Infecciones cervicales profundas: etiología, bacteriología y

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Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 324-328
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Infecciones cervicales profundas: etiología,
bacteriología y terapéutica
S. Regueiro Villarín, J.C. Vázquez Barro, J. Herranz González-Botas
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Juan Canalejo. A Coruña.
Resumen: Las infecciones cervicales profundas (ICP) pueden producir diseminación fascial, sepsis y compromiso de
la vía aérea. Analizamos 77 pacientes con ICP, tratados entre 1990 y 2005 desde los puntos de vista etiológico, clínico
y terapéutico. El 29% se localizó en el espacio submandibular, 28% en el espacio parafaríngeo, 27% en suelo de boca y
14% en el espacio retrofaríngeo. La causa fue dentaria en el
32%, infección faríngoamigdalar en el 27%; e impactación
de cuerpo extraño esofágico en el 13%. En el 22% no se objetivó causa alguna. Se aislaron dos o más gérmenes en el
material purulento, siendo del Streptococcus B- haemolytico el
germen más frecuentemente aislado. Fue necesario el drenaje quirúrgico en el 54% de los casos, con traqueotomía en el
18% de los casos. Cuatro pacientes desarrollaron una mediastinitis, falleciendo uno de ellos. A pesar de la disminución de la incidencia de las infecciones cervicales profundas,
estas todavía tienen gran importancia por su morbimortalidad, por lo que precisan de un diagnóstico y tratamiento
precoz, dirigido a gérmenes de la cavidad oral fundamentalmente, pues es la patología dentaria la más frecuentemente implicada en las mismas.
Palabras clave: Infección. Cuello. Fascia cervical.
Deep neck infectious: Etiology, bacteriology and
treatment
Abstract: Deep neck infections are dangerous for its potential ease to fascial spread, sepsis, and upper airway obstruction. This article reviews 77 cases of deep cervical infection,
focus on etiological, clinical and therapeutic aspects. The
most frequent location was the submaxillary area (29%), followed by the parapharyngeal space (28%), floor of the
mouth (27%) and retropharyngeal (14%) spaces. Etiology
was dental in 32%; pharyngoamigdalar infection in 27%; foreign bodies in 13%. In 22% the cause is unknown. Two or
more bacteria were isolated in 72%, with Streptococcus B
Correspondencia: Sandra Regueiro Villarín
Estrada Xeral, s/n
27150 Outeiro de Rei (Lugo)
E-mail: [email protected]
Fecha de recepción: 6-2-2006
Fecha de aceptación: 14-6-2006
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haemolytic being the most frequent germ. All patients were
treated with intravenous broad-spectrum antibiotics. Surgical drainage was needed in 54%, and tracheotomy in 18%.
Four patients developed mediastinitis, and one died as a
consequence of it. The incidence of deep neck infections has
decreased after the itroduction of antibiotics but they still
may be lethal especially when life-threatening complications occur. Early recognition and management are necessary.
Key words: Infection. Neck. Cervical fascia.
INTRODUCCIÓN
Aunque las infecciones cervicales (ICP) son en la actualidad poco frecuentes, siguen asociándose con una morbi-mortalidad significativa1. Su correcto tratamiento depende tanto del conocimiento de los espacios del cuello
delimitados por las correspondientes fascias, como de los
aspectos clínicos y bacteriológicos asociados a las mismas.
La mayoría de las ICP se relacionaban, en la era preantibiótica, con infecciones faríngeas y de las amígdalas palatinas. Desde el advenimiento de los antibióticos esta etiología
es menos frecuente2. En la actualidad, las infecciones dentales y los traumatismos sobre las estructuras cervicales son
causas frecuentes de las mismas, sin que podamos obviar la
patología faringoamigdalar. Todo ello ha supuesto un cambio en los gérmenes implicados desde la era preantibiótica
hasta nuestros días.
El diagnóstico de la ICP es, fundamentalmente, clínico.
