El biofeedback EMG en el tratamiento de pacientes de ansiedad y

N OTA CLÍNICA
17
R e v. Soc. Esp. Dolor
6: 17-23, 1999
El biofeedback EMG en el tratamiento de pacientes
de ansiedad y depresión con cefalea tensional
M. C. Sánchez*, M. I. Comeche** y M. A. V a l l e j o * *
RESUMEN
Sánchez MC, Comeche MI, Vallejo MA. EMG biofeed
back in the treatment of anxiety and depression pa
tients with tension type headache. Rev Soc Esp Dolor
1999; 6: 17-23.
SUMMARY
The relationship between tension headache and emotional disorders (anxiety and depression) is an important subject in the study and treatment of headache. Usually, this
factors has a positive relationship: an improvement in pain
is related to a similar improvement in emotional disord e r s
and viceversa.
A way to study the influence of this emotional factors is
to know how a typical treatment of tension headches as
f rontal EMG biofeedback, works with patients with a primary psychiatric diagnosis and treatment of anxiety or dep re s s i o n .
The results shown the efficacy of EMG biofeedback to
reduce pain (duration and intensity). Additionally, there is a
reduction of trait-anxiety, an increase of the quality of life
and, only in depressed patients, an improve in the depre ssion level. Finally, there is a significative reduction in fro ntal EMG in all patients, during each training session and
along the treatment. © 1999 Sociedad Española del Dolor.
Published by Aran Ediciones, S.A.
-
Las relaciones entre cefalea tensional y trastornos emocionales (ansiedad y depresión) es un objetivo importante
en el estudio y tratamiento de las cefaleas. Generalmente
se encuentra una relación positiva entre estos factores: una
mejoría en el dolor se relaciona con una mejoría similar en
el trastorno emocional, y viceversa.
Una forma de estudiar la influencia de estos factore s
emocionales es conocer si una estrategia habitual en el tratamiento de la cefalea tensional, como es el biofeedback
EMG frontal, resulta eficaz con pacientes psiquiátricos con
diagnóstico y tratamiento de ansiedad o depresión que padecen paralelamente cefalea tensional crónica.
Los resultados demuestran la eficacia del biofeedback
EMG para disminuir el dolor (duración e intensidad). Asimismo se comprueba una disminución del nivel de ansiedad-rasgo y un incremento en la calidad de vida en ambos
grupos de pacientes, y una mejoría en el estado de ánimo
sólo en los pacientes con diagnóstico de depresión. Por último, se observa una significativa disminución de la tensión
EMG frontal en ambos grupos de pacientes, tanto en el
transcurso de cada sesión de entrenamiento como a lo largo de las 10 sesiones de tratamiento. © 1999 Sociedad
Española del Dolor. Publicado por Aran Ediciones, S.A.
Palabras clave: Biofeedback EMG. Cefalea tensional. Ansiedad. Depresión. Calidad de vida.
Key wor ds: EMG biofeedback. Tension type headache.
Anxiety. Depression. Quality of life.
INTRODUCCIÓN
* Equipo de Salud Mental de Villacarrillo. SAS. Distrito Sanitario
Nordeste Villacarrillo. Jaén.
** Departamento de Psicología de la Personalidad, Evaluación y Tr atamiento Psicológicos. Facultad de Psicología. Universidad Nacional
de Educación a Distancia (UNED). Madrid.
Recibido: 2 5-V I I I-9 8 .
Aceptado: 2 8-X-9 8 .
47
Las relaciones entre dolor crónico y trastornos
emocionales, sobre todo ansiedad y depresión, han
sido objeto de numerosas investigaciones. En general
se ha constatado que el padecer un trastorno emocional influye en la percepción de dolor y, a su vez, el
18
M.C. SÁNCHEZ ET A L .
padecer dolor de forma crónica afecta al estado emocional del paciente (1).
