Síndrome de West. Análisis, factores etiológicos y opciones

Anuncio
XI CONGRESO DE LA AINP
Síndrome de West.
Análisis, factores etiológicos y opciones terapéuticas
J. Campistol, A. García-Cazorla
WEST’S SYNDROME. ANALYSIS, AETIOLOGICAL FACTORS AND THERAPEUTIC OPTIONS
Summary. West’s syndrome (WS), which is also known as infantile myoclonic encephalopathy with hypsarrhythmia, is one of the
generalized epileptic syndromes with a cryptogenic or symptomatic origin. It is an age-dependent epileptic syndrome. The latest
neuroimaging techniques have enabled us to gain a better understanding of its physiopathology and to identify new aetiological
factors responsible for the clinical symptoms. WS can be due to a number of aetiologies, the most notable of which are congenital
errors of metabolism. The incidence of cases due to phenylketonuria or hypoglycaemia is currently diminishing, yet, there is a
rise in the number of new metabolic diseases that are responsible for the symptoms of WS. These include the carbohydratedeficient glycoprotein syndromes or biotinidase deficiency. In all cases, and especially so in those that are idiopathic, it is wise
to conduct exhaustive aetiological studies, since on some occasions metabolic diseases will be shown to be responsible, and this
will then modify the prognosis, therapy and genetic counselling. It is important to have a protocol for both study and therapy
available for this syndrome. The therapeutic options available can be implemented after ruling out a neurometabolic disease as
being responsible for the syndrome and quickly beginning treatment with vigabatrine, sodium valproate plus pyridoxine, ACTH
or hydrocortisone. If there is no response then topiramate can be used. Other therapeutic options, such as the use of zonisamide,
a ketogenic diet or even surgical treatment, are also analyzed. [REV NEUROL 2003; 37: 345-52]
Key words. ACTH/corticoids and topiramate. Diagnostic protocol. Infantile spasms. Sodium valproate and pyridoxine. Vigabatrine. West’s syndrome.
INTRODUCCIÓN
 2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA
mayoritarias las formas criptogénicas, en las que se sospecha una
causa orgánica sin lograr identificarla, y formas sintomáticas, que
son las más frecuentes, con un pronóstico más reservado [1,2].
En la década de los años 80, los casos de SW sintomáticos
rondaban el 50-60%; sin embargo, en la actualidad, y gracias a la
neuroimagen, en los estudios genéticos y neurometabólicos llegan al 80% [2,4,5]. Las técnicas de neuroimagen, especialmente
la RM craneal y la tomografía por emisión de positrones, ofrecen
una mayor sensibilidad y especificidad (hasta un 20% superior a
la TC craneal), para identificar lesiones cerebrales responsables
del síndrome [6]. Dentro de las causas etiológicas del SW se
deben citar, en primer lugar, las lesiones residuales a cuadros de
hipoxia-isquemia, hemorragia o accidentes vasculares, ya sean
prenatales o perinatales; las disgenesias corticales, seguidas de
los síndromes neurocutáneos –esclerosis tuberosa, especialmente–, las causas metabólicas, las cromosomopatías –p. ej., el síndrome de Down (SD)– y un grupo misceláneo con las hemorragias parenquimatosas, las infecciones del sistema nervioso central (SNC) y los tóxicos, entre otros (Tabla I) [1,2,4,6-8].
En las tablas I y II se detallan algunos de los factores etiológicos responsables de SW sintomáticos. Hemos confeccionado
una tabla aparte para los casos relacionados con enfermedades
neurometabólicas, cuya incidencia ha aumentado a medida que
se conocen mejor y se dispone de nuevos métodos de diagnóstico
en plasma, orina y, especialmente, LCR (Tabla II) [8,10-19].
También es cierto que el origen metabólico del síndrome no es
el más común y, frente a un paciente con SW, deberemos tener
presentes otras muchas causas [5,6,8,19]. Sin embargo, existen
errores congénitos del metabolismo (ECM) que pueden dar como
primera manifestación un SW con toda la tríada característica y, si
no lo diagnosticamos correctamente, la evolución será indefectiblemente peor, al tiempo que se pueda manifestar el mismo cuadro
en la siguiente gestación, tal como ocurre en la mayoría de los ECM
[5,7,8]. Las anomalías metabólicas que se han implicado en la
génesis del síndrome se han modificado con el paso del tiempo;
unas desaparecen, mientras que otras emergen o se empiezan a
REV NEUROL 2003; 37 (4): 345-352
345
El síndrome de West (SW) asocia clásicamente espasmos infantiles,
trazado de EEG hipsarrítmico y deterioro o estancamiento en el
desarrollo, con un inicio en los 4-10 meses y un pico a los 5 meses,
si bien los espasmos pueden iniciarse más pronto, incluso en el
primer mes de vida. Cuando los espasmos debutan después del
primer año de vida, hablamos de un síndrome de Lennox-Gastaut
precoz [1-3].
La incidencia del síndrome es baja; se calcula que es de 1:5.000
niños [2-4]. El diagnóstico es relativamente sencillo; sin embargo, puede llegar a confundirse el cuadro clínico con los ‘cólicos
del lactante’, especialmente, o el mioclono benigno del lactante.
En ocasiones, el síndrome corresponde a la manifestación en el
tiempo de un síndrome de Ohtahara o de Aicardi neonatal, ya sean
criptogénicos o sintomáticos [2-4]. Al mismo tiempo, algunos
pacientes con SW desarrollan más tarde un síndrome de LennoxGastaut u otra forma, en general grave, de epilepsia [1-3].
ETIOLOGÍA
El SW puede obedecer a diferentes etiologías; se han considerado
clásicamente formas idiopáticas, criptogénicas y sintomáticas.
Existen formas idiopáticas de SW (4-5% de los casos) con un mejor
pronóstico, que son la excepción de la norma. Por dicha excepción
se considera SW cuando se manifiestan espasmos e hipsarritmia,
y no es obligatorio –precisamente por estos casos idiopáticos excepcionales– que exista retraso o deterioro en el desarrollo. Son
Recibido: 03.04.03. Aceptado:04.04.03.
Servicio de Neurología. Unitat Integrada Hospital Sant Joan de Déu-Clínic.
Universitat de Barcelona. Barcelona, España.
