ayudas visuales

AYUDAS VISUALES
CAPÍTULO
14
José Vicente Rodríguez Hernández,
Humberto Carreras Díaz, Pilar Rojas Válido,
Cristina San Juan Bermejo
INTRODUCCIÓN
AYUDAS VISUALES
AYUDAS NO ÓPTICAS
AYUDAS VISUALES UTILIZADAS PARA MEJORAR LA MOVILIDAD
EN PACIENTES CON CAMPO VISUAL REDUCIDO
AYUDAS ÓPTICAS UTILIZADAS EN LOS CASOS DE
HEMIANOPSIA
FILTROS EN BAJA VISIÓN
1. INTRODUCCIÓN
Para mirar hacia el futuro, se debe revisar el
pasado. La historia de las ayudas visuales
para pacientes con baja visión se remonta al
origen de las lentes oftálmicas. Desde ese
tiempo, las invenciones y los numerosos progresos en dichas lentes han pavimentado el
rápido desarrollo de los modernos dispositivos
ópticos que hoy utilizamos en baja visión.
Los antecedentes históricos de la baja
visión y de la rehabilitación visual se encuentran estrechamente relacionados con la propia
historia de la oftalmología y de la medicina en
general, así como con el desarrollo histórico
de la óptica. En efecto, en estas dos disciplinas, oftalmología y óptica, complementarias
en muchos aspectos, encontramos prácticamente desde sus comienzos, intentos de ayudar a mejorar el funcionamiento visual de personas que actualmente serían considerados
pacientes de baja visión.
Las lupas y las primeras lentes correctoras
para la presbicia no aparecen hasta finales
del siglo XIII en el Norte de Italia, en la región
veneciana. Roger Bacon (1210-1294), en su
principal obra «Opus Majus», cita un segmento de cristal que hace ver los objetos
mayores y más gruesos y que debería ser
muy útil para personas ancianas y aquellas
que tienen los ojos débiles, pues podrían ver
así pequeñas letras con grandor suficiente
(1). Se trataba de lentes convexas (muy probablemente el principio del microscopio para
pacientes con baja visión). Las lentes cóncavas fueron desarrolladas más tarde, siendo la
primera referencia conocida de 1450.
Poco después del descubrimiento de los
sistemas telescópicos (Lipperhey 1608, Galileo 1609, Kepler 1611) y del telescopio de lectura (Descartes 1638, Eschinardi 1660) (2), se
realizaron los primeros intentos para mejorar
la visión de personas con altas miopías. Eschinardi ya prescribía en 1667 telescopios de lectura a sus pacientes miopes proporcionándoles una mayor distancia de trabajo (3). Sin
embargo, se considera a Moritz von Rohr, precisamente, el padre de las ayudas visuales, ya
que en 1908 desarrolló y describió la teoría de
los telescopios montados en gafas, basándose
en el telescopio de Galileo (2).
Benjamín Franklin desarrolla en 1784 las
primeras lentes bifocales, cortando dos lentes
convexas por la mitad y ensamblándolas. En
1796 J. McAllister abre la primera tienda óptica en Philadelphia.
Hacia finales del siglo XIX, American Optical
Company of Southbridge Massachussets y
Bausch and Lomb Company fabrican lupas y lentes de aumentos para pacientes de baja visión.
A finales de los años 20, la figura de William
Feinbloon ocupa un papel especial en el cuidado de la baja visión, publicando, en 1931, el primer artículo que se conoce sobre baja visión en
la literatura optométrica, «An introduction to the
Principles and Practice of subnormal vision
correction», donde estudia causas, tipos de
casos, ayudas ópticas específicas, principios
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Refracción ocular y Baja Visión
ópticos, factores de iluminación y características
psicológicas de los disminuidos visuales (2,4).
En 1953, se crea en Nueva York la primera
clínica para visión subnormal dirigida por
Gerald Fonda, siendo a partir de los años 60
cuando se produce una concentración de
esfuerzos para fomentar el empleo de la visión
residual con fines funcionales (5-9).
Al auge que toma en estos años la baja
visión, también colaboran las aportaciones de
deficientes visuales. Así, según Dahl, en 1962:
«durante mis días de baja visión, adoptaba todo
el ingenio que tenía y gran cantidad de subterfugios para dar la impresión de que podía ver
casi como cualquiera, quería desesperadamente que no me vieran como alguien diferente;
ahora ya no podía seguir fingiendo y sin embargo nunca en mi vida había deseado tanto ser
como el resto de los seres humanos» (10).
San Genensky, director del Partially Sighted
Center, es considerado el precursor de la lupa
televisión (11).
En Europa, es en Suecia donde, de una
forma más organizada, se establece la baja
visión, comenzando a funcionar en 1974, los
primeros centros de rehabilitación visual, la
mayoría de ellos vinculados a clínicas oftalmológicas (12).
En España, de manos de la ONCE, se inicia a principios de los 80, el desarrollo de la
Rehabilitación Visual. El auge de los servicios
de rehabilitación básica y la opción que hace
la ONCE a favor de la educación integrada en
estos años, son posiblemente los hechos que
más han contribuido a la implantación de la
rehabilitación visual, al mostrar, de forma práctica, que había que incorporar nuevos modos
que propiciasen el máximo de autonomía a
personas ciegas y deficientes visuales (13).
2. AYUDAS VISUALES
2.1. Introducción
La atención a los pacientes con hipovisión
no puede definirse por más tiempo como la
prescripción de alguna forma de ayuda óptica.
El análisis de las proporciones en cuanto a éxitos y fracasos ha puesto de manifiesto que, a
menos que se trate a esta clase de pacientes
en el contexto de su enfermedad ocular, su
agudeza visual residual y los problemas de
ajuste posteriores, las ayudas ópticas acaban
más frecuentemente en un cajón considerándose al paciente como un fracaso, cuando no
debería serlo (14).
