Delirio crónico. V. Magnan, P. Sérieux
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REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA Vol. 3, No. 1, Marzo 1999 ISSN 1137-3148 ARTÍCULO HISTÓRICO Delirio crónico. Madrid: Editorial Calleja Fernández; 1895. V. Magnan, P. Sérieux Traducción de A. Avilés Rodríguez Comentario del prof. D. Barcia Catedrático de Psiquiatría. Universidad de Murcia. Jefe de Servicio de la Unidad Docente de Psiquiatría. Universidad de Murcia. Ctra. de Cartagena, 61 - 30120 El Palmar, Murcia (España). E-mail: [email protected] NOTA Este texto mantiene la traducción realizada tras su publicación original, por lo que la ortografía empleada no es la del castellano actual. Comentario del prof. D. Barcia Entre los comentarios de trabajos históricos que publicamos sistemáticamente en esta Sección de Psiquiatría.com, nos parece interesante presentar el Capítulo primero de la obra de Magnan y Sérieux (1895), pero que recoge planteamientos de 1888, que se refiere a lo que llamaron "Delirios sistematizados y el delirio crónico de evolución sistemática". Junto a ellos se analiza también los delirios de los degenerados. Este primer capítulo estudia la historia de los delirios crónicos. Es interesante porque da cuenta detallada de las distintas opiniones de la Psiquiatría europea de la época (francesa, alemana, inglesa e italiana) en un momento que la psiquiatría está empeñada en la descripción y aislamiento de los cuadros clínicos. Aquí, en este momento, está el origen de las formas delirantes crónicas, un tema por otro lado poco analizado en la literatura actual, si se compara con otros temas. Tiene un interés especial el empeño de los autores, Magnan y Sérieux, en insistir en la necesidad de estudiar los pacientes longitudinalmente. Así, por ejemplo, al referirse al trabajo de Lasègue sobre el aislamiento del "delirio de persecución" (1952), que lo elogia, porque separó esta forma de los Monomaníacos de Esquirol, escribe,"si hubiera seguido la evolución y la terminación de la enfermedad, habría llegado al resultado inevitable de que los perseguidos en los que falta el período de iniciación son justamente aquellos que él señala como de pronta curación. Por consiguiente, no hubiera incluido en una misma especie patológica enfermos que curan con frecuencia con otros que no curan jamás". Al estudiarlo longitudinalmente, los autores describen cuatro períodos, incubación, persecución, ambición y demencia. Esto último, la terminación por demencia, aproxima la descripción de Magnan y Sérieux a la posterior "Demencia precoz" de Kraepelin. En este artículo los autores franceses comentan brevemente los planteamientos del maestro de Munich, pero relativos a la tercera edición del Famoso Tratado de Psiquiatría de 1889, pero que está muy alejado de los planteamientos de la 6ª. edición (1895), que es la que se consolidará en el futuro. Otro hecho importante que aproxima el "Delirio crónico de evolución sistemática" a la "Demencia precoz" es que los autores franceses insisten en que estos delirios obedecen a razones etiológicas distintas a factores externos cerebrales, señalando que se deben a "factores propios", ligados a la personalidad, una tesis que coincide con la noción de endogeneidad de Möbius que será utilizada por Kraepelin . Así pues, dos hechos asemejan la concepción de Magnan y Sérieux con la de Kraepelin, la evolución fatal hacia la demencia y su origen interno, endógeno del proceso. Lo que no supieron ver bien Magnan y Sérieux fue la discusión alemana sobre Primäre Verrücktheit que tuvo una significación importante para la construcción nosológica de Kraepelin. La descripción de una locura delirante primaria, paranoia, significó que debía admitirse la existencia de distintas locuras, de hecho, distintas enfermedades y no especies clínicas y, en segundo lugar, sirvió para que Kraepelin señalara existencia de dos formas distintas de delirios crónicos, la Paranoia y la Demencia paranoide, enriquecida luego, en la 8ª. edición con la descripción de las Parafrenias, o Esquizofrenias tardías, como se prefiere hoy a partir de trabajo de M. Roth. El capítulo que comentamos, representa por lo tanto un trabajo importante que sirve para entender cómo se inició la discusión de las formas delirantes crónicas. Demetrio Barcia Salorio Catedrático de Psiquiatría V. Magnan, P. Sérieux Delirio crónico. Capítulo I. Los delirios sistematizados y el delirio de evolución sistemática. SUMARIO El delirio crónico de evolución sistemática; sus cuatro períodos: incubación, persecución, ambición y demencia. El delirio crónico, especie patológica independiente, debe ser estudiado aparte y separado por completo de los delirios sistematizados de los degenerados. Historia de los delirios sistematizados: Pinel, Esquirol: lipemanía y monomanía; Guislain, Lasègue: su delirio de persecución, englobando todas los enfermos con ideas claras de persecución, comprende especies clínicas de principio y evolución diferente. Morel afirma que los hipocondriacos de persecución se convierten en ambiciosos; se refiere á momentos de delirio en los degenerados. Foville: su megalomanía comprende á los alucinados por persecución convertidos en ambiciosos y á los ambiciosos desde el principio, alucinados ó no, y otras formas sin analogía con el delirio crónico. Griesinger: la locura sistematizada secundaria. Schüle: su delirio sistematizado crónico comprende, al lado de casos incluidos en el delirio crónico, formas con evolución muy diferente. Krafft-Ebing tiende á incluir en el mismo cuadro todos los delirios sistematizados. Kraepelin, Morselli y Buccola, Amadei y Tonnini, Bucknill y Hack-Tuque, Maudsley. Con el nombre de delirio crónico de evolución sistemática (1), entendemos una especie morbosa siempre idéntica que, por su naturaleza, su principio y su curso, debe estar completamente separada de las psicosis sistematizadas de los degenerados. En su evolución regular, la enfermedad recorre cuatro estadios bien definidos, que se suceden en un orden variable. El delirante crónico queda al principio sujeto á un periodo de incubación que, con frecuencia, pasa inadvertido; está triste; sus ideas son sombrías, el mundo exterior le molesta, contrae una vaga ansiedad de la que no se da explicación. No delira todavía; está inquieto, se acostumbra poco á poco á interpretaciones falsas, á las ilusiones sensoriales (período de inquietud). Después se presenta el delirio de persecución; las concepciones delirantes se sistematizan bajo la influencia de alucinaciones auditivas y otras (período de persecución). La enfermedad sigue su marcha progresiva; ve, a través de las ideas de persecución, aparecer algunas ideas de satisfación; llega un día en que el delirio de grandezas hace casi desaparecer el delirio persecutorio (período de grandezas ó período ambicioso). En el cuarto estadio del delirio crónico aparece la demencia y paralelmente las concepciones delirantes (período de demencia). Siguiendo las fases de la enfermedad en los delirantes crónicos, se observa la presentación del período de inquietud, de persecución, de ambición y de demencia. Estos alienados de fisonomía tan personal, de marcha tan regular y de pronóstico constante, no pueden ser confundidos con todos los perseguidos, con todos los megalómanos. Bajo estos nombres, efectivamente, se han englobado especies morbosas muy distintas; estos grupos, clasificados solamente por la clase de delirio, constituyen otros de formas psicopáticas de curso y pronóstico diferentes. Conviene al clínico reconocer y distinguir entre los de persecución, aquellos que son los llamados á convertirse en megalómanos sin vuelta atrás, de aquellos que, por el contrario, pueden ser sucesivamente perseguidos, ambiciosos, hipocondriacos, místicos, y cuyo pronóstico es por completo distinto. Finalmente, en el delirio crónico se agrupan, de un modo natural, muchos estados considerados hasta aquí como enfermedades diferentes de las monomanías: la demonopatía, el delirio de persecución, la megalomanía, la theomanía, modalidades de estas diversas formas sintomáticas, que no son más que episodios sucesivos de la especie patológica y de cuyo estudio nos ocuparemos aquí; las otras deben incluirse en los delirios de los degenerados. Antes de abordar la descripción de los cuatro períodos del delirio crónico de evolución sistemática, nos es necesario hacer rápidamente la historia de las variaciones por las cuales han pasado de modo sucesivo las concepciones de los delirios sistematizados. En todo tiempo han existido, entre los alienados, enfermos en los que las formas características, la fisionomía especial, han llamado la atención de los observadores. Verdaderamente delirantes, no dejan de presentar fenómeno singular de la integridad, más ó menos aparente de las facultades silogísticas; son locos, sin duda; pero locos que pueden vivir mucho tiempo en la vida común, que saben discutir; escribir Memorias justificativas y defender sus concepciones delirantes, con habilidad algunas veces, para convencer de su aserto. La atención, la memoria, la reflexión, no parecen afectas; el punto de partida de sus razonamientos es falso, pero razonan. Paul Zacchias, Boerhaave, Lorry, Rush, Kant á fin de siglo último y á principios del nuestro, han señalado, sin insistir en ello, los delirios parciales, que confunden con el nombre de melancolía y los distinguen del delirio general. Pinel, en 1809, describe las dos formas opuestas que puede adoptar el delirio melancólico: "Este es algunas veces una manifestación de orgullo, y la idea quimérica de poseer inmensas riquezas ó un poder sin límites; otras veces el abatimiento, la desesperación". Pero esto no es, por decirlo así, más que un hecho de observación vulgar; el clínico tiene el deber de ir más allá y establecer entre, estos enfermos de delirio limitado, las distinciones que se inponen. Esquirol fué el primero que hizo entrar la medicina mental en una vía nueva; hizo numerosas observaciones de estas diversas formas clínicas, las aisló de otras especies patológicas, las impuso una denominación especial, y creó la monomanía (µονοσ) uno (µανια) locura, caracterizada por una lesión parcial de la inteligencia, de las afecciones ó de la voluntad. Esquirol