Vías respiratorias de difícil intubación

Original
J.L. Quesada, Mª J. Martínez, Cl. Galletti, D. López Campos
ORL-DIPS 2001;28(1):12-19
Vías respiratorias de difícil intubación
J.L. Quesada1
Mª J. Martínez2
Cl. Galletti2
D. López Campos1
Servicio de O.R.L
2
Servicio de
Anestesiología y
Rehabilitación
Hospital Universitario
Valle Hebrón.
Universidad Autónoma
Barcelona
1
Resumen
La intubación difícil es una entidad poco frecuente, pero
no rara, que debe ser investigada sistemáticamente en el
preoperatorio por un examen clínico riguroso. Se estudian las diferentes etapas del examen clínico y las etiologías
responsables haciendo especial referencia a las del área
otorrinolaringológica.
Summary
Difficult intubation is an infrequent situation but not rare. It
must be detected with a careful exam at the preoperative
time. In this paper we present the different stages to determine those patients with a possible trouble during the intubation and the etiologies that can be responsible for this
situation, specially those located at the otolaryngology area.
La muerte preoperatoria y, por extensión, la morbilidad
preoperatoria a partir de los trabajos de Ruth1 se
clasificaron en varias categorías según fueran ocasionadas principalmente por la anestesia, por la cirugía o por la enfermedad del paciente.
Correspondencia:
J.L. Quesada
Servicio O.R.L.
Hospital Universitario
Valle Hebrón
Pg. Vall d’Hebron, 119-129
08035 Barcelona
12
Se ha de tener en cuenta que si bien en la mayoría
de las ocasiones la valoración preoperatoria la va a
realizar sólo el anestesista, sin embargo la colaboración del otorrinolaringólogo puede ser fundamental
tanto a la hora de identificar las alteraciones que
pueden ser causa de dificultad en la intubación como
para el tratamiento eficaz de estos pacientes. Además no hemos de olvidar que algunos pacientes a
los que se realizan intervenciones del área otorrinolaringológica a menudo presentan afectación de la
vías aéreas superiores antes de la cirugía debido a
anomalías anatómicas, traumatismos, edema, infección o tumores de estas regiones.
Referente a la valoración de una “vía respiratoria de
difícil intubación”, como señalan Norton y Brown2
no existe un concepto claramente definido sobre lo
que constituye “una vía respiratoria difícil”. Si no se
visualiza bien la entrada de la laringe y se presentan
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dificultades para poder realizar una intubación laringotraqueal se considerará que estamos ante una vía
respiratoria de difícil intubación.
En general se considera que tres o más intentos
fallidos para visualizar la glotis, tras la sedación del
paciente, constituyen un criterio aceptable para considerar la existencia de una vía respiratoria difícil2.
Aunque existen factores anatómicos como retrognatia,
macroglosia, alteraciones de la articulación temporomandibular, etc., que pueden justificar la dificultad
de la intubación laringo-traqueal, a veces existen otros
factores de difícil valoración y que sin embargo tendrán un gran valor a la hora de realizar una correcta
intubación.
La incidencia de la intubación difícil y del fracaso de
la intubación varía en función de los criterios de
intubación difícil y de la población estudiada.
En un estudio realizado por un Comité de expertos
de la Sociedad Francesa de Anestesia se encontraron intubaciones difíciles entre el 0,5 y 2% en cirugía general, entre el 3 y 7% en obstetricia y entre el
10 y 20% en cirugía oncológica otorrinolaringológica3. Si a esto añadimos que el 30% de las muertes
por anestesia son debidas a fracasos de intubación4,
se comprenderá la importancia que debemos dar al
problema de las intubaciones difíciles y la ayuda que
podemos aportar los otorrinolaringólogos a identificar estos pacientes antes de llegar al quirófano.