No existe el propósito de conseguir que una
persona se sienta como si fuera vidente, después del tratamiento o del adiestramiento en
hipovisión. Continúa siendo una persona con
visión parcial, pero una persona mejor equipada y preparada para utilizar su resto visual. La
conciencia del paciente, el saber cuáles son
sus limitaciones y cómo puede vivir con ellas,
son aspectos que no han de ser olvidados
(15). La prescripción de una ayuda visual
puede representar para el paciente con baja
visión una notable ayuda, permitiéndole la
óptima utilización de su resto visual, pudiendo
tener en muchos casos la posibilidad de conservar su actividad laboral, educativa o recreativa (Banani 1985).
A veces es suficiente una adecuada corrección óptica para lejos y para cerca, así como una
oportuna iluminación, para transformar a un
hipovidente en un vidente casi normal (16). La
dificultad que en ocasiones supone la refracción
de un paciente con baja visión, lleva a que, en
muchas ocasiones, los hipovidentes se beneficien de una refracción convencional cuando
acuden a servicios de baja visión (17). Por lo
tanto, se deben corregir todos los defectos de
refracción aunque ello no implique una mejoría
de la agudeza visual, ya que se ha podido
demostrar que la sensibilidad al contraste puede
verse afectada simplemente por una cuestión de
borrosidad óptica como consecuencia de una
inadecuada corrección convencional (18). Aconsejamos, pues, realizar en todos los pacientes
una refracción convencional, ya que, además de
lo mencionado, ello nos va a evitar utilizar potencias de aumentos superiores a la hora de las
prescripciones de las ayudas visuales.
La prescripción de prismas de Fresnel y
demás ayudas para la ampliación del campo
Capítulo 14.
visual (telescopios invertidos, lentes anamórficas, lentes minificadoras) se ha estandarizado
en casi todos los servicios de baja visión (19,20).
Funcionalmente necesitamos una agudeza
visual aproximada de 0,5 (5/10) para poder
realizar la mayoría de las tareas habituales.
Durante muchos años, los deficientes visuales tuvieron temor de utilizar su visión residual
porque había una tendencia generalizada a
pensar que la visión era «una cosa que se
podía gastar». Esta tendencia en ocasiones
fue alimentada por médicos y educadores. Ha
sido necesario mucho esfuerzo y estudios científicos para acabar con esta tendencia. Mención especial merece la Dra. Barraga, quien,
probablemente más que nadie, ha trabajado
por la utilización de la visión residual en los
pacientes con baja visión y ha demostrado el
aumento de la eficacia de dicha visión residual
con el entrenamiento y el uso (21-23).
Las ayudas no ópticas y las lámparas de iluminación ocupan un papel fundamental dentro
de las recomendaciones que se les realizan a
los pacientes con baja visión (24-26).
2.2. Sistemas de ampliación y ayudas
visuales
Cualquier magnificación implica un cambio
en el tamaño de la imagen retiniana. Podremos provocar este cambio al modificar el
tamaño del objeto, al acercar el objeto al ojo o
al utilizar una ayuda visual.
Byer plantea que en baja visión lo importante es la relación entre la imagen retiniana agrandada y la original (27) de tal manera que la magnificación de la imagen retiniana será igual al
tamaño de la imagen retiniana agrandada dividido por el tamaño de la imagen retiniana original. Los rayos que parten de un objeto y pasan
por el punto nodal no sufren desviación (28).
Se conocen cuatro sistemas de aumento:
• Ampliación del tamaño relativo.
• Ampliación por disminución de la distancia relativa.
• Ampliación angular.
• Ampliación por proyección y electrónica.
Ayudas visuales
279
2.2.1. Ampliación del tamaño relativo
Es la magnificación que se consigue al
aumentar el tamaño real del objeto, ya que, si
aumentamos el tamaño del objeto, la imagen
retiniana aumentará también en la misma proporción. Esta es la magnificación que se consigue al utilizar macrotipos, libros de textos con
caracteres grandes que permiten la lectura a
pacientes con baja visión a una distancia más
confortable. Es también la magnificación que
se consigue al utilizar rotuladores en vez de
bolígrafos, lo cual aumenta el contraste y el
tamaño relativo.
2.2.2. Ampliación por disminución
de la distancia relativa
Cada vez que acercamos un objeto al ojo,
la imagen retiniana aumenta de tamaño, de tal
manera que, cuando acercamos un objeto a la
mitad de la distancia, la imagen retiniana
aumenta el doble; si reducimos la distancia a
la cuarta parte, la imagen retiniana aumenta
cuatro veces, y así, sucesivamente. Al acercar
un objeto al ojo, los rayos de luz que proceden
de él son cada vez más divergentes y necesitan una compensación para que el ojo los
pueda ver nítidos.
Las dioptrías necesarias para ver nítido un
objeto se representa D=100/d siendo D las
dioptrías necesarias y d la distancia en cms.
2.2.3. Ampliación angular
Es la ampliación que se produce cuando
miramos a través de un telescopio, siendo el
aumento angular la relación entre el ángulo formado por el eje óptico y el rayo que sale del
telescopio dividido por el ángulo que forma el
eje óptico y el rayo que incide en el telescopio.
Es el único sistema de aumento que permite
ampliar objetos lejanos que no pueden agrandarse o acercarse. Tiene los inconvenientes de
movimiento de paralelaje, cambio en la apreciación espacial y limitación del campo visual.
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Refracción ocular y Baja Visión
2.2.4. Ampliación por proyección
Es la que se consigue mediante la proyección en pantallas, tal como ocurre con las diapositivas, con los circuitos cerrados de televisión, o los programas de ampliación para
ordenadores. Tiene la ventaja de poder utilizar
una distancia de trabajo mayor con mayor
campo sin aberraciones. Sin embargo, no es
fácil su traslado y su costo es elevado.
Cuando se utilizan varios sistemas de
aumento, la ampliación total es el producto de
los aumentos de cada uno de ellos
2.3. Clasificación de las ayudas visuales
• Telescopios.
• Microscopios.
• Telemicroscopios.
• Lupas.
• Sistemas electrónicos.
• Instrumentos para la ampliación del campo visual.
• Ayudas no ópticas.