La ocurrencia de ansiedad y depresión en pacientes de cefalea crónica parece ser 4 a 5 veces superior
que en la población normal (2). De los diferentes tipos de cefalea es la migraña, y especialmente la migraña con aura, la que presenta una mayor comorbilidad con depresión recurrente y con los diferentes
desórdenes de ansiedad (3,4). Aunque la ocurrencia
de estos trastornos emocionales en pacientes con cefalea tensional no resulta tan significativa como en el
caso de la migraña, la magnitud de las cifras documentadas por Merikangas (5), entre el 22,2% y el
28,6% para la depresión y del 1,6% al 11,1% para los
trastornos de ansiedad, ilustra esta relación y justifica nuestro interés por su estudio.
La relación entre trastornos emocionales y dolor
crónico resulta también evidente al abordar el tratamiento de estos pacientes, siendo frecuente observar
una mejoría en el problema de dolor subsecuente al
tratamiento específico del trastorno emocional y, de
forma paralela, una mejoría del estado emocional como consecuencia del alivio del dolor. De hecho, algunas de las técnicas de reducción de ansiedad, como
el biofeedback o la relajación, se cuentan entre las
estrategias psicológicas más frecuentemente utilizadas en el tratamiento del dolor crónico, y suelen formar parte de la mayoría de los paquetes de tratamiento que se aplican de forma estándar (6,7).
El biofeedback electromiográfico (EMG) frontal
utilizado en solitario o como elemento facilitador de
la relajación muscular, sigue siendo, a pesar de las
polémicas surgidas a lo largo de los años (8), una de
las estrategias recomendadas para el tratamiento específico de la cefalea tensional (9-11 ) .
En este estudio se pretende probar la eficacia del
biofeedback EMG en el tratamiento de pacientes psiquiátricos con diagnóstico de ansiedad o depresión
que padecen paralelamente cefalea tensional crónica,
y que, a pesar de estar siendo tratados de su trastorno
emocional primario, no han experimentado mejoría
en el dolor de cabeza tensional.
MÉTODO
Sujetos
Este estudio fue llevado a cabo con una muestra
de 10 pacientes de cefalea tensional crónica sin patología orgánica asociada y con una cronicidad de más
de seis meses, todos ellos en tratamiento por un trastorno psiquiátrico primario en un Servicio Público de
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 1, Enero-Febrero 1999
Salud Mental. Los sujetos fueron asignados a cada
uno de los grupos, Ansiedad o Depresión, en función
del diagnóstico primario por el que habían acudido al
Servicio. Las características de la muestra se resumen en la Tabla I.
TA B L A I . CARACTERÍSTICAS DE LA M U E S T R A
EN FUNCIÓN DEL DIAGNÓSTICO PRIMARIO (ANSIEDAD O DEPRESIÓN), DEL SEXO Y L A E D A D
G ru p o
I - Depresión (N=5)
II - Ansiedad (N=5)
M
Sexo
H
4
4
1
1
Edad
Media
Dt.
49,80
33,60
10,59
4,88
Variables dependientes
1) Indices clínicos: Los índices clínicos del dolor,
d u r a c i ó n e i n t e n s i d a d , fueron utilizados como variables dependientes para valorar la eficacia del tratamiento. Su medida se recogía mediante auto-registros diarios en los que los pacientes debían anotar la
aparición de la cefalea durante las horas comprendidas entre las 8 de la mañana y las 24 horas, graduando su intensidad en una escala de 0 a 3. Estos autoregistros diarios del dolor fueron cumplimentados
desde la primera hasta la última sesión del tratamiento.
2) C u e s t i o n a r i o s : Además de estos índices clínicos, nos interesaba comprobar la evolución de los
pacientes en las variables relacionadas con su diagnóstico primario, depresión y ansiedad, por lo que
todos los sujetos cumplimentaron los siguientes
cuestionarios, en las dos sesiones de evaluación, pretratamiento y post-tratamiento: Inventario de Depresión de Beck, B D I (12); Inventario de Ansiedad Estad o - R a s g o , STAI (13); versión española de T E A ( 1 4 ) .