Las dificultades en la intubación son de tal importancia que la American Society of Anesthesiologists hizo
un estudio cerrado de complicaciones en anestesia y
compensaciones por negligencia profesional que surgieron por estas complicaciones. Más del 33% de
las complicaciones fueron problemas de índole respiratoria y casi todas surgieron durante la inducción
de la anestesia, con intubación traqueal fallida. El
85% de estas intubaciones fallidas terminaron en
muerte o coma irreversible5.
Vías respiratorias de difícil intubación
Se calcula que en la actualidad, en Estados Unidos,
la mortalidad anestésica es de 1 de cada 10.000
actos anestésicos, estimándose que el 70% de las
muertes ocurridas son atribuidas a problemas de las
vías respiratorias superiores.
Aunque no existe ningún dato que nos anticipe de
forma segura las dificultades para la intubación, se
ha de tener en cuenta que existen una serie de datos
anatomoclínicos que hacen prever una intubación
laringotraqueal difícil.
A pesar de la importancia y magnitud del problema,
cuando se analiza de forma particular es evidente
que los casos de vías respiratorias difíciles que cada
anestesista encuentra cada año son raros, por lo cual
en ocasiones no se tiene una conciencia exacta del
problema.
Se ha de realizar un interrogatorio dirigido a descubrir procesos que puedan asociarse a intubaciones
difíciles, deben investigarse una serie de signos funcionales entre los que destacan: alteraciones de la
fonación, disnea, ronquidos, accesos de cianosis, etc.
La exploración física de la vía aérea superior ha de
ser minuciosa, lo que permitirá identificar la mayoría de los pacientes con problemas de intubación.
Se ha calculado que el 90% de las intubaciones difíciles pueden preverse si se realiza una correcta evaluación clínica preoperatoria6.
En consecuencia, el problema de las vías respiratorias difíciles está, fundamentalmente, en identificar
a estos pacientes en el preoperatorio, lo que permite
valorar las anomalías anatómicas y procesos patológicos con el fin de poder elaborar un plan adecuado
de asistencia de común acuerdo entre el anestesiólogo y el otorrinolaringólogo. Esto creemos que es
fundamental sobre todo cuando se tengan que intervenir pacientes con patología otorrinolaringológica y
de cirugía cérvico-facial.
Como señala Epstein7, la evaluación cuidadosa de
las vías respiratorias es parte integral del estudio
preoperatorio del anestesista. La meta de la evaluación es identificar a las personas en quienes la
intubación puede ser más difícil de lo usual. La revisión de las vías respiratorias es especialmente importante en personas a quienes se plantea realizar
cirugía otorrinolaringológica, por la mayor incidencia de alteraciones de las vías mencionadas, en comparación con la población general. Cuando se identifica a un individuo con posibles dificultades en la
intubación, es necesario obtener con anticipación
el equipo apropiado, y comentar con el otorrinolaringólogo el plan de intubación y asistencia de las
vías respiratorias e incluso debe de estar presente
en el momento de la inducción en el caso de que
existan dificultades ligadas a una lesión otorrinolaringológica. Esta evaluación siempre será posible,
en enfermos programados, pero no en los casos de
intervenciones urgentes.
Si el paciente ha sido anestesiado en otra ocasión,
es importante conocer si hubo o no problemas con
la intubación.
Ningún estudio aislado permitirá saber por anticipado si la intubación traqueal será difícil o fácil, pero
con la combinación de varias pruebas se puede lograr un mayor grado de certeza. Generalmente la
mayoría de los pacientes difíciles de intubar se relacionan con una reducción de la extensión de la cabeza, retrognatia y aumento del tamaño de la lengua,
por lo que se ha de valorar fundamentalmente la
extensión del cuello, tamaño mandibular y cavidad
bucal, así como su abertura. Se ha de valorar que no
existe una correlación directa entre laringoscopia e
intubación difícil.
- La no visibilidad de la úvula y del velo del paladar,
en relación, en general, con el tamaño de la lengua
y de la orofaringe. Se aplica el sistema de Mallampati
modificado por Samsoon y Young13, para lo cual al
paciente se explora sentado, de frente, abriendo al
máximo la boca, la lengua fuera y en fonación. Nos
encontramos con 4 estadios (Figura 1):
– Estadio I. Visibilidad del paladar blando, de la
úvula, de los pilares del velo y de la pared posterior de la faringe.
