información excedentes

Excedentes de Cotizaciones
Sebastián Pavlovic Jeldres
Superintendente de Salud
Octubre 2015
Excedentes
Excedente
$4.000
Plan de Salud
$ 52.000
Remuneración imponible
= $800.000
Cotización obligatoria del 7% = $56.000
Valor plan de salud: $52.000
¿Qué es un Excedente de Cotización?
Corresponde a la diferencia positiva producida entre la cotización
mínima de salud (7% con tope legal de 5,124 UF) y la suma del precio
de las GES y precio del plan convenido.
¿Cómo se generan los Excedentes?
Normalmente se originan cuando el afiliado contrata un plan de salud
de un valor menor a su cotización legal o cuando aumenta su
remuneración después de contratar el plan.
Excedentes:
• Ganancias por mantención de saldos (se aplican ambos mensualmente)
- interés promedio pagado por los bancos en operaciones reajustables de no
más de un año, según tasa informada por el Banco Central en el respectivo
período (0,51% anual en octubre (0,043% mensual)).
- reajuste por IPC
• Costos por mantención de excedentes
- Comisión mensual (cuyo máximo lo fija la Superintendencia semestralmente) A
contar de julio del 2015 es de 0,6% semestral (0,1% mensual)
¿Qué ocurre con los excedentes en caso de
fallecimiento del cotizante?
En caso de fallecimiento, los excedentes pasan a formar
parte de la masa hereditaria
¿Qué ocurre con los excedentes en caso de
término del contrato de salud?
- Si la persona se cambia a otra isapre, los fondos se
deben traspasar a la nueva institución y el cotizante
podrá utilizarlos cuando quiera.
- Si se cambia a FONASA, los fondos deben traspasarse a
dicho organismo, pero no pueden ser usados por los
cotizantes
¿Prescriben los excedentes?
Los excedentes no están afectos a la prescripción legal
de 5 años
GENERACIÓN Y USO DE EXCEDENTES
ISAPRES 2012 – 2014
Todos los años los
cotizantes “generan”
excedentes y al mismo
tiempo “usan” esos
excedentes,
produciéndose un
“saldo de
excedentes” que se va
acumulando en una
cuenta individual.
Generación y uso de Excedentes 2012-2014 (en M$)
120.000.000
101.555.131
93.946.669
97.258.385
100.000.000
86.213.573
80.000.000
62.906.174
60.000.000
50.204.654
40.000.000
20.000.000
0
2012
2013
Generación
2014
Usos
Saldos de Excedentes
desde el año 2010 a junio 2015 (M$)
100.000.000
1.200.000
1.085.845
Saldo Contable Final
90.000.000
1.026.030
N° afiliados con cuenta de excedentes
80.000.000
923.724
804.238
70.000.000
705.904
60.000.000
50.000.000
91.240.119
1.000.000
83.565.734
72.069.279
800.000
58.204.149
572.658
600.000
43.059.098
40.000.000
30.000.000
29.951.032
400.000
20.000.000
200.000
10.000.000
0
0
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Nota : M$91.240.119, equivalente aprox. a US$ 143,7 millones (dólar observado al 30 de junio de 2015: $634,58)
Excedente
Per cápita en
$
52.302
60.997
72.372
78.020
81.446
84.026
INTERESES, REAJUSTES Y COMISIONES DE
EXCEDENTES ISAPRES 2012 – 2014
Intereses, Reajustes y Comisiones Excedentes 2012-2014 (M$)
6.000.000
Monto total de reajustes e intereses devengados
5.000.000
5.468.143
Monto total de comisiones devengadas (menos)
4.382.168
4.000.000
3.623.791
3.000.000
2.000.000
1.000.000
910.788
1.102.339
977.215
0
2012
2013
2014
Detalle de excedentes por Isapre a Junio de 2015(M$)
Isapres Abiertas
Banmédica S.A
Vida Tres S.A.
Colmena S.A.
