e j a d o del b o r d e s u p e r i o r de la
sinfisis, s i n o al c o n t r a r í o , se a p r o x i m a a él, y h a s t a llega en ocasiones a c u b r i r l o , p u d i é n d o s e apreciar t a m b i é n la f o r m a c i ó n del e m b u d o o í n f u n d í b u l o que desciende h a s t a la u r e t r a
posterior,
donde
parece fijarse el esfínter rígido. E n c u a n t o se instala el r e f l u j o ,
desaparece la procidencia de la parte superior de la vejiga, y adquiere así una f o r m a más regular y redondeada, p o r q u e la disminución
de la tensión por derivación de la orina hacia el t r a m o superior
del aparato, favorece esta aparente recuperación de su t o n i s m o .
Figura N" 9
El análisis de algunas
imágenes radiológicas,
nos
facilitará
su comprensión y estudio.
Figura N" 9. — M u j e r de 4 2 años, con trastornos de evacuación de la vejiga y 20 c.c. de retención. Histerectomízada por
un carcinoma del útero. N o hay recidiva ,y el examen del resto
del a p a r a t o genital es negativo.
E n el cistograma puede apreciarse una procidencia superior de
la vejiga, pero n o se observa la posición alta de la misma a que
hiciéramos referencia en las imágenes anteriores. El borde inferior
de la vejiga está a nivel de la sínfisís, y h a y u n esbozo de depresión en e m b u d o en la parte media.
P o r el examen cistoscópico puede observarse claramente el
esfínter rígido y engrosado. Al introducir el i n s t r u m e n t o ya se
tiene la sensación de una resistencia inextensible. La desembocadura de a m b o s uréteres está situada p r o f u n d a m e n t e , más alejada
del esfínter que en estado n o r m a l . Los orificios son redondeados,
y el pliegue interuretérico no está engrosado, pero es aún reconocible.
Figura N ?
10
E s f i n t e r o t o m í a . El t r a t a m i e n t o aún n o ha terminado. Se
trata de un primer estadio del segundo grupo, con retracción y
fijación del esfínter rígido en la uretra, e iniciación de la atrofia
del músculo trigonal.
Figura N" 10. — Paciente de 50 años, con t r a s t o r n o s de evacuación y retención incompleta de orina. Cinco años atrás había
sido operado de una litiasis vesical.
Al examen cistoscópico se observa una vejiga en c o l u m n a s
con franca reacción i n f l a m a t o r i a . El cuello vesical aparece alargado, el pliegue interuretérico está apenas engrosado del lado izquierdo, y del lado derecho completamente b o r r a d o e irreconocible. El
orificio ureteral derecho, redondeado y entreabierto, está situado
422
p r o f u n d a m e n t e , más alejado del esfínter que el del lado opuesto.
La cavidad vesical también parece más amplia y p r o f u n d a en la
mitad derecha. E n la uretrocistoscopía, puede apreciarse claramente
la formación de u n a barra a nivel del esfínter. Pero no se vé como
c o m u n m e n t e , una cavidad en la uretra posterior, sino que se observa como un e m b u d o que termina en un anillo rígido por encima
Figura N® 11
del veru m o n t a n u n , al cual convergen una serie de pliegues bien
apreciables.
E n el cistograma pueden apreciarse gráficamente estas deformaciones. Mientras que la mitad izquierda presenta aún el aspecto
redondeado n o r m a l , la mitad derecha está completamente aplanada,
y en la parte superior se observa u n a procidencia cupuliforme. El
borde de la vejiga está p o r d e b a j o de la sínfisis, pero n o puede apreciarse la retracción i n f u n d i b u l i f o r m e . Se trata de u n segundo estadio del segundo grupo, con atrofia a p r e d o m i n i o unilateral del
músculo trigonal (lado derecho), y r e f l u j o del mismo.
Figuras 11 y 12. — Con la uretrografía, ya no existe n i n g u n a
{ftevisfa
Argentina
^
QJrctcair
----- 4 2 3
d u d a sobre estas modalidades de la afección. Quisiéramos justamente t o m a r este examen como prueba de nuestras aseveraciones.