– Estadio II. Visibilidad del paladar blando, la úvula y la pared posterior de la faringe.
– Estadio III. Visibilidad del paladar blando y de la
base de la lengua.
– Estadio IV. Paladar blando no se observa.
Criterios anatomoclínicos
de intubación difícil
En los estadios I y II generalmente a la laringoscopia
directa se observa bien la laringe en más del 99% de
los casos, mientras que en el estadio III y sobre todo
el IV la intubación será difícil.
Como hemos señalado anteriormente, un aspecto
básico de las vías respiratorias de difícil exploración
e intubación es su identificación.
La dificultad de visualización de la glotis con la
laringoscopia directa se expresa generalmente mediante los llamados “ grados de Cormack y Lehane”8.
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Figura 1.
Sistema de Mallampati
modificado por Samsoon y
Young. A, B, C y D
corresponden a los
estadios I, II, III y IV
A
B
C
D
Figura 2.
Grados de Cormack y
Lehane. E, F, G y H
corresponden a los grados
I, II, III y IV
Figura 3.
Dificultad a la intubación
por incisivos superiores
prominentes
Son cuatro (Figura 2):
– Grado I. Exposición de toda la glotis.
– Grado II. Sólo visible la parte posterior de la
glotis (Comisura posterior y aritenoides).
– Grado III. Sólo visible la epiglotis.
– Grado IV.- No visible la epiglotis.
Los grados III y IV pueden presentar dificultades de
intubación laringo-traqueal.
Siempre hemos de valorar una serie de factores que
bien de forma aislada o asociada nos los vamos a
encontrar, destacando:
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– Cuello corto y grueso. Una distancia esternomentoniana, medida con la cabeza en extensión y
boca cerrada, entre el borde superior del manubrio esternal y la sínfisis mandibular, inferior a
13 cm se considera un factor predictivo de
intubación difícil9,10. Igualmente una distancia
entre el mentón y el borde superior del cartílago
tiroides inferior a 6 cm, tras la extensión completa del cuello dificultará la intubación.
– Limitación de la movilidad del maxilar inferior,
de tal forma que la introducción del laringoscopio
es imposible con una abertura de la boca inferior a 20 mm, ya que para realizar la laringoscopia directa se precisa un mínimo de 30 mm en
la mujer y 35 mm en el hombre.
– Boca estrecha con paladar ojival. La abertura
normal es de 5 a 6 cm. Por lo común se debe
abrir la boca un mínimo de 3 cm para que la
laringoscopia sea satisfactoria y se pueda realizar la intubación. Además un paladar estrecho
reduce el volumen bucofaríngeo y dificulta la
laringoscopia directa y la introducción del tubo
orotraqueal11.
– Dientes incisivos superiores salientes (“dientes
de conejo”), dificultará de forma considerable la
intubación (Figura 3).
– Limitación de la movilidad del raquis cervical.
La capacidad de extensión completa del cuello
es importante para alinear los ejes bucal, faríngeo
Vías respiratorias de difícil intubación
y traqueal y así facilitar la intubación traqueal.
El adulto normal extiende el cuello 35º a nivel
de la articulación atlantooccipital. Este ángulo
se mide con el paciente sentado y con la boca
abierta de forma que las caras oclusivas de los
dientes superiores queden paralelas al suelo. A
continuación se extiende al máximo la articulación atlantooccipital quedando el resto de la
columna cervical lo más recta posible y se conserva la boca abierta. El grado de extensión de
la articulación se calcula por el ángulo formado
entre la línea paralela a la nueva posición de la
superficie oclusal de los dientes superiores y la
línea de referencia (Figura 4). Bellhouse y Doré12
establecen 4 grados, que pueden predecir la
intubación difícil:
Figura 4.
Grados de Bellhouse y
Doré. Evaluación clínica
de la extensión atlantooccipital. En condiciones
normales el cuello se
extiende al menos 35º.