Correspondencia: Dr. Jaume Campistol. Servei de Neurologia. Hospital Sant
Joan de Déu. Passeig Sant Joan de Déu, 2. E-08950 Esplugues de Ll. (Barcelona). E-mail: [email protected]
J. CAMPISTOL, ET AL
diagnosticar [7,8,19]. Así, por ejemplo, una de las causas metabólicas más frecuentes del síndrome eran las hipoglucemias neonatales; hoy en día son excepcionales y, prácticamente, no vemos esta
patología, como tampoco observamos pacientes con SW secundario a una fenilcetonuria no diagnosticada en el período neonatal;
pero, por el contrario, vemos algunos pacientes con SW secundario
a un síndrome de glicoproteínas deficientes en carbohidratos –
hasta ahora desconocido– o a un déficit de serina o mucopolisacaridosis, hiperprolinemia tipo I, déficit de biotinidasa o por la dependencia a la piridoxina [8-10]. Lógicamente, al aumentar nuestros
conocimientos y las posibilidades diagnósticas, y disponer de un
protocolo de estudio y aplicar las técnicas de análisis bioquímico,
nos ha sido posible identificar nuevas patologías metabólicas responsables. Llegar al diagnóstico preciso de la causa puede ser muy
importante para el tratamiento –algunas formas responden a la
piridoxina, otras a la biotina, algunos con dieta pueden mejorar o,
por el contrario, pueden descompensarse con una infección–, pronóstico, consejo genético, estudio de portadores y, finalmente, diagnóstico prenatal, si fuera posible [1,5,8,19]. Hemos añadido una
tabla orientativa con los exámenes complementarios que se deben
practicar frente a un paciente con SW en busca de un factor etiológico (Tabla III) [8]. Asimismo, también hemos incluido, frente a un
paciente con epilepsia y deterioro, los signos y síntomas que nos
pueden orientar hacia una enfermedad neurometabólica, en cuyo
caso deberíamos insistir un poco más en la sospecha diagnóstica y
en los exámenes complementarios (Tabla IV) [8].
Por último, presentamos en otra tabla nuestro protocolo de
estudio de pacientes que fallecen con sospecha de enfermedad
neurometabólica. Sería aplicable en los casos de SW que fallecen sin un diagnóstico etiológico claro y sospecha de un error
congénito del metabolismo, en ausencia de antecedentes manifiestos (Tabla V) [5,8,19].
Hay que tener presente, además, que algunos ECM pueden
dar lugar a un SW, pero previamente se han manifestado ya en el
período neonatal en forma de un síndrome de Ohtahara o de una
epilepsia mioclónica de Aicardi, como la hiperglicinemia no
cetósica, el déficit de holocarboxilasas o el déficit del cofactor
molibdeno, y no se han incluido dentro de los etiologías directamente implicadas como responsables del síndrome [8,20-22].
ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DEL
SÍNDROME DE WEST. OPCIONES TERAPÉUTICAS
El tratamiento del SW es todavía motivo de polémica y desacuerdo, y varía no solamente en cuanto a los fármacos empleados, sino
el orden de administración de los mismos e incluso en su dosificación [1,2,4,6]. Si añadimos el hecho de la existencia de diversas
etiologías responsables del síndrome, y, muy especialmente, de la
diferente respuesta al tratamiento, según la causa etiológica subyacente, se comprende que la controversia sobre el tratamiento
persista en la actualidad.
Se sabe que existen casos de SW sintomáticos que responden
mejor de lo esperado, a pesar de asociarse dos patologías graves.
Se trata de los casos de SW en pacientes con SD que tienen una
buena respuesta al valproato o a la vigabatrina, casos de SW en
pacientes con neurofibromatosis tipo-1 que responden bien a la
ACTH y también los pacientes con SW y parálisis cerebral infantil secundaria a leucomalacia periventricular, que responden bien
a la vigabatrina o al valproato [6]. Finalmente, hay otro grupo ya
más conocido de pacientes con esclerosis tuberosa que desarrolla
SW y que tiene, en general, una muy buena respuesta al trata-
346
Tabla I. Etiología del síndrome de West.
Trastornos del desarrollo cerebral
Trastornos de la migración y malformaciones del SNC: heterotopia,
agiria-paquigiria, lisencefalia, esquisencefalia, microcefalia,
macrocefalia, síndrome de Miller-Dieker, hemimegalencefalia,
agenesia del cuerpo calloso, holoprosencefalia
Síndromes neurocutáneos: esclerosis tuberosa, Sturge-Weber,
neurofibromatosis, nevo de Ito, incontinencia pigmenti, nevo
sebáceo Jadassohn
Síndromes diversos: Aicardi, Angelman, Cofs, Peho,
cromosomopatías (Down, anomalías por duplicación, trisomías
parciales, monosomías, espasmos infantiles ligados al X)
Agresiones prenatales
Infecciones congénitas: TORCHS
Tóxicos
Accidente vascular cerebral, hemorragia
Toxemia
CIR
Hipoxia-isquemia
Traumatismo
Síndrome de transfusión-fetofetal
Agresiones perinatales
Encefalopatía hipoxicoisquémica
Sufrimiento fetal agudo
Prematuridad
Hipoglucemia
Hemorragia
Traumatismo de parto
Infección del sistema nervioso central
Agresiones posnatales
Encefalopatía hipoxicoisquémica
Accidente cerebrovascular
Hemorragia cerebral
Infección del sistema nervioso central
Absceso cerebral
Paro cardíaco
Casi ahogamiento
Deshidratación aguda
Shock
Traumatismo craneal
Hipoglucemia
Intoxicación por plomo o litio
Síndrome de Reye y Reye-like
Muerte súbita abortada
REV NEUROL 2003; 37 (4): 345-352
XI CONGRESO DE LA AINP
Tabla I. Etiología del síndrome de West (cont.).
Tabla III. Protocolo de estudio del síndrome de West de causa desconocida.
Varios
Exámenes complementarios recomendados
Tumor cerebral
Examen neurológico completo
Convulsiones/epilepsias neonatales
Examen de fondo de ojo
Evolución de síndrome de Ohtahara y Aicardi
Radiológicos
Enfermedades metabólicas (Tabla II)
Resonancia magnética craneal
Ecografía abdominal y cardíaca
Tabla II. Síndrome de West debido a errores congénitos del metabolismo.
Déficit de la biotinidasa
Déficit de la holocarboxilasa
Dependencia a la piridoxina
Fenilcetonuria
Trastorno de la tetrahidrobiopterina
Tirosinemia III
Histidinemia
Hiperprolinemia tipo I
Síndrome HHH
Déficit de serina
Acidurias orgánicas (AIV, AP, AMM)
Biológicos
Bioquímica general
Microbiológicos
Serología TORCH + PCR Tox-CMV
(si existe alta sospecha, considerar en LCR)
Metabólicos
En plasma: láctico, pirúvico, amonio, aminoácidos, biotinidasa,
CDT, cobre ceruloplasmina (en niños)
En orina: sulfitest, ácidos orgánicos, aminoácidos, biopterinas,
mucopolisacáridos
Considerar LCR: aminoácidos (glicina y serina), lactato, piruvato,
glucorraquia, neurotransmisores
Otros exámenes complementarios
PEV, ERG, hidrolasas ácidas, EMG, VCM, VCS, tejidos, TEP, RMS...