Los estudios de imagen, sobre todo la tomografía axial computada (TAC), ayudarán delimitando la extensión del proceso y detectando la presencia de áreas abscesificadas, datos
de gran importancia en el planteamiento terapéutico. El tratamiento debe ser lo más precoz posible, con el objeto de reducir su morbi-mortalidad. Éste incluirá antibioterapia intravenosa apropiada, control de vía aérea y, cuando la
evolución no es satisfactoria, la cirugía, necesaria para drenar y desbridar los abscesos que no responden al tratamiento conservador.
En este trabajo presentamos una revisión de la etiología, clínica, bacteriología y terapéutica de las ICP a partir de
una revisión retrospectiva de los casos que han sido tratados en nuestro servicio en los últimos quince años. Realiza-
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INFECCIONES CERVICALES PROFUNDAS
mos así mismo una revisión de la literatura médica actual
sobre esta patología, comentando y discutiendo los aspectos
anteriormente citados referidos en la misma.
MATERIAL Y MÉTODO
Tras la revisión de las historias clínicas de 77 pacientes
ingresados en nuestro Servicio, entre enero de 1990 y marzo
2005, diagnosticados todos ellos de ICP. Hemos recogido de
las mismas los datos concernientes a los factores predisponentes y etiológicos, diagnóstico, bacteriología, necesidad
de traqueotomía, tratamiento médico y quirúrgico, estancia
media hospitalaria y complicaciones.
La exploración inicial de los pacientes incluyó, además de los datos objetivos cervicales y faríngeos, una valoración de la presencia de la rigidez cervical, trismus y estado de la vía aérea. A todos los pacientes se les solicitó
hemograma, bioquímica, estudio de coagulación y radiografía de tórax. Ante la sospecha clínica de infección retrofaríngea se solicitó también una radiografía cervical en
proyecciones frontal y lateral. Durante los seis primeros
años del estudio, la solicitud de una tomografía axial computerizada (TAC) se realizó ante la sospecha de áreas cervicales abscesificadas no demostrables clínicamente, pero
en los últimos nueve años, el estudio mediante TAC fue
incluido en la valoración inicial de todos los pacientes con
sospecha de ICP.
Se indicó traqueotomía ante la presencia de datos de
compromiso de la vía aérea superior, y una cervicotomía
ante la evidencia de áreas abscesificadas, o ante un empeoramiento de la situación clínica a pesar de tratamiento antibiótico adecuado.
Todos los pacientes de la series fueron sometidos a tratamiento antibiótico de amplio espectro, siendo el régimen
más utilizado clindamicina 600 mg cada 6 horas, y gentamicina 240 mg cada 24 horas, administradas ambas por vía intravenosa en el 28% de los casos. Otros regímenes empleados fueron penicilina G sódica 3000000 UI IV/4h más
gentamicina 80 mg IV/8h, amoxicilina-clavulánico
1 g/IV/8h, cefuroxima-axetil 750 mg/IV/8h, imipenem
1 g/IV/6h, y gentamicina 240 mg/IV/24h.
Se administró tratamiento antiinflamatorio (metilprednisolona 40 mg cada 8 horas, por vía intravenosa) en casos
de compromiso de la vía aérea. Se practicó traqueotomía en
todos los casos de datos clínicos de compromiso de la vía
aérea superior a pesar de tratamiento médico.
Se utilizó el estadístico de la “t – student” para valorar
si existía relación entre determinados factores predisponentes, como la diabetes mellitus y la necesidad de cirugía.
RESULTADOS
El 66% (51/77) de los pacientes eran varones, y la edad
media de 49 años, con un rango entre 18-87 años. El tiempo
medio de evolución de la sintomatología antes de acudir al
Hospital fue de 4 días (rango entre 1 y 21 días). El 27%
(21/77) había sido sometido a tratamientos antibiótico previo: amoxicilina-clavulánico en el 71% (15/21) y azitromicina en el 28% (6/21).