Con el relleno de la uretra se vé claramente que por arriba del verum o n t a n u n , ésta aparece un poco más ensanchada. La retracción del
esfínter interno es tan característica en la imagen, que es innecesaria
toda descripción ulterior. E n la uretrocistoscopía p u d o apreciarse
- ••
Figura N ?
,
f
12
claramente la salida de g r u m o s p u r u l e n t o s de los conductos prostéticos, detalle de importancia sobre la etiología de la afección. E n
la proyección oblicua, son bien visibles los abscesos de la p r ó s t a t a .
Figura N® 13. — Paciente de 33, años con antecedentes urinarios de larga evolución. Se ve claramente la configuración particular de la vejiga y el r e f l u j o bilateral. N o necesitamos repetir las
características, queremos t a n sólo demostrar con esta imagen que
ya es visible el r e f l u j o , a u n q u e la vejiga conserva todavía su capacidad de contracción y n o hay signos de esclerosis de la misma. Se
le practicó al e n f e r m o una fístula vesical, pero ello n o d e t u v o el
avance del mal. V o l v i ó al cabo de un a ñ o con u n a vejiga comple-
tamente " a r r u g a d a " , y una litiasis renal derecha. Le practicamos
una nefrectomía de ese lado, y una fístula renal izquierda definitiva.
Figura N" 14. — N o insistiremos en los pormenores. E n el
cistograma se observa un caso similar, pero en un estadio más avanzado, en que la procidencia superior de la vejiga ha desaparecido,
Figura N 9
13
por disminución de la presión anterior, ya que el r e f l u j o bilateral
comprobable, tiene el alcance f u n c i o n a l de una derivación.
Figura N" 15, — Estadio final de la afección. La "vejiga arrug a d a " , después de una evolución de varios años.
L a capacidad de la vejiga está reducida a 5 - 1 0 c.c. El cistograma se llevó a cabo con anestesia peridural. P o r desconocimiento
de la verdadera causa de la enfermedad, se había llevado a cabo 4
años antes una nefrectomía, que n a t u r a l m e n t e n o había i n f l u i d o en
el ulterior desarrollo de la afección. Puede observarse a la izquierda
el m u ñ ó n ureteral perfectamente rellenado, y a la derecha la enorme
dilatación uretero piélica. El r e f l u j o agrega en tales casos un peligro
{Revista
^
°
Argentina
425
i - ' - *
más, aún para la medicación directa vesical. N o creemos que en
circunstancias semejantes, pueda haber otra terapéutica que la fístula renal.
Figura N" 1 6 . — P a c i e n t e de 41 años, también con antecedentes urinarios de larga evolución. Se trata de un caso exactamente superponible al anterior.
Figura
14
E n el cistograma puede observarse una vejiga completamente
arrugada, con un r e f l u j o que permite apreciar n í t i d a m e n t e una
duplicidad ureteral. E n el c o n t o r n o inferior de la vejiga, se hace
bien aparente la deformación en e m b u d o o i n f u n d í b u l o que describiéramos con anterioridad.
E n el t r a t a m i e n t o , t a n t o endo como transvesical de la rigidez
del esfínter, hemos p o d i d o c o m p r o b a r que los resultados de la
esfinterotomía son m u y superiores en los casos de esclerosis infecciosa adquirida, que en los del tipo congéníto. Varias circunstancias condicionan a nuestro juicio esta diferencia en los resultados
terapéuticos.
