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Cistotomías y uretrostomías
José F. Gorostiza Larraguibel DVM MS
Surgical Consulation Services
Miami, FL
[email protected]
La cistotomía es una técnica quirúrgica que se lleva a cabo muy comúnmente en la
práctica privada para retirar urolitos vesicales. Aunque se trata de un procedimiento
relativamente sencillo y rutinario, se presentan a veces complicaciones que de no tratarse
a tiempo pueden transformarse en un serio problema. Estas complicaciones suelen
evitarse si se observan una serie de precauciones intraoperatorias.
A continuación se describe la técnica quirúrgica y se incluyen anotaciones que permitirán
evitar las complicaciones más frecuentes.
Técnica quirúrgica
La vejiga se expone por medio de una celiotomía media caudal. En el caso del paciente
macho la incisión es para-peneana y se desvía el pene temporalmente para exponer la
línea media. Una vez expuesta la vejiga se retira la orina por medio de una cistocentésis
con una aguja de calibre 22. La vejiga se aísla por medio de esponjas de laparotomía
húmedas y se colocan suturas de tracción para manipularla de manera atraumática. La
incisión sobre el órgano es en la cara ventral. Este abordaje permitirá una mejor
inspección del trígono vesical y de la apertura de los uréteres. En textos quirúrgicos
antiguos se recomienda la incisión por la cara dorsal de la vejiga. Esto claramente no es
necesario y dificulta la maniobra al obligar al cirujano a mantener la vejiga en
retroflexión durante todo el procedimiento. Las posibilidades de que se presente una fuga
de orina a través de la línea de sutura depende de la técnica de suturado y no de la
localización de la incisión.
La sutura de la vejiga debe hacerse preferentemente con sutura absorbible
monofilamento. Las suturas trenzadas y el catgut no son adecuadas y pueden crear
problemas postoperatorios. El patrón de sutura debe ser continuo e invaginante (Cushing)
No debe ser perforante, pero debe incluir la submucosa por ser esta la zona que provee
resistencia ante el desgarro de la línea de sutura. Los puntos deben ser dados utilizando
pinzas de disección atraumáticas de DeBakey para manipular la vejiga y a unos 2-3 mm
del borde de la incisión para lograr un buen anclaje de la sutura.
Cuando la pared de la vejiga se encuentra muy engrosada debido a una cistitis crónica o a
tumores resulta muy difícil de suturar. En esos casos no debe utilizarse un patrón
continuo, sino puntos separados no invaginantes. Sobre esta línea de suturas se coloca un
parche de serosa o un parche de omento. El omento se sutura directamente sobre la línea
de suturas utilizando el mismo material de sutura con puntos separados. El parche de
serosa consiste en suturar el borde antemesentérico de un asa intestinal directamente
sobre la línea de suturas. Ambas técnicas ayudarán a crear un cierre hermético y evitar así
el goteo intraabdominal de orina.
Antes de suturar la cistotomía es recomendable siempre obtener un pequeño trozo de
pared vesical para histopatología y otro para bacteriología. Los cálculos deben ser
también recobrados para mandarlos a analizar.
Otra complicación intraquirúrgica de la cirugía de vejiga es el dejar algún urolito ya bien
sea dentro de la vejiga o en la uretra. Cuando la vejiga se expone para realizar la incisión
de la cistotomía se la extrae parcialmente de la cavidad abdominal. Esta maniobra hace
que los urolitos caigan por gravedad hacia el cuello de la vejiga, y los de menor diámetro
se introducirán a la uretra proximal. A veces es posible extraerlos utilizando una pinza
hemostática de cuello largo, pero es más seguro el colocar un cateter antes de comenzar
el procedimiento. Después de retirar los urolitos de mayor tamaño es recomendable
realizar varios lavado a presión de manera retrógada para hidropulsar todos los cálculos
hacia la vejiga y allí retirarlos manualmente. Otro consejo importante es tomar
radiografías prequirúrgicas inmediatamente antes de la cirugía y siempre que sea posible
contar el número de piedras. Es riesgoso llevar el paciente a cirugía basado en
radiografías que fueron tomadas días antes del procedimiento. Es posible que un paciente
haya eliminado al orinar una piedra pequeña desde la última visita, de modo que hay que
asegurarse que las piedras están presentes antes de incidir. Al término de la cirugía
siempre es bueno tomar radiografías de control, no sólo para tener la seguridad de que
fueron retirados todos los urolitos sino también como documentación en caso de que se
formen nuevos urolitos en el futuro y el dueño de la mascota presente la queja de que no
fueron retirados todos durante la cirugía inicial.