2.3.1. Telescopios
Los telescopios producen magnificación
angular. Ayudan a los pacientes a realizar tareas de lejos al agrandar la imagen retiniana de
los objetos observados. Deben ser utilizados
con la refracción de lejos del paciente o llevarla incorporada.
Se debe tener en cuenta que, al utilizar un
telescopio, se pierde luminosidad, por lo que
es conveniente una buena iluminación para
obtener los mejores resultados.
Los telescopios constan de dos elementos:
el objetivo y el ocular. El objetivo es una lente
convergente más grande que el ocular. El ocular puede ser negativo (como en los telescopios tipo Galileo) o positivos (como en los
telescopios tipo Kepler). Cuando el objetivo y
el ocular están separados por una distancia
igual a la suma algebraica de sus distancias
focales, el sistema resultante es afocal; estos
están enfocados para una distancia de 6
metros o más; mientras que un telescopio se
denomina focal cuando se utiliza para una distancia determinada.
La pupila de salida es la ventana por donde
el paciente debe mirar. Cuantos más aumentos tiene el telescopio, más pequeña es.
Los tipos de telescopios son:
1. Telescopio de Galileo. Está constituido
por un objetivo, lente convergente y un ocular,
lente divergente de menor tamaño que el objetivo pero de mayor poder dióptrico. Están colocados de tal manera que el foco primario del
objetivo coincide con el foco secundario del
ocular. El objetivo tiene por función principal
recolectar la mayor cantidad de luz. El telescopio de Galileo ofrece imágenes derechas ya
que se encuentran situadas en el mismo lado
del eje óptico (29).
El aumento del sistema viene dado por las
fórmulas siguientes:
A = - Poc / Pob
donde A = aumento del sistema
Poc = poder dióptrico del ocular
Pob = poder dióptrico del objetivo
Teniendo en cuenta que la longitud focal es
la recíproca del poder de las lentes
A = - fob / foc
donde fob = distancia focal del objetivo
foc = distancia focal del ocular
La longitud del telescopio es igual a la distancia entre el objetivo y el ocular, o sea a la
suma algebraica de las longitudes focales del
objetivo y el ocular, pero, al ser la distancia focal
del ocular negativa, la longitud del telescopio es
igual a la diferencia entre ambas longitudes
focales. Su aumento útil está limitado a valores
pequeños de magnificación y el campo visual
no está delimitado nítidamente en el borde (2).
2. Telescopio astronómico de Kepler. Está
constituido por dos lentes convergentes, una
primera que hace de objetivo, y otra que hace
de ocular, dispuestas de tal manera que el foco
primario del objetivo coincide con el foco
secundario del ocular. Por lo tanto, la imagen
proporcionada por un telescopio Kepler estaría
localizada por debajo del eje óptico siendo virtual e invertida; permiten conseguir aumentos
Capítulo 14.
superiores a los telescopios de Galileo. El
campo visual suele estar nítidamente definido,
siendo, pues, útil en toda su extensión.
A = -Poc / Pob
A = -fob / foc
En cuanto a la longitud del telescopio, es
siempre mayor que en el caso del telescopio
de Galileo porque son ambas longitudes focales positivas, al tratarse el ocular y el objetivo
de lentes convergentes
Tipos de telescopios
• Manuales.
• Para adaptar en gafas.
• De visión nocturna.
Los telescopios manuales pueden ser
monoculares o binoculares. Los monoculares
aumentan la posibilidad de desplazarse con
autonomía de nuestros pacientes ya que tienen una amplia gama de posibilidades de uso:
para ver la pizarra en clase, el nombre de una
calle, ver el número de un autobús, semáforos,
estaciones de metro, etc. Con algunos de ellos
se pueden enfocar distancias cortas (40-60
cms) con lo que aumentan su eficacia al poder
ser utilizados para leer placas en las entradas
de los edificios, farmacias de guardia, cartas
de restaurantes, etc. Los niños deficientes
visuales se adaptan a ellos con mucha facilidad, siendo los modelos 4 x 12 y 8 x 20 los
más recomendados en las unidades de baja
visión para ellos; el campo visual de 12,5° para
el de 4 x 12, y de 7° para el de 8 x 20.
Los telescopios manuales suelen llevar una
cinta para poder llevarlos colgados al cuello.
Los binoculares son más grandes e incómodos para llevar, pero son más sencillos de
sujetar. No son enfocables a corta distancia y
tienen el campo de visión más amplio que los
monoculares. Como muchos pacientes con
baja visión solo presentan visión monocular,
estos telescopios binoculares pueden adaptarse de tal manera que un cuerpo del telescopio
se utilizaría para ver de lejos y el otro cuerpo
para ver de cerca adaptándosele una lente de
aproximación.
Ayudas visuales
281
Los telescopios para adaptar en gafas pueden estar montados en posición central y en
posición superior. Los fabricados en posición
central son comúnmente utilizados para actividades estáticas y de corto tiempo de uso. No es
posible el desplazamiento con ellos. El paciente
no puede mirar por fuera del telescopio.
Existe una variedad que son los fabricados
con pinzas de fijación que son superpuestos
sobre las gafas convencionales cuando el
paciente lo necesita. Dentro de este grupo
tenemos también los telescopios binoculares
adaptados a una montura pero sin cristales
convencionales, siendo los telescopios de
Essenbach 3x y 4x los más conocidos y utilizados.
Los fabricados en posición superior se utilizan con la prescripción convencional para
lejos, de tal manera que se facilita el desplazamiento con ellos. Son telescopios de pequeño diámetro que se introducen en un orificio en
la parte superior de las lentes que requieren
que el paciente baje la cabeza y levante los
ojos para mirar a través del telescopio.
Además, en los últimos años se han desarrollado sistemas telescópicos autoenfocables
(30) que permiten enfocar objetos desde el
infinito hasta 30 centímetros, estando el sistema de autoenfoque determinado por un rayo
infrarrojo que se refleja desde el objeto y es
captado por un detector instalado en el telescopio.
Los telescopios adaptados en gafas también pueden ir combinados con un sistema
microscópico adaptado en la parte inferior del
cristal de las gafas convencionales, de tal
manera que en la parte superior iría adaptado
un sistema telescópico (tipo Kepler o Galileo)
aunque de pequeño tamaño y aumento. El
paciente podría moverse utilizando la zona
central del cristal con su corrección convencional y, en la porción inferior, una lente microscópica con la que podría leer.