La línea de referencia es
la de las caras oclusivas
de los dientes superiores
paralela al suelo. Grado I:
movilidad superior a 35º;
Grado II: movilidad
reducida en 1/3; Grado
III: movilidad reducida en
2/3; Grado IV: movilidad
nula
– Grado 1. La movilidad es al menos de 35º.
– Grado 2. Reducción de un tercio de la movilidad.
– Grado 3. Reducción de la movilidad a la mitad.
– Grado 4. Movilidad nula.
Figura 5.
Distancia tiromental de
Patil. La situación ideal
es cuando la distancia es
al menos de 6 cm
estando el paciente en
extensión máxima
Los grados de movilidad 3 y 4 predicen una
intubación difícil.
– Espacio mandibular. Otro método sencillo que
puede utilizarse para valorar el posible nivel de
dificultad de la intubación traqueal, es medir el
espacio mandibular anterior. Se puede medir
mediante:
a. La distancia tiromental de Patil. Es la distancia desde la escotadura del cartílago tiroides
hasta el mentón con el cuello en máxima extensión y la boca cerrada. Si esta distancia es
menor de 6 cm (Figura 5) o está entre 6,5 y
6 y se asocia otra anomalía de las vías respiratorias, la dificultad en la intubación suele
ser la regla14.
b. Distancia esternomentoniana. Savva15 prefiere valorar esta distancia, que debe ser superior a 12,5 cm. Se evalúa observando al paciente de perfil, con la boca cerrada y la cabeza en extensión completa.
– Signo del orador o “prior”. Este signo se presenta como consecuencia de afectación de las articulaciones interfalángicas como consecuencia
de afecciones reumáticas o diabetes, a consecuencia de lo cual el paciente no puede juntar
las manos (Figura 6). Se suele asociar a afectación de la articulación temporomandibular y del
raquis cervical, por lo cual es un signo predictivo
de intubación difícil16.
También hemos de tener en cuenta que suele existir
una asociación entre la intubación y la ventilación
con mascarilla facial difícil, de tal forma que para
Figura 6.
Signo del orador.
A: normal;
B: sujeto diabético
A
B
Asai, et al.17 un 14% de los pacientes con ventilación difícil presentaban una intubación difícil y Parmet
et al.18 encuentra que en el 0,1% de los pacientes
se asociaba ventilación e intubación difíciles en las
inducciones anestésicas. Para Masso19 la incidencia
de ventilación difícil-intubación imposible fue del
0,3%, incluyendo aquellos casos de ventilación e
intubación difíciles, coincidentes simultáneamente y
aquellos en los que las dificultades de intubación provocaron secundariamente una ventilación con mascarilla difícil.
No debemos de olvidar que estos factores predictivos
no descartan la existencia de otras causas patológi-
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cas y farmacológicas de vía aérea difícil. La evaluación debe completarse con el análisis detenido del
historial clínico y la búsqueda de semiología compatible con la presencia de alguna de las patologías
consideradas como causas de dificultad de intubación.
También es de ayuda un examen otorrinolaringológico
completo que puede llegar incluso a un estudio
endoscópico no solo faringo-laríngeo sino también
traqueal.
Causas de dificultad de intubación
Las alteraciones que pueden dificultar la intubación
son muy variadas, la mayoría de ellas dentro del campo de la otorrinolaringología. Cuando la intervención
está indicada por el otorrinolaringólogo, generalmente
estas alteraciones suelen identificarse y valorarse
correctamente, pero esto no siempre ocurre cuando
el paciente es intervenido por patologías diferentes.
Las podemos agrupar en los siguientes apartados:
En relación con el movimiento
de la cabeza y cuello
La movilidad del cuello es importante para que se
produzca una buena alineación de los ejes de la
traquea, faringe y boca que permita visualizar la glotis. Todos los procesos que produzcan incapacidad
para extender y conseguir una posición óptima de la
cabeza para obtener una buena visualización de la
glotis harán difícil la intubación. Se ha de tener en
cuenta que aparte de las dificultades que pueden
presentarse a la hora de la intubación, existe la posibilidad de que se lesione la médula cervical y se
produzca daño neurológico.
