Relación entre hiperbilirrubinemia neonatal e hipoacusia

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Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66(6):326---331
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ARTÍCULO ORIGINAL
Relación entre hiperbilirrubinemia neonatal e
hipoacusia neurosensorial
Cándido Corujo-Santana, Juan Carlos Falcón-González, Silvia Andrea Borkoski-Barreiro ∗ ,
Daniel Pérez-Plasencia y Ángel Ramos-Macías
Unidad de Hipoacusia, Servicio de Otorrinolaringología y Patología Cérvico Facial, Complejo Hospitalario Universitario
Insular-Materno Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, España
Recibido el 20 de septiembre de 2014; aceptado el 20 de octubre de 2014
Disponible en Internet el 29 de enero de 2015
PALABRAS CLAVE
Hiperbilirrubinemia;
Hipoacusia neonatal;
Screening auditivo
neonatal
∗
Resumen
Introducción y objetivos: La ictericia severa que precisa exanguinotransfusión se ha convertido
en una situación relativamente rara en la actualidad. El 60% de los neonatos a término y el 80%
de los pretérmino se pondrán ictéricos dentro de la primera semana de vida.
La hiperbilirrubinemia al nacer es un factor de riesgo asociado a hipoacusia que generalmente
se asocia a otros que podrían tener efecto sobre la audición de manera sinérgica. El objetivo del
estudio es establecer la relación entre la hiperbilirrubinemia al nacer como factor de riesgo de
hipoacusia neurosensorial en los niños nacidos en el Complejo Hospitalario Universitario Insular
Materno-Infantil de Gran Canaria, período 2007-2011.
Método: Estudio retrospectivo de 796 recién nacidos con hiperbilirrubinemia al nacer, mediante
otoemisiones acústicas provocadas transitorias y potenciales evocados auditivos de tronco cerebral.
Resultados: Ciento ochenta y cinco recién nacidos (23,24%) fueron derivados a potenciales
evocados auditivos de tronco cerebral. Treinta y cinco recién nacidos (4,39%) presentaron
diagnóstico de hipoacusia, 18 (51,43%) hipoacusias de transmisión, 17 (48,57%) hipoacusias
neurosensoriales y de estos 3 con hipoacusia profunda bilateral. La asociación a otro factor de
riesgo se presenta en la mitad de los niños estudiados, siendo el más frecuente la exposición a
ototóxicos.
Conclusiones: El porcentaje de niños con diagnóstico de hipoacusia neurosensorial entre los
recién nacidos con hiperbilirrubinemia al nacer es superior a la esperada en la población general.
De los diagnosticados de hipoacusias neurosensoriales ninguno presentó niveles de bilirrubina
indirecta en sangre ≥ 20 mg/dl, el 47% tenían solo la hiperbilirrubinemia al nacer como factor
de riesgo mientras que el 53% evidenciaba otro factor de riesgo auditivo asociado.
© 2014 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología CérvicoFacial. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (S.A. Borkoski-Barreiro).
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2014.10.001
0001-6519/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Todos los derechos
reservados.
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Relación entre hiperbilirrubinemia neonatal e hipoacusia neurosensorial
KEYWORDS
Hyperbilirubinemia:
Neonatal hearing
loss;
Newborn hearing
screening
327
The relationship between neonatal hyperbilirubinemia and sensorineural hearing loss
Abstract
Introduction and objective: Severe jaundice that requires exchange transfusion has become a
relatively rare situation today. About 60% of full term neonates and 80% of premature ones will
suffer from jaundice within the first week of life.
Hyperbilirubinemia at birth is a risk factor associated with hearing loss that is usually further
linked to other factors that might have an effect on hearing synergistically. This study aimed to
identify the relationship between hyperbilirubinemia at birth as a risk factor for sensorineural
hearing loss in children born at Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de
Gran Canaria, in the 2007-2011 period.
Method: This was a retrospective study of 796 newborns that had hyperbilirubinemia at birth,
using transient evoked otoacoustic emissions and evoked auditory brainstem response.