3-Metilglutacónica
3-OH-3 Metilglutárico aciduria
3-Hidroxibutírico aciduria
CDG III/IV y CDG x
Síndrome de Leigh
Otras citopatías mitocondriales
Enfermedad de Menkes
Deficiencia de la fumarasa
Lisosomales (Krabbe, mucopolisacaridosis)
miento con vigabatrina. Otra circunstancia especial es la aparición del síndrome en un paciente con hidrocefalia. La simple
descompensación de la hidrocefalia por disfunción de la derivación puede ser el responsable y la revisión de la derivación puede
resolver ambos problemas [1,3,6,23,24].
Con toda la experiencia clínica y el arsenal diagnóstico disponible, podremos llegar, en muchas ocasiones, al diagnóstico etiológico responsable del SW (Tabla III). Este diagnóstico puede ser en
algunas ocasiones salvador para el niño, como ocurre en los casos
de convulsiones dependiente de piridoxina, el déficit de biotinidasa,
la fenilcetonuria o algunas acidurias orgánicas. En otros casos no
existe un tratamiento definitivo, pero la confirmación diagnóstica
nos permite emitir un pronóstico, realizar un estudio molecular, un
análisis de portadores, consejo genético y ofrecer, en muchos casos,
un diagnóstico prenatal en la siguiente gestación [8,10].
Por ello, antes de analizar las distintas opciones terapéuticas
farmacológicas disponibles, queremos revisar otras opciones de
REV NEUROL 2003; 37 (4): 345-352
tratamiento, en general sin fármacos antiepilépticos (FAE), de pacientes con una patología de base y que desarrollan un SW [26,27].
El tratamiento de la enfermedad de base nos puede permitir, en
algunos casos concretos, una mejor opción de abordaje terapéutico.
Se trata de formas particulares del síndrome en las que un tratamiento con dieta puede hacer variar el curso de ambas enfermedades.
Convulsiones dependientes de piridoxina
Existen casos atípicos de convulsiones dependientes de piridoxina
que pueden debutar más tardíamente del período neonatal, incluso
con un SW como primera manifestación; de aquí el interés en conocer este síndrome y de buscarlo ante todo paciente con SW de etiología poco clara. El trazado del EEG puede ayudar al diagnóstico si
muestra paroxismos generalizados de elevado voltaje asíncronos o
bien anomalías paroxísticas multifocales, e incluso complejos punta onda lenta o, por último, un trazado hipsarrítmico. En algunos
casos, podemos encontrar una disminución del GABA y elevación
del glutamato en el LCR; sin embargo, se trata de unos metabolitos
muy difíciles de identificar, aun con las técnicas adecuadas [1,2,5,8].
El déficit enzimático puede confirmarse en fibroblastos y se ha
localizado en el gen 2q31. En algunos pacientes las crisis ceden
inicialmente con los FAE, pero después manifiestan una epilepsia
rebelde, que solamente se controlará con piridoxina. Cuando responden a la piridoxina debe proseguirse con la medicación por vía
oral toda la vida, con excelente respuesta y tolerancia. Existen otras
formas atípicas, incluidas dentro de los errores del metabolismo del
GABA, que precisan de dosis más altas de piridoxina [5,8].
Fenilcetonuria
La forma grave –fenilcetonuria (PKU) clásica no tratada– causa
retraso mental y motor graves junto a epilepsia generalizada en el
347
J. CAMPISTOL, ET AL
IV. Signos y síntomas que orientan hacia un posible origen metabólico en un paciente con
75% de los casos. Asimismo, el registro Tabla
síndrome de West.
electroencefalográfico demuestra alteraciones específicas en el 85% de los Familiares próximos con historia de muertes neonatales inexplicables o repetidas
casos. Otra complicación grave de la
PKU no diagnosticada es el SW, que se Familiares próximos con cuadro clínico similar (síndrome de Ohtahara, epilepsia mioclónica
de Aicardi o SW)
inicia a partir de los 4-6 meses en un
niño con un retardo en el desarrollo, ge- Retraso crecimiento intrauterino
neralmente con cabello rubio y ojos azuDeterioro neurológico inexplicable en los primeros días en ausencia de antecedentes
les y con una orina que huele a ratón. A
todo ello, se añade un retraso mental pro- Signos y síntomas que simulan sepsis, infección del SNC, virasis, hemorragia, etc.
gresivo, microcefalia, eccema y rasgos
Inicio de epilepsia rebelde en período neonatal
psicóticos en forma de hiperactividad,
tendencias destructivas, automutilacio- Epilepsia con mala respuesta al tratamiento
nes, impulsividad, ataques incontrolaRespuesta favorable al empleo de piridoxina, biotina, carnitina
dos de agresividad y aislamiento social
[15]. Todos estos trastornos se ponen de Retraso del desarrollo de etiología desconocida + síndrome de Ohtahara/epilepsia mioclónica
de Aicardi/SW sin antecedentes
manifiesto a partir de los 6-8 meses de
vida. La medicación antiepiléptica, jun- Sintomatología en brotes, descompensaciones con fiebre, viriasis, vómitos
to a una dieta restrictiva en fenilalanina,
puede permitir un mejor pronóstico en Ataxia, letargia, vómitos, olor especial en los episodios de descompensación
estos casos.
Asociación de síntomas neurológicos y extraneurológicos
Finalmente, existe una variante de
hiperfenilalaninemia que no responde al Síndrome dismórfico asociado o síndrome polimalformativo
tratamiento restrictivo de Phe. Se trata Alteraciones bioquímicas en condiciones basales o en plena crisis (hiperamoniemia,
hiperlactatemia, acidosis metabólica, hipoglucemia, cetonuria, elevación de las transaminasas,
de los trastornos del metabolismo de la
aciduria orgánica, etc.)
tetrahidrobiopterina, un cofactor que interviene en la hidroxilación de la fenila- Mioclonías epilépticas aisladas
lanina, la tirosina y el triptófano. Los
pacientes afectados –1% de los casos con EEG con patrón de salvas y supresión, especialmente en ausencia de antecedentes
PKU– manifiestan, a pesar de un ade- Síndrome epiléptico con afectación sistémica (piel, corazón, visceromegalia, oído, ojo, riñón,
esqueleto, músculo, nervio, etc.)
cuado tratamiento, síntomas de deterioro neurológico debido al déficit de neu- Período neonatal inmediato normal seguido de estupor, coma y convulsiones
rotransmisores (catecolaminas y serotonina). La clínica puede iniciarse ya en Anomalías cutáneas asociadas (cabello: Menkes; alopecia y candidiasis: biotinidasa, etc.)
los primeros meses de vida con micro- Síndrome epiléptico del primer año con deterioro neurológico y mal control de la epilepsia.
cefalia, retraso del desarrollo y deterioro neurológico progresivo con dificultad respiratoria, parkinsonismo, mioclono, corea, distonía, signos piramidales, epilepsia rebelde (espasmos bral, con elevación del contenido en lactato y una clínica de deinfantiles con EEG hipsarrítmico o epilepsia generalizada) e hi- terioro neurológico progresivo con convulsiones que pueden conpertermia. En estos casos, el tratamiento se basa en la restricción ducir a un SW [18]. El pronóstico es malo; los pacientes manifiesdietética junto a los suplementos en levodopa, 5 hidroxitriptófa- tan, además, alteraciones en el cabello muy características, alteno y ácido folínico [15].
raciones cutáneas, cutis laxo y retraso pondoestatural progresivo.