En 23 pacientes (29%) la infección se localizó en el espacio submandibular. La segunda localización más frecuente afectó al espacio laterofaríngeo (22 pacientes: 28%), seguida de la afectación del suelo de boca (21 pacientes: 27%) y
ya a más distancia, la afectación del espacio retrofaríngeo
(11 pacientes: 14%).
En el 33% (26/77) la causa se relacionó con patología
de las piezas dentarias, generalmente molares. En el 30%
(23/77) se encontraron antecedentes de patología infecciosa
faringoamigdalar. En la Tabla 1 se detallan las causas específicas según su localización. No fue posible identificar el
origen de la infección en el 22% (17/77) y en el 14% (11/77)
existía el antecedente de impactación de cuerpo extraño.
Eran diabéticos el 13% (10/77), no encontrándose casos
de seropositividad para el virus VIH ni relación alguna con
otras enfermedades sistémicas. Ninguno de nuestros pacientes refería adicción a drogas por vía parenteral.
El dato clínico-analítico más frecuente resultó ser la
leucocitosis con neutrofilia, que afectó a la totalidad de los
pacientes. Le siguieron en orden decreciente de frecuencia,
odinofagia 59% (46/77), tumoración cervical 57% (44/77),
disfagia 54% (42/77) pacientes, trismus 20% (16/77), fiebre
19% (15/77), y dolor cervical 15% (12/77).
Se realizó un estudio de imagen mediante TAC en el
54% (42/77). Éste mostró áreas abscesificadas en el 81%
(34/42). En los 13 pacientes con antecedentes de ingestión
de cuerpo extraño se realizó una radiografía cervical en
proyecciones frontal y lateral, demostrándose infección del
espacio retrofaríngeo en 8 de ellos (Figuras 1 y 2).
Fue preciso realizar un abordaje quirúrgico como parte
del tratamiento en el 54% (42/77) pacientes. Los pacientes
Tabla 1: Etiología según localización
Espacio retrofaríngeo (n = 11)
Causa
Cuerpos extraños
Desconocida
Número de pacientes
9
2
Espacio submandibular (n=23)
Causa
Odontógena
Faringoamigdalar
Desconocida
Número de pacientes
12
7
4
Espacio latero parafaríngeo (n=22)
Causa
Faringoamigdalar
Desconocida
Odontógena
Cuerpo extraño
Número de pacientes
9
7
4
2
Suelo de boca (n=21)
Causa
Odontógena
Faringoamigdalar
Desconocida
Número de pacientes
10
7
4
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S. REGUEIRO VILLARÍN ET AL.
Tabla 2: Procedimientos quirúrgicos según localización
Localización
Retrofaríngeo
Laterocervical
Submandibular
Suelo de boca
Drenaje
Traqueotomía
Sí
No
Sí
No
8
1
10
13
3
17
13
21
2 (18%)
4 (18%)
0
8 (38%)
9
18
23
13
ríngeas. En los casos de infecciones submandibulares, el
abordaje fue el correspondiente a la celda submaxilar del lado afectado; y en el caso de las infecciones de Ludwig, el
abordaje se realizó con una incisión horizontal media a nivel hioideo.
Fue posible obtener cultivo bacteriológico en el 62%
(48/77), aislándose más de un germen en el 75% de los casos. Los gérmenes aislados se muestran en las Tabla 3.
La estancia media global fue de 12 días. En cuatro pacientes el cuadro se complicó con infección mediastínica,
que precisó drenaje mediastínico a través de toracotomía.
Tres de estos casos correspondieron a infecciones retrofaríngeas, falleciendo uno de estos pacientes debido a la mediastinitis. El otro caso correspondió a una infección de suelo de
boca. Respecto a los otros tres pacientes afectos de mediastinitis, ninguno de ellos tuvo secuelas como consecuencia de
dicha complicación.
