Factores de riesgo en la cesárea y fallo de un intento de parto

sumario
EUROPEAN JOURNAL OF
obstetrics &
GYNECOLOGY
AND REPRODUCTIVE BIOLOGY
European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology (Ed. Española) 2002; 2: 178-181
Factores de riesgo en la cesárea y fallo de un intento de parto posterior
Wilbert A. Spaansa, Myrthe B. Sluijsb, Jos van Roosmalenc, Otto P. Blekerd
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Juliana, Apartado de Correos 9014, 7300 DS Apeldoorn, Holanda
a
Universidad de Amsterdam, Amsterdam, Holanda
b
Departamento de Obstetricia, Centro Médico de la Universidad de Leiden, Leiden, Holanda
c
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Centro Médico de la Universidad, Amsterdam, Holanda
d
Resumen
Objetivo: Identificar los factores de riesgo de la cesárea inicial (CS) relacionados con un fallo del intento del parto (IP) en una gestación
posterior. Diseño del estudio: Se revisaron los archivos hospitalarios (1988-1999) de la gestación en que se realizó la cesárea (gestación inicial) para determinar el uso de oxitocina, la indicación de la cesárea, la dilatación del cérvix, la velocidad de dilatación, la duración de las
contracciones y peso del niño al nacer. Se estudiaron los archivos de la gestación posterior para ver si hubo un parto vaginal satisfactorio
después de la cesárea (PVDC), y los resultados maternos y neonatales. Se investigó la significación estadística de los datos con una ecuación de Mantel-Haenszel de los cocientes de probabilidad (CP con 95% de intervalo de confianza [IC]), test exacto de Fisher o test de la t
de Student. Resultados: El 58,7% de las 214 mujeres con una cesárea anterior se sometieron a un IP, que fue satisfactorio en el 71,4%. Un
parto por cesárea de la inicial caracterizado por el uso de oxitocina (CP=3,1; 95% IC=1,4-7,1), contracciones de más de 12 horas (CP=3,0;
95% IC=1,3-7,0) y dilatación cervical menor de 1 cm/hora (CP=5,6; 05% IC=1,1-39,4) aumentó significativamente el riesgo de fallo de IP
en la gestación posterior. Conclusión: Las mujeres que intentan un PVDC deben ser informadas de que el modelo del parto de la gestación
inicial, caracterizado por oxitocina, contracciones de más de 12 horas y dilatación lenta se asocia con una reducción de la probabilidad de
éxito. La partografía del primer parto podría ser un instrumento útil para el parto posterior. © 2002 Elsevier Science Ireland Ltd. Reservados
todos los derechos.
Palabras clave: Cesárea inicial; Trabajo del parto; Modelo del parto; Partografía.
Introducción
La tasas de cesárea (CS) han aumentado drásticamente
en el mundo desde 1970. En Estados Unidos, una quinta
parte de los partos se realiza por cesárea [1]. La máxima
"una cesárea, siempre cesárea" dominó en la práctica obstétrica en los Estados Unidos durante casi 70 años [2]. Esta
idea comenzó a cambiar gradualmente hace treinta años, ya
que varios trabajos han documentado la relativa seguridad
de hacer un intento del parto (IP) después de una cesárea
anterior [3-7]. Sin embargo, las pacientes que experimentan un fallo del intento de parto tienen mayor riesgo de
infección y morbilidad [8]. Los niños nacidos mediante
cesárea repetida después de un intento de parto fallido también tienen mayores tasas de infección [9]. La tasa de que
el IP tenga éxito es como mínimo del 50% y aumenta hasta el 90% si el parto anterior fue vaginal [10-12].
Sin embargo, en un estudio se comprobó que el éxito del
IP en la gestación posterior era del 13% [13] después de
una cesárea con dilatación total, pero en otro se encontró
un 75% de éxito del IP después de un parto anterior con
ventosa o fórceps fallido [14]. Por tanto, nos preguntamos
si el curso del parto anterior a la primera cesárea se relaciona con el fallo del IP en una gestación posterior.
Métodos
Se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas y de los informes quirúrgicos del Centro Médico Académico de Amsterdam, que es un hospital universitario. El
período de estudio se extendió desde el 1 de enero de 1988
hasta el 31 de diciembre de 1998. Durante este período,
14.619 mujeres parieron por vía vaginal y 3.120 mujeres,
Spaans WA, Sluijs MB, van Roosmalen J, Bleker OP. Risk factors at cesarean section and failure of subsequent trial of labour. European of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2002; 100: 163-166 (usen esta cita al referirse al artículo).