j^fw'sfa
de
A^rgentina
w
426
E n la hiperplasia y en la esclerosis del esfínter, se observan
con relativa frecuencia, especialmente en esta última, las vejigas
hiperextendidas y atónicas. E n la mayoría de los casos, especialmente en las lesiones secundarias a la infección, después de una
preparación cuidadosa y de la supresión del obstáculo cervical, la
vejiga recupera su t o n i s m o y desaparece el residuo vesical. Pero en
algunos enfermos jóvenes se obtiene tan sólo un resultado incompleto e insuficiente, a pesar del t r a t a m i e n t o más cuidadoso y de
Figura N 9
15
la intervención más p r o l i j a . Creemos que en tales casos no puede
tratarse solamente de un atonía f u n c i o n a l , ya que si así fuera,
suprimida la causa, desaparecería el efecto. Pensamos más bien
que en dichos enfermos, a los que les asignáramos con anterioridad
gran importancia a los trastornos neuro vegetativos idiopáticos y
anomalías congénitas, existe ya con anterioridad a la retención,
una alteración de la estructura de la fibra muscular de la vejiga,
que limita su capacidad de reparación funcional, c u a n d o ha sido
s u p r i m i d o el obstáculo a la evacuación. La coexistencia de otras
malformaciones congénitas (riñones distópicos, duplicidad pielo
uretérica, ríñones en herradura, etc.), t a n frecuentes en tales observaciones, f u n d a m e n t a n en nuestro criterio esta manera de pensar.
Además, en varios de estos enfermos, nos hemos encontrado con
una dilatación del ureter, sin reflujo, que reúnen todos los caracteres de las que se designan c o m o "atonías o dilataciones congénitas
del ureter", vale decir que presentan los 2 ó 3 ú l t i m o s centímetros,
antes de desembocar en la vejiga, de calibre n o r m a l o hasta en
ocasiones, una porción estenosada.
Figura N ?
16
Por lo tanto, la coexistencia de estas malformaciones congénitas, refuerza nuestro criterio de atribuirles un papel preponderante en la etiopatogenia de la enfermedad, y justifican también los
míalos resultados o los resultados incompletos de la terapéutica en los
enfermos de este grupo.
La figura N" 18 que corresponde a una enferma de 38 años,
con una esclerosis típica del esfínter y litiasis secundaría, nos muestra, además de un cistograma característico, una distopía renal del
lado derecho, m a l f o r m a c i ó n de indudable origen congénito.
{ f f ^ s f a
Argentina
de C / í) _ ^ t *
roloaia
428
L a figura N 9 19 nos muestra también una atonía primaria
del ureter, del tipo congénito, en un e n f e r m o de 3 1 años, con trast o r n o s de la evacuación y vejiga distendida por una esclerosis del
esfínter.
L a rigidez del esfínter no es una afección exclusiva del h o m bre.
L a hemos observado 9 veces en la m u j e r , en el total de 92
Figura N" 18
enfermos que consignáramos. E n el m a y o r n ú m e r o de casos, se
trata de esclerosis secundaria a la infección, y como tales h a n evolucionado favorablemente con la esfinterotomía. E n cambio, en lo
que se refiere al tipo evolutivo de la enfermedad, nos parece que
p r o p o r c i o n a l m e n t e al h o m b r e , en la m u j e r hay más tendencia a
la evolución hacia el segundo grupo, el que conduce a la vejiga
arrugada.
P o r las razones anatómicas conocidas (brevedad de la uretra
femenina, p r o x i m i d a d de a m b o s esfínteres), la esfinterotomía en
la m u j e r debe de ejecutarse con m u c h o cuidado, a fin de no crear
una incontinencia definitiva. N o s ha parecido prudente en algunos
casos, el llevarla a cabo en dos t i e m p o operatorios.
El t r a t a m i e n t o electivo de la esclerosis del esfínter, es i n d u d a blemente la esfinterotomía, pero no ha de esperarse de ella que solucione todos los problemas. La esclerosis del esfínter, como la hipertrofia de la próstata, es al fin una enfermedad de sistema, por su
repercusión sobre t o d o el t r a m o superior del aparato urinario, con
las modificaciones anatómicas y funcionales que hemos pasado
en revista. Si bien en algunos casos, la supresión del obstáculo
cervical puede significar una restitución casi ad integrun, en otros,
como la "vejiga a r r u g a d a " , las p r o f u n d a s lesiones de esclerosis de
la pared vesical, irreparables y definitivas, a n u l a n toda posibilidad
de curación, o aún de una eficiente reparación funcional. L a fístula hipogástrica definitiva, será en tales casos la única posibilidad
de supervivencia.
L a e s f i n t e r o t o m í a puede llevarse a cabo p o r vía e n d o o transvesical.