Results: Hundred eighty-five newborns (23.24%) were referred for evoked auditory brainstem
response. Hearing loss was diagnosed for 35 (4.39%): 18 neonates (51.43%) with conductive
hearing loss and 17 (48.57%) with sensorineural hearing loss, 3 of which were diagnosed as
bilateral profound hearing loss. Half of the children had other risk factors associated, the most
frequent being exposure to ototoxic medications.
Conclusions: The percentage of children diagnosed with sensorineural hearing loss that suffered
hyperbilirubinemia at birth is higher than for the general population. Of those diagnosed, none
had levels of indirect bilirubin ≥ 20 mg/dl, only 47% had hyperbilirubinemia at birth as a risk
factor and 53% had another auditory risk factor associated.
© 2014 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología CérvicoFacial. All rights reserved.
Introducción
La hipoacusia permanente en la infancia es un problema
de salud pública relevante. Su prevalencia es de 1/1.000
recién nacidos (RN) vivos si consideramos solo a la hipoacusia neurosensorial (HNS) congénita, profunda y bilateral
y de 5/1.000 RN vivos si tenemos en cuenta todos los grados
de hipoacusia1 .
La pérdida de la audición no solo produce efectos permanentes en el desarrollo del lenguaje oral sino que también
puede tener implicaciones en el desarrollo evolutivo, emocional y social2 .
Ya desde 1994 se establecen los criterios o factores de
riesgo asociados a hipoacusia, siendo revisados en el año
2000. El 10-30% de los RN cumplirían con alguno de estos factores de riesgo, siendo la hiperbilirrubinemia al nacer uno
de ellos. La ictericia severa que precisa exanguinotransfusión se ha convertido en una situación relativamente rara en
la actualidad. Alrededor del 60% de los neonatos a término
y del 80% de los pretérmino se pondrán ictéricos dentro de
la primera semana de vida.
Los RN con hiperbilirrubinemia suponen un 2,30% de la
población total de RN. La hiperbilirrubinemia al nacer es un
factor de riesgo asociado a hipoacusia que generalmente se
asocia a otros que podrían tener efecto sobre la audición de
manera sinérgica y por lo tanto el riesgo de pérdida auditiva
es sustancialmente mayor que en niños que no los presentan.
De la detección precoz de estos problemas y de su
tratamiento va a depender en gran parte la calidad de vida
de estos niños en el futuro, por lo que se hace necesario el
control periódico de determinados aspectos del niño, entre
los que se encuentra la valoración de la audición3 .
El objetivo de este artículo es establecer la relación existente entre la hiperbilirrubinemia al nacer como factor de
riesgo de HNS en los niños nacidos en el Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran Canaria, en
el período 2007-2011, incluidos en el Programa de Detección
Precoz de la Hipoacusia Infantil.
Material y método
Se realizó estudio retrospectivo de 796 RN que presentaron
como factor de riesgo el diagnóstico de hiperbilirrubinemia
perinatal y que fueron incluidos en el Programa de Detección
Precoz de la Hipoacusia Infantil del Complejo Hospitalario
Universitario Insular Materno-Infantil de Gran Canaria.
En la comunidad autónoma de Canarias el mismo está
basado en un sistema de cribado poblacional universal en 2
fases4 (fig. 1).
La primera exploración se realiza en la maternidad
durante las primeras 48 h de vida aprovechando la estancia
hospitalaria de la madre. La técnica elegida es la detección
de las otoemisiones acústicas mediante dispositivos portátiles y automatizados (Echo-ScreenTA Plus®). Todos los RN
fueron derivados a la segunda fase donde la técnica utilizada
es la detección de las otoemisiones mediante la utilización
de los sistemas Inteligent Hearing Systems e Interacoustic.
Si las otoemisiones acústicas provocadas transitorias
están ausentes en ambos oídos son derivados a la Unidad
de Hipoacusia del Servicio de Otorrinolaringología para su
diagnóstico y seguimiento mediante potenciales evocados
auditivos de tronco cerebral (PEATC).
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C. Corujo-Santana et al.