Asimismo nos interesaba conocer si el tratamiento
producía cambios globales en su calidad de vida, por
lo que en ambas sesiones de evaluación se les pidió
que cumplimentasen el Cuestionario de Calidad de
Vi d a , C C V ( 1 5 ) .
3) Tensión muscular frontal: Finalmente, para
comprobar si el entrenamiento en biofeedback E M G
producía una disminución en la tensión de los músculos frontales durante el tratamiento, se consideró
también como variable dependiente el nivel de la respuesta electromiográfica frontal, medida en microvoltios (Mcv).
48
E L BIOFEEDBACK EMG EN EL T R ATA M I E N TO DE PACIENTES DE ANSIEDAD Y D E P R E S I Ó N
CON CEFA L E AT E N S I O N A L
Material
Para el entrenamiento en biofeedback se utilizó un
aparato de Biofeedback Electromiográfico, marca
Enrad Nonius, modelo Myomed 432, con indicación
digital y analógica de la medida cada 3 segundos. El
registro de dichas medidas debía hacerse manualmente, por lo que se escogieron 7 momentos de registro en cada sesión, coincidiendo con el momento
final de cada uno de los siete períodos del entrenamiento.
19
ración del dolor a lo largo de las diez sesiones de tratamiento, fueron valoradas utilizando el contraste no
paramétrico de Friedman para k muestras relacionadas (las diez sesiones del tratamiento), siendo estadísticamente significativa la disminución de la dura2
ción tanto en el Grupo I (χ (9,5) = 41,39, p<0,001)
2
como en el Grupo II (χ (9,5) = 37,57, p<0,001).
P ro c e d i m i e n t o
Todos los sujetos acudieron a una sesión inicial de
evaluación individualizada en la que, además de contestar a los cuestionarios citados, se recogió mediante una entrevista estructurada, los datos confirmatorios del diagnóstico clínico primario, según los
criterios del DSM-IV (16). En esta sesión inicial se
les instruyó también en la auto-observación de los
episodios de dolor, y en el formato de auto-registro
diario del dolor que debían cumplimentar a lo larg o
del tratamiento. También se les explicó el tipo de tratamiento al que iban a ser sometidos, pidiéndoles su
colaboración para completar el mismo hasta el final
y para no introducir cambios en la medicación que
estaban tomando, así como su consentimiento para la
publicación de los resultados del tratamiento.
Antes de la primera sesión de biofeedback, se llevó a cabo una pre-sesión de entrenamiento, con el fin
de familiarizar al paciente con el instrumental de
biofeedback y de explicarles los objetivos del tratamiento, su periodicidad y duración. Cada sesión de
entrenamiento en biofeedback se estructuró siguiendo la siguiente secuencia: estabilización (5 minutos);
línea base (2 minutos); biofeedback-l (5 minutos);
descanso (1 minuto); biofeedback-2 (5 minutos);
descanso (1 minuto) y biofeedback-3 (5 minutos). La
duración total de cada sesión fue de aproximadamente 30 minutos. Todos los sujetos recibieron en total
10 sesiones de entrenamiento, con una frecuencia de
una sesión por semana.
Fig. 1.—Duración media del dolor por grupo y sesión
de tratamiento.
I n t e n s i d a d . Como puede verse en la Figura 2, la
intensidad del dolor fue similar en los pacientes de
ambos grupos. Los cambios en la intensidad de la cefalea, a lo largo del tratamiento, fueron valorados
utilizando también la prueba de Friedman, siendo las
diferencias estadísticamente significativas tanto en
2
el Grupo I ( χ (9,5) = 30,82, p<0,001) como en el
2
Grupo II (χ (9,5) = 25,11, p<0,003), como puede
apreciarse en la figura 2.
