Formulario de Elegibilidad McKinney-Vento PROPÓSITO DE ESTE DOCUMENTO Este cuestionario tiene la intención de tratar el Decreto Mckinney-Vento Education Assistance Improvement Act 42 (Asistencia de Mejoramiento Educativo Mckinney-Vento 42 U.S.C. 11435.) Las respuestas a este cuestionario ayudan a determinar los servicios que el estudiante tiene derecho de recibir. INSTRUCCIONES Por favor llene este formulario completa y cuidadosamente y envíe una copia al Coordinador de Enlace Familiar para los Desamparados de la Escuela Primaria Washington, 420 North 200 West, Salt Lake City, Utah 84103 o por fax al 801-5788157. INFORMACIÓN DE LOS ESTUDIANTES Nombre del estudiante Número del Estudiante Sexo O Masculino O Feminino Escuela Grado CUESTIONARIO 1. Por favor indique cuáles de las situaciones siguientes se aplican al estudiante? Ο 1401 El estudiante está compartiendo una residencia con una o más familias temporalmente. Ο 1402 El estudiante vive en un motel u hotel. Ο 1403 El estudiante vive en un refugio (por violencia doméstica, emergencia o unidad de vivienda transitoria). Ο 1404 El estudiante vive en un automóvil, parque, zona de campamento o lugar público. Ο 1405 El estudiante vive en un lugar sin servicios públicos necesarios (agua, calentador, luz eléctrica). Ο Ninguno de los anteriores aplican. (No necesita contestar preguntas 2 a 4, pero por favor firme a continuación) 2. ¿Es éste un arreglo de vivienda provisorio por una pérdida de dónde vivir o porque tiene problemas económicos? O Sí O No 3. Por favor explique brevemente su situación actual:_______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ 4. ¿Vive el estudiante con un padre o tutor legal? O Sí O No Por favor tome nota: • Sí hace un reclamo falso en cuanto a la situación de su vivienda, esto puede afectar la inscripción. • Sírvase avisar a la escuela si cambia la situación de su vivienda. VERIFICACIÓN Firma del Padre Fecha El Distrito Escolar de Salt Lake City no discrimina en base a edad, color, discapacidad, sexo, identidad sexual, origen nacional, embarazo, raza, religión u orientación sexual en sus programas y actividades; sino donde sea apropiado y permitido por la ley. La persona siguiente ha sido asignada responder a preguntas y quejas sobre las discriminaciones, el acoso y las represalias prohibidas: Kathleen Christy, Asistente Superintendente, 440 East 100 South, Salt Lake City, Utah 84111; teléfono (801)578-8251. Usted también puede comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles, Denver, CO, al teléfono (303)844-5695. Página 1 de 1 rev. 3/12/2012 Enlace Familiar para los Desamparados 440 East 100 South, Salt Lake City, Utah 84111 | www.slcschools.org | Teléfono: 801.578.8140 | Fax: 801.578.8157