W.A Spaans, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2002; 2: 178-181
por cesárea. Se incluyeron todas las mujeres cuya primera
gestación a término terminó con una cesárea transversal baja
y que parieron en el Centro Médico Universitario por
segunda vez durante el período del estudio. La primera gestación se llamó la gestación "inicial". La gestación posterior
de la misma mujer en la cual se intentó un ensayo de parto
o se realizó una cesárea electiva se denominó la gestación
"siguiente". Excluimos a las mujeres que tuvieron una gestación gemelar en la gestación inicial o en la siguiente. Se
incluyeron las geataciones con presentaciones de nalgas y
transversas y se analizaron en conjunto. Se seleccionaron las
historias a partir de una base de datos computarizada y se
seleccionaron a mano. Se revisaron el uso de oxitocina, dilatación del cérvix, velocidad de la dilatación, duración de las
contracciones, indicación de la cesárea y peso del feto al
nacer en la gestación inicial.
También se revisaron los datos de la gestación siguiente
para determinar si hubo un parto vaginal satisfactorio después de la cesárea (PVDC) y el resultado neonatal del mismo. Se analizaron los datos por medio del paquete estadístico EPI-INFO y se investigó la significación estadística con
una ecuación de Mantel-Haenszel para los cocientes de probabilidad, test exacto de Fisher o de la t de Student.
Resultados
Hubo 6.322 partos primíparos a término durante el período del estudio; 1.044 mujeres parieron por cesárea (16,5%) y
179
254 de éstas cumplieron los criterios de inclusión en el estudio. En 214 casos hubo información completa de la gestación
inicial y de la siguiente. En 40 mujeres no había historia pero
se pudo encontrar la información sobre el resultado de la gestación en una base de datos informática.
De las primeras cesáreas, 30 (14%) fueron programadas y
184 (86%), de urgencia (Tabla 2). La principal indicación de
la cesárea programada fue sufrimiento fetal en el 33,3% e los
casos (n=11). En las cesáreas de urgencia, las principales
indicaciones fueron: no progresión (NP) del parto o sospecha
de desproporción cefalopélvica (DCP) en el 44,6% de los
casos (n=82) y sufrimiento fetal, en el 40,8% (n=75) (Tabla
2). En total, 55 mujeres (25,7%) habían alcanzado la segunda
fase del parto antes de la primera cesárea.
En la gestación siguiente, el 31,3% (n=67) de las mujeres se sometieron a una segunda cesárea programada (SCP)
y el 68,7% (n=147), a IP. El intento de parto tuvo éxito en
el 71,4% (n=105). Aproximadamente, el 95% de las
pacientes de la gestación siguiente parieron después de las
37 semanas.
La SCP, la cesárea de urgencia y el parto vaginal después de la cesárea se distribuyeron igualmente en la población del estudio y en los casos sin historia (Tabla 1). A través del análisis de las historias y de los informes
quirúrgicos de las gestaciones siguientes se encontró que la
principal indicación de SCP fue la petición de la paciente,
en el 52,2% (n=35). La indicación principal de cesárea de
urgencia (repetida) fue NP o sospecha de desproporción
cefalopélvica (52,4%, n=22) (Tabla 2).
Tabla 1
Características de la población del estudio y de los casos sin historia clínica
Primera cesárea (inicial)
Edad promedio (años)
SCP
CS de urgencia
a
Segunda cesárea (siguiente)
Población del estudio
Casos sin historia clínica
Población del estudio
Casos sin historia clínica
n=214
%
n=40
%
n=214
%
n=40
%
28,7
30
184
5,0a
14,0
86,0
28,1
7
33
5,1a
17,5
83,5
31,7
67
42
4,9a
31,3
19,6
31,0
14
8
4,9a
35,0
20,0
Desviación estándar (DE)
Tabla 2
Indicaciones para la primera y segunda cesárea en la población del estudio
Indicación de la CS
Primera cesárea (inicial) (n=214)
SCP
Sufrimiento fetal
NP o sospecha de DCPa
Presentación de nalgas
Placenta previa
Prolapso de cordón
Petición de la paciente
Anomalías uterinas
Otras indicacionesb
a
Segunda cesárea (siguiente) (n=109)
CS de urgencia
n=30
%
10
4
5
3
0
2
0
6
33,3
13,3
16,7
10,0
0
6,7
0
20,0
n=184
75
82
25
0
1
0
1
0
SCP
CS de urgencia
%
n=67
%
40,8
44,6
13,6
0
0,5
0
0,5
0
10
9
4
0
0
35
1
8
14,9
13,5
6,0
0
0
52,2
1,5
11,9
n=84
16
22
3
0
0
0
0
1
NP/DCP: falta de progreso del parto o sospecha de desproporción cefalopélvica
Cicatriz clásica anterior, artritis de las extremidades de la cadera, quiste de ovario, condilomas acuminados, miotonía congénita, miomectomía anterior.