La valoración de pterinas en la orina es indispensable para
Los déficit de cobre y ceruloplasmina son característicos de la
diagnosticar los diferentes defectos del metabolismo de la tetrahi- enfermedad, y el tratamiento precoz con histidinato de cobre puede
drobiopterina; la sobrecarga oral de este cofactor normalizará las tener algún efecto beneficioso [18].
concentraciones de fenilalanina y tirosina plasmáticas en pocas
Deficiencia de la holocarboxilasa sintetasa
horas, y confirmará la existencia de un defecto del mismo.
El déficit de serina cursa con microcefalia, deterioro neuroló- En alguna ocasión se ha descrito un cuadro de SW relacionado con
gico progresivo, epilepsia rebelde y, en ocasiones, SW; mejora si el defecto de holocarboxilasas. Bioquímicamente, se caracteriza por
se instaura un tratamiento sustitutivo con este aminoácido [5,8]. la presencia de hiperlactatemia, acidosis metabólica y un nivel norDentro del grupo de las acidurias orgánicas (AO) se conocen mal de biotina plasmática. El perfil de ácidos orgánicos es el propio
algunas capaces de manifestar un síndrome epiléptico neonatal de los cuatro defectos enzimáticos, y se observa principalmente un
con salvas y supresión y desarrollar posteriormente un SW. En los elevado nivel del 3-hidroxi-isovalérico, así como lactaturia. El dedefectos de la carnitina palmitoiltransferasa I y II se ha descrito fecto de actividad de las carboxilasas se demuestra en fibroblastos
algún caso que manifiesta un SW que mejoraría con dieta y suple- cultivados en un medio con bajo contenido en biotina [5,8].
mentos de carnitina [8,11].
La enfermedad de Menkes se debe a una deficiencia en la Deficiencia de biotinidasa
absorción del cobre en el intestino, y se hereda ligado al cromo- En general, la sintomatología clínica no se pone de manifiesto antes
soma X. Las enzimas dependientes de cobre son poco activas y, de los tres meses de edad, y consiste en un conjunto de signos derpor ello, resulta una alteración en el metabolismo oxidativo cere- matológicos (dermatitis y alopecia), anomalías neurológicas –con-
348
REV NEUROL 2003; 37 (4): 345-352
XI CONGRESO DE LA AINP
Tabla V. Pauta de actuación para la recogida de muestras ante un paciente
con síndrome de West y que fallece con sospecha de error congénito del
metabolismo.
1. Inmediatamente después del fallecimiento (no más de una hora)
recoger (si no se dispone previamente)
5 mL sangre heparinizada (punción cardíaca);
congelar plasma a –20 ºC
Sangre seca en papel de filtro para estudios de ADN
10 mL orina (sondaje/punción suprapúbica); congelar a –20 ºC
Si no se puede obtener orina, se debe realizar punción en el
globo ocular para obtener humor acuoso; congelar a –20 ºC
10 mL de sangre total con EDTA (5%);
congelar a –20 ºC (estudios de ADN)
2. Biopsias de hígado (3 cm3) y músculo (2 cm3)
envueltas en papel de aluminio y congeladas a –70 ºC
3. Biopsia de piel estéril (0,5 cm de diámetro), previa limpieza
con alcohol, para cultivo de fibroblastos; colocada en medio
de cultivo enriquecido/suero salino estéril a temperatura ambiente
(máximo de 24 h)
4. Estudio anatomopatológico
vulsiones en forma de epilepsia generalizada o epilepsia mioclónica de inicio en los primeros meses de vida o SW, hipotonía, ataxia,
sordera, defectos visuales y retraso mental– e infecciones recurrentes, aunque no todos ellos concurren en todos los pacientes [14].
Bioquímicamente se caracteriza por acidosis metabólica, hiperamoniemia, acidosis láctica y el perfil de ácidos propio de la deficiencia múltiple de carboxilasas. La concentración de biotina sérica suele ser baja y se detecta la presencia de biocitina en la orina
[5,14]. La actividad de las carboxilasas en los fibroblastos es normal, lo que la diferencia de la deficiencia de holocarboxilasa, pero
en leucocitos obtenidos antes del tratamiento con biotina se observan unos valores reducidos, que se normalizan después del tratamiento o, incluso, después de preincubarlos con biotina [14].
El tratamiento consiste en la administración de biotina y,
aunque los pacientes responden habitualmente con 10-20 mg/día,
la sintomatología clínica sólo se resuelve en parte, ya que la sordera y la atrofia óptica ya establecidas se mantienen [5,14]. Las
convulsiones suelen desaparecer al instaurar el tratamiento con
biotina y no suelen precisar de FAE [8].
Resulta espectacular la respuesta clínica yelectroencefalográfica a la administración de biotina y, en este momento, y dada la
excelente respuesta, creemos que el ensayo terapéutico con 1-2 dosis
de biotina no debe olvidarse frente a un paciente con SW [5,14],
siempre y cuando estemos en un contexto clínico y bioquímico
adecuados. De otra manera, si no lo intentamos, en caso de existir la
enfermedad, los demás FAE empleados tendrán escasa o nula respuesta, con el consiguiente déficit neurológico que, una vez establecido, será permanente [5,8,14].
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
DEL SÍNDROME DE WEST
En el momento actual, existen todavía controversias sobre el protocolo de tratamiento del síndrome y los criterios no son unánimes;
por ello, es también difícil extraer conclusiones válidas sobre la
mejor opción terapéutica en los espasmos infantiles. Existen pocos
estudios controlados, aleatorizados, sobre las distintas opciones
REV NEUROL 2003; 37 (4): 345-352
terapéuticas del síndrome, y los fármacos empleados han sido numerosos desde la primera descripción del tratamiento con la ACTH
por Sorel [1,3,4,6]. Sin ir mas lejos, el tratamiento con ACTH, que
fue el primero en el que se demostró su eficacia, casi 50 años más
tarde de su primera aplicación, se emplea todavía, y con unas pautas
muy variadas (mediante dosis altas o muy bajas y períodos más
largos o más cortos de tratamiento, monoterapia o biterapia, continuación del tratamiento con corticoides orales o con otro FAE, etc.).
Sigue la duda sobre si es mejor la prednisona, la hidrocortisona o la
ACTH [24]. La metodología empleada con los diferentes protocolos de tratamiento es pobre, las dosis muy variadas, los períodos de
tratamiento distintos, existen problemas éticos con el empleo de
placebo en una entidad tan devastadora, y los parámetros comparados no son iguales [24-28]. Así, unos autores analizan la reducción
de crisis, otros la mejoría del EEG, la recidiva de las crisis, en otros
casos el desarrollo a corto o a más largo plazo o la reaparición de la
epilepsia. Pero todos estos trabajos no resisten a una critica metodológica seria, por lo que en la actualidad seguimos sin un consenso
para el tratamiento óptimo de los espasmos en flexión [24-29].