divide la monomanía en lipemanía ómelancolía, caracterizada por "un delirio parcial y una pasión triste y opresiva", y en monomanía, propiamente dicha, teniendo por signo característico un "delirio parcial y una pasión excitanteó alegre". La monomanía comprende diversas formas: en la monomanía intelectual, "el desorden del intelecto está concentrado sobre un solo objeto...; los enfermos parten, de un principio falso que siguen sin desviar, los razonamientos lógicos, y del cual deducen consecuencias legítimas que modifican sus afecciones y los actos de su voluntad, fuera de este delirio parcial, sienten, razonan, proceden como todo el mundo; las ilusiones, las alucinaciones, la asociación de ideas viciosas, las conviccionesfalsas, erróneas, extrañas, son la base de este delirio...." En la monomanía afectiva, los enfermos "razonan, pero sus afecciones, su carácter, están pervertidos; con motivos plausibles, con explicaciones bien razonadas, justifican el estado actual de sus sentimientos, y excusan la rareza y la inconveniencia de su conducta. Luego la voluntad queda damnificada; el enfermo, fuera de las vías ordinarias, es arrastrado á actos que la razón ó el sentimiento no determinan, que la conciencia reprueba, que la voluntad no tiene fuerza para reprimir; las acciones son involuntarias, instintivas, irresistibles...; esta es la monomanía instintiva". En el cuadro que traza Esquirol de ciertos lipemaníacos y de ciertos monomaníacos, encontramos muchos rasgos que pertenecen á nuestros delirantes crónicos en los períodos de persecución ó de grandezas: "El lipemaníaco se cree sujeto a la influencia funesta de la electricidad ó del magnetismo; se persuade de que con los agentes químicos se le puede envenenar, ó que con algunos instrumentos ocultos, la física le prepara mil males; comprende todo lo que dice, aunque lejos de la realidad; pronostica todo lo que piensa". Los enfermos que nosotros estudiamos aquí los incluye Esquirol: unos, en la lipemanía, otros, en las monomanías intelectuales, al lado de estados psicopáticos, muy diferentes y hoy perfectamente separados. (Delirios de los degenerados. Impulsiones y obsesiones, síndromes episódicos de la degeneración mental.) Esta confusión no debe ser fácil de destruir, puesto que diez años después de la publicación de la Memoria de Lasègue sobre el delirio de persecución, se encuentra todavía en los autores esta última forma, entre las monomanías intelectuales, al lado del delirio del tacto. A pesar de las críticas de que ha sido objeto, este concepto de monomanías ha tenido su razón de ser; esta ha sido una de las etapas por las cuales es preciso pasar para llegar al concepto actual de las psicosis sistematizadas y del delirio crónico de evolución sistemática. Durante mucho tiempo ha reinado casi sin oposición de la ciencia, y ha contado entre sus defensores los nombres más autorizados. "Qué diferencia, dice Baillarguer, entre el alienado que, en medio de las innumerables ideas que la inteligencia puede concebir, no ofrece más un pequeño número de anomalías, conserva una actividad normal, puede ocuparse de las cosas ordiniarias de la vida, y el maniático ó el melancólico, cuya inteligencia, enteramente desconcertada, tiene una actividad desordenada ó una inercia que nada puede vencer!" Sin embargo de las legítimas críticas, las monomanías han suscitado: una división artificial, fijándose más en el aspecto exterior del enfermo y su manera de ser, que en la patogenia y evolución de la enfermedad; la monomanía de una parte, agrupada en unión de especies diferentes, de la otra, repartiendo en clases distintas formas idénticas, en fin, separando y constituyendo entidades patológicas de aspectos sintomáticos en los episodios de la misma afección. Después se hicieron tentativas para separar los monomaníacos y los melancólicos de los enfermos que representan un tipo particular. La más aceptada de todas es la constitución de la forma descripta por Lasègue con el nombre de delirio persecutorio. Antes de abordar el examen de esta obra capital, recordemos los trabajos de Guislain, que en 1852, separaba el delirio acusatorio ó monodelirio acusatorio, de la melancolía, é insistía sobre la actitud característica de este delirio, que consideraba como un estado maniático. "Este maniático, lejos de acusar, es una víctima. Lanza acusaciones contra sus amigos, sus parientes, contra seres imaginarios. Se cree rodeado de malhechores. Está expuesto á la malquerencia... Se trama con él toda clase de maquinaciones, de conspiraciones; "yo veo... que las influencias malignas se dirigen contra mí: la electricidad, el magnetismo". Lasègue, en su monografía (Del delirio persecutorio, Arch. gén. de Méd., Febrero 1852), ha tenido el raro mérito de separar del gran complejo sintomático, designado por Esquirol con el nombre de lipemanía, un grupo de enfermos presentando un delirio parcial caracterizado por la existencia de ideas de persecución sistematizadas. No se trata de estas ideas de persecución más ó menos confusas que se suelen encontrar, de carácter episódico, en el delirio de los alcoholizados, en los