Consalud S.A.
Masvida S.A.
Optima S.A.
Cruz Blanca S.A.
SUBTOTAL ABIERTAS
Isapres Cerradas
Fusat
Fundación
Río Blanco
San Lorenzo
Chuquicamata
Cruz del Norte
SUBTOTAL CERRADAS
TOTAL
M$
N° Cuentas
18.367.945
3.063.177
19.505.230
8.965.467
24.372.152
860.322
15.616.699
90.750.992
M$
227.271
143.110
6.422
1.868
110.389
67
489.127
202.018
29.213
164.170
230.781
213.450
13.595
224.729
1.077.956
N° Cuentas
3.511
3.075
111
15
1.175
2
7.889
91.240.119
1.085.845
¿Qué hacer para utilizar los
Excedentes en Isapres?
¿Cómo un afiliado a una Isapre puede conocer el estado
de su cuenta corriente individual de Excedentes?
Para conocer el estado de su Cuenta Corriente Individual de
Excedentes de cotización, el afiliado deberá solicitar dicha
información directamente a la Isapre.
La Isapre, como mínimo, debe informar al afiliado del estado de
su Cuenta Corriente Individual de Excedentes de cotización con
a lo menos 3 (tres) meses de anticipación al cumplimiento de la
anualidad del contrato de salud.
Para recibir esta información, por parte de la Isapre, el afiliado
deberá mantener actualizado su domicilio en la Institución
de Salud.
¿Cuándo se pueden usar los excedentes?
El afiliado o afiliada podrá hacer uso de sus Excedentes de cotización
para los fines previstos en el artículo 188 del DFL N° 120, en cualquier
momento.
Para tales efectos, deberá efectuar una solicitud a la isapre, la que
resolverá, a más tardar, dentro de los dos días hábiles siguientes, de
acuerdo al saldo disponible que tenga el cotizante en su cuenta corriente
individual.
Distribución estimada del uso de excedentes
durante el año 2014
Pago de
cotizacion(por
cesantía)
5%
Finaciamiento de
prestaciones de
salud no
cubiertas por
contrato
56%
Copago
36%
Cotizacion
adicionales
voluntarias
3%
Modificación Circular IF/N°219, de fecha 13
de junio de 2014:
Objetivo: Precisar el alcance del destino de los excedentes de cotización
para el pago de las prestaciones no cubiertas por el contrato de salud,
ampliando sus posibilidades de uso y ajustándose a las actuales
necesidades de los beneficiarios, constatadas en fiscalizaciones, pero
considerando una mirada de recuperación, protección, fomento y
prevención de la salud.
Copagos y prestaciones de salud no cubiertas por el contrato
“Si se trata de financiar prestaciones de salud no cubiertas por el contrato con cargo a
excedentes, se entenderá que éstas comprenden todos aquellos bienes o servicios destinados
al control, auxilio, protección y conservación de la salud física o psíquica, y a la prevención,
diagnóstico, curación, paliación y rehabilitación de enfermedades y condiciones de salud, según
corresponda.
En este contexto, la isapre estará obligada a financiar estas prestaciones con cargo a los
excedentes de cotización, a requerimiento del beneficiario, cuando sean obtenidas en un
establecimiento que otorgue prestaciones de salud y que cuente con autorización sanitaria
expresa vigente.
Asimismo, éstas también deberán ser financiadas con cargo a los excedentes cuando sean
adquiridas en un establecimiento que no pertenezca a los mencionados y el beneficiario cuente
con una prescripción de un profesional habilitado o una indicación de un profesional de la salud
dentro del ámbito de su competencia, según lo establecido en el Código Sanitario.”
CANALES DE ACCESO PARA EL USO DE
EXCEDENTES
Presencial( presentación de
boleta en isapre)
En línea con proveedor(farmacias
en convenio-bono Imed-artículos y
prestaciones para la salud)
Uso de
excedentes
Virtual con página web isapre
(compra de bonos)
Ventajas: medios más expeditos que evitan
tramitaciones intermedias para el afiliado y la
disponibilidad inmediata para usar directamente
los excedentes en cada instancia.