Entre los procesos que pueden ser causa de dificultad de extender la cabeza tenemos fundamentalmente:
– Anomalías congénitas
- Síndrome de Klippel-Feil, que se caracteriza
por cuello corto o ausente, con vértebras cervicales o cervicotorácicas fusionadas. El giro
rápido de la cabeza y el cuello puede producir
un síncope y durante la laringoscopia e intubación se pueden producir lesiones de la médula
con riesgo de daño neurológico importante.
- Deformación de Arnold-Chiari, que es un cierre prematuro de las suturas craneales, que
produce craneosinartrosis y que resulta de un
bulbo y cerebelo alargados o aplanados, con
protrusión a través del agujero occipital hacia
el conducto raquídeo. Hay que tener una pre-
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caución extrema al mover la cabeza durante
la intubación.
- Síndrome de Turner masculino, que aparte del
cuello corto, existe una estatura baja con retraso de la pubertad.
- Síndrome de Smith-Lemeli-Opitz que presenta cuello corto con microcefalia y retraso
mental.
- Síndrome de Still en que además de la fusión
del raquis cervical, puede haber una artritis
temporomandibular que dificulte la abertura
bucal, con lo que aumentan las dificultades
de intubación oro-traqueal.
– Lesiones adquiridas cervicales, tales como
traumatismos, fracturas y secuelas, osteomielitis,
artritis, etc. Aproximadamente el 10% de los
traumatismos craneales se acompañan de fracturas del raquis cervical, algunos con déficit
neurológico. Si hubiera necesidad de realizar una
intubación laringotraqueal, se ha de procurar
realizar una intubación nasotraqueal, conservando
la cabeza del paciente en posición neutral, ya
que es necesario conservar la función neurológica
que exista y proteger al paciente de lesiones
relacionadas con la manipulaciones de la cabeza para la intubación.
Se ha descrito limitación de la movilidad de la
articulación atlanto-occipital con disminución de
la extensión y flexión de la cabeza en el síndrome de articulación rígida diabética20.
– Cuello muscular y corto, limita la movilidad de
la articulación atlanto-occipital y en consecuencia la movilidad de la cabeza.
Procesos que producen incapacidad
para abrir la boca con suficiente
amplitud
Lo más frecuente es la disfunción de la articulación
temporomandibular. Cualquier forma de artritis puede originar rigidez o inmovilidad de la articulación
temporomandibular.
Se ha de tener en cuenta que la inmovilidad de la
mandíbula puede ser tanto por lesiones a nivel de la
propia articulación como por lesiones de vecindad a
consecuencia de quemaduras, traumatismos, miopatía del músculo temporal, etc. Estas alteraciones
deben determinarse por el interrogatorio y el examen. La exploración de las articulaciones temporomandibulares puede realizarse de forma simple y simultánea, colocándose los dedos pulgares de las
manos detrás de los lóbulos auriculares y los índices
Vías respiratorias de difícil intubación
por delante del trago presionando profundamente la
articulación, mientras se solicita al paciente que abra
y cierre la boca al máximo, con lo que se observa el
desplazamiento de la cabeza del cóndilo.
Cavidad oral
– Paladar estrecho. Reduce el volumen bucofaríngeo y dificulta no sólo la laringoscopia directa,
sino también la introducción del tubo orotraqueal.
– Macroglosia. Relacionada sobre todo con el volumen y longitud anterior. Hay que tener en cuenta
que una serie de síndromes se van a caracterizar
por la presencia de macroglosia y boca pequeña
tales como el de Down, Hurler y el de KocherDebré-Sémélaigne, en que además de la macroglosia, existe mixedema y aumento generalizado
de la masa muscular.
– Linfangioma, que dificulta de forma considerable cualquier maniobra de exploración laríngea
e intubación.