Los telescopios para visión nocturna (31)
constituyen un grupo muy especial de telescopios que se usan en los pacientes con hemeralopia, preferentemente en los pacientes con
retinosis pigmentaria, en los cuales la incapa-
282
Refracción ocular y Baja Visión
cidad para orientarse y movilizarse de noche
es muy pronunciada.
Se originaron en las experiencias llevadas a
cabo por Berson en pacientes con hemeralopia diagnosticados de retinosis pigmentaria.
Para su utilización con éxito deben ser utilizados por pacientes con más de 10° de campo
visual. Berson utilizó lentes para visión nocturna prestados por ITT y por el laboratorio de
visión nocturna de la Armada de los Estados
Unidos. Presentan sin embargo el inconveniente de producir mucho cansancio, ya que
para que el paciente pueda desplazarse
durante la noche, es preciso que mantenga
constantemente el telescopio frente a su ojo,
además de que el campo de visión es muy
limitado y resultan muy caros.
2.3.2. Microscopios
La mayoría de los autores coinciden en
definir los microscopios como lente o sistema
de lentes convergentes (esféricas positivas
altas) que permiten ver objetos a distancias
cortas, no más de la longitud focal (32-33).
Estos sistemas proporcionan un aumento
angular (relación del tamaño aparente del
objeto según se ve a través del instrumento,
comparado con su verdadero tamaño), pero
menos significativo que el aumento debido al
factor proximidad.
El aumento total será el resultado del producto del aumento angular y el aumento con
relación a la distancia.
Estos sistemas de lentes de potencias altas
están diseñados para minimizar las aberraciones y ser utilizadas a una distancia menor de
25 centímetros. Esto produce una imagen
derecha aumentada. Cuanto mayor es el
aumento, menor es el campo y más corta es la
distancia operativa.
Otra de las características de los microscopios es que suplen la insuficiencia acomodativa
para distancias muy cortas. Los pacientes jóvenes con una potencia acomodativa alta utilizan
el mismo principio sin la ayuda y sin las limitaciones del campo que ésta produce. Pero si se
cansan o tienen que leer a una distancia
menor, necesitan también utilizar microscopios.
Se debe tener en cuenta que si se va a realizar
una prescripción binocular a partir de 6 dioptrías esféricas, hay que adaptar en ambos ojos
prismas de base interna, y que, para prescripciones de más de 12 dioptrías esféricas, serán
monoculares los miscroscopios.
Las personas con altas miopías, cuando se
quitan las gafas, actúan como si tuvieran un
microscopio interno; por ello las personas con
alta miopía mejoran su funcionalidad de cerca
cuando se quitan las gafas y utilizan la distancia de lectura o de trabajo adecuada.
Tipos de microscopios
Podemos clasificar los microscopios según
su uso, según el material con el que están
fabricados, según su geometría y según su
construcción.
— Según su uso pueden ser monofocales
o bifocales.
— Según el material pueden ser minerales
u orgánicos.
— Según su geometría pueden ser esféricos o asféricos.
— Según su construcción podrán estar
constituidos por una lente o por varias.
Los microscopios son lentes positivas que
utilizan el principio de la ampliación por disminución de la distancia relativa. Consideramos
como ventajas de los microscopios que nos
permiten tener ambas manos libres, y que el
campo de visión es más amplio que una lupa
o un telescopio del mismo poder dióptrico.
Esto hace que aumente el confort para lecturas largas, escritura, costura, etc. Además, su
costo es muy aceptable y son más estéticos
que los telemicroscopios, lo cual hace que los
pacientes los acepten de forma rápida.
Entre los inconvenientes con respecto a
otras ayudas visuales utilizadas para cerca, se
halla el hecho de que la distancia de trabajo o
de lectura es muy corta, lo cual favorece la fatiga. Además, hay una gran dificultad para rea-
Capítulo 14.
lizar determinadas tareas con ellos, si no se
utilizan accesorios como atriles, correcta iluminación o sillas cómodas. Siempre hay que quitarlos antes de que el paciente se desplace, ya
que de lejos se ve muy borroso con ellos.
La distancia de trabajo puede calcularse
dividiendo 100 por las dioptrías del microscopio teniendo en cuenta que un aumento equivale a 4 dioptrías esféricas.
En cuanto a la geometría, la tendencia
actual es que las lentes sean asféricas preferentemente en potencias muy altas, ya que
con ellas se consiguen evitar las aberraciones
periféricas. Se fabrican con un poder de +24 a
+48 dioptrías y con aumentos de 6x a 12x.
Clear Image es la mejor representación de
un sistema de lentes para constituir un microscopio. Se trata de la combinación de dos lentes convexas separadas por aire, lo cual permite menores aberraciones, con lo que se
consigue una imagen más clara y un campo
visual más amplio.
Para aquellos pacientes de baja visión que
conservan un cierto grado de visión binocular y
una agudeza visual que no requiera aumentos
superiores de adición para cerca de +12 dioptrías, las lentes esféricas positivas con prismas
de base interna son las más recomendadas,
siendo los premontados de Coil los más utilizados, ya que son muy estéticos en los ambientes donde los pacientes no quieren ser identificados como personas de baja visión. Son muy
ligeros en cuanto al peso y muy cómodos para
llevar ya que no se diferencian de unas gafas
de media luna para présbitas.
En cuanto a los microscopios bifocales de
alta adición, pueden llegar a tener hasta 40
dioptrías de adición. Pueden ser construidos
con material orgánico y mineral. No precisan
quitarse para ver de lejos en posición estática.
Requieren de un correcto entrenamiento para
que permitan un desplazamiento correcto. Son
muy estéticos y los pacientes los aceptan muy
bien, pero su campo de visión es menor. En
condiciones normales, un bifocal convencional
(adición igual o inferior a cuatro dioptrías) se
coloca a la altura del borde palpebral inferior;
en el caso de los bifocales de alta adición, la
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283
altura es superior, siendo lo habitual el montarlos a 4 mm por debajo del centro pupilar.