maniáticos, en la demencia senil, la epilepsia; en la forma por él descrita, el delirio persecutorio, organizado en sistema, constituye toda la enfermedad. No se puede, desde luego, proclamar el progreso realizado por Lasègue; es preciso reconocer que tiene puntos por los cuales su obra ha sido juzgada por la crítica. Para señalar el tipo se fija en el período de iniciación, pero hace observar que si ciertos perseguidos llegan lenta y progresivamente á formar su carácter sistemático, hay otros en los cuales la formación del delirio es tan rápida que apenas se percibe el primer grado. Si Lasègue no se hubiera detenido en el período de eflorescencia, como él dice; si hubiera seguido la evolución y la terminación de la enfermedad, habría llegado al resultado inevitable de que los perseguidos en los que falta el período de iniciación son justamente aquellos que él señala como de pronta curación. Por consiguiente, no hubiera incluído en una misma especie patológica enfermos que curan con frecuencia con otros que no curan jamás. Estos perseguidos alucinados que sanan rápidamente son, la mayor parte, hereditarios degenerados y, también algunas veces, alcoholizados subagudos y raras veces intermitentes. Tienen la apariencia de un delirante crónico en el segundo período, pero se diferencian completamente por sus antecedentes, por la forma del principio del delirio y, sobretodo, por su evolución ulterior. No presentan nunca la marcha del delirio crónico. Otra afirmación que debemos hacer, puesto que ha sido causa de frecuentes errores, es que el delirio persecutorio puede presentarse acompañado ó no de alucinaciones. Después de ahber hablado de las ilusiones y las interpretaciones delirantes del principio, Lasègue añade: "Hasta aquí el infeliz perseguido se sostiene en los límites de las sensaciones verdaderas, en las cuales ha fundado sus inducciones delirantes; un cierto número de enfermos no pasa más allá. Aquello que ha oído, ha podido, ha debido entenderlo, y, aunque no pasa de este límite, puede recorrer todos los escalones y llegar al término más avanzado de la enfermedad; otros, por lo contrario, son perseguidos de alucinaciones sin estar ni más ni menos gravemente enfermos." Más adelante vemos todavía: "La alucinación del oído no es ni la consecuencia obligada ni el antecedente necesario del delirio persecutorio, pero sí la que sólo es compatible con él." Habiendo comprendido Lasègue, en el delirio persecutorio, perseguidos sin período de iniciación, y sin alucinaciones, es decir, perseguidos que con frecuencia sanan, se ha visto obligado á admitir un período decreciente del delirio; véase lo que dice en el párrafo siguiente: "He seguido el delirio persecutorio desde su principio hasta su período de estadio. Como no pretendo establecer más que un tipo y determinar los caracteres que deben entrar en su definición, está fuera de mi propósito estudiar la marcha decreciente y buscar indicaciones terapéuticas." Según la estadística de Lasègue, la proporción de mujeres atacadas de delirio persecutorio se elevaría á 25 por 100. Esta enorme cifra prueba elocuentemente que Lasègue comprendía en este grupo un gran número de casos que no deben incluirse en él. Esto es tan exacto, que después dicho maestro entreveía las imperfecciones de su obra y, á propósito del delirio alcohólico subagudo, insistía particularmente sobre el diagnóstico con el delirio persecutorio. Más adelante, habiendo tenido que ocuparse de muchos alienados perseguidores, no alucinados, presentaba un grupo especial de perseguidos perseguidores distinto del delirio depersecución. La Memoria de Lasègue termina con quince observaciones muy acabadas sin duda, pero cuya lectura confirma lo que nosotros hemos dicho, y muestra, unos al lado de otros, hechos de naturaleza diferente. En resumen: el delirio persecutorio de Lasègue ha señalado un poco de adelanto separando a los lipemaníacos, de los monomaníacos de Esquirol, un grupo de enfermos en los que el aspecto clínico está bien caracterizado; pero esta especie patológica, basada casi exclusivamente en un caractér sintomático, el concepto neto de persecución, ha debido englobar casos fuera de razón. De aquí nace una confusión sensible que no deja de ejercer todavía cierta influencia en los debates actuales. Ahora es necesario hacer una selección entre los persguidos de Lasègue, porque unos son alucinados y otros no lo son; unos llegan directamente á la idea sistematizada de persecución; otros no llegan sino después de una preparación larga; los primeros, sanan; los segundos, son incurables. Morel, en 1860 (2), á propósito del delirio y de los actos consecutivos á la hipocondría nerviosa, describe el delirio hipocondríaco, y en un capítulo especial habla de los perseguidos que se convierten en ambiciosos. Si no admitiera que los perseguidos se convierten en ambiciosos, encontraría seguramente entre ellos muchos que serían delirantes crónicos; mas, para Morel es necesario que antes sean hipocondríacos; porque ya sabemos que la hipocondría es, frecuentemente, una manifestación de los degenerados, y como el delirio crónico se presenta por