– Angina de Ludwig. Es una celulitis de los espacios submandibular y sublingual que puede incluir el suelo de la boca y los compartimentos
anteriores del cuello. La visualización de la glotis puede ser imposible debido a la distorsión
anatómica, edema y trismo. También se ha de
valorar la posibilidad de la abertura espontánea
del absceso, con la subsiguiente diseminación
del pus hacia los pulmones.
– Traumatismos bucofaciales. Cuando son graves
y sobre todo si se asocia edema y hemorragia, a
veces, puede ser preciso realizar traqueotomía.
Si no existe hemorragia incoercible ni obstrucción de la vía aérea, las intervenciones que
requieren anestesia e intubación traqueal se pueden diferir lo que permite realizar previamente
una valoración médica completa y minuciosa de
la vía aérea superior.
– Tumores de la cavidad oral. Pueden dificultar la
intubación tanto por su volumen como a consecuencia de las posibles hemorragias que se
puedan producir en el momento de las manipulaciones. Los tumores del tercio posterior de lengua son los que mayores problemas plantean.
– Retrognatia y micrognatia. Estas alteraciones
dificultan la intubación al reducir el espacio
para el desplazamiento de la lengua durante
la laringoscopia directa. Generalmente se trata de anomalías congénitas como el síndrome
de Teacher Collins o el Síndrome de Pierre
Robin.
Faringe
– Absceso periamigdalino. Debe esperarse una
intubación difícil por la anatomía distorsionada,
edema y posible trismo.
– Hipertrofia de amígdalas. Si bien por si solas no
suelen plantear problemas de intubación, si se
asocian a otras alteraciones, como macroglosia,
retrognatia, etc. se puede agravar el problema.
También se ha de tener en cuenta que es la
causa más frecuente de OSAS en los niños y su
diagnostico permitirá la exclusión de estos pacientes de un programa de cirugía ambulatoria.
– Hipertrofia de la amígdala lingual. Para el diagnóstico es preciso realizar una laringoscopia indirecta
y sospecharse ante la existencia de ronquidos,
apneas, disfagia, odinofagia, sensación de globo
faríngeo o cambios de voz.
– Tumores faríngeos. Los tumores de faringe y sobre todo del seno piriforme pueden invadir o desplazar la laringe y dificultar la visualización de la
glotis y en consecuencia la intubación. También
se ha de tener en cuenta la posibilidad de que
surja una hemorragia importante como consecuencia de las manipulaciones de intubación.
Laringe
– Anomalías epiglóticas. Algunos defectos congénitos de la epiglotis, como la bífida o hipoplásica.
– Quistes laríngeos. Suelen ser asintomáticos y
benignos, pero cuando son voluminosos o se
sobreinfectan pueden presentar riesgo de imposibilidad de intubar e incluso de ventilar pues, a
veces, pueden deformar la laringe. La localización más frecuente es en la cara lingual de la
epiglotis y más raramente en el área aritenoidea
y los repliegues ariepiglóticos. Se puede precisar la punción y aspiración del contenido quístico.
– Traumatismos laríngeos y secuelas. Los traumatismos laríngeos pueden plantear problemas de
intubación, dependientes de la causa e intensidad
del traumatismo. No es raro encontrar edema,
enfisema y hematomas que alteran la anatomía
de la vía aérea superior.
– Epiglotitis. Desde el punto de vista anatomopatológico las lesiones se sitúan a nivel de las
estructuras supraglóticas. La sintomatología empieza con síntomas discretos, un simple estado
catarral con ligero malestar general, local y febrícula, pero en cualquier momento se puede presentar disnea, que se puede agravar de forma
súbita y conducir a la muerte en pocas horas.
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sionar edema, fibrosis y rigidez de la laringe e
incluso trismo, por lo que no es infrecuente que
la intubación sea difícil incluso en los pacientes
que no presenten estridor.
Figura 7.