Cuanto mayor sea la adición del microscopio
bifocal, más arriba hay que adaptarlo.
En los microscopios bifocales, las adiciones
hasta +16 dioptrías presentan las mayores
ventajas ya que el campo visual es más amplio
y la altura del segmento es cómoda.
Se debe tener en cuenta el ángulo pantoscópico, la dirección de la mirada debe ser perpendicular al centro óptico del microscopio;
cuanto más bajo esté colocado el bifocal,
mayor debe ser el ángulo pantoscópico.
Univision, Zeiss, Designs for Vision, Fénix,
Nikon y Keeler son los principales fabricantes.
Dentro de los microscopios bifocales existen en el mercado microscopios adhesivos,
que se pegan a los cristales de las gafas de
lejos en la posición que nos interese. Son
microscopios simples asféricos que permiten
probar, recolocar o reemplazar de forma provisional la solución más adecuada hasta hallar
la definitiva. El diámetro del segmento bifocal
es de 22 mm para todos los aumentos que se
fabrican (2x, 2,5x, 3x, 4x, 5x, 6x, 7x, 8x, 9x, y
10x). Son muy estéticos ya que son muy similares a unas gafas bifocales convencionales.
Los «microscopios con pinzas monoculares» son microscopios simples que presentan
una pinza que sujetaremos a las gafas de lejos
del paciente. Como la pinza es elevable, cuando el paciente no utiliza el microscopio, se retira, quedando elevada sobre las gafas convencionales de lejos. Se denominan Magniclip y
se fabrican en 2,5x , 3,5x , y 4,75x. También
puede prescribirse un magniclip oclusor para
el ojo no funcional, si éste interfiere negativamente en la visión del otro. También se comercializan microscopios de pinza binoculares,
que suelen utilizarse para trabajos de precisión, como joyería, electrónica, pintar o trabajar con miniaturas, cirugía... aunque también
son muy utilizados para pacientes con baja
visión. Podemos contar además con hiperoculares con corrección esfero-cilíndrica, siendo
los rangos de fabricación:
• Desde +10 hasta +26 de esfera.
• Desde –0’25 hasta –6 de cilindro.
284
Refracción ocular y Baja Visión
Estos hiperoculares de fabricación pueden
incluir tratamientos de endurecido, antirreflectante y filtros.
En cuanto a los hiperoculares estándar, son
microscopios simples convergentes que adaptamos a una montura; se sirven los cristales
montados o sin recortar. Su uso puede ser biocular (cada ojo para una distancia de trabajo
determinada, cuando ambos ojos son funcionales) o monoculares. El rango de potencia de
los hiperoculares estándar es de 4x a 12x, y el
campo útil se reduce en función de los aumentos, de tal manera que un hiperocular 5x presenta un campo útil de 38 mm, un hiperocular
8x presenta un campo útil de 34,30 mm, y un
hiperocular 12x presenta un campo útil de
30,00 mm.
2.3.3. Telemicroscopios
Podríamos definirlos de múltiples maneras,
pero la más simple y clarificadora podría ser
«telescopios enfocados para distancias cortas».
Habitualmente se hallan montados en gafas en
posición inferior, o bien adaptados a monturas,
siendo los telemicroscopios de Eschenbach los
más utilizados de este último grupo.
Se sirven del aumento proporcionado por el
telescopio multiplicado por la magnificación de
la adición, de tal manera que, si a un telescopio afocal de 2x se le añade una adición de +4
dioptrías, el aumento del telemicroscopio sería
(sabiendo que 4 dioptrías=1x) de 2x1=2x. Si
tenemos un telescopio de 2x y queremos que
el telemicroscopio resultante tenga 4x, tendríamos que añadir una adición de +8 dioptrías,
ya que +8 dioptrías=2x, y, por tanto, el telemicroscopio resultante sería 2x2=4x.
Tenemos que tener en consideración que la
distancia focal para un telemicroscopio de 4x
habrá disminuido respecto a uno de 2x.
Los telemicroscopios tienen una distancia
operativa mayor que la del microscopio, aunque con un campo visual efectivo más reducido, por lo que sólo sirven para una distancia
determinada, siendo la profundidad de foco
más crítica que con los microscopios.
Existen también telemicroscopios manuales
montados sobre un telescopio Kepler normal,
con los cuales se pueden llegar a conseguir
telemicroscopios de 25x y 30x. Son muy útiles
para pacientes con muy baja agudeza visual,
puesto que con ellos podrán tener acceso a
una lectura ocasional.
2.3.4. Lupas
Podemos definir las lupas como una lente o
grupo de lentes convexas que permiten al
observador aumentar el tamaño de los objetos
al mirar a través de ella, pudiéndolas sujetar
con las manos o bien mediante un soporte.
Lupas de mano: En el caso de las lupas de
mano, el objeto a observar debe colocarse a la
distancia focal de la lente (distancia que hay
entre el punto focal y la lente, de modo que
df=100/d). De esta manera, la imagen se localizará en el infinito, obteniéndose así el máximo aumento, por lo que no será necesaria la
acomodación. Se debe tener en cuenta que
cuanto mayor es una lupa, mayor campo visual
proporcionará pero menor será el aumento
que ofrezca. Las aberraciones ópticas son
más manifiestas cuando la lente está más
lejos del ojo y se utilizan las partes periféricas
de dichas lentes. El campo visual aumenta
cuanto más cerca esté el ojo de la lente y disminuye cuando la lupa se aleja del ojo. Sin
embargo, si acercamos la lupa al texto, el
aumento disminuye, por lo que, para ver con
nitidez, precisaremos una adición para cerca o
poner en marcha la capacidad de acomodación del paciente, mientras que si utilizamos la
lupa a su distancia focal exacta, deberá utilizarse con la corrección para lejos.
La potencia de las lupas manuales suele
oscilar entre +3 D y +20 D, si está constituida
sólo por una lente, soliendo ser asféricas a
partir de +8 D. No obstante, las lupas de bolsillo de diámetro más pequeño suelen estar
construidas por varias lentes, pudiendo disponerse en el mercado hasta +80 D.