excepción en estos últimos, parece poco probable que el hipocondríaco perseguido, ambicioso, haya podido presentar caracteres bastante fijos para entrar en el cuadro del delirio crónico. La lectura de las dos observaciones que Morel da como ejemplos tipos, muestra sobradamente que se trata de degenerados que presentan en su delirio la movilidad que caracteriza á la mayor parte de ellos. En la primera, se trata de un hombre de veintiocho años, con tendencias melancólicas desde la primera edad, de una agitación extrema, neuróapta, hemicránico, que á causa de un bofetón recibido en una reunión pública, se volvió más triste, tímido, medroso, y al mismo tiempo, hipocondríaco y perseguido. Tenía alternativas de estupor profundo y de violenta agitación con paroxismos de furor; presentaba; presentaba turbación de la sensibilidad general y alucinaciones múltiples de todos los sentidos; se creía en el infierno; temía ser envenenado; luego se convirtió rápidamente en ambicioso, oía la voz de Dios que le llamaba para reinar, etc... En fin, después de la sucesión de delirios tan variados, el paciente acabó por curar, lo que no nos sorprende de ningún modo dadas esta movolidad y esta multiplicidad de fases delirantes. Este enfermo no puede, evidentemente, entrar ni en el delirio de persecución de Lasègue, ni en el delirio crónico. En al segunda observación se trata de un hombre de veinticinco años, que ha cometido actos de extravagancia toda su vida; éste es, dice Morel, un alienado hipocondríaco propenso al suicidio, al homicidio, á los excesos venéreos y báquicos. Véase lo que dice relativo á estas disposiciones psicopáticas: "Para evitar esta tendencia que le arrastraba al homocidio de una manera irresistible, Lemaitre huía del domicilio conyugal llevándose el dinero que podía coger; entonces, desatinado, entraba en las tabernas y cometía excesos increíbles. Cuando hubo dado fin á todos sus recursos, volvió á sus casa, embrutecido, atontado, abatido, avergonzado de sí mismo, pero calmado, en apariencia. Se dedicó de nuevo al trabajo, hizo promesa de enmienda,pidió perdón á su mujer y deploró sus errores. La crisis había pasado; pero, después de algún tiempo de reposo, se reprodujeron los mismos fenómenos bajo la influencia de idénticas causas, y las ausencias se prolongaron más. Después se inició el delirio ambicioso; el enfermo decía que estaba llamado á salvar al Estado, y que llegaría á ser uno de los más firmes apoyos del Imperio. Más tarde se presenta ante los Tribunales de justicia con el fin de que se le castigue, por haber prendido fuego a unos haces de trigo. Este enfermo curó de su primer acceso, y pudo abandonar el asilo; pero después de la recaída fue llevada á Quatre Mares". Este enfermo, como el precedente, no es el perseguido descrito por Lasègue y Falret, como tampoco es nuestro delirante crónico. Examinemos, entre tanto, la Memoria verdaderamente notable, de Foville, sobre el delirio de grandezas (3). Hallamos en este concienzudo trabajo la comprbación del delirio persecutorio. Foville se apropria algunos de los alucinados perseguidos, de Lasègue, convertidos en alucinados ambiciosos, y los coloca en un nuevo estado patológico: la megalomanía. Si Foville se hubiera conformado con incluir sólo los perseguidos que se vuelven ambiciosos, estaríamos cerca de entendernos; pero la megalomanía de Foville no contiene solamente los delirantes crónicos (perseguidos, alucinados, convertidos después en ambiciosos); este autor hace entrar también en el cuadro de los megalómanos á sujetos que, de pronto, tienen alucinaciones é ideas ambiciosas; otros que tienen ideas ambiciosas sin alucinaciones; algunos, en los cuales el delirio de grandezas se presenta primero y es seguido del delirio persecutorio; y aquí nos encontramos en presencia de las mismas dificultades, nosotros tenemos un grupo clínico, la megalomanía, que reune sujetos muy diferentes, desde el punto de vista no solamente de los caracteres del delirio, sino del principio y evolución de la enfermedad. Foville divide la magalomanía en doce observaciones; en las cuatro primeras trata de los degenerados herditerios. El primer enfermo es un joven de veintidós años, hijo natural de una madre que murió alienada y que ya anteriormente había presentado anomalías de instintos y de sentimientos: el delirio ambiciosos se produjo sin la intervención de alucinaciones. El enfermo siguiente es un degenerado con delirio ambicioso consecutivo á las alucinaciones. En la tercera observación se trata de un delirio de grandezas primitivo con alucinaciones é ideas de persecución secundaria. El cuarto enfermo, presenta un deliriopolimorfo; ideas simultáneas de persecución y de grandeza. La observación V es un caso de delirio crónico: megalomanía-delirio parcial sistematizado-,alucinaciones-ideas de persecución-delirio consecutivo de grandeza. La observación VI es la única entre las doce donde se encuentra el delirio hipocondríaco que, como hemos visto, debería, según Morel, mostrarse constantemente: el sujeto parece ser un degenerado. Las otras seis observaciones, no son concretas, y se refieren la mayor parte