SCA protocolo

PROTOCOLO SCA
ADAPTACIÓN DEL MANEJO
AL Hº GERNIKA-LUMO
JUNIO 2014
ESTHER ETXEZARRAGA UGALDE
INDICE
-DEFINIONES
-NOMENCLATURA
-VALORACIÓN UCI
-GUIA RÁPIDA DE ACTUACIÓN
♠♠ SSC
CA
AC
CE
ESST
T
♠♠ SSC
CA
A SSE
ESST
T
-TRATAMIENTO MÉDICO
DEFINICIONES
SCA
1-IAM:
ELEVACIÓN DE TnT
IIM
MC
CE
ES
STT ((S
SC
CA
AC
CE
ES
STT))
IIM
MS
SE
ES
STT ((S
SC
CA
AS
SE
ES
STT))
Según la evolución del ECG los días siguientes:
♠ IAM CON ONDA Q: necrosis transmural
♠ IAM NO Q: necrosis no transmural, sobre todo
subendocárdica.
2-ANGINA INESTABLE (AI):
ELEVACIÓN TnT
SCACEST:
-Dolor isquémico >20 minutos de duración que no se
calma con NTG sl.
E
EC
CG
G::
44 ppoossiibbiilliiddaaddeess
1-Elevación persistente del ST ≥1 mm en al menos 2
derivaciones contiguas:
◘ En V2-V3 ≥2 mm en ♂ > 40 años.
≥2,5 mm en ♂ < 40 años.
≥1,5 mm en ♀
2-Elevación > 0.5 mm en V7-V9
◘ >1 mm en ♂ < 40 años.
3-BRIHH no conocido.
4-↓ ST > 1 mm en 8 derivaciones con ↑ ST en AVR o
↓ ST > 0.5 mm en V1-V3 con ↑ ST > 0,5 mm en V7-V9
(imagen en espejo).
SCASEST:
-Dolor isquémico de minutos/horas de evolución.
-↑ TnT
-↑ ST
-ANGINA VASOESPÁSTICA (categoría especial del
SCASEST): dolor isquémico de minutos de duración
con ↑ intermitente o completamente reversible del
segmento ST.
IAM:
Isquemia
miocárdica
aguda
con
evidencia
de
necrosis miocárdica.
C
Crriitteerriiooss ddee IIM
M aagguuddoo,, rreecciieennttee oo eenn eevvoolluucciióónn
((IIA
AM
M))::
- ↑ y/o ↓ de TnT, con al menos uno de los valores
TnT>50ng/L, junto con evidencia de isquemia
miocárdica y al menos uno de los siguientes:
a) Síntomas de isquemia miocárdica.
b) Cambios en ECG indicativos de nueva isquemia
(cambios ST-T o BRIHH nueva aparición).
c) Ondas Q patológicas en ECG.
d) Evidencia de imagen de nueva pérdida de
miocardio viable o alteración de motilidad de
pared (ECOCARDIOGRAMA).
- Muerte súbita inesperada con parada cardíaca,
a menudo precedida de síntomas sugestivos de
isquemia miocárdica, acompañado de cambios en
ECG
y
evidencia
de
trombo
fresco
en
angiografía/autopsia, pero fallecido antes de poder
obtener analítica para valorar TnT o de pasar el
tiempo necesario para estar elevados.
- Intervención Coronaria Percutánea (ICP):
a) Si
los
valores
basales
son
normales:
se
considera IAM peri-ICP una elevación 5 veces
mayor al límite superior de la normalidad
(TnT>250
ng/L)
junto
con
evidencia
de
isquemia: dolor isquémico >20 min, cambios ST,
nuevas ondas Q, alteraciones de motilidad o
limitaciones de flujo.
Si la elevación de de TnT no se acompaña de
ninguno de estos signos se hablará de LESIÓN
MIOCÁRDICA, no de IAM.
b) Si los niveles basales están elevados, en fase
ascendente, no existen datos para utilizar la TnT
como criterio de IAM.
c) Si los niveles basales están elevados, en fase
descendente o de meseta, se considera IAM
peri-ICP una elevación de más del 20% de la
TnT junto con evidencia de isquemia.
- Cirugía de By-pass aorto-coronario: si los valores
basales son normales, se considera IAM perioperatorio una elevación de más de 10 veces el
límite superior de la normalidad de TnT (> 500 ng/L)
+ al menos uno de los siguientes sigos de evidencia
de isquemia aguda:
a) nuevas ondas Q patológicas.
b) nuevo BRIHH
c) nueva oclusión de arteria en la coronariografía.
d) alteración de la motilidad.
e) pérdida de miocardio viable.
- Hallazgos AP de IAM.
C
Crriitteerriiooss ddee IIM
M eessttaabblleecciiddoo ((IIM
M))::
-Desarrollo de nuevas ondas Q en ECG seriados.
-Evidencia de imagen de una región de pérdida de
miocardio viable que está adelgazada y no se
contrae.
-Hallazgos AP de IA cicatrizado o en cicatrización.
AI:
Proceso agudo de isquemia miocárdica que no es de la
suficiente severidad ni duración para producir necrosis
miocárdica.
NOMENCLATURA
-Síntomas sugestivos y ECG, TnT: SCA
-Con ECG: SCA CEST, SCA SEST
-Con ↑ TnT: IAM con EST, IAM sin EST
-↑ TnT: ANGINA INESTABLE (AI)
-Pasadas 24-72 horas: IAM onda Q, IAM sin onda Q,
Angina Inestable.
VALORACIÓN UCI
SCA:
♠ CEST:
- <24 horas: emergencia (UCI)
- >24 horas pero dolor persistente: emergencia (UCI)
-24-72h
(IAM):
candidato
a
UCI
salvo
contraindicaciones: edad, enfermedad terminal..
♠ SEST:
-Tras recibir tratamiento con MONA , según protocolo
de dolor torácico, si riesgo:
+ INTERMEDIO/ALTO: UCI (salvo contraindicaciones)
+ BAJO: Ingreso en Cardiología (aunque siempre se
valora por médico de la UCI)
♠ VALORACIÓN POR HEMODINÁMICA
HOSPITAL CRUCES:
--S
SC
CA
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STT,,
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♣ TODO PACIENTE QUE VAYA A SER VALORADO
POR LA UCI O A LA SALA DE HEMODINÁMICA
DEL
Hº
CRUCES
MEDICALIