Expediente 079/12 - Agencia Estatal de Seguridad Aérea

AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA
TÉCNICA INTERNA
COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS
DE NOTIFICACIONES DE
INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO
Expediente ……. 079/12
Fecha del Incidente …… 06.07.2012
Iniciado ….… 18.07.2012
Terminado …… 21.03.2013
AVISO LEGAL:
“La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de
seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro
fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así
como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de
la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005)”
AESA
AVDA. GENERAL PERON, 40
28020 MADRID
TEL: 91 396 84 10
FAX: 91 770 54 60
AIRPROX TMA MADRID CONFIGURACIÓN SUR
1. UBICACIÓN DEL INCIDENTE
Fecha :
06/07/2012
Hora (UTC) :
13:08
Notificado por : Aeronave 1 / Aeronave 2 / ACC Madrid
Condiciones Meteorológicas :
VMC
IMC
Espacio Aéreo : TMA de Madrid
Posición :
Clase :
Aproximadamente al S del punto EREMA
2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS
TRÁFICO 1
Indicativo :
Aeronave
Vehículo
Aeronave 1
Tipo de Avión :
Procedencia :
A319
Tipo de Operación :
Persona
LECO
Destino :
Reglas de Vuelo :
GAT
Otro
LEMD
IFR
Tipo de Vuelo :
CA
Fase de Vuelo : Llegada / Espera
Altitud :
--
ACAS :
ft
TA
TRÁFICO 2
Indicativo :
Nivel de Vuelo : FL
RA
TIPO : Descend
Aeronave
Vehículo
Aeronave 2
Tipo de Avión :
Procedencia :
A346
Tipo de Operación :
189
Persona
MSLP
Reglas de Vuelo :
GAT
Tipo de Vuelo :
Fase de Vuelo : Llegada / Espera
Altitud :
ACAS :
--
ft
TA
Nivel de Vuelo : FL
RA
TIPO : Climb
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Destino :
IFR
CA
191
Otro
LEMD
A
3. CAUSAS
3.1. Causas de nivel 1
•
Causas relativas a ATM; Procedimientos ATC.
− Autorización / Instrucción / Información o Aviso de ATC : Errónea.
− Detección y Resolución de conflictos: Detección de Conflictos Tardía.
− Detección y Resolución de conflictos: Resolución de Conflictos Tardía.
3.2. Causas de nivel 2
•
Otras Causas: Cambio a configuración Sur de LEMD con el cierre temporal de una
pista, la saturación en los fijos utilizados para realizar las maniobras de espera,
además de la presencia de una aeronave realizando esperas en un fijo
incompatible con las aeronaves que se encontraban en el fijo principal RESBI y
sectores integrados
4. CALIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA
•
INCIDENTE :
•
Contribución de ATM :
•
OTRAS CARACTERÍSTICAS :
AIRPROX, Seguridad No Garantizada
Directa
.- Vulneración de la Separación Mínima
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Severidad :
B
5. DESCRIPCIÓN
5.1. Generalidades
Se ha producido una situación a consecuencia de la cual ACC Madrid y las aeronaves
1 y 2 han notificado un acercamiento entre las mismas. Las aeronaves se encontraban
aproximadamente al S del punto EREMA, en el TMA de Madrid, espacio aéreo clase A.
Las condiciones meteorológicas eran VMC.
5.2. Situación Inicial
La Aeronave 1 se encontraba realizando una espera sobre punto RESBI manteniendo
FL 200 para iniciar su aproximación a la RWY18R de LEMD.
La Aeronave 2 se encontraba realizando una espera sobre punto EREMA manteniendo
FL 250 para iniciar su aproximación a la RWY18R de LEMD.
AERONAVE 2
AERONAVE 1
Fig. 1 –Situación inicial de las aeronaves
5.3. Comunicaciones y trazas radar
•
13:00:45.- ACC Madrid autoriza a la Aeronave 2 a descender a FL 220.
•
13:01:29.- La Aeronave 1 informa a ACC Madrid que con la hora estimada que
se le ha dado de aproximación [13:20] tendría combustible para dar una vuelta
de espera más y luego volar al aeródromo alternativo [LEVC]. ACC Madrid
responde que va a adelantar su hora de aproximación.