Sobre la base de una revisión de la literatura y de nuestra experiencia en el servicio, el manejo terapéutico del SW pasaría por
intentar conocer la etiología del síndrome, ya que el enfoque terapéutico es algo distinto, especialmente en las entidades que se han
analizado. Por otra parte, si se trata de un SW sintomático secundario, por ejemplo, a una infección congénita por CMV, encefalopatía hipoxicoisquémica, infección del SNC, esclerosis tuberosa o
hemorragia intracraneal, no nos plantearemos un ensayo terapéutico con biotina, piridoxina, histidinato de cobre o una dieta restrictiva en fenilalanina y empleamos una pauta común de tratamiento.
Vigabatrina (VGB)
Es eficaz en el 35-68% de los casos de SW criptogénicos o sintomáticos y en el 90% de los secundarios a esclerosis tuberosa e
idiopáticos; produce menos efectos secundarios que ACTH/corticoides. La pauta aconsejada es:
1. Iniciar dosis de 50 mg/kg/día.
2. Aumento progresivo en 50 mg/kg cada día si persisten las crisis.
3. Dosis máxima de 200 mg/kg/día. Ésta se mantiene durante 7
días como máximo (si las crisis ceden, lo suelen hacer en los
primeros 7 días de tratamiento), mientras que el EEG puede
tardar más tiempo en mejorar (2-4 semanas).
4. Si la respuesta es favorable: mantener dosis alta durante 3
semanas más y después disminuir lentamente la dosis hasta
llegar a 75 mg/kg/día o intentar la dosis mínima eficaz
5. Si la respuesta no es favorable en 7 días, se retira la VGB y se
introduce la segunda opción terapéutica [31-34].
A pesar de los efectos secundarios descritos recientemente con la
VGB en relación con la reducción concéntrica de los campos
visuales, consideramos que es un fármaco eficaz, bien tolerado y
que es todavía de gran utilidad en el SW.
Valproato sódico (VPA) + piridoxina
Valproato sódico
Es eficaz en el 58% de los SW criptogénicos/sintomáticos y en el
80-90% de los idiopáticos, con menos efectos secundarios que
ACTH/corticoides. La pauta de administración es:
1. Iniciar con 50 mg/kg (es excepcional lograr respuesta con
dosis iniciales más bajas).
2. Aumento progresivo en 20 mg/kg cada día hasta 150-200 mg/
kg/día, si persisten las crisis.
349
J. CAMPISTOL, ET AL
3. Respuesta favorable esperada en aproximadamente 7-10 días
con la dosis máxima.
Cuando se manifiesta hiperamoniemia, se intenta prevenir con
carnitina (100 mg/kg/día por vía oral) y se debe controlar la plaquetopenia y la posible toxicidad hepática y pancreática [35,36].
Puede usarse el VPA por vía intravenosa (IV) en dosis de 50
mg/kg/día en infusión continua, con aumento diario progresivo de
20 mg/kg/día, hasta llegar a 150-200 mg/kg/día en 10 días. En estos
casos, ya administramos de entrada carnitina por vía IV [4].
Lógicamente, la administración de VPA se contraindicará en
pacientes con déficit inmunológico primario o secundario, errores
congénitos del metabolismo intermediario o de los ácidos grasos,
hepatopatías o patologías pancreáticas asociadas al síndrome.
Piridoxina (vitamina B 6)
Se describen SW sensibles a la piridoxina (más en sintomáticos),
muy especialmente en países asiáticos [37-39].
Nunca hemos podido comprobar personalmente los resultados favorables descritos por algunos autores; sin embargo, no
deja de ser una opción que debe ensayarse. La pauta es:
1. Iniciar con 20 mg/kg/día.
2. Aumentar diariamente 10 mg/kg/día hasta llegar a 50 mg/kg/día.
3. Respuesta favorable esperada en aproximadamente 7 días con
la dosis máxima.
4. Se debe tener precaución, ya que las dosis elevadas pueden
producir inicialmente apneas (precisan monitorización) e irritabilidad.
5. Si se administra por vía IV se pueden producir reacciones de
hipersensibilidad y, en algunos casos, aumento de las crisis.
Si la asociación VPA + piridoxina es eficaz:
1. Mantener inicialmente ambos 1 mes.
2. Tras 1 mes, intentar suprimir la piridoxina.
3. Si reaparecen las crisis, puede tratarse de un SW sensible a la
vitamina B 6.
4. Si se controlan de nuevo, intentar disminuir la VPA a la mínima dosis eficaz o, incluso, retirarla.
Si la asociación VPA + piridoxina no fuera eficaz, suprimirla e
iniciar el siguiente tratamiento.
ACTH/corticoides
No existe una investigación prospectiva y bien diseñada sobre un
tratamiento con ACTH/corticosteroides en el SW; sin embargo,
desde 1958, es uno de los tratamientos más empleados [4,6,41].
No obstante, pueden extraerse varias conclusiones de los trabajos
de la literatura y de la experiencia propia:
– Todavía son los fármacos más empleados en el tratamiento
del síndrome.
– Los pacientes más jóvenes son los que mejor responden.
– ACTH/corticoides son eficaces para el tratamiento del síndrome en un 75-80% de los casos.
– La respuesta está muy influida por la edad del paciente, la
etiología del síndrome, la patología neurológica previa, la respuesta terapéutica inicial y el estado neurológico previo.
El problema que plantea el uso de corticoides no es su eficacia,
sino su toxicidad. La mortalidad atribuida a estos fármacos en la
fase aguda del tratamiento es del 5% [42]; la hipertensión arterial
(HTA) puede alcanzar del 33 al 80% de los casos, con algunas
350
complicaciones graves como hemorragia intracraneal. Los desequilibrios hidroelectrolíticos son también frecuentes, junto con
anomalías cardíacas tipo cardiomiopatía hipertrófica o hipertrofia
concéntrica del ventrículo izquierdo [42]. Se conocen también los
efectos cushingoides, el hirsutismo, la gastritis, la irritabilidad, la
sedación y la somnolencia exagerada, que varían de un paciente
a otro con una gran idiosincrasia [43]. Tampoco son infrecuentes
la hipotonía y los trastornos de relación dentro del espectro autista. La osteoporosis en los tratamientos prolongados constituye
otra complicación temible. Algunos estudios experimentales postulan una reducción del número de sinapsis, especialmente cuando se emplean corticoides y algo menos con ACTH. La seudoatrofia cerebral que aparece en la neuroimagen con los corticoides
es un hecho ya conocido, y suele remitir en pocos meses tras la
retirada de la medicación. La suma de estos factores y la experiencia negativa que todos hemos padecido con algún paciente al usar
este tipo de terapia nos obligan a reflexionar sobre su empleo. Sin
embargo, las opciones terapéuticas favorables no son tan numerosas y, por otro lado, la eficacia de esta terapia es incuestionable,
a pesar de que hoy día aún se desconoce el mecanismo de acción
exacto de estos fármacos en el síndrome [2,4,41,44].