RESULTADOS
a) Indices de dolor
D u r a c i ó n . La duración de la cefalea fue similar en
los pacientes de ambos grupos, como puede apreciarse en la Figura 1. Las variaciones en las horas de du49
Fig. 2.—Intensidad media del dolor por grupo y sesión
de tratamiento.
20
M.C. SÁNCHEZ ET A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 1, Enero-Febrero 1999
b) Cuestionarios
D e p resión: La puntuación de ambos grupos en el
Inventario de Depresión de Beck (BDI), tanto en el
pre-tratamiento como en el post-tratamiento puede
verse en la Figura 3. El análisis de las diferencias int e rgrupo, según la prueba no paramétrica de Kolmogorov-Smirnov (K-SZ = 1,58, p<0,013) revela que
las puntuaciones en el BDI de los pacientes de depresión (Grupo I) son significativamente superiores a
las de los pacientes de ansiedad (Grupo II).
A su vez, las comparaciones intragrupo entre las
puntuaciones del pre-tratamiento y del post-tratamiento, realizadas mediante el contraste de Wi l c o x o n
para dos muestras relacionadas, revelaron que sólo
era estadísticamente significativa la disminución de
las puntuaciones de los sujetos del Grupo I (Depresión), como también puede apreciarse en la Figura 3.
Fig. 4.—Comparación puntuaciones ansiedad-rasgo entre el pre y post-tratamiento.
Calidad de Vida. Los pacientes de ansiedad (Grupo II) mostraron un nivel de calidad de vida (medida
por el CCV) ligeramente superior a la de los sujetos
de depresión (Grupo I), aunque la diferencia entre
ambos grupos no fue significativa a nivel estadístico.
Mediante las comparaciones intragrupo se comprueba que el incremento en el nivel de calidad de vida
de los pacientes fue estadísticamente significativa en
ambos grupos, tal como puede apreciarse en la Figura 5 (prueba de Wi l c o x o n ) .
Fig. 3.—Comparación puntuaciones depresión entre el
pre y post-tratamiento.
Ansiedad-rasgo: Se presentan sólo los cambios
producidos en la medida del rasgo de ansiedad
( S TAI-R), por ser ésta la medida de ansiedad que parece ser más sensible al tratamiento en los pacientes
de cefalea (17, 18).
Los pacientes de depresión (Grupo I) mostraron
puntuaciones de ansiedad-rasgo ligeramente superiores a las de los pacientes de ansiedad (Grupo II), no
siendo estadísticamente significativas las diferencias
entre ambos grupos. El análisis de las comparaciones
intragrupo demostró, como puede verse en la Figura
4, que la disminución de las puntuaciones del STA I R entre el pre-tratamiento y el post-tratamiento, fue
estadísticamente significativa (según la prueba de
Wilcoxon), en ambos grupos de pacientes.
Fig. 5.—Comparación puntuaciones calidad de vida entre el pre y post-tratamiento.
c) Tensión muscular f ro n t a l
De las siete fases en las que se dividía cada sesión
de entrenamiento en biofeedback, se presentan sólo
50
E L BIOFEEDBACK EMG EN EL T R ATA M I E N TO DE PACIENTES DE ANSIEDAD Y D E P R E S I Ó N
CON CEFA L E AT E N S I O N A L
los datos de la fase de línea base (LB) y del tercer y
último período de biofeedback (BFB). La evolución
de la tensión electromiográfica (EMG) frontal en estos dos períodos, a lo largo de las 10 sesiones de entrenamiento, puede verse en la Figura 6.
Fig. 6.—Tensión muscular media en las fases de LB y
BFB, a lo largo del tratamiento.
De las comparaciones intergrupo se desprende que
los sujetos con problemas de ansiedad (Grupo II), tenían unos niveles superiores de tensión EMG frontal
que los sujetos depresivos (Grupo I), aunque estas
diferencias sólo son estadísticamente significativas
(para p<0,05) en la primera sesión de entrenamiento,
tanto en la línea base (LB) como en la última fase de
biofeedback (BFB).