Rebaja
diferida o
automática
de la cuenta
corriente de
excedentes
CANALES DE ACCESO PARA EL USO DE EXCEDENTES
Isapre
Banmédica
Consalud
Cruz Blanca
Colmena
Optima
Masvida
Vida Tres
Virtual (Bonos)
Vitual (Reembolsos)
Presencial en
Sucursal
En línea proveedor
externo (Farmacias
o copago
prestador)
PRINCIPALES CONVENIOS CON FARMACIAS PARA EL
USO DE EXCEDENTES EN LINEA
Isapre
Cadena de Farmacias
Cruz Blanca S.A.
Ahumada
Consalud S.A.
Salcobrand
Colmena S.A.
Salcobrand
Banmédica S.A.
Cruz Verde
Vida Tres S.A.
Cruz Verde
Masvida S.A.
Ahumada
Registro contable
Si una persona quiere adquirir un medicamento en una farmacia que no tiene convenio
con su isapre, puede hacerlo y reembolsar el gasto posteriormente.
Fuente: Plataforma web de cada isapre a julio de 2015
Impacto uso de excedentes en farmacias enero
2013 a mayo 2015 (Circular IF/N°219 de 2014)
Total usos en farmacias 20132015 en $
Total usos $ 2013-2015
% Usos excedentes
farmacias 2013-2015
Banmédica
25.015.624.833
43.804.236.229
57,1%
Vida Tres
3.158.033.915
5.941.757.026
53,1%
Colmena
17.537.949.645
33.641.686.992
52,1%
Consalud
26.682.149.958
38.263.521.090
69,7%
Masvida
14.910.359.838
41.582.460.927
35,9%
Cruz Blanca
30.477.660.911
46.718.850.178
65,2%
0
285.446.936
0,0%
117.781.779.100
210.237.959.378
56,0%
Isapre
Optima
Total
Participación "Uso" de excedentes en Farmacias
70,00%
58,90%
60,00%
50,00%
48,10%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
% Usos farmacias/Total Usos
2013
2014
2015
62,70%
Principales condiciones de los Convenios con Farmacias
Responsable
Obligaciones
Verificar que el comprador es afiliado de la Isapre, solicitando su cédula de
identidad. Sólo el cotizante titular del contrato podrá adquirir
medicamentos y productos.
Accederá en línea al sistema computacional de la isapre a solicitud expresa
del afiliado para comprobar si tiene excedentes disponibles.
Farmacia
Emitir un comprobante el cual debe ser firmado por el afiliado, con el
objeto de autorizar el giro del monto de su compra, total o parcial, de la
cuenta de excedentes.
Será responsable de los montos girados por excedentes de cotización que
no estén debidamente respaldados, ya sea, en el sistema computacional de
excedentes de la isapre o que correspondan a personas que no acreditaron
debidamente su calidad de afiliados de la isapre o cuando no se cumpla
con los procedimientos indicados en el convenio.
Dispondrá de base de datos con identificación del cotizante para confirmar
si existen excedentes disponibles.
Isapre
Será responsable frente a eventuales reclamos de sus afiliados relativos a la
entrega de información del saldo de las cuentas de excedentes, en la
medida que la farmacia y sus dependientes cumplan íntegramente las
disposiciones del convenio y protocolos acordados.
Fiscalización Excedentes
¿Qué fiscalizamos en materia de Excedentes
de cotizaciones?
A quién se fiscaliza
Excedentes
Isapres
Qué se fiscaliza
Se fiscaliza que el cálculo de los Excedentes de
cotización se realice correctamente y que las
solicitudes para usar los fondos acumulados en
las cuentas corrientes y los traspasos de
Excedentes a otras Isapres o al Fonasa, se
resuelvan y materialicen en forma íntegra y
oportuna.