ACTH
La práctica más extendida mundialmente es la administración de
la ACTH intramuscular (inicialmente natural, en la actualidad,
sintético). En un estudio epidemiológico realizado en 1991, se
demostró que el 86% de los neuropediatras de EE. UU. empleaban la ACTH para el tratamiento del síndrome [45]. Ya se ha
comentado que no existe consenso en cuanto a las dosis empleadas y al tiempo de tratamiento. Unos autores postulan el tratamiento prolongado (hasta 10 meses) con dosis altas (60-80 UI/
día) y otros con dosis bajas (10 UI/día) durante un tiempo corto
o con dosis altas solamente durante 15 días, con o sin corticoides
orales a continuación [46-48].
Nuestra pauta, para la ACTH sintética, es de 20-50 UI/día
(1 UI = 0,025 mg), que corresponde a 3-5 UI/kg/día.
Ha habido una tendencia general a aumentar las dosis. Sorel
(1958) utilizaba con éxito de 4 a10 UI.
Solemos mantener entre 3-4 semanas el tratamiento con esta dosis,
seguido de 2-3 semanas para la retirada lenta ACTH.
Parece que actualmente existe de nuevo la tendencia de reducir la dosis de ACTH y la duración del tratamiento a fin de disminuir los efectos secundarios, y debido a que s e describen cada vez
más efectos deletéreos para el SNC en desarrollo.
Hay un único estudio aleatorizado, prospectivo, de dobleciego, que compara entre dosis altas (1-5 UI/kg/día) y más bajas
(0,2 UI/kg/día) [44-46] Las conclusiones obtenidas fueron:
– No hay diferencias significativas en cuanto a la eficacia: las
dosis bajas son igualmente eficaces. Suelen normalizar las
crisis en una media de 2 semanas.
– Con dosis bajas hay menos riesgo de HTA y hematoma subdural.
– No obstante, el estudio presenta un número de pacientes estadísticamente no significativo (con dosis altas 13/bajas 12).
Corticoides (hidrocortisona, prednisona)
Existen escasos estudios prospectivos, aleatorizados y de dobleciego que comparan entre la ACTH y la prednisona [2,4,24,25].
De los existentes, se desprende que p arece más eficaz la ACTH,
seguida de la hidrocortisona y de la prednisona; pero existen muy
pocos estudios comparativos, con pocos pacientes en cada uno de
ellos. Realmente, no existe un consenso internacional.
REV NEUROL 2003; 37 (4): 345-352
XI CONGRESO DE LA AINP
Otra ventaja de la hidrocortisona y la prednisona frente a la ACTH
es la posibilidad de administrar el tratamiento por vía oral y ambulatoriamente, a diferencia de la ACTH, cuya administración suele
requerir más de una semana de hospitalización. Parece también que
la hidrocortisona pudiera ser algo más efectiva que la prednisona [1].
NUESTRA PROPUESTA
1. Hidrocortisona: 15 mg/kg/día, dosis única por la mañana,
durante 15 días.
2. Prednisona: 2 mg/kg/día, dosis única por la mañana, durante
15 días.
3. Pauta descendente durante 2 semanas.
4. Topiramato.
Durante el tratamiento:
1. Protección gástrica.
2. Dieta hiposódica.
3. Control de la tensión arterial y la glicemia.
4. Control analítico: alteraciones de K, Ca y P y linfopenias.
Si el tratamiento con ACTH/corticoides es eficaz, asociar VPA
(30-40 mg/kg/día) oral; para cuando se suprima la primera medicación, mantener un FAE de base –aunque no haya sido eficaz
previamente– y la otra opción es el nitracepam.
Considerar los efectos secundarios descritos: HTA, irritabilidad, somnolencia, cardiomiopatía, atrofia cerebral, hematoma
subdural, elevación de las transaminasas, linfopenia, aumento de
la susceptibilidad a las infecciones, hipopotasiemia, hiperglucemias, alteraciones del metabolismo de Ca-P, entre otros [24,25,46].
Si tampoco responde a esta terapia, añadimos nitracepam, y si no
hay respuesta, retiramos la medicación administrada e intentamos con topimarato (TPM).
Cuarto paso: TPM en monoterapia 3 mg/kg/día, con aumento
de 3 mg/kg/día cada 3 días, hasta llegar –según respuesta– a un
máximo de 24 mg/kg/día.
En algunos centros se opta por TPM antes de emplear ACTH/
corticoides, básicamente debido a los efectos secundarios cono-
cidos atribuidos a l a ACTH y a los escasos efectos secundarios del
TPM frente a la ACTH. Por ello, creemos que, cuando se disponga
de mayor experiencia con el fármaco, podría ser también una
opción terapéutica útil antes de recurrir al ACTH [2,40].
Lógicamente, si tampoco responde al TPM en dosis altas,
valoramos otras posibilidades [2,40].
Otras opciones terapéuticas, ya mucho más remotas, menos estudiadas y protocolizadas, consisten en relatos esporádicos con respuesta más o menos parcial a lamotrigina, zonisamida, felbamato,
levetiracetam, ganaxolone, barbitúricos durante una anestesia general, dieta cetogénica, fármacos antiserotoninérgicos y antiadrenérgicos [49-52]. Mención especial merece el nitracepam, fármaco del que
se dispone de una amplia experiencia y con el que se han obtenido
resultados satisfactorios en biterapia añadida al VPA, VGB e incluso
ACTH. En la actualidad, el problema con el nitracepam es su disponibilidad en el mercado, ya que en muchos países, y especialmente
debido a su bajo precio, no se comercializa. Las demás benzodiacepinas (CZP, CLB, DZP) tienen menos efectividad en este caso.
Finalmente, otra opción terapéutica poco analizada es el tratamiento quirúrgico de una lesión cortical (tumor, quiste aracnoideo, displasia cortical, absceso) responsable del síndrome. Recientemente, y mediante cirugía,se han extirpado pequeñas zonas
epileptogénicas responsables evidenciadas mediante tomografía
por emisión de positrones (PET); posteriormente, se ha confirmado mediante anatomía patológica la existencia de pequeñas áreas
de displasia cortical o un córtex hamartomatoso, en relación, especialmente, con la esclerosis tuberosa. En determinados pacientes con crisis rebeldes sin evidencia lesional se han practicado
callosotomías,con aceptables resultados en algunos casos [53].
A pesar de todos los avances, algunos comentados en este trabajo, el pronóstico del SW es todavía muy reservado, y son todavía
numerosos los pacientes con secuelas, aun con un pronto diagnóstico y una buena respuesta inicial al tratamiento. Por ello, debemos
continuar con la búsqueda de un protocolo de tratamiento uniforme,
con una metodología adecuada para poder extraer conclusiones. A
su vez, es imprescindible continuar con la búsqueda del fármaco
ideal para el tratamiento del síndrome, que nos permita obtener el
control de los espasmos y mejorar el pronóstico final [54,55].