Las hay, además, con iluminación incorporada, lo cual representa una ayuda adicional
Capítulo 14.
en situaciones dinámicas del paciente donde
no fuese posible modificar la luz ambiental.
Lupas con soporte: Las lupas con soporte
pueden ser:
• De foco fijo.
• Enfocables.
Las lupas de foco fijo tienen un diseño similar al de las lupas manuales. Sólo se diferencian en que presentan un soporte que se
encuentra ajustado a la distancia correcta de
enfoque del material de lectura, aunque en la
mayoría de los casos la separación entre el
material de lectura y la lente es menor que la
distancia focal de la misma, disminuyendo por
ello las aberraciones periféricas. Se forma de
esta manera una imagen virtual situada a una
distancia finita, por lo que será necesario el
uso, por parte del paciente, de una adición de
cerca o dejar actuar la acomodación para ver
nítida la imagen. En la práctica, son mucho
más utilizables que las enfocables.
Las lupas con soporte enfocables pueden
acercarse o alejarse del material de lectura.
Ello hace que puedan compensar el defecto de
refracción del paciente, no precisándose ni
acomodación ni adición para mirar por ellos.
Las lupas con soporte también pueden llevar
iluminación incorporada.
Ventajas de las lupas
Las lupas permiten una mayor distancia de
trabajo, su manejo es sencillo incluso para
pacientes con escotoma central y, por ello,
visión excéntrica. Además de poder ser utilizadas con facilidad por pacientes con campo
visual reducido, son recomendables para aquellas personas con problemas motores y muy
útiles entre los niños y los ancianos. Otra ventaja muy importante reside en poder contar con
múltiples modelos con iluminación incorporada.
Inconvenientes de las lupas
Presentan un campo visual más reducido
que una lente microscópica de igual potencia.
Ayudas visuales
285
Además, se producen aberraciones cuando no
se mira perpendicularmente por el centro de la
lupa. Algunos modelos son excesivamente
grandes y pesados. Con las lupas con soporte
no enfocables hay que utilizar adición en gafas
para poder leer cómodamente. Las lupas con
potencias superiores a las 20 D presentan
campos visuales muy reducidos. Casi siempre
es necesario utilizar ambas manos para trabajar con lupas, siendo, además, inferior, habitualmente, la velocidad de lectura que con los
microscopios.
2.3.5. Lupatelevisión o circuitos cerrados
de televisión
Podrían ser definidos como aquellas ayudas
utilizadas en visión de cerca con las que podemos aumentar el tamaño de la imagen por
medios electrónicos. Los circuitos cerrados de
televisión están compuestos por una cámara,
un monitor y un sistema óptico, además de una
estructura que suele ser móvil para poder apoyar el material de lectura. Los monitores pueden
ser en color o en blanco y negro. Suelen disponer de mandos para el control del contraste, del
brillo y de la iluminación, así como para invertir
la polaridad de la pantalla. El sistema óptico nos
permite, mediante el zoom, regular los aumentos y el enfoque de la imagen.
La mayoría de los pacientes prefieren la utilización de letras blancas sobre un fondo negro.
Los circuitos cerrados de televisión permiten leer a una distancia normal y, además, se
obtiene un mayor campo de lectura cuando se
utilizan potencias superiores a los 8x con otras
ayudas visuales.
La profundidad del campo es mayor que
cuando se utilizan ayudas ópticas convencionales.
Las lupastelevisión permiten leer binocularmente, y, al moverse el paciente, la imagen en
el monitor continúa siendo nítida.
Sin embargo, el hecho de ser inmóviles, el
elevado coste preferentemente en los monitores de color y su tamaño considerable los hace
poco atractivos para muchos pacientes.
286
Refracción ocular y Baja Visión
3. AYUDAS NO ÓPTICAS
«La comodidad siempre favorece la habilidad visual». Esta frase resume de manera
muy gráfica el objetivo del uso de ayudas no
ópticas por pacientes con baja visión. Las ayudas no ópticas van a permitir a nuestros
pacientes con baja visión realizar determinadas tareas de forma mucho más cómoda. Por
lo tanto de manera individualizada analizaremos las necesidades de cada paciente.
Podemos clasificar las ayudas no ópticas
en cuatro grupos:
• Las que nos van a permitir corregir la
posición y postura corporal.
• Las que nos van a permitir el control de la
iluminación.
• Las que mejoran el contraste.
• Las amplificaciones de texto.
3.1. Ayudas para mejorar la posición
y postura corporal
Los pacientes con baja visión suelen utilizar
distancias muy cortas para la lectura y para la
escritura; esto hace que adopten una inclinación anómala de la espalda sobre la mesa, la
cual se mantiene en ocasiones durante periodos largos de tiempo, por lo que se producen
cansancio y fatiga visual prematuramente. Ello
conlleva que los pacientes con baja visión terminen abandonando los hábitos de lecto-escritura. Por este motivo debemos ofrecerles a
nuestros pacientes elementos que eviten la
inclinación excesiva de la espalda sobre el
texto acercando éste a los ojos. Para ello contamos con mesas abatibles, portalibros de
mesa y atriles plegables de sobremesa.
3.2. Ayudas para facilitar el control
de la iluminación
En primer lugar, contamos con las lámparas, partiendo de la premisa que cantidad de
luz no implica calidad. Debemos, en cada
caso, evaluar cuál es el tipo y nivel de ilumina-
ción más adecuado para cada paciente con
baja visión.
Entre las lámparas que podemos encontrar en el mercado, son las fluorescentes las
más aconsejables ya que proporcionan
buena iluminación y apenas dan calor (ya que
habitualmente los pacientes precisan situarlas muy cerca de ellos). Cuando las distancias de trabajo son muy cortas, es conveniente colocarlas encima de la cabeza, pues
de esa manera el texto quedará uniformemente iluminado.