•
13:02:23.- ACC Madrid instruye a la Aeronave 1 a continuar virando por su
izquierda a rumbo N.
•
13:02:38.- ACC Madrid vuelve a autorizar a la Aeronave 2 a descender a FL 220.
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•
13:04:30.- ACC Madrid autoriza a la Aeronave 2 a descender a FL 190.
•
13:06:15.- ACC Madrid autoriza a la Aeronave 1 a descender a FL 190.
13:07:01.- La imagen muestra a la Aeronave 2 manteniendo FL190 realizando
esperas sobre punto EREMA y a la Aeronave 1 en descenso a FL 190 a través
de FL 195 y rumbo N.
AERONAVE 2
AERONAVE 1
Fig. 2 –Posición de las aeronaves a las 13:07:01
13:08:01.- La imagen muestra a la Aeronave 2 manteniendo FL190 y
aproximadamente con rumbo S y a la Aeronave 1 manteniendo FL 190 y rumbo
N. La distancia entre las aeronaves es de 6,8 NM y 0 ft.
AERONAVE 2
AERONAVE 1
Fig. 3 –Posición de las aeronaves a las 13:08:01
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•
13:08:16.- ACC Madrid autoriza a la Aeronave 2 a descender inmediatamente a
FL 180.
13:08:21.- La imagen muestra a la Aeronave 2 manteniendo FL191 volando con
rumbo S y a la Aeronave 1 manteniendo FL 189 volando con rumbo N. En este
momento se producen las distancias mínimas entre las aeronaves: 3,5 NM y 200
ft.
Fig. 4 –Posición de las aeronaves a las 13:08:21
•
13:08:22.- La Aeronave 1 notifica a ACC Madrid que ha tenido un aviso TCAS y
que se encuentra en descenso.
13:08:26.- La imagen muestra a la Aeronave 2 en ascenso a través de FL193
volando con rumbo S y a la Aeronave 1 en descenso a través de FL 187 volando
con rumbo N. En este momento las aeronaves siguen avisos TCAS RA y las
distancias entre las aeronaves son de 2,6 NM y 500 ft.
AERONAVE 2
AERONAVE 1
Fig. 5 –Posición de las aeronaves a las 13:08:26
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•
13:08:31.- La Aeronave 2 notifica a ACC Madrid que ha tenido un aviso TCAS
RA.
5.4. Extracto de informes recibidos.
En el Extracto Desidentificado de Notificación de ACC Madrid e informe del
controlador ejecutivo de ACC Madrid se indica que a la Aeronave 2, que fue
autorizada por el relevo anterior a esperar en un fijo incorrecto a FL 250 [nivel de ruta],
se la autorizó a descender sucesivamente a los niveles que dejaba libres un tráfico que
realizaba esperas en el punto ORBIS. Por otro lado, señala que autorizó a la Aeronave
1 a descender a FL 190 y a abandonar punto RESBI con rumbo N, volando en rumbo
de colisión con la Aeronave 2 que se encontraba haciendo esperas sobre punto
EREMA a FL 190.
Finalmente en el informe se expone que durante el suceso existieron las siguientes
circunstancias:
- Se había cambiado de configuración Norte a Sur con anterioridad.
- Hubo relevo de turnos, desviación de procedimientos, cambio de sectores RW+WS en
configuración Norte a RW+WN en configuración Sur y cambio de frecuencias.
- Un incidente notificado por TWR LEMD impidió seguir las aproximaciones cuando los
tráficos se dirigían a los IAF LALPI y TAGOM.
- Fijos saturados con esperas de los tráficos a niveles incorrectos: FL 250 en EREMA y
FL 200 en RESBI.
En el Extracto Desidentificado de Notificación de la Aeronave 1 se señala que tuvo
un aviso TCAS RA “Descend” cuando se encontraba a la altura de punto EREMA con
HDG 360º debido a otro tráfico con HDG 180º al mismo nivel. Asimismo se indica que
tuvo a la vista al otro tráfico una vez iniciada la maniobra evasiva. Existía importante
congestión de tráfico con cambio de configuración en LEMD y tráficos solicitando hora
de aproximación por posibles problemas de combustible.