BIBLIOGRAFÍA
1. Aicardi J. Diseases of the nervous system in childhood. Clinics in development medicine. London: The Spastics Society; 1995.
2. Casas C. Síndrome de West. In Epilepsia. 1 ed. Madrid: Ergon; 2002.
3. Aicardi J. Epilepsy in children. 2 ed. New York: Raven Press; 1994.
4. Herranz JL, Argumosa A. Propuestas para el tratamiento de los niños
con síndrome de West. Rev Neurol 2000; 31: 578-83.
5. Scriver CR, Beaudet AL, Sly L, Valle D. The metabolic basis of inherited disease. New York: McGraw Hill Pub; 1995.
6. Fejerman N. Síndrome de West. In Fejerman N, Fernández-Álvarez E,
eds. Neurología infantil. Buenos Aires: El Ateneo; 1997.
7. Herranz JL, De las Cuevas I. Manifestaciones epilépticas de causa
metabólica. Rev Neurol 1999; 28 (Supl 1): S23-8.
8. Campistol J. Síndromes epilépticos del primer año de vida y errores
congénitos del metabolismo. Rev Neurol 2000; 30 (Supl 1): S60-74.
9. Campistol J. Errores congénitos del metabolismo intermediario en la
infancia. Formas de presentación y orientación diagnóstica. Canarias
Pediátrica 1997; 7: 99-106.
10. Campistol J. Aproximación al diagnóstico de los errores congénitos del
metabolismo por la neuroimagen. Rev Neurol 1999; 28: 16-23.
11. Hoffmann GF, Gibson KM, Trefz FK, Nyhan WL, Bremer HJ, Rating
D. Neurological manifestations of organic acid disorders. Eur J Pediatr
1994; 153 (Supp 1): S94-100.
12. Hughes E, Fairbanks L, Simmonds HA, Robinson R. Molybdenum cofactor deficiency-phenotypic variability in a family with a late-onset
variant. Dev Med Child Neurol 1998; 40: 57-61.
13. Hamosh A, Johnston M, Valle D. Nonketotic hyperglycinemia. In Scri-
REV NEUROL 2003; 37 (4): 345-352
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
ver C, Beaudet A, Sly W, et al, eds. The metabolic and molecular bases
of inherited disease. 7 ed. New York: McGraw-Hill; 1995.
Wolf B. Disorders of biotin metabolism. In Scriver C, Beaudet A, Sly
W, et al, eds. The metabolic and molecular bases of inherited disease. 7
ed. New York: McGraw-Hill; 1995.
Campistol J, Vilaseca MA, Cambra FJ, Lambruschini N. Diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de la hiperfenilalaninemia y fenilcetonuria
en un centro referencial. Act Nutricional 1998; 24: 22-30.
Jaeken J, Matthjis G, Barone G. Carbohydrate deficient glycoprotein
(CDG) syndrome type I. J Med Genet 1997; 34: 73-6.
Kamoshita S, Mizutani J, Fukuyama Y. Leigh’s subacute necrotizing
encephalomyelopathy in a child with infantile spasms and hypsarrhytmia. Dev Med Child Neurol 1970; 12: 430-3.
Guitet M, Campistol J. Enfermedad de Menkes. Respuesta al tratamiento. Rev Neurol 1999; 29: 27- 30.
Blom W, Huijmans JGM, van den Berg GB. a clinical biochemist’s
view of the investigation of suspected inherited metabolic disease. J
Inher Metab Dis 1989; 12: 64-88.
Ohtahara S, Ohtsuka Y, Yamatogui Y, Oka E. The early infantile epileptic encephalopathy with suppression-burst: developmental aspects.
Brain Dev 1987; 9: 371-6.
Campistol J, De Haro P, López J. Convulsiones y epilepsias del recién
nacido. In Herranz JL, Armijo JA, eds. Actualización de las epilepsias
(II). Barcelona: Consulta; 1992.
Ohtahara S. Seizure disorders in infancy and childhood. Brain Dev 1984;
6: 509-19.
351
J. CAMPISTOL, ET AL
23. Osborne JP, Lux A. Towards an international consensus on definitions
and standardised outcome measures for therapeutic trials (and epidemiological studies) in West syndrome. Brain Dev 2001; 23: 677-82.
24. Hancock E, Osborne JP, Milner P. The treatment of West syndrome: a
Cochrane review of the literature to December 2000. Brain Dev 2001;
23: 624-34.
25. Nabbout R. A risk-benefit assessment of treatments for infantile spasms.
Drug Saf 2001; 24: 813-28.
26. Arroyo S, Campistol J, Comes E. El tratamiento de las epilepsias. Guía
terapéutica de la Societat Catalana de Neurologia. Rev Neurol 1999;
29: 754-6.
27. Mackay M, Weiss S, Snead OC. Treatment of infantile spasms: an evidence-based approach. Int Rev Neurobiol 2002; 49: 157-84.
28. Chiron C, Dulac O. Drug therapy for West’s syndrome. Adv Exp Med
Biol 2002; 497: 51-6.
29. Reddy DS. Newer GABAergic agents for pharmacotherapy of infantile
spasms. Drugs Today 2002; 38: 657-75.
30. Mikati MA, Lepejian GA, Holmes GL. Medical treatment of patients
with infantile spasms. Clin Neuropharmacol 2002; 25: 61-70.
31. Nabbout R, Melki I, Gerbaka B, Dulac O, Akatcherian C. Infantile
spasms in Down syndrome: good response to a short course of vigabatrin.
Epilepsia 2001; 42: 1580-3.
32. Lux AL, Edwards SW, Osborne JP, Hancock E, Johnson AL, Verity
CM, et al. Randomized trial of vigabatrin in patients with infantile
spasms. Neurology 2002; 59: 648.
33. Kankirawatana P, Raksadawan N, Balangkura K. Vigabatrin therapy in
infantile spasms. J Med Assoc Thai 2002; 85 (Suppl 2): S778-83.
34. Mitchell WG, Shah NS. Vigabatrin for infantile spasms. Pediatr Neurol 2002; 27: 161-4.
35. Go T. Remission of West syndrome associated with valproate hepatotoxicity. Brain Dev 2002; 24: 257-9.
36. Prats JM, Garaizar C, Rua MJ, García-Nieto ML, Madoz P. Infantile
spasms treated with high doses of sodium valproate: initial response
and follow up. Dev Med Child Neurol 1991; 33: 617-25.
37. Miyajima T, Ito M, Fujii T, Okuno T. Seizure and developmental prognosis of West syndrome-combination therapy with high-dose vitamin
B6, valproate and low-dose ACTH. No To Hattatsu 2001; 33: 498-504.
38. Toribe Y. High-dose vitamin B(6) treatment in West syndrome. Brain
Dev 2001; 23: 654-7.