b
%
38,1
52,4
7,1
0
0
0
0
2,4
180
W.A. Spaans, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2002; 2: 178-181
Tabla 3
Factores de riesgo en el parto inicial en relación con el fallo del intento del siguiente parto
Factores de riesgo del parto inicial
Resultado del intento del parto siguiente (n=147)
Parto vaginal tras cesárea
Uso de oxitocina
NP o sospecha de DCPc
Indice de contracciones ≥ 12 horas
Se alcanzó el índice de la segunda fase del parto
Indice de dilatación < 1,0 cm/h
CPb y 95% IC
Fallo del IPa
n=94
%
n=39
%
40
31
38
22
32d
42,6
33,0
40,4
23,4
62,7
28
23
26
10
18e
71,8
59,0
66,7
25,6
90,0
3,4 (1,4-8,4)
2,9 (1,3-6,8)
3,0 (1,3-7,0)
1,1 (0,4-3,0)
5,3 (1,1-51,6)
IP: intento de parto
Cociente de probabilidad
c
NP/DCP: falta de progreso del parto o sospecha de desproporción cefalopélvica
d
43 sin historia
e
19 sin historia
a
b
Tabla 4
Factores de riesgo en el parto siguiente en relación con el fallo del intento del parto
Factores de riesgo del parto siguiente
Resultado del intento del parto siguiente (n=147)
Parto vaginal tras cesárea
n=105
Dilatación durante el parto < 0,5 cm/h
Inducción del parto
Prolongación del partoc
Edad gestacional > 40 semanas
Peso medio al nacer (g)
Peso al nacer > 4000 g
1
7
18
50
3342
9
c
CPb y 95% IC
Fallo del IPa
%
1,1
6,7
18,0
47,6
530f
8,6
n=42
4
4
8
25
3759
16
d
%
17,4
9,5
21,0
59,5
691f
38,1
P=0,01, Fisher exact test
1,5 (0,3-6,1)
1,2 (0,4-3,3)
1,6 (0,7-3,6)
P=0,001, Student’s ‘t’-test
6,6 (2,4-18,4)
IP: intento de parto
Cociente de probabilidad
d
17 sin historia
e
19 sin historia
e
Se excluyó la inducción del parto
f
Desviación estándar (DE)
a
b
Estudiamos los informes del parto de la gestación inicial.
Se comprobó que la decisión del tocoginecólogo de ofrecer
un intento de parto en la gestación posterior se relacionaba
significativamente con la dilatación cervical en el momento
de la primera cesárea. Con más de 7 cm de dilatación cervical en la cesárea inicial, la tasa de IP fue del 37,1% (n=49)
frente a una tasa de SCP del 56,9% (n=29) en la siguiente
gestación (CP=2,2; 95% IC=1,1-4,5). El peso al nacer anterior fue similar en las pacientes que sometieron a SCP y a IP.
El uso de oxitocina (CP=3,4; 95% IC=1,4-8,4) o los antecedentes de fallo en la progresión o sospecha de DCP
(CP=2,9; 95% IC=1,3-6,8) en el parto inicial aumentaron
significativamente la probabilidad de fallo del IP en el parto
siguiente. El intento del parto después de un parto inicial con
contracciones que duraron más de doce horas (CP=3,0; 95%
IC=1,3-7,0) o con una dilatación cervical de menos de 1
cm/hora (CP=5,3; 95% IC=1,1-51,6) tuvo significativamente
más probabilidades de fallo (Tabla 3).
El peso al nacer con un parto vaginal (parto siguiente) fue
significativamente menor que después del fallo de IP
(p=0,001). El indicador más fuerte del fallo de IP fue un peso
mayor de 4.000 g (CP=6,6; 95% IC=2,4-18,4) (Tabla 4).