Actualmente,
con
los n u e v o s i n s t r u m e n t o s
de sección
o
resección, las posibilidades de ejecución de la e s f i n t e r o t o m í a son casi
iguales p o r vía endoscópica q u e por la transvesical.
Esta
última,
t e n d r í a la v e n t a j a de que c o m o exige una c i s t o s t o m í a , la derivación
hipogástrica
temporaria
es basta
cierto p u n t o
una
garantía
de i n m e d i a t o reposo vesical, y p o n e al ó r g a n o en las mejores condiciones posibles para recuperar su t o n i s m o .
E n c u a n t o a la infec-
ción, la p r e p a r a c i ó n correcta del e n f e r m o en el p r é - o p e r a t o r í o ,
los cuidados después de la i n t e r v e n c i ó n ,
disminuyen
y
los peligros
i m p u t a b l e s a ella, y en la m a y o r í a de los casos hacen innecesaria la
derivación h i p o g á s t r i c a .
de la
N a t u r a l m e n t e que en los casos a v a n z a d o s
e n f e r m e d a d , p u e d e t o d a v í a la operación tranvesic.il significar
a l g u n a v e n t a j a , c u a n d o m e n o s teórica, y lo significará siempre, y
hasta estará f o r m a l m e n t e indicada, c u a n d o
la coexistencia
de u n
cálculo, divertículo, u o t r a afección vesical, h a g a n que la solución
del p r o b l e m a p u e d a lograrse en el m i s m o acto q u i r ú r g i c o .
E n c u a n t o al p r o b l e m a en sí de la sección del esfínter, h e m o s
e n s a y a d o t o d a s las técnicas, p o r vía e n d o y transvesical.
Sección
mediana, resección en canal, resección c u n e i f o r m e , incisión
t u d i n a l con s u t u r a transversal, etc.
longi-
D e t o d a s ellas, p r e f e r i m o s en
la a c t u a l i d a d , la triple incisión, u n a m e d i a n a
y dos laterales, que
s u p r i m e p o r c o m p l e t o la tensión del esfínter, ya que sus fibras n o
tienen t o d a s la m i s m a extensión, ni se insertan en el m i s m o p u n t o
sobre el c o n t o r n o del cuello.
Creemos haber o b t e n i d o con ella u n
progreso evidente en el t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d , y
m u y satisfechos con los resultados.
estamos
P u e d e llevarse a cabo con cual-
quiera de los e l e c l r ó t o m o s de uso corriente,
y salvo
indicaciones
especiales, n o creemos que s i g n i f i q u e n i n g u n a v e n t a j a el realizarla
p o r vía transvesical.
E n los casos de retracción del a n i l l o r í g i d o en la uretra posterior, la e s f i n t e r o t o m í a puede presentar a l g u n a s dificultades, y
no
h a b r á que o l v i d a r n u n c a en tales casos la p r o x i m i d a d del esfínter
estriado, cuya lesión p o d r á dar origen a complicaciones
desagrada-
bles. E n tales casos, n u e s t r a experiencia de e s f i n t e r o t o m í a , n o p o d r í a
decirse que n o s ha d e p a r a d o grandes éxitos.
E n c u a n t o al t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o de las lesiones secundarías de la vejiga
(desplazamientos,
adherencias, divertículos,
etc.),
son siempre insuficientes si n o se consigue n o r m a l i z a r la d i s f u n c i ó n
cervical.
E n a l g u n o s casos de " v e j i g a a r r u g a d a " ,
ni la m i s m a
fístula
hipogástrica ha sido suficiente para c o m b a t i r los f e n ó m e n o s infecciosos, y n o s h e m o s visto o b l i g a d o s a tener que recurrir a la f í s t u l a
l u m b a r d e f i n i t i v a , c o m o único m é t o d o de asegurar la
evacuación
p e r m a n e n t e del r i ñ o n .
P e r o en la g r a n m a y o r í a de los casos, y sobre t o d o en los d o s
primeros estadios de la evolución de la e n f e r m e d a d , la e s f i n t e r o t o mía es c a p a z de asegurar p o r sí sola la curación, si se lleva a cabo
la triple incisión.
elección.
Y la vía endovesical, n o s parece el m é t o d o de