DISCUSIÓN
Figura 1. Rx cervical lateral: absceso retrofaríngeo con aumento de partes
blandas preverterbrales y gas en su interior.
que precisaron intervención drenaje quirúrgico y/o traqueotomía se muestran en la Tabla 2. Para el drenaje se realizó
un abordaje anterior al músculo esternocleidomastoideo,
con identificación de las estructuras vasculares y desbridamiento de los espacios retrofaríngeo, parafaríngeo y paratraqueal, en casos de infecciones laterocervicales y retrofa-
Aunque la incidencia de las infecciones cervicales profundas ha disminuido considerablemente con la introducción de los antibióticos, éstas siguen presentándose en la
actualidad, más frecuentemente en las poblaciones con un
bajo nivel socioeconómico2. Al igual que en otros estudios2-5,
la causa más frecuente de nuestra serie ha sido la dentaria,
Tabla 3: Microorganismos cultivados en los abscesos
Organismos
Figura 2. TAC cervical axial: absceso cervical que ocupa el espacio parafaríngeo
izquierdo, con realce periférico característico y zona interior hipodensa, que
produce obstrucción parcial de la vía aérea.
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Streptococcus B- Haemolytico
Streptococcus viridans
Peptoestreptococcus
Staphylococcus coag (-)
Clostridium
Eikenella corrodens
Bacteroides melanog
Fusobacterium sp.
Corynebacterium.
Gemella morbillorum.
St. aureus.
H. influenzae.
Cocos G (+).
Bacillus septicus.
Acinetobacter.
Proteus.
Klebsiella oxitocica.
Pseudomona aeruginosa.
Eubacterium lentum.
Bacteroides ureolyticum
Prevotella intermedia
Número de pacientes Porcentaje
27
13
8
7
6
4
4
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
56,25
27,08
16,66
14,58
12,50
8,33
8,33
4,16
4,16
2,08
2,08
2,08
2,08
2,08
2,08
2,08
2,08
2,08
2,08
2,08
2,08
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INFECCIONES CERVICALES PROFUNDAS
relacionándose esta etiología con la mayoría de los abscesos
submandibulares o de Ludwig, pudiendo ser indicativo este
hecho de una deficiente salud buco-dental en nuestra comunidad.
Una pequeña proporción de las infecciones cervicales
profundas aparece como complicación de cuadros sistémicos como glomerulonefritis aguda y crónica, lupus eritematoso sistémico, estados de inmunodeficiencia y diabetes mellitus 6-8. Aproximadamente el 13% de nuestros pacientes
presentaban diabetes mellitus. Aunque en nuestro estudio
no se encontró relación entre el hecho de ser diabético y la
necesidad de cirugía, sí existen estudios que hablan de relación entre la diabetes y la mayor morbilidad (mayor número de complicaciones y estancia hospitalaria más prolongada)9,16.
El diagnóstico de las ICP es, fundamentalmente, clínico. El estudio mediante TAC resulta especialmente útil
en el diagnóstico y evaluación de la extensión de la misma1,9,10. La radiografía latero cervical convencional, exploración radiológica de bajo coste económico, confirma los
casos de infección retrofaríngea al demostrar un aumento
de partes blandas a nivel prevertebral en el área faríngea.
Aunque en nuestra serie esta exploración ha sido solicitada en algunos pacientes durante los primeros años del estudio, creemos que, en la actualidad, no debe reemplazar
al TAC en la evaluación de la ICP. El TAC nos puede ayudar al clínico a realizar un diagnóstico rápido, especialmente en la diferenciación entre celulitis y absceso, y en
la verificación de la extensión exacta del proceso infeccioso8. Es desde este punto de vista desde el que el TAC puede modificar el manejo terapéutico de las ICP, en el sentido de que ante la presencia de áreas abscesificadas
debería proponerse un tratamiento tendente a la evacuación del material purulento, ya que resulta altamente probable que la infección no remita únicamente con tratamiento médico.