En las comparaciones intragrupo se comprueba
que la disminución de la tensión muscular a lo larg o
de las 10 sesiones de tratamiento fue estadísticamente significativa (para p<0,001) utilizando la prueba
de Friedman, en ambos grupos de sujetos y en los
dos períodos citados, LB y BFB. Asimismo, las comparaciones entre la medida de la tensión muscular de
la línea base con la del momento final de biofeedback, a lo largo de las 10 sesiones de tratamiento, resultaron también estadísticamente significativas (para p>0,01) utilizando la prueba de Wi l c o x o n .
DISCUSIÓN
La principal conclusión de este trabajo es la eficacia del entrenamiento en biofeedback EMG para el
tratamiento de este grupo de pacientes con problemas emocionales (ansiedad y depresión) y aquejados
simultáneamente de cefalea tensional crónica. Esta
51
21
mejoría se hace patente, para ambos grupos de sujetos, a varios niveles.
Por una parte, en la significativa disminución de
la duración e intensidad del dolor, hecho ya constatado en numerosos trabajos que previamente han demostrado la eficacia del entrenamiento en biofeedback EMG para el tratamiento de la cefalea tensional
(p. ej.: 11, 19, 20). La mejoría se hace igualmente
evidente, en la disminución del nivel de ansiedadrasgo, en ambos grupos de pacientes. Estos datos son
coincidentes con los informados por autores como
Mongini y cols. (18), quienes encontraron una disminución significativa en ansiedad-rasgo en un grupo
de pacientes de cefalea tensional tratados con un paquete que incluía técnicas de relajación y entrenamiento en biofeedback EMG. De forma similar, una
bajada significativa del nivel de ansiedad-rasgo había sido obtenida por Grazzi y Bussone (17), en un
grupo de pacientes de migraña tratados exclusivamente con biofeedback EMG. Aunque en ninguno de
los dos estudios señalados los sujetos fueron, como
en el presente trabajo, pacientes psiquiátricos, el hecho de que los niveles de ansiedad sean similarmente
altos tanto en los pacientes de ansiedad como en los
de depresión, y las disminuciones en este parámetro
sean significativas en ambos tipos de sujetos, señala
la influencia de los niveles sostenidos de ansiedad en
los problemas de cefalea crónica.
Por otra parte, en los pacientes con diagnóstico de depresión, cuyas puntuaciones iniciales en el BDI indicaban un nivel grave de depresión, se produce una disminución significativa en dicha puntuación, indicativa de
un nivel de leve a moderado de depresión en el post-tratamiento. Resulta interesante señalar cómo la disminución del dolor se asocia a una mejoría estadísticamente
significativa en el estado de ánimo de los pacientes depresivos, y sólo una ligera mejoría (no significativa) en
el de los sujetos ansiosos. Esta mejoría conjunta en dolor y depresión vendría a corroborar, una vez más, la
constatada coexistencia de estos dos problemas clínicos,
aunque no nos aportaría datos esclarecedores de la conexión causal entre ambos. Como señalan Keefe y cols.
(21), uno de los mayores problemas en la investigación
de las relaciones entre dolor y depresión, es que la mayoría de los trabajos utilizan diseños correlacionales,
que sirven para documentar el grado de conexión encontrada entre ambos síndromes, pero no la dirección causal de tal relación. Sería conveniente pues, como ya han
apuntado diferentes autores (22, 23), un seguimiento de
la evolución de los dos trastornos clínicos presentados
por este subgrupo de pacientes, para poder confirmar si
es la disminución del dolor la que produce la mejoría
del estado de ánimo, o lo contrario.
22
M.C. SÁNCHEZ ET A L .
