solicitud de pago directo por cese de actividad
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SOLICITUD DE PAGO DIRECTO POR CESE DE ACTIVIDAD 1. Datos personales del/la trabajador/a Primer apellido Segundo apellido Núm. de la Seguridad Social DNI / NIF / Pasaporte / NIE Nombre Fecha de nacimiento Domicilio Dirección correo electrónico Teléfono fijo Provincia Localidad Código Postal Teléfono móvil Régimen TRADE RETA MAR REA Hijos que conviven con el beneficiario 1r hijo menor de 26 años SÍ NO Grado discapacidad mayor 33 % SÍ NO Rentas <= SMI SÍ NO 2º hijo menor de 26 años SÍ NO Grado discapacidad mayor 33 % SÍ NO Rentas <= SMI SÍ NO 2. Incompatibilidades Trabaja por cuenta ajena SÍ NO Tipo Fecha Es perceptor de pensiones de la Seguridad Social SÍ NO Tipo Fecha 3. Pluriempleo / Pluriactividad Nombre de la otra empresa Régimen del trabajador en la otra empresa Domicilio Localidad Código Postal Teléfono fijo/móvil Dirección correo electrónico 4. Socio/a Trabajador/a de Cooperativa de Trabajo Trabajadores autónomos que ejercen su actividad profesional conjuntamente Nombre de la empresa Domicilio Provincia Forma jurídica CIF CCC Localidad Teléfono fijo/móvil Código Postal Dirección correo electrónico 5. Datos del representante legal (si existe) Nombre de la asesoría Domicilio Provincia ITF56 CIF Localidad Teléfono fijo/móvil Código Postal Dirección correo electrónico Página 1 de 4 6. Datos personales del/la trabajador/a Períodos cotizados por cese de actividad Motivo alegado para cese de actividad Fecha efectiva ceses de actividad a) Concurrencia de motivos económicos, técnicos, productivos u organizativos b) Fuerza mayor c) Pérdida Licencia Administrativa d) Violencia de género e) Divorcio Trabajador autónomo económicamente dependiente f) Terminación de la duración contractual, obra o servicio g) Incumplimiento contractual grave del cliente h) Rescisión de la relación contractual del cliente por causa justificada i) Rescisión de la relación contractual del cliente por causa injustificada j) Por muerte, incapacidad o jubilación del cliente Socios trabajadores de cooperativas de trabajo asociado a) Cese en la actividad desarrollada en la cooperativa a.1) Por expulsión improcedente a.2) Por causas económicas, organizativas, producción o fuerza mayor a.3) Finalización período del vínculo societario a.4) Violencia de género b) Cese en la prestación de trabajo durante el período de prueba Trabajadores autónomos que ejercen su actividad profesional conjuntamente a) Concurrencia de motivos económicos, técnicos, productivos u organizativos b) Por fuerza mayor c) Por pérdida de la licencia administrativa d) Por divorcio 7. Domiciliación bancaria Nombre de la Entidad Bancaria CÓDIGO PAÍS ENTIDAD Titular de la cuenta OFICINA / SUCURSAL En cuenta/libreta D.C. NÚMERO DE CUENTA 8. Datos fiscales Tipo voluntario de retención del IRPF % (No se aceptará un porcentaje inferior al legal establecido) Declaro, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud, manifestando igualmente, que quedo enterado de la obligación de comunicar a Mutua Intercomarcal cualquier cambio que se pueda producir en los datos declarados, y solicito que se dé curso a mi petición de solicitud de pago directo por cese de actividad. En a de de 20 Firma del/la solicitante LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS Los datos facilitados, se incorporarán a los ficheros que MUTUA INTERCOMARCAL, MATEPSS nº 39, tiene declarados ante la AEPD y que únicamente serán utilizados para las finalidades o gestiones derivadas del presente documento. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición respecto a los datos personales recabados, mediante carta escrita dirigida a: MUTUA INTERCOMARCAL, Avenida Icaria, 133-135 / 08005 Barcelona, o por correo electrónico: [email protected] ITF56 Página 2 de 4 Documentos que debe presentar con esta solicitud En todos los casos: Modelo Solicitud Pago Directo por Cese de Actividad debidamente cumplimentado, fechado y firmado. Fotocopia DNI (ambas caras) o Nif o Pasaporte o NIE. Modelo IRPF Retenciones sobre rendimientos del trabajo debidamente cumplimentado, fechado y firmado (excepto País Vasco y Navarra). Fotocopias de los 12 últimos boletines de cotización. Documento