al delirio crónico. Esto es suficiente para darnos una idea de las agrupaciones hechas que, á pesar del carácter sintomático común que han puesto en la megalomanía, no dejan de constituir un mosaico clínico donde en vano se buscará una marcha y un pronóstico aplicable á todos los casos. En los autores alemanes, hallamos opiniones análogas á éstas que acabamos de exponer; pero reina una gran confusión en la nomenclatura psiquiátrica. Los términos deWahnsinn y de Verräcktheit, tienen para varios autores una significación diferente; casi se puede decir que corresponden á la monomanía y á los delirios parciales de los antiguos alienistas franceses. Mendel (1881), Werner (1889), y recientemente Snell se han propuesto renunciar definitivamente á las apelaciones anteriores, que han hecho inextricables las diversas clasificaciones, y emplear el término de paranoia para designar la locura sistemática. Pero las antiguas denominaciones de Wahnsinn y de Verrücktheit no por eso han desaparecido de la terminología y son empleadas todavía juntamente con la paranoia. Con este último nombre agrupan ciertos autores, como veremos, no solamente los delirios sistematizados (Paranoia crónica), sino las formas de alucinaciones agudas, que son bien diferentes (Paranoia aguda). Fijaremos algunas consideraciones históricas sobre la variable significación de estos diversos vocablos. Griesinger (1845-61) designaba bajo el nombre de Verrücktheit las formas correspondientes á los monomaniacos y á los delirios parciales (locuras sistematizadas). Las consideraba como en el segundo estadio de una afección mental cuyo primer período era efectivo (manía, melancolía); de aquí el nombre secundäre Verrücktheit. Snell (1868), Westphall (1876) y Sander demostraron después que había una serie de casos en los cuales no existía ningún estado melancólico anterior; estas formas sistematizadas primarias constituyen la primäre Verrücktheit. Debemos agregar que Greisinger, en 1867, había modoficado él mismo su manera de ver y creía la posibilidad del desenvolvimiento primitivo de los estados sistemáticos. Para terminar lo que se refiere á rasgos de la forma secundaria, decimos que Mendel, que ha sustituido, como hemos visto, la palabra Paranoia á la Verrücktheit, afirma no haber encontrado más de tres estados secundarios en 150 paranoicos: Vestphall, por su parte, declaró en 1884, que no podía admitir más que un delirio sistematizado consecutivo á un estado primario. Greisinger incluía las locuras sistematizadas entre los estados de debilidad intelectual. Baillarger ha protestado de este hecho; Greisinger, por otra parte, declaraba: " que se realizaba en estas psicosis un trabajo intelectual bastante activo todavía, y que el delirio recibía la influencia de la reflexión, del razonamiento, y se sistematizaba." El mismo autor distingue una forma de locura sistematizada con un delirio activo, exaltado (el sujeto es Dios, rey, dueño de la naturaleza); otro, con delirio pasivo, abatido (el enfermo es perseguido, atormentado por la electricidad, etc.). Greisinger insiste en que las alucinaciones y las ilusiones no son, en ninguna de las formas de la locura, tan frecuentes como en la sistematizada, y en muchos casos, son las que mantienen y conservan principalmente el delirio. Examinemos ahora las opiniones de los autores contemporáneos, tales como Scüle, KrafftEbing y Kraepelin. Recordemos brevemente las grandes líneas de la clasificación del doctor Schüle (4). Distingue las psicosis que sobrevienen en el individuo en manifestación del órgano psíquico completo y las psicosis del individuo en manifestación del órgano psíquico defectuoso (degenerados con sus señales psíquicas particulares: intermisiones morales é intelectuales, ideas dominantes, perversiones sexuales). En la primera división el autor establece dos grandes grupos, basados en la fuerza de resistencia cerebral, y describe así las psicosis del cerebro válido y las del cerebro invalidado. La debilidad de la resistencia cerebral puede ser congénita (simple predisposición) ó adquirida; las psicosis del cerebro inválido pueden, por ejemplo, suceder á psicosis del cerebro válido. Ciertos delirios sistematizados (delirios de persecución, delirios ambiciosos) entran en las psicosis de los degenerados; éste es el delirio sistematizado de los hereditarios (originäre Verrücktheit) los otros forman parte de las psicosis del cerebro inválido. Citemos entre estos últimos el delirio crónico (chronischer Wahnsinn), que comprende dos formas: el delirio persecutorio y el delirio sistematizado ambicioso crónico. El originäre Verrücktheit tiene semajanza con el Wahnsinn chronique por los síntomas, pero difiere por los signos de los degenerados; en esta forma, el delirio persecutorio y el delirio ambicioso pueden precederse el uno al otro, presentarse simultáneamente, marchar paralelamente, reemplazarse ó mezclarse. En el capítulo dedicado al Wahnsinn chronique, Schüle, después de haber descrito el delirio en su período de incubación, estudia: "La complicación de delirio ambicioso que se ajusta ó se sustituye con el delirio de persecución. Puede