El conocimiento de los gérmenes implicados en la infección cervical es clave para la elección del régimen antibiótico eficaz. En nuestro estudio, los cultivos del material
purulento mostraron un crecimiento de varios gérmenes en
el 72,91% de los casos, en concordancia con una naturaleza
polimicrobiana de la infección2,4,5,11. Streptococcus B haemolytico y Streptococcus viridans fueron los gérmenes más frecuentemente aislados en nuestro estudio, junto con anaerobios
como Peptoestreptococcus y Clostridium y otros aerobios como
Staphylococcus coagulasa negativo.
Esta tendencia hallada en nuestro estudio está en consonancia con los hallazgos de otros autores13,14. Por otra parte, el aumento de la frecuencia de los anaerobios dentro de
la flora causante de estas infecciones es un hecho relacionada con la frecuente etiología odontógena.
En el tratamiento de estas infecciones es fundamental
la conservación de la vía aérea, la instauración de un régimen antibioterápico de amplio espectro, y el drenaje quirúrgico cervical en aquellos pacientes que desarrollan abscesos o no responden adecuadamente a la terapéutica
antibioterápica4.
La antibioterapia empírica inicial debe tener en cuenta
los gérmenes frecuentes en la infección. La utilización de
penicilinas cubre la mayoría de los gérmenes implicados4,
sin embargo, el incremento de la participación de los gérmenes anaerobios en las infecciones cervicales ha hecho necesario que se incorporen antibióticos que actúen contra estos gérmenes como la clindamicina o el metronidazol13,15,16,
siendo susceptible de modificarse, en función de los resultados de cultivos y antibiograma. En nuestro hospital, el régimen más utilizado fue la asociación de gentamicina con
clindamicina.
La conservación de la vía aérea hizo necesaria la práctica de una traqueotomía en el 18,18% de los casos, en los
cuales el 38% de los mismos fueron diagnosticados de absceso de Ludwig.
Creemos que la protección de la vía aérea, bien mediante intubación1 en algunos casos, o por traqueotomía12,
resulta necesaria en casos de infecciones cervicales profundas, sobre todo en aquellos pacientes en los que existe afectación del suelo de boca y del espacio retrofaríngeo en menor medida. Nosotros preferimos realizar traqueotomía ante
compromiso de la vía aérea, pues la morbilidad y el manejo
es más sencillo que en caso de tratarse intubaciones prolongadas de más de 48 horas.
Utilizamos, dentro del esquema de tratamiento de las
ICP, corticoides, siendo el de elección la metilprednisolona.
El papel de los corticoides en la terapéutica de estas infecciones representa un punto todavía por clarificar, aunque si
existen autores que hablan de que su potencia antiinflamatoria puede ayudar al control del dolor y proporcionar una
mejoría en la disfagia, así como prevenir la abscesificación
de áreas de celulitis13.
La mediastinitis es una posible complicación, potencialmente fatal, de este tipo de infecciones. Aunque la mortalidad de este tipo de infecciones ha disminuido de forma
notoria, el diagnóstico precoz y la correcta elección terapéutica siguen siendo, a nuestro juicio, los puntos fundamentales que condicionan un pronóstico favorable.
CONCLUSIÓN
Ante la sospecha de ICP debemos tener en cuenta que
la etiología que más se asocia con las mismas, en nuestro
medio, es la patología dentaria. Esto requiere un tratamiento adecuado y precoz contra los gérmenes que más frecuentemente se implican en dichas infecciones, que en nuestro
estudio resultaron ser el Streptococcus B haemolytico, St viridans y gérmenes anaerobios, teniendo siempre como prioridad la conservación de la vía aérea.
El diagnóstico de estas infecciones es fundamentalmente clínico, las pruebas de imagen como el TAC nos va a
delimitar la extensión, localización y presencia de áreas abscesificadas.
La principal y más peligrosa complicación de las ICP
la constituye la mediastinitis, por lo que es preciso realizar
un diagnóstico y tratamiento precoces.
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S. REGUEIRO VILLARÍN ET AL.
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