AUTORIZACIÓN PARA LA DISPENSA DE MEDICAMENTOS A LOS

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AUTORIZACIÓN PARA LA DISPENSA DE MEDICAMENTOS A LOS ALUMNOS/AS
D./Dña.
.........................................................................................................................
con D.N.I. ...................................., y domiciliado en ..............................................
........................................................................................................., responsable legal
del alumno/a....................................................................................................................
AUTORIZO:
Al profesorado de Sagrado Corazón Ikastetxea para que administre a mi tutorado/a los
medicamentos con las frecuencias que a continuación se detallan:
Medicamento
Dosis / Cantidad
Horas
Así mismo CERTIFICO que estos medicamentos han sido prescritos por un facultativo.
Y para que así conste donde haya lugar, firmo la presente
En …..................... a ............... de ....................
Fdo.D./Dña.:...................................................................
IKASLEEI BOTIKAK EMOTEKO BAIMENA
…………………………................................................................................ Jaun/anderea
............................................, NANduna …………………………………………………
…………………. bizi dana eta .........................................................................................
ikaslearen arduradun legalak.
BAIMENA EMOTEN DEUTSAT:
Sagrado Corazon Ikastetxeko irakaslegoari, nire babespean dagoen ikasleari
ondorengo botikak aipatzen dan eran emoteko:
Botika
Dosia/Kopurua
Orduak
Era berean, botika honeek mediku batek aginduak izan dirala BAIEZTATZEN DOT.
Eta behar dan lekuan eragina izan daian sinatu egiten dot
............................. -n ...............(e)ko .........................(a)ren ...........(e)an
Izp:.:............................................................ Jaun / Anderea