39. Debus OM, Kohring J, Fiedler B, Franssen M, Kurlemann G. Add-on
treatment with pyridoxine and sulthiame in 12 infants with West syndrome: an open clinical study. Seizure 2002; 11: 381-3.
40. Thijs J, Verhelst H, Van Coster R. Retrospective study of topiramate in
a paediatric population with intractable epilepsy showing promising
effects in West syndrome patients. Acta Neurol Belg 2001; 101: 171-6.
41. Baram TZ. What are the reasons for the strikingly different approaches to the
use of ACTH in infants with West syndrome? Brain Dev 2001; 23: 647-8.
42. Bobele GB, Ward KE, Bodensteiner JB. Hypertrophic cardiomyopathy
from ACTH hormone treatment of infantile spasms: A clinical and
echocardiographic study. Ann Neurol 1991; 30: 460-1.
43. Riikonen R. ACTH therapy of West syndrome: Finnish views. Brain
Dev 2001; 23: 642-6.
44. Ito M. Extremely low-dose ACTH therapy for West syndrome in Japan. Brain Dev 2001; 23: 635-41.
45. Bobele GB, Bodensteiner JB. The treatment of infantile spasms by child
neurologists in US: a 1991 survey. Ann Neurol 1991; 30: 461.
46. Kobayashi K, Tamai K, Takanashi J, Kohno Y. Duration of ACTH
therapy for West syndrome. No To Hattatsu 2001; 33: 494-7.
47. Ito M, Kumagai T, Yamazaki Y, Sekijima K, Sakakibara K, Matsutomo Y, et al. Long-term prognosis of patients with West syndrome in
Japan: medical aspects. Brain Dev 2001; 23: 692-4.
48. Brunson KL, Avishai-Eliner S, Baram TZ. ACTH treatment of infantile spasms: mechanisms of its effects in modulation of neuronal excitability. Int Rev Neurobiol 2002; 49: 185-97.
49. Suzuki Y, Imai K, Toribe Y, Ueda H, Yanagihara K, Shimono K, et al.
Long-term response to zonisamide in patients with West syndrome.
Neurology 2002; 58: 1556-9.
50. Traverse LD. Successful zonisamide treatment for infants with hypsarrhythmia. Pediatr Neurol 2001; 25: 422.
51. Suzuki Y. Zonisamide in West syndrome. Brain Dev 2001; 23: 658-61.
52. Kossoff EH, Pyzik PL, McGrogan JR, Vining EP, Freeman JM. Efficacy
of the ketogenic diet for infantile spasms. Pediatrics 2002; 109: 780-3.
53. Asano E, Chugani DC, Juhasz C, Muzik O, Chugani HT. Surgical treatment of West syndrome. Brain Dev 2001; 23: 668-76.
54. Appleton RE. West syndrome: long-term prognosis and social aspects.
Brain Dev 2001; 23: 688-91.
55. Riikonen R. Long-term outcome of patients with West syndrome. Brain
Dev 2001; 23: 683-7.
SÍNDROME DE WEST. ANÁLISIS, FACTORES
ETIOLÓGICOS Y OPCIONES TERAPÉUTICAS
Resumen. El síndrome de West (SW), también denominado encefalopatía mioclónica infantil con hipsarritmia, se incluye entre los síndromes epilépticos generalizados de origen criptogénico o sintomático.
Se trata de un tipo de síndrome epiléptico dependiente de la edad. Las
nuevas técnicas de neuroimagen, especialmente, han permitido conocer mejor su fisiopatología e identificar nuevos factores etiológicos
responsables del cuadro clínico. El SW obedece a múltiples etiologías.
Entre ellas, destacan los errores congénitos del metabolismo. La incidencia de casos debidos a fenilcetonuria o hipoglucemia disminuye
actualmente; sin embargo, emergen nuevas enfermedades metabólicas como responsables de cuadros sintomáticos de SW, como, por
ejemplo, los síndromes de glicoproteínas deficientes en carbohidratos
o el déficit de biotinidasa. En todos los casos, especialmente los idiopáticos, conviene apurar los estudios etiológicos, ya que en algunas
ocasiones se evidenciarán enfermedades metabólicas responsables;
con ello, se modifica el pronóstico, tratamiento y consejo genético. Es
importante disponer de un protocolo tanto de estudio como de tratamiento para este síndrome. Las opciones terapéuticas pasan por descartar una enfermedad neurometabólica responsable del síndrome e
iniciar rápidamente una pauta terapéutica con vigabatrina, valproato
sódico más piridoxina, ACTH o hidrocortisona y, si no responde,
topiramato. Se analizan otras opciones terapéuticas, como el empleo
de zonisamida, la dieta cetogénica o, incluso, el tratamiento quirúrgico. [REV NEUROL 2003; 37: 345-52]
Palabras clave. ACTH/corticoides y topiramato. Espasmos infantiles. Protocolo diagnóstico. Síndrome de West. Valproato sódico y
piridoxina. Vigabatrina.
SÍNDROMA DE WEST. ANÁLISE, FACTORES
ETIOLÓGICOS E OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Resumo. A síndroma de West (SW), também denominado encefalopatia mioclónica infantil com hipsarritmia, está incluída entre as
síndromas epilépticas generalizadas de origem criptogénica ou sintomática. Trata-se de um tipo de síndroma epiléptica dependente da
idade. As novas técnicas de neuroimagem, principalmente, permitiram conhecer melhor a sua fisiopatologia e identificar novos factores
etiológicos responsáveis pelo quadro clínico. A SW obedece a múltiplas etiologias, entre as quais se destacam os erros congénitos do
metabolismo. A incidência de casos devidos a fenilcetonuria ou hipoglicemia diminui actualmente; contudo, emergem novas doenças
metabólicas como responsáveis de quadros sintomáticos de SW como,
por exemplo, os síndromas de glicoproteínas deficientes em hidratos
de carbono ou o défice de biotinidase. Em todos os casos, especialmente nos idiopáticos, convém apurar os estudos etiológicos, já que
em algumas ocasiões evidenciar-se-ão doenças metabólicas responsáveis; assim, altera-se o prognóstico, tratamento e aconselhamento
genético. É importante dispor de um protocolo, tanto de estudo, como
de tratamento para a síndroma. As opções terapêuticas passam pela
exclusão de uma doença neurometabólica responsável pela síndroma e início rápido de esquema terapêutico com vigabatrina, valproato de sódio e piridoxina, ACTH ou hidrocortisona e, na ausência de
resposta, o topiramato. Analisam-se outras opções terapêuticas, como
a utilização de zonisamida, dieta cetogénica ou mesmo o tratamento
cirúrgico. [REV NEUROL 2003; 37: 345-52]
Palavras chave. ACTH/corticóides e topiramato. Espasmos infantis.
Protocolo diagnóstico. Sindroma de West. Valproato de sódio e piridoxina. Vigabatrina.
352
REV NEUROL 2003; 37 (4): 345-352
Descargar