Resultados Fiscalización: Uso de excedentes en farmacias y
notificación de excedentes
Isapre
Materia
Banmédica Notificación
Vida Tres
Consalud
uso
Excedentes
Uso
Excedentes
Notificación
Excedentes
Uso
Excedentes
Colmena
Notificación
Excedentes
Hallazgo
Medidas adoptadas
y
de Sin observaciones.
1.-Se detectó que la isapre aplica
un tope en la compras de farmacias
hasta $100.000.
de 2.-Convenio
desactualizado
respecto a productos susceptibles
de compra con uso de excedentes.
Sin embargo simulación no arrojó
restricciones.
de
Sin observaciones.
1.-Se detectó que la isapre aplica
un tope en la compras de farmacias
hasta 20 U.F
de
2.-Convenio
con
su
farmacia,
establecía una restricción a los
productos que no requerían receta
médica.
1.-Se omitió la notificación de
afiliados que presentan saldos pero
de
renuncia a los excedentes.
2.-Se detectaron inconsistencias y
errores en domicilios.
Se instruyó dejar sin efecto
el tope e incluir nuevos
productos contemplados en
la normativa cuando se
actualicen los convenios
Se instruyó dejar sin efecto
el tope y no aplicar la
restricción del convenio
Se instruyó realizar las
notificaciones
omitidas
y
adoptar medidas para contar
con domicilios correctos
Resultados Fiscalización: Uso de excedentes en farmacias y
notificación de excedentes (continuación)
Isapre
Cruz Blanca
Masvida
Materia
Hallazgo
Medidas adoptadas
Convenio con su farmacia,
establecía una restricción a Se instruyó no aplicar la
Uso de Excedentes
los
productos
que
no restricción del convenio
requerían receta médica.
Se instruyó adoptar medidas
Inconsistencias en domicilios,
Notificación
de
para contar con domicilios
notificación
omitida
o
Excedentes
correctos
y
corregir
las
extemporánea.
notificaciones
Se
solicitó
investigar
la
Autorización de usos con
Uso de Excedentes
situación y regularizar casos
firmas inconsistentes
involucrados
Se instruyó adoptar medidas
Notificación
de
Inconsistencia en domicilios
para contar con domicilios
Excedentes
correctos
Uso de Excedentes
Optima
Notificación
Excedentes
La isapre no acredita la Se
inició
proceso
autorización del uso de sancionatorio y se instruyó
excedentes en compra de que dejen sin efecto usos no
beneficio adicional.
autorizados por los afiliados
Se instruyó adoptar medidas
de Inconsistencias en domicilios
para contar con domicilios
de notificación.
correctos
Recomendaciones
Mantener actualizado el domicilio, es fundamental
Solicitar información. El afiliado puede acercarse a su isapre o
recurrir a la Superintendencia de Salud para recibir orientación.
Ante reembolsos, pago de prestaciones u otros beneficios los
usuarios deben consultar a su isapre si tienen Excedentes para
hacer uso de ellos.
Analizar el plan de salud, y si genera excedentes evaluar si le
conviene cambiar su plan a uno más cercano a su cotización legal
Proyectos de Regulación
Promover el uso de excedentes acumulados, a
través de mejorar la información a los cotizantes
y modernizar los mecanismos de cobro y de pago.
-
Instruir que las isapres implementen en sus portales
web una aplicación para que los afiliados consulten
sobre sus fondos disponibles
-
La misma información deberá estar disponible en forma
presencial en las sucursales
-
En la misma aplicación web debe contemplarse un
mecanismo on line para solicitar el uso de excedentes y
para ingresar los antecedentes que permitan recibir los
reembolsos vía transferencia electrónica
-
La atención presencial en sucursales también deberá
contar con mecanismos para solicitar el uso y registrar
los datos necesarios para hacer los reembolsos vía
electrónica
Gracias.