Descriptiva de la distribución de los factores de riesgo por sexo
Tabla 1
Niño
Solo Hb
Solo ototóxico
Solo BP
Solo otros
Hb + otot. + BP + otros
Total
Niña
Total
Recuento
%
Recuento
%
Recuento
%
255
113
10
18
79
475
32,04
14,20
1,26
2,26
9,93
59,69
188
65
8
11
49
321
23,61
8,16
1,01
1,37
6,16
40,31
443
178
18
29
128
796
55,65
22,36
2,27
3,63
16,09
100
Hb: hiperbilirrubinemia; BP: bajo peso; otot: ototóxicos.
Para el procesamiento estadístico de los datos se utilizó
el paquete estadístico SPSS en su versión 20.0 para Windows.
Para estudiar las posibles asociaciones entre variables categóricas se utilizó el test exacto de Fisher (p < 0,05) o valor
de p obtenido mediante la prueba Chi cuadrado de Pearson
(p < 0,001).
La realización del estudio fue aprobada por el Comité
de Ensayos Clínicos del Complejo Hospitalario Universitario
Insular Materno-Infantil de Gran Canaria.
Resultados
Durante el período 1 de enero 2007 y 31 de diciembre de
2011 se han estudiado un total de 796 RN, que presentan
como factor de riesgo principal hiperbilirrubinemia, de los
cuales 475 (59,67%) son niños y 321 (40,33%) niñas.
La tabla 1 muestra la estadística descriptiva de la distribución de los factores de riesgo por sexo.
En la primera fase del Programa de Detección Precoz de
la Hipoacusia Infantil las otoemisiones acústicas provocadas
transitorias fueron negativas en el 16,54% de los RN, mientras que en un 49,05% de la muestra en la segunda fase las
otoemisiones acústicas provocadas transitorias estuvieron
1.ª OEAPT
Sí
Pasa?
Fin
Sí
No
2.º OEAPT
2.º OEAPT
2.ª OEAPT
Pasa?
Pasa?
Tabla 2 Distribución de los factores de riesgo por pérdida
auditiva marcada por PEATC
Sí
Sí
Fin
No
Factor
riesgo
Hipoacúsico
Test de tanaka
No
No
1 oído
2 oídos
Unidad de
hipoacusia
No
Pasa?
Sí
ORL Zona
ausentes. Ciento ochenta y cinco RN fueron derivados a
PEATC, 116 niños (14,57%) y 69 niñas (8,67%). Un total de 93
niños no asistieron a la evaluación con PEATC, de los cuales
54 (29,19%) eran niños y 39 (21,08%) niñas.
Con relación a la distribución de los factores de riesgo por
pérdida auditiva marcada por los resultados de los PEATC,
observamos que de los 92 RN que asistieron a dicha prueba,
entre aquellos que presentaron solo hiperbilirrubinemia al
nacer como factor de riesgo, 14 evidenciaron hipoacusia y
31 audición normal (tabla 2).
La distribución del tipo de hipoacusia según oído derecho/izquierdo marcada por PEATC se observa en la tabla 3;
de los 92 pacientes a los que se les realizó la prueba, 4 presentaron hipoacusia de transmisión (HT) unilateral de oído
izquierdo, 13 HT bilateral, 2 HT de oído derecho e HNS del
oído derecho, uno HT unilateral del oído derecho. Asimismo
10 pacientes presentaron HNS bilateral, uno HNS unilateral
del oído derecho y uno del oído izquierdo, y en 3 pacientes
se observó HT de oído derecho e HNS de oído izquierdo.
La tabla 4 muestra la distribución de los valores de bilirrubina total en sangre atendiendo a las semanas de gestación
y el sexo, mientras que el estudio de la asociación entre
exanguinotransfusión y el sexo se expone en la tabla 5.
Cuando estudiamos la asociación entre la presencia de
hipoacusia marcada por PEATC, los valores de bilirrubina
total en sangre y la semana de gestación, se observa que 11
(45,83%) pacientes presentaron valores de bilirrubina total
en sangre entre 14 y 19,99 mg/dl, y con menos de 37 semanas
de gestación así como 5 (45.45%) pacientes con los mismos
Fin
Figura 1 Flujograma utilizado en el Programa de Detección
Precoz de la Hipoacusia Infantil del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria.