También se tendrá en consideración cómo
se encuentra distribuida la iluminación de la
habitación donde se halla nuestro paciente
realizando tareas de cerca, y así valorar que
no resulta adecuado concentrar toda la iluminación en la zona de trabajo, sino que se procurará que el resto de la habitación tenga una
luz menos intensa.
La prescripción de filtros solares nos permitirá que los pacientes se encuentren más
cómodos ante la presencia de luz natural o
artificial, mejorando, pues, el tiempo de adaptación a la luz y a la oscuridad, además de que
se controlará el deslumbramiento.
Para el control de la iluminación, podemos
recomendar a nuestros pacientes el uso de
viseras, cortinas en las habitaciones que eviten el foco de luz, así como el evitar superficies
brillantes a la hora de trabajar.
3.3. Ayudas para mejorar el contraste
Es de gran importancia tener siempre en
cuenta que nuestros pacientes van a mejorar
su rendimiento visual al realizar dichas tareas
con un buen contraste, pudiendo incluso
requerirse menos aumentos en las ayudas
ópticas en el caso de que éstas fueran necesarias.
Por ello resulta muy recomendable el uso
de rotuladores y lápices de punta blanda, así
como el papel rayado en la escritura. Además,
los tiposcopios mejoran el contraste y ayudan
a los pacientes a no perderse en un texto
durante la lectura.
Capítulo 14.
También es interesante ofrecer correctas
recomendaciones acerca de los colores: el
fondo amarillo permite mantener un buen contraste reduciendo los reflejos.
3.4. Las amplificaciones de texto
Los macrotipos pueden resultar cómodos y
sencillos de leer para algunos pacientes de
baja visión, ya que van a permitir una distancia
de trabajo mayor, y el campo visual es menos
restringido.
Son recomendables también múltiples
materiales que se encuentran en el mercado y
que tienen tipos más grandes, como relojes de
esfera grande, cronómetros, cintas métricas,
reglas, medidores de insulina, ordenadores
con impresión grande, etc.
Ayudas visuales
287
cilíndricas que reducen las imágenes sólo en
el meridiano horizontal (34).
c) Prismas de Fresnel: Son primas de 30°
de base externa que se colocan en el borde
exterior de la lente de las gafas, de tal forma
que no interfieran la visión en posición primaria de la mirada. Su principal inconveniente
radica en la apreciación espacial, ya que el
paciente observará a través del prisma objetos
que se encuentran mucho más hacia fuera de
lo que él está mirando, por lo que irá a coger
un objeto donde éste no se encuentra, requiriéndose un importante adiestramiento para
que sean ciertamente eficaces. Además,
cuando los pacientes mejoran sus técnicas de
rastreo y exploración, los filtros dejan de ser
útiles (35).
5. AYUDAS ÓPTICAS UTILIZADAS
EN LOS CASOS DE HEMIANOPSIA
4. AYUDAS VISUALES UTILIZADAS
PARA MEJORAR LA MOVILIDAD
EN PACIENTES CON CAMPO VISUAL
REDUCIDO
Tal vez no se debería comenzar así, pero la
experiencia de los principales autores en baja
visión es muy desalentadora. Debemos tener
siempre en cuenta que nuestro planteamiento
conlleva minimizar el campo visual para conseguir que quepan más imágenes en el
mismo. Podemos considerar que los problemas de movilidad comienzan a ser importantes cuando el paciente presenta un campo
visual igual o inferior a 10°, ya que un paciente con un campo de 25-30° puede defenderse
normalmente sin tener que utilizar estrategias
especiales. Contamos con:
a) Telescopios convencionales invertidos: Telescopios Galileo de 2x o 3x, útiles
cuando la agudeza visual es muy buena, ya
que el efecto favorable se contrarresta con la
disminución de agudeza visual que conlleva
su uso.
b) Sistemas anamórficos: diseñados por
Design for Vision. Consisten en telescopios
tipo Galileo afocales, invertidos, con lentes
Podemos utilizar en estos casos «gafas con
espejos» que desplazan hacia el campo de
visión una imagen invertida del campo ciego;
por consiguiente, los objetos situados en la
parte ciega del paciente son reflejados por el
espejo, por lo que el paciente los puede ver sin
necesidad de girar la cabeza. Se trata de un
pequeño espejo pegado en el puente de las
gafas, con una cierta inclinación hacia el lado
temporal.
Asimismo podemos utilizar en estos pacientes los prismas convencionales, que tienen
como característica principal el desplazamiento
de las imágenes hacia su vértice, por lo que
debemos colocar la base del prisma hacia el
campo ciego. Los prismas de medio campo son
los más adecuados para el desplazamiento, y
los de campo completo, para la lectura (36).
6. FILTROS EN BAJA VISIÓN
Es conocido que la mayoría de los pacientes con baja visión presentan una alta sensibilidad al deslumbramiento, producido por dispersión de la luz, preferentemente en las
288
Refracción ocular y Baja Visión
ondas de menos de 500 nm (extremo azul del
espectro), por lo que su adaptación es mayor
tanto en condiciones fotópicas como escotópicas. Utilizamos, pues, los filtros en una tentativa de realzar el funcionamiento visual de
muchos pacientes con baja visión. Los filtros
atenúan la luz excesiva a niveles confortables
de tolerancia para los pacientes, ya que transmiten selectivamente las longitudes de onda
para las que el ojo comprometido puede ser
más sensible, además de absorber las longitudes de onda potencialmente dañinas.
Los filtros realzan, en general, el contraste,
aunque pueden alterar la impresión del color.
Pueden también ser recomendados como
medio refractivo, al poder ser prescritos con la
corrección del error refractivo del paciente (37).
Los principales tipos de filtros son:
— CPF (Corning Photochromatic Filters): En 1981, Corning introdujo la lente CPF
550 diseñada específicamente para pacientes
con retinosis pigmentaria; el número señala la
longitud de onda debajo de la cual se absorbe
virtualmente toda la luz. Los filtros CPF son
fotocromáticos y pueden ser recomendados
con la refracción convencional del paciente.
Son capaces de filtrar longitudes de onda
corta, azul y ultravioleta. CPF comercializa
diferentes modelos:
• CPF 550, utilizado especialmente en
pacientes con retinosis pigmentaria.