Una complicación postquirúrgica relativamente común es un paciente que no puede
orinar a pesar de haber sido retirados todos los urolitos. Si la vejiga estuvo
sobredistendida por un largo periodo debido a un bloqueo urinario total o parcial, cabe la
posibilidad que se presente una atonía vesical postquirúrgica. Un cateter de Foley durante
una semana resolverá el problema. Cuando un paciente (principalmente los machos) ha
sido sometido a múltiples cateterizaciones debido a urolitos uretrales y la uretra fue
manipulada en exceso o de manera traumática se puede presentar fácilmente una uretritis
postquirúrgica que puede llegar a bloquear el paso de orina. Estos casos se resuelven
también con el uso de un cateter de Foley.
Cuando un paciente presenta un goteo de orina intraabdominal postquirúrgico el caso se
transforma en un urgencia quirúrgica. Es necesario volver a abrir el abdomen y corregir
el defecto de la sutura. En estos casos un parche de omento o de serosa es indispensable.
El abdomen debe ser lavado generosamente con solución salina fisiológica tibia y si los
tejidos de la vejiga se encontraron devitalizados hay que retirarlos y será necesario
colocar un cateter de Foley durante 7- 10 días.
Las uretrostomías son técnica quirúrgicas que se utilizan cuando no es posible
hidropulsar un urolito uretral hacia la vejiga. Cuando se llevan a cabo en el perro es
prudente no suturar la uretra y dejar que cicatrice por segunda intención. De esta manera
se evitarán problemas sobre todo no se presentará un estenosis con el correr del tiempo.
El cierre primario de una uretrostomía puede fácilmente terminar en una estenosis, por lo
que se recomienda siempre dejar que cicatrice la uretra por segunda intención. Cuando se
estima hacer una uretrostomía escrotal permanente es importante crear una buena
ostomía. Para lograr este propósito se utilizan suturas no absorbibles monofilamento.
Para crear un buen cierre se debe suturar de manera meticulosa la mucosa uretral a la
piel. El calibre de la sutura debe ser de 3-0 a 5-0 dependiendo del tamaño del paiente. La
mayoría de los textos recomiendan utilizar puntos simples separados no absorbilbles. Yo
prefiero utilizar una sutura continua monofilamento absorbible con nudos invertidos. De
esta manera no tengo que traumatizar el área para retirar los puntos.
El problema postquirúrgico más común es inevitable y es el sangrado de la zona cada vez
que el paciente orina, durante los 10 a 20 primeros días. Hay pacientes que presentan
tanto sangrado que deben ser hospitalizados y sedados durante varios días. Por esta razón
es necesario realizar pruebas de coagulación y un conteo de plaquetas antes de llevar el
paciente a quirófano.
Otra complicación es la estenosis o el cierre total de la ostomía debido al
sobrecrecimiento del epitelio cutáneo. Esto se puede evitar mediante una buena y
ciudadosa disección de la uretra y la colocación correcta de las suturas. Cuando se
presenta esta complicación será necesario volver a disecar la uretra y colocar nuevas
suturas con la técnica correcta. Una vez corregido el problema se cita al paciente a los 12
días después de la cirugía y se infiltra el área con metilprednisolona de depósito
(Depomedrol) para detener la fibroplasia y evitar así una nueva estenosis.
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48 Hrs postquirurgico…….. uroabdomen como consecuencia de una sutura
defectuosa durante una cistotomía