Solo hiperbilirrubinemia
Solo ototóxico
Solo muy bajo
peso
Solo otros
Hiperbilirrubinemia +
ototóxicos + muy
bajo peso + otros
Total
Total
No
Sí
31
14
45
6
0
8
2
14
2
1
19
1
10
2
29
57
35
92
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Relación entre hiperbilirrubinemia neonatal e hipoacusia neurosensorial
Tabla 3
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Distribución del tipo de hipoacusia según oído derecho/izquierdo marcada por PEATC
PEATC oído derecho
PEATC oído izquierdo
Normal
Hipoacusia de transmisión
Hipoacusia neurosensorial
No asiste
Total
Tabla 4
Total
Normal
Hipoacusia conductiva
Hipoacusia neurosensorial
No asiste
57
4
1
0
62
1
13
3
0
17
1
2
10
0
13
0
0
0
93
93
59
19
14
93
185
Descriptiva por semana de gestación y por sexo de los valores de bilirrubina total (BT) en sangre
Pretérmino (< 37 semanas)
Término (> 37 semanas)
Sexo
Valores de BT (mg/dl)
Recuento
%
Recuento
%
Total
Total %
Niño
Niña
5-13,99
14-19,99
≥ 20
5-13,99
14-19,99
≥ 20
Total
124
115
19
83
73
13
427
15,58
14,45
2,39
10,43
9,17
1,63
53,65
42
130
45
32
80
40
369
5,27
16,33
5,65
4,02
10,05
5,03
46,35
166
245
64
115
153
53
796
20,85
30,78
8,04
14,45
19,22
6,66
100
Tabla 5
Estudio de la asociación entre exanguinotransfusión y el sexo
Exanguinotransfusión
Sexo
Sí
%
No
%
Valor de pa
Niño
Niña
Total
11
7
18
61,11
38,89
2,27
464
314
778
59,64
40,36
97,73
0,552
a
100%
Valor de p obtenido mediante el test exacto de Fisher.
valores y más de 37 semanas de gestación presentan hipoacusia. Un total de 4 (36,36%) niños con valores de bilirrubina
total en sangre superiores a 20 mg/dl y más de 37 semanas de
gestación comparten diagnóstico de hipoacusia (p < 0,001)
(tabla 6).
El porcentaje de niños estudiados que tienen diagnóstico
de HNS profunda entre los 796 RN con hiperbilirrubinemia
es del 2,135%, siendo superior al porcentaje de hipoacusia
esperada en la población general (p < 0,001), dato que se
muestra estadísticamente significativo.
Tabla 6 Estudio de la asociación entre el valor de bilirrubina total en sangre, la semana de gestación y la presencia de hipoacusia
marcada por PEATC (p < 0,001a )
Valor de bilirrubina en mg/dl
≥ 5 < 13.99
≥ 14 ≤ 19.99
≥ 20
Hipoacusia
Semana de gestación
Recuento
%
Recuento
%
Recuento
%
Sí
Pretérmino (< 37 semanas)
Término (> 37 semanas)
Pretérmino (< 37 semanas)
Término (> 37 semanas)
Total
13
2
23
2
40
54,17
18,18
60,53
10,53
43,47
11
5
13
10
39
45,83
45,45
34,21
52,63
42,40
0
4
2
7
13
0
36,36
5,26
36,84
14,13
No
a
Valor de p obtenido mediante la prueba Chi-cuadrado de Pearson.
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Discusión
Se ha demostrado que la única estrategia razonable para
la detección precoz de las hipoacusias en la infancia es la
detección precoz y que esta sea de carácter universal5---8 .
La ictericia severa que precisa exanguinotransfusión
se ha convertido en una situación relativamente rara en
la actualidad; sin embargo, la hiperbilirrubinemia moderada se observa en aproximadamente el 60% de los neonatos
a término y en el 80% de los neonatos pretérmino. Se acepta
que los niveles séricos de bilirrubina > 20 mg/dl aumentan
el riesgo de daño neurológico en neonatos a término, pero
también se reconoce que el prematuro puede sufrir secuelas con cifras mucho menores. Hay evidencia científica
que demuestra que la afectación neurosensorial aparece
como resultado del aumento de la bilirrubina indirecta en
sangre, pero no se ha demostrado el porqué no hay una
relación proporcional con los valores que alcanza. Este
efecto se atribuye a la interrelación con otros factores
de riesgo presentes en el neonato que pudieran potenciar el efecto de la hiperbilirrubinemia (prematuridad, bajo
peso al nacer, hipoxia, acidosis metabólica o infecciones
perinatales)9---15 .
