Formulario de Elegibilidad McKinney-Vento

Formulario de Elegibilidad
McKinney-Vento
PROPÓSITO DE ESTE DOCUMENTO
Este cuestionario tiene la intención de tratar el Decreto Mckinney-Vento Education Assistance Improvement Act 42 (Asistencia
de Mejoramiento Educativo Mckinney-Vento 42 U.S.C. 11435.) Las respuestas a este cuestionario ayudan a determinar los
servicios que el estudiante tiene derecho de recibir.
INSTRUCCIONES
Por favor llene este formulario completa y cuidadosamente y envíe una copia al Coordinador de Enlace Familiar para los
Desamparados de la Escuela Primaria Washington, 420 North 200 West, Salt Lake City, Utah 84103 o por fax al 801-5788157.
INFORMACIÓN DE LOS ESTUDIANTES
Nombre del estudiante
Número del Estudiante
Sexo
O Masculino O Feminino
Escuela
Grado
CUESTIONARIO
1. Por favor indique cuáles de las situaciones siguientes se aplican al estudiante?
Ο
1401
El estudiante está compartiendo una residencia con una o más familias temporalmente.
Ο
1402
El estudiante vive en un motel u hotel.
Ο
1403
El estudiante vive en un refugio (por violencia doméstica, emergencia o unidad de vivienda
transitoria).
Ο
1404
El estudiante vive en un automóvil, parque, zona de campamento o lugar público.
Ο
1405
El estudiante vive en un lugar sin servicios públicos necesarios (agua, calentador, luz
eléctrica).
Ο
Ninguno de los anteriores aplican. (No necesita contestar preguntas 2 a 4, pero por favor firme a continuación)
2. ¿Es éste un arreglo de vivienda provisorio por una pérdida de dónde vivir o porque tiene problemas económicos? O Sí
O No
3. Por favor explique brevemente su situación actual:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
4. ¿Vive el estudiante con un padre o tutor legal?
O Sí
O No
Por favor tome nota:
•
Sí hace un reclamo falso en cuanto a la situación de su vivienda, esto puede afectar la inscripción.
•
Sírvase avisar a la escuela si cambia la situación de su vivienda.
VERIFICACIÓN
Firma del Padre
Fecha
El Distrito Escolar de Salt Lake City no discrimina en base a edad, color, discapacidad, sexo, identidad sexual, origen nacional, embarazo, raza, religión u orientación sexual en sus programas y
actividades; sino donde sea apropiado y permitido por la ley. La persona siguiente ha sido asignada responder a preguntas y quejas sobre las discriminaciones, el acoso y las represalias prohibidas:
Kathleen Christy, Asistente Superintendente, 440 East 100 South, Salt Lake City, Utah 84111; teléfono (801)578-8251. Usted también puede comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles, Denver,
CO, al teléfono (303)844-5695.
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rev. 3/12/2012
Enlace Familiar para los Desamparados
440 East 100 South, Salt Lake City, Utah 84111 | www.slcschools.org | Teléfono: 801.578.8140 | Fax: 801.578.8157