Con un peso al nacer ≤ 4.000 g, la tasa de éxito del IP fue
78,7% (n=96), pero por encima de 4.000 g, la tasa de éxito
fue del 36% (n=9). También el progreso lento de menos de
0,5 cm/hora durante el IP aumentó la probabilidad de fallo de
IP (p=0,01). Sin embargo, la inducción o la dilatación, así
como la edad gestacional de más de 40 semanas, no influyó
en el tipo de parto (Tabla 4). En la población del estudio no
hubo muertes maternas. En las gestaciones inicial y siguiente no se produjeron roturas uterinas. Se observó una dehiscencia uterina de la cicatriz en la cesárea repetida en la gestación siguiente. Un niño murió en la gestación inicial por
abrupción placentaria y un niño, en la gestación siguiente,
por malformaciones congénitas después de realizar una cesárea de urgencia por sufrimiento fetal. Dos niños de la gestación siguiente tuvieron una puntuación APGAR menor de 7
a los cinco minutos, uno con un parto vaginal y uno con un
IP fallido; ambos se recuperaron adecuadamente.
Discusión
Las mujeres que se han sometido peviamente a una cesárea y que intentan un parto posterior tienen muchas probabilidades de éxito, independientemente de los parámetros
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clínicos. Las tasas de éxito globales oscilan entre el 60% y
el 80% en los distintos estudios [4,7,15]. Nuestra tasa de
éxito del 71,4% es similar a descrita en estos estudios. Sin
embargo, estas cifras se basan en poblaciones de investigación seleccionadas. Generalmente, se excluyen muchas
candidatas al intento del parto y se les realiza una segunda
cesárea. En nuestro estudio, la tasa global de parto vaginal
tras una cesárea fue del 41,9%.
Las mujeres que tuvieron una dilatación cervical de más
de 7 cm en el momento de la primera cesárea tuvieron
menos probabilidades de que se les ofreciera un intento de
parto en una gestación posterior. El modelo del parto en el
momento de la primera cesárea influyó en la decisión de
ofrecer un intento de parto. Esto podría explicar que en este
estudio no se encontró la asociación descrita por Hoskins y
Gómez entre la dilatación cervical anterior y la reducción
de la posibilidad de un PVDC [13]. Sin embargo, en otros
estudios no se encontró ninguna relación entre la dilatación
cervical alcanzada previamente y el éxito del IP [16,17].
Los indicadores de desproporción cefalicopélvica relativa durante el parto inicial, como el uso de oxitocina, incapacidad de progresión, contracciones de más de doce horas
y dilatación de menos de 1 cm/hora, aumentaron la probabilidad de fallo del IP durante la gestación siguiente. Esto
está de acuerdo con algunos estudios anteriores [18-20]. En
nuestro estudio parieron vaginalmente 31 de 54 mujeres
(57%) del grupo de gestación siguiente con CS previa por
NP o sospecha de DCP.
Los niños nacidos por la vía vaginal después de un IP
satisfactorio pesaron menos que los niños nacidos tras un
fallo de IP. Podríamos preguntarnos si las mujeres con una
cesárea previa que experimentaron fallo del intento del parto forman un subgrupo. Una combinación de desproporción relativa entre el canal del parto y el feto y un útero
disfuncional puede llevar a un parto disfuncional. En nuestro estudio, esta desproporción relativa se reflejó en parte
por una dilatación cervical de menos de 1 cm/hora durante
el parto inicial y una dilatación cervical de menos de 0,5
cm/hora durante el parto siguiente, pero la desproporción
relativa se expresó más claramente por una tasa baja de
éxito del IP (36%), pesando los niños más de 4.000 g. El
fallo de la progresión durante un IP después de una cesárea
previa es probablemente un signo de parto disfuncional. La
dilatación con oxitocina debería usarse con extrema precaución en este subgrupo de mujeres, especialmente si el
peso al nacer esperado es mayor de 4.000 g.
Se ha recomendado la partografía como instrumento
para controlar a las mujeres con una cesárea previa [21]. La
partografía también se ha utilizado para valorar a las mujeres con riesgo de rotura uterina después de una cesárea previa [22].
Nuestro estudio confirmó la velocidad de dilatación
cervical como instrumento para controlar a las mujeres
que tenían una cesárea anterior. El uso del partógrafo
debería recomendarse especialmente durante el primer
parto. Si la mujer tienen un parto por cesárea, este partó-
181
grafo sería útil de nuevo durante si se hace un intento del
parto posterior [23].
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