del INEM que acredite que el trabajador autónomo ha suscrito el compromiso de actividad y acredita disponibilidad. Certificado de la Seguridad Social conforme está al corriente del pago de las cuotas a la Seguridad Social. Certificado de Cotizaciones a la Seguridad Social. En caso de tener hijos: Fotocopia del libro de familia. En caso de discapacidad de hijos: Fotocopia del documento oficial de reconocimiento del grado de incapacidad. En caso de TRADE: Terminación de la duración contractual, obra o servicio: Comunicación ante el registro correspondiente del Servicio Público de Empleo. Incumplimiento contractual grave del cliente: Comunicación por escrito del mismo en la que conste la fecha a partir de la cual tuvo lugar el cese de actividad o resolución judicial. Causa justificada del cliente: Comunicación escrita expedida por el cliente en un plazo de diez días desde su concurrencia en la que deberá hacerse constar el motivo alegada y la fecha a partir de la cual se produce el cese de la actividad. La muerte, incapacidad o la jubilación del cliente: Mediante certificación de defunción del Registro Civil o resolución de la entidad gestora acreditativa del reconocimiento de la pensión de jubilación o incapacidad permanente. En caso de trabajador autónomo que ha cumplido la edad ordinaria de jubilación: Acreditación de los períodos cotizados para tener derecho a la jubilación. Por motivos: Económicos, técnicos, productivos u organizativos: Declaración jurada del solicitante que concrete los motivos aducidos. Documentación contable, profesional, fiscal, administrativa o judicial en los que se constará lo manifestado en la declaración jurada y se hará constar la fecha de producción de los referidos motivos. Fuerza mayor: Declaración jurada del solicitante que concrete los motivos aducidos. Declaración expedida por los órganos gestores competentes en la que constará la fecha de producción de los referidos motivos. Pérdida de la licencia administrativa: Resolución correspondiente por el órgano competente. Violencia de género: Declaración jurada del solicitante que concrete los motivos aducidos. Orden judicial de protección o informe del Ministerio Fiscal o, en el caso de TRADE, comunicación escrita del cliente del que dependa económicamente en la que se hará constar el cese o interrupción de la actividad. En todos los documentos se hará constar la fecha de producción de los motivos aducidos. Divorcio: Resolución judicial. Documentación que acredite la pérdida de ejercicio de las funciones de ayuda familiar directa en el negocio. ITF56 Página 3 de 4 Obligaciones de los Trabajadores Autónomos que solicitan la Prestación Económica por Cese de Actividad Son obligaciones de los trabajadores autónomos así como de los solicitantes y beneficiarios de la protección por cese de actividad: a) Solicitar a la misma Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social con la que tengan concertada las contingencias profesionales la cobertura de la protección por cese de actividad. b) Cotizar por la aportación correspondiente a la protección por cese de actividad. c) Proporcionar la documentación e información que resulten necesarios a los efectos del reconocimiento, suspensión, extinción o reanudación de la prestación. d) Solicitar la baja en la prestación por cese de actividad cuando se produzcan situaciones de suspensión o extinción del derecho o se dejen de reunir los requisitos exigidos para su percepción, en el momento en que se produzcan dichas situaciones. e) No trabajar por cuenta propia o ajena durante la percepción de la prestación. f) Reintegrar las prestaciones indebidamente percibidas. g) Estar a disposición del órgano gestor o del Servicio Público de Empleo de la correspondiente Comunidad Autónoma a fin de poder realizar las actividades formativas y de orientación profesional a las que se le convoque. h) Participar en acciones específicas de motivación, información, orientación, formación, reconversión o inserción profesional para incrementar su ocupabilidad, que se determinen por el órgano gestor, por Servicio Público de Empleo de la correspondiente Comunidad Autónoma, o por el Instituto Social de la Marina, en su caso. 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