Finalmente, señalar la significativa disminución
de la tensión EMG frontal en ambos grupos de pacientes, tanto en las comparaciones intrasesión (comparaciones entre la línea base y la fase final del biofeedback) como intersesiones (a lo largo de las 10
sesiones de tratamiento). Conseguir la disminución
del nivel de tensión es el objetivo del entrenamiento
en biofeedback EMG y, de hecho, uno de los resultados más frecuentemente informados (24-27). No obstante, y por paradójico que parezca, éste no es un requisito imprescindible para conseguir la disminución
del dolor, como ha sido documentado en diferentes
trabajos en los que se informa de mejoría clínica en
ausencia de disminuciones del nivel de tensión muscular (17, 28-31).
Para concluir, unos breves comentarios sobre las
limitaciones del presente trabajo, el tipo de pacientes
tratados y la elección de las técnicas de biofeedback
como única estrategia para el tratamiento de la cefalea tensional. En primer lugar enfatizar las necesarias precauciones en las indicaciones de generalización de estos datos. Las peculiaridades del grupo de
pacientes y del tipo de asistencia (sujetos en tratamiento por un problema emocional primario a los
que se les propone un nuevo tratamiento para su problema de cefalea, procedentes de un ámbito rural, altamente motivados para el tratamiento ya que no se
produjeron ni faltas de asistencia ni abandonos, asistencia psicológica en un centro público de salud
mental) junto al reducido número de la muestra, hacen difícil su generalización a otros sujetos.
Por otra parte, destacar el hecho de que pacientes
aquejados simultáneamente de un trastorno emocional y cefalea tensional, que están recibiendo tratamiento psicofarmacológico para sus problemas emocionales, considerados primarios, experimenten
mejoría en los dos problemas clínicos como consecuencia de una técnica de tratamiento que se les ha
explicado es solo específica para el problema de dol o r, además de validar la utilidad del biofeedback en
este contexto, podría dar lugar a algunas sugerencias.
Por ejemplo, podría sugerir la necesidad de cuestionarnos la utilidad de distinguir entre trastornos "primarios" y "secundarios" en este tipo de problemas
tan interrelacionados, señalando más bien la necesidad de una intervención más ajustada, por ejemplo, a
las expectativas de los pacientes. Precisamente esta
segunda sugerencia, la adecuación de las técnicas de
biofeedback con sus sesiones prolongadas y repetidas y su apariencia paramédica, a las expectativas de
los pacientes de dolor crónico, podría ser uno de los
motivos de su eficacia, como ya se ha señalado (32,
33).
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 1, Enero-Febrero 1999
C o rre s p o n d e n c i a .
M.I. Comeche Moreno
Departamento de Psicología de la Personalidad,
Evaluación y Tratamiento Psicológicos
Facultad de Psicología
Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED)
Madrid
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El ácido valproico ha mostrado ser efectivo en las profilaxis de la migraña. Se cree que su método de acción es la
inhibición Ude ácido transaminase gamma-aminobutirico.
la dosis terapeútica necesaria para prevenir los dolores de
cabeza por migraña ha sido examinada en varios estudios,
sin embargo, la dosis óptima no se ha encontrado. En el informe de este caso se dio una dosis de 1000 mg diarios de
ácido valproico a una mujer de 24 años de edad con dolo53
res de cabeza crónicos. Sus dolores de cabeza remitieron
durante dos meses. La mujer usó una terapia diferente de la
medicaíon en cuestión y los dolores volvieron. Se le reinició el tratamiento con una dosis de 500 mg. de ácido valproico al día y los dolores de cabeza cesaron. Ella prefirió
tomar la dosis más baja, por considerar que esta era más
efectiva que la primera, más alta. Su caso aporta dos ideas
interesantes. La primera es que dosis más bajas de ácido
valproico pueden ser tan efectivas como dosis mayoress
eMn la profilaxis del dolor de cabeza. La segunda es que
se necesitan más estudios sobre la proporción de la dosis
para relacionar la efectividad con las necesidades diarias.
E. Calderón