Clínicamente la toxicidad por hiperbilirrubinemia puede
ser reversible y no dar manifestaciones o que estas sean
muy sutiles y aparezcan tardíamente. Suresh y Lucey en su
estudio no encontraron ningún caso de hipoacusia a pesar de
una exposición prolongada a valores elevados de bilirrubina,
> de 20 mg/dl en la mayoría, lo que les llevó a indicar que
la bilirrubina no es tan tóxica para el sistema auditivo como
se supone16 . Estos resultados son coincidentes con los de
nuestra muestra en donde entre los 17 niños con diagnóstico
de HNS no se encontró ninguno con valores ≥ 20 mg/dl de
bilirrubina indirecta.
El muy bajo peso al nacer y la prematuridad a menudo
son concomitantes, siendo difícil separar completamente los
factores que están vinculados a uno o la otra; estos niños
constituyen una población de mayor riesgo para HNS. En
estos pacientes las concentraciones de bilirrubina > 14 mg/dl
representan un riesgo de hipoacusia en el 30% de los
casos17,18 .
En nuestra muestra, al estudiar la asociación entre
semana de gestación y la presencia de hipoacusia, observamos que de los 35 (38,04%) niños con diagnóstico de
hipoacusia 24 (68,57%) eran RN pretérmino (< 37 semanas) y
11 (31,43%) eran RN a término (> 37 semanas).
La hiperbilirrubinemia como factor de riesgo para sorderas neurosensoriales, tal y como la aplica la Joint Committee
on Infant Hearing y la Comisión para la Detección Precoz
de la Hipoacusia Infantil, «Hiperbilirrubinemia que precisó
exanguinotransfusión», resulta una especificidad clínicamente poco clara, por ambigua, ya que no se define el
valor de bilirrubinemia que indique la necesidad de la una
misma19---21 .
En nuestra serie se hicieron 18 exanguinotransfusiones,
con cifras de bilirrubina en sangre > 14 mg/dl. De estos casos,
ninguno sufrió HNS severa, dato coincidente con Wong et al.
quienes en su estudio sobre 99 neonatos con ictericia describieron 3 casos de exanguinotransfusión con resultados de
PEATC sin alteraciones22 .
Ohl et al. encontraron que las asociaciones de 2 o más
factores de riesgo aumentan significativamente la pérdida
C. Corujo-Santana et al.
de audición bilateral23 . En nuestra muestra, de los 35 RN
con diagnóstico de HNS, 8 presentaron como único factor
de riesgo la hiperbilirrubinemia, de los cuales 3 (8,57%)
presentaron diagnóstico de HNS bilateral y 5 (14,28%) HNS
unilateral. Veintisiete RN presentaron la asociación de entre
2 y hasta 4 factores de riesgo, siendo la asociación más
frecuente la medicación ototóxica y el muy bajo peso al
nacer.
La tasa de HNS entre los niños que presentan factores de
riesgos asociados en nuestra muestra es del 2,13%; este dato
es coincidente con el estudio realizado por Ptok24 y el de
Erenberg et al.25 donde se hace referencia a que la tasa
de HNS entre los niños que presentan algún factor de riesgo
asociado es del 1-2%.
En nuestra muestra, de los 3 RN con diagnóstico de HNS
profunda solo uno tenía como único factor de riesgo la hiperbilirrubinemia, los otros 2 presentaron además la asociación
de la exposición a medicación ototóxica y el muy bajo peso
al nacer.
Conclusiones
El porcentaje de niños con diagnóstico de HNS entre los RN
con hiperbilirrubinemia como factor de riesgo neonatal es
superior al porcentaje de hipoacusia esperada en la población general (p < 0,001).
El 47% de los niños con diagnóstico de HNS presentaron solo la hiperbilirrubinemia al nacer como factor de
riesgo para hipoacusia, mientras que en el 53% restante hubo
asociación a otro factor de riesgo; ninguno precisó la exanguinotransfusión como tratamiento a su hiperbilirrubinemia
neonatal
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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