Tubo nasofaríngeo
La obstrucción de la vía aérea puede ser
secundaria a la cirugía cervical, bien como
consecuencia del edema, hematoma o lesión
nerviosa. La tiroidectomía, discectomía cervical e incluso la colocación de catéteres venosos
en la región cervical son las causas más frecuentes de obstrucción preoperatoria de la vía
aérea11.
Figura 8.
Paciente en el
postoperatorio inmediato
con tubo nasofaríngeo
18
Obesidad
El manejo de la vía aérea puede ser especialmente
difícil, sobre todo en la obesidad mórbida, ya que los
movimientos de la columna cervical y la introducción del laringoscopio pueden estar limitados por la
grasa. El aumento de volumen de los tejidos blandos
que rodean la vía aérea pueden disminuir de tamaño, incluso la laringe puede ocupar una posición más
anterior y superior, de modo similar a como ocurre
en la infancia.
La odinofagia suele ser importante. El diagnóstico es fácil si se piensa en esta afección, por una
simple laringoscopia. La intubación puede resultar difícil o imposible, por lo que puede ser necesario realizar una traqueotomía de urgencia.
El problema se suele agravar en los obesos que presentan un síndrome de apnea obstructiva del sueño
(OSAS), pues a la obesidad pueden asociar alteraciones anatómicas como: cuello corto, retrognatia,
macroglosia, etc.21 Autores como Vilette, et al22 señalan que la frecuencia de intubaciones difíciles en
pacientes con OSAS es del 0,5 al 2% en casos de
cirugía general, aumentando dicha frecuencia del 7
al 15 % en la cirugía de la esfera otorrinolaringológica
y del macizo craneofacial. En estos pacientes suelen
estar presentes más de una de las alteraciones señaladas por todos los autores como predictivas de
intubación difícil. La orientación diagnóstica nos la
puede dar: la historia clínica, donde el ronquido e
hipersomnia diurna afirmativas nos orientarán para
posteriores preguntas dirigidas fundamentalmente a
la persona que duerme con él y que será principalmente la presencia o no de agitación y apneas nocturnas.
– Tumores laríngeos. Generalmente la dificultad
en la intubación va a estar en relación a la extensión y localización del tumor, junto a las características anatómicas del paciente. Los grandes
carcinomas exofíticos, friables y hemorrágicos
de la epiglotis son generalmente los casos más
difíciles de intubación. En la valoración de las
vías respiratorias el otorrinolaringólogo debe de
informar al anestesista de la localización y extensión del tumor y si el paciente ha recibido
radioterapia previa o no, ya que ésta puede oca-
La presencia de dos personas experimentadas en este
tipo de pacientes es necesaria para llevar a cabo con
éxito la intubación. Es necesario tras una anestesia
local bucofaríngea y/o una sedación ligera, realizar
una laringoscopia con el fin de ver la laringe y valorar
las posibilidades de intubación. Sólo relajaremos al
paciente cuando tengamos la certeza de que está
intubado21. El paciente terminada la intervención será
extubado una vez recuperados los reflejos y saldrá
del quirófano tras colocar un tubo nasofaríngeo (Figuras 7 y 8), pasando a la sala de reanimación.
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Vías respiratorias de difícil intubación
Acromegalia
Una importante consecuencia de la hipersecreción
de la hormona de crecimiento es la acromegalia,
que puede presentar una gran dificultad para el control de las vías aéreas, de la laringoscopia y de la
intubación.
Intubación naso-traqueal
En caso de tener necesidad de realizar una intubación
naso-traqueal, hemos de explorar las fosas nasales,
valorando que puede existir dificultad o imposibilidad
del paso del tubo a través de las fosas nasales e
incluso que pueda existir contraindicación como ocurre en las atresias de coanas e incluso en la disostosis
cráneo facial de Cruzon.
Aunque es evidente que los casos de vías respiratorias
de difícil intubación que cada anestesiólogo encuentra
cada año son escasos, no deja de tener interés su
identificación y valoración, máxime que cada día es
mayor el numero de pacientes que son intervenidos
en programas de cirugía mayor ambulatoria, de donde estos pacientes deben de ser excluídos.
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