En el Extracto Desidentificado de Notificación de la Aeronave 2 se señala que
observó un tráfico que se aproximaba con rumbo opuesto al mismo nivel [FL 190]
cuando realizaba esperas sobre el punto EREMA. Tuvo aviso TCAS RA “Climb” por lo
que realizó maniobra evasiva y pudo ver al otro tráfico muy cerca.
En el informe del controlador planificador de ACC Madrid se señala que el suceso
tuvo lugar después del relevo con carga de trabajo muy elevada, con saturación de
frecuencias al estar dos sectores juntos y con cambio de configuración de N a S lo que
provoca una situación peligrosa al tener que mantener a las aeronaves a un nivel más
alto para cumplir la altitud mínima en la zona de la sierra de Madrid.
6. CONCLUSIONES
Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que los hechos descritos constituyen
un Incidente de Tránsito Aéreo de tipo AIRPROX, con Seguridad No Garantizada y
Severidad B.
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ACC Madrid autorizó a descender a la Aeronave 1 al mismo nivel [FL 190] que a la
Aeronave 2 cuando ambas aeronaves volaban en rumbos convergentes. ACC Madrid
detectó el conflicto de manera tardía y la instrucción dada a la Aeronave 1 para que
acelerar su descenso no fue suficiente para evitar el acercamiento y que las aeronaves
1 y 2 tuvieran sendos avisos TCAS RA.
Influyó a que se produjera este incidente los hechos inusuales dados tales como el
cambio a configuración Sur de LEMD con el cierre temporal de una pista, la saturación
en los fijos utilizados para realizar las maniobras de espera, además de la presencia de
una aeronave realizando esperas en un fijo incompatible con las aeronaves que se
encontraban en el fijo principal RESBI y sectores integrados.
La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 3,5 NM y 200 ft
siendo las distancias mínimas prescritas para este espacio aéreo de 5 NM ó 1000 ft.
7. NORMATIVA APLICABLE
NORMATIVA RCA :
3.3.3.1
3.3.3.3
4.3.1.2
4.3.3.1
NORMATIVA RCAO : -OTROS DOCUMENTOS: --
8. ORGANISMOS INTERESADOS
Comunicado a : La División de Sistemas de Gestión y Seguridad de Aena.
Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas
La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA.
.
9. RECOMENDACIONES
Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por
esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente
desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo
perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio
que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a
través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse.
Rec079/12_01: Se recomienda a Aena que envíe el resultado del presente expediente
[079/12] al departamento de formación de la dependencia implicada [ACC Madrid] para
tener en cuenta la situación acaecida como ejercicio en su plan de formación continua.
Rec079/12_02: Se recomienda a Aena que envíe el resultado del presente expediente
[079/12] al departamento de supervisión de la dependencia implicada [ACC Madrid]
para que analice la situación acaecida y valore la posible mejora del procedimiento de
cambio de configuración de pistas.
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Rec079/12_03: Se recomienda a Aena que envíe el resultado del presente expediente
[079/12] a la dependencia implicada [ACC Madrid] para que ante situaciones
imprevistas temporales y de corta duración tales como las producidas en el presente
incidente [079/12], se evalúe la necesidad de modificar los períodos de actividad
aeronáutica y descansos (según lo dispuesto en el art 16 del RD 1001/2010) de forma
que se evite que se produzcan relevos hasta que la situación de conflictividad se haya
normalizado.
10. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS
Extracto Desidentificado de Notificación (ACC Madrid)
Extracto Desidentificado de Notificación (Aeronave 1)
Extracto Desidentificado de Notificación (Aeronave 2)
Informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid.
Informe del controlador planificador de ACC Madrid.
Informe del Jefe de Sala de ACC Madrid.
Transcripción de comunicaciones orales.
Fichas de progresión de vuelo.
Planes de vuelo e historial de las aeronaves.
Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Madrid.
Informe de volumen de tráfico de los Sectores RNS y RSN de ACC Madrid.
Datos Radar.
Información del AIP: AD 2-LEMD STAR 1.1
Informe RAT.
La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y
aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión n° 99/13.
En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea
19, 20 y 21 de Marzo de 2013
SECRETARIA DE CEANITA
Comisión de Incidentes
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