producirse de una manera espontánea, inconsciente, luego es la continuación lógica del delirio anterior. Este carácter ambicioso de la afección es el signo de alta gravedad, si no lo es incurable..." Al lado de estos hechos que responden á nuestro delirio crónico, Schüle describe, bajo el nombre de Wahnsinn chronique, formas que principian por una fase de manía ó por un delirio sistematizado depresivo agudo; coloca también bajo este nombre casos donde un delirio persecutorio periódico alterna con un delirio ambicioso igualmente periódico; otros, donde en el curso de un delirio persecutorio se presenta bruscamente, ya un delirio hipocondríaco, ya ambicioso, que reviste algunas veces la forma de un acceso maniático; en algunas de las cuales, el delirio de persecución se produce de una manera inconsciente y súbita. La terminación es muy variable. El chronischer Wahnsinn es, por consiguiente, empleando la expresión de Schüle, una afección proteiforme. Aparte estas distinciones de delirio persecutorio en los degenerados y en los cerebros inválidos, distinción que no responde en modo alguno á nuestra manera de ver, nosotros estamos de acuerdo con Foville en su megalomanía. V. Krafft-Ebing (5) designa con el nombre de Wahnsinn formas diferentes de nuestro delirio crónico y del Wahnsinn de Schüle. La hallucinatorischer Wahnsinn es esencialmente caracerizada "por la excitación de los centros sensoriales en un cerebro agotado!; la multiplicidad de las alucinaciones trae una perturbación profunda de la conciencia con producción secundaria de un estado maniático ó melancólico. Estas formas alucinatorias agudas, que corresponden la mayor parte á los delirios rápidos de los degenerados, no tienen nada que ver con el delirio crónico. Dejando á un lado la distinción establecida por Schüle, el autor describe en el grupo de las degeneraciones psíquicas la Paranoia ó primäre Verrücktheit, que divide en originäre Paranoia y en Paranoia tardía. La primera forma principia en la infancia ó en la pubertad, y es relativamente poco frecuente (diez y seis casos en 550 paranoicos. La segunda comprende entre sus subdivisiones el delirio persecutorio y la megalomanía. "Estos dos delirios pueden, por otra parte-dice Krafft-Ebing-, presentarse simultáneamente, aisladamente... Ocurre algunas veces que, en el curso de evolución de un delirio persecutorio, las ideas de grandeza sobrevienen, tan patentes, que suplantan casi enteramente al delirio primitivo. El enfermo, hasta entonces perseguido, se cree emperador, Dios." El autor describe estos perseguidos como teniendo desde la infancia un carácter sombrío, excentríco, de ideas hipocondríacas. Admite que, aunque muy raramente, puede no haber alucinaciones; declara no haber visto un caso de curación en quinientas observaciones; únicamente intervalos de lucidez con duración efímera. Lo que precede nos demuestra que la chronischer Wahnsinn, de Schüle, y la paranoia persecutoria, de Krafft-Ebing, comprenden más que el delirio crónico, y encerrando como el de persecución de Lasègue, los perseguidos hipocondríacos de Morel y la megalomanía de Foville, formas clínicas desatinadas. Kraepelin (6) admite, como Schüle, que la Verrücktheit (delirios sistematizados) se desenvuelve sobre "un terreno de invalidación psíquica con insuficiencia de la crítica". Esta invalidación puede ser congénita ó sobrevivir en el curso de la existencia del sujeto. El autor critica las denominaciones de Westphall, de Schüle y de Mendel, que designan con un mismo nombre especies clínicas muy diversas, tales como las formas alucinatorias agudas (acüte Werrücktheit, Westphall; acütes Wahnsinn, Schüle). Rehusa colocar al lado de las psicosis agudas curables, teniendo por origen principal causas extrínsecas al individuo, las psicosis constitucionales crónicas incurables. Hace constar las dificultades que se han opuesto hasta aquí á todas las tentativas hechas para establecer en el grupo de las locuras sistematizadas divisiones realmente clínicas. Las causas de la afección, la génesis de las concepciones delirantes, la fase de delirio, no pueden servir de norma á una clasificación científica de formas diversas á la Verrücktheit. Sin embargo, Kraepelin, después de haber reconocido la insuficiencia de las concepciones en los delirios sistematizados emitidos hasta hoy en Alemania, y á pesar de las fundadas críticas que dirige á la clasificación sintomática en el aspecto del delirio (ideas de grandeza, ideas de persecución), se contenta, á falta de otra major, con dividir la locura sistematizada en dos grandes clases, comprendiendo la forma expansiva y la forma depresiva. Las consideraciones que acabamos de hacer con respecto á las diferentes opiniones sobre los delirios sistematizados en Francia y Alemania, no permiten ser breves en el estudio de las doctrinas aceptadas en Inglaterra y en Italia. En 1882, Buccola (7) hizo conocer en este último país las ideas de los alemanes sobre las locuras sistemáticas primitivas. Morselli y Buccola (1883) (8) insisten sobre las diferencias que deben hacer separar estas formas de otras especies clínicas; volvemos á