• CPF 550 XD, para pacientes con severa
fotofobia, como puede ocurrir en la aniridia y
en pacientes con acromatopsia.
• CPF 527, que filtra el 100% de los rayos
UVA Y UVB.
• CPF 450, diseñado para ser utilizado en
interiores pues reduce el deslumbramiento
causado por la luz fluorescente, por lo que se
puede utilizar durante la lectura o viendo televisión.
• CPF 511, menos utilizado.
— Filtros polarizados: La luz reflejada
por superficies brillantes produce en muchos
pacientes de baja visión un intenso deslumbramiento. Los ejemplos más habituales los
tenemos en la luz reflejada por el pavimento
de una calle, de la nieve o del agua. Cuando
estas superficies capaces de reflejar intensamente la luz son observadas con un filtro polarizado, se neutraliza el deslumbramiento producido por la reflexión especular. Debemos
tener en cuenta que los filtros no polarizados
reducen la intensidad de la luz emitida, pero
no actúan sobre la luz reflejada.
Entre los polarizados utilizados con mucha
frecuencia en baja visión están el pol gris y el
pol marrón de INDO, y la gama de polarizados
de Multilens (los 400, 450, 500, 511, 527, 550),
que también dispone de una importante gama
de filtros estándar no polarizados.
De características similares a los Corning
pero en material orgánico no fotocromático
disponemos de los F60, F80 y F90, de la casa
Zeiss, y de los PLS530, PLS540 y PLS 550 de
la casa Fénix. El ORMART, de la casa Essilor
se utiliza preferentemente en pacientes con
retinosis pigmentaria.
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290
Refracción ocular y Baja Visión
ATLAS FOTOGRÁFICO
1. Gafas binoculares y Sistema de Lupas Eschenbach.
4. Lupa binocular Essenbach 2,5x Y 3x.
Lupa monocular Essenbach sobre gafas 4x y 7x.
Lupa binocular Essenbach sobre sus gafas 2,5x y 3x.
2. Magniclip Coil para superponer en cualquier tipo de
monturas, disponibles en 2,5x, 3,5x Y 4,75x.
5. Caja de pruebas D.F.V. Microscopios. Telescopios.
Telemicroscopios.
Sistemas de ampliación de campo. Design for vision.
3. Lupas manuales Eschenbach y Coil.
6. Lupas manuales iluminadas Eschenbach 7x 10x.
Capítulo 14.
Ayudas visuales
7. Lupas soporte coil con iluminación y sin iluminación.
Lupa manual Eschenbach 8x.
9. Atril Monopia.
8. Ayudas no ópticas: flexo y atril de sobremesa ordenador adaptado a C.C.TV.
10. Caja de pruebas de microscopios monoculares (sistema Aplanat) de Multilens.
11. Microscopios. Kit Multilens Optio.
291
292
Refracción ocular y Baja Visión
12. Microscopios hiperoculares Coil (4x, 5x, 6x, 8x, 10x,
12x).
15. Telescopios Specwell.
13. Bifocales de alta adición de Univision.
16. Telemicroscopios. Kit pruebas NIkonTM y lentes de
aproximación.
14. Telescopios manuales Specwell de diferentes
aumentos y con pinza para montar en gafa. Los más usados son los de 4x12 y 8x20.
17. Caja de pruebas. KeelerTM. Microscopios.
Capítulo 14.
Ayudas visuales
293
18. Gafas telescópicas. Far Vision y Near Vision (Coil).
20. Telescopio Kepler 3x9, 4x10, 4x12.
— Juego de adaptadores de aproximación para TS Kepler.
— Montura de entrenamiento.
— Telescopio Galileo 2x con lentes de aproximación.
19. Superior: telescopios binocular tipo Eschenbach disponible en 3x y 4x.
Inferior: telemicroscopio Galileo ESchenbach disponible
en 2,5x y 3x.
21. Caja de pruebas Zeiss. Telescopios Galileo. Telescopios Kepler.
Lentes de aproximación. Montura de pruebas.
22. Caja de pruebas de telescopios tipo GAlileo de 1,8x
con diferentes lentes de aproximación.
294
Refracción ocular y Baja Visión
25. Caja de pruebas D.F.V. Telescopios Kepler y Galileo
(campo completo y biópticos). Telemicroscopios. Microscopios.
23. C.C. TV modelo albatros.
24. Microscopios monoculares.
26. Telescopio montado en gafa con bifocal de alta adición en su porción inferior de Design for Vision.
27. Telescopio monocular con clip elevable para montar
en gafa.
Capítulo 14.
Ayudas visuales
295
31. Telescopio tipo Galileo de Nikon.
28. Telescopios biópticos tipo Galileo de ángulo ancho
de 2,2x y 3,0x.
29. Telescopio en ojo de águila 2,2x de Designs for Vision
(Essentials of Low Vision Practice). Richard L. Brilliant.
30. Telescopio Galileo en panal de abejas de Designs for
Vision disponibles en 3x y 4x. (Essentials of Low Vision
Practice). Richard L. Brilliant.
32. Telemicroscopios binoculares de Keeler para cirugía.
Superior tipo Galileo. Inferior tipo Kepler.
296
Refracción ocular y Baja Visión
33. Bifocal de alta adición de Univisión de fácil adherencia a gafas convencionales.
36. Nightspy (Nogalite, Tel Aviv, Israel). Dispositivo para
mejorar la visión nocturna a pacientes con movilidad disminuida por reducción de su campo visual (Essentials of
Low Vision Practice). RIchard L Brilliant.
34. Espejo nasal montado en gafa para pacientes con
pérdida temporal del campo visual (Essentials of Low
Vision Practice). Richard L. Brilliant.
37. Tiposcopio. Este complemento tan simple puede
mejorar de forma considerable la eficacia lectora en
pacientes con severas alteraciones del campo central
(Essentials of Low Vision Practice). Richard L. Brilliant.
35. Prismas de Fresnel colocados con base externa en
ambos cristales para un pérdida bitemporal del campo
visual (Essential of Low Vision Practice). Richard L. BRilliant.