encontrar aquí los argumentos que hace tiempo habían hecho creer en Francia, para estos estados psicopáticos, el término del delirio parcial. Pero los autores precedentes engloban en la pazzia sistematizzata primitiva enfermos bien diversos; se ve al lado de las monomanías intelectuales de Esquirol y de los delirios de persecución, ideas fijas, locuras hipocondríacas, delirios histéricos de forma erótica, estados razonantes (mattoïdes) , etcétera. Esto es para ellos una psicosis degenerativa; señalan la marcha crónica, la poca repercusión sobre las facultades intelectuales propiamente dichas, la transformación muy tardía en una verdadera demencia (distinción con la manía y la melancolía), insisten sobre la rareza de las curaciones y sobre el nivel intelectual de los sujetos que forman la parte más inteligente y la más laboriosa en los asilos. Amadei y Tonnini (9) admiten, en contra de los autores precedentes, que existen delirios sistematizadosprimitivos que sobrevienen fuera de la degeneración mental, comparan esta paranoia psicho-neurotica con la paranoia degenerativa. Distinguen bien las formas agudas de las crónicas, las originales de las tardías, las formas alucinatorias de las no alucinatorias; señalan la transformación del delirio persecutorio en delirio de grandezas, pero no tienen en cuenta la evolución particular de las concepciones delirantes para separar una especie de otra. En Inglaterra, Bucknill y Hack Tuke, en su Manual de medicina psicológica, señalan la clasificación admitida por el Congreso de medicina mental de 1867, en la que figura el delirio de persecución, Delusion of persecution, pero no adoptando esta clasificación, comprenden los delirios de persecución en una forma mental que designan con el nombre de delisusional insality, donde se hallan confundidos los delirios de los degenerados y el delirio crónico (10). En su interesante obra El crimen y la locura, Maudsley hace entrar en la locura parcial intelectual los delirios de persecución sin establecer distinción alguna entre ellos. Figuran por otra parte al lado de la melancolía con alucinaciones hipocondríacas, la locura homicida, etc. Con el nombre de locura intelectual Hammond (11) engloba las formas más diversas teniendo por carácter esencial la desilusión. "Las desilusiones pueden apoyarse en las ilusiones ó en las alucinaciones; otras veces resultan de un razonamiento falso, fundadas en premisas imaginarias, pero no teniendo referencia alguna con las impresiones sensoriales". En suma, encontramos aquí la monomanía intelectual de Esquirol. Acabamos de ver las deficiencias en los trabajos de nuestros antecesores y las opiniones de los contemporáneos. Los perseguidos de Lasègue, los megalómanos de Foville, los paranoicos de los alemanes, ¿presentan los caracteres de una especie patológica con marcha y pronóstico constante? No vacilamos al repsonder con la negativa. La concepción del delirio crónico con evolución sistemática nos parece á propósito para arrojar alguna luz en el grupo de los delirios sistematizados; nos permite llevar más lejos el análisis y separar entre las formas actualmente confundidas una especie distinta. El carácter del delirio se muestra insuficiente para servir á la determinación de grupor clínicos homogéneos; es necesario inquirir los antecedentes del enfermo, estudiar la historia completa de la afección, su principio y su evolución para separar, bajo la aparente uniformidad de los síntomas, los tipos morbosos substancialmente diferentes, que merecen una descripción y una denominación especiales. Notas y referencias (1) Paul Garnier propuso el nombre de "psicosis sistemática progresiva"; Camuset, el de "delirio crónico regular"; Marandon de Montyel, el de "psicosis sistemática". (2) Morel: "Tratado de la enfermedades mentales", 1860, p. 703. (3) Foville: "Estudio clínico de la locura con predominio del delirio de grandezas". (4) Schüle: "Tratado clínico de las enfermedades mentales", 3ª edición. Tratado francés de Duhamel y J. Dagonet, París, 1888. (5) R.V. Krafft-Ebing: "Lehrbuch der Psychiatrie", 3ª edición. Stuttgart, 1888. (6) Kraepelin: "Psychiatrie", dritte Auflage. Leipzig, 1889. (7) Buccola: "I delirii sistematizzati primitive" (Riv. Sperim. Di freniatria, 1882). (8) Morselli y Buccola: "Contributo clinico alla dotrina della pazzia sistematizzata primitiva". Torino, 1883. (9) Amadei et Tonnini: "La paranoia e le sue forme" (Archivio italiano per la malattie nervose, Milán, 1883-84). (10) John Charles Bucknill y Daniel Hack Tuke: "A manual of psychological medicine", 1874, p. 51 y 202. (11) Hammond: "Tratado de enfermedades del sistema nervioso", Traducción francesa, 1819. Referencia a este artículo segun el estilo Vancouver: Magnan V, Sérieux P. Delirio crónico. I. Los delirios sistematizados y el delirio de evolución sistemática. Psiquiatría.COM [revista electrónica] 1999 Marzo [citado 1 Abr 1999];3(1):[20 pantallas]. Disponible en: URL: http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol3num1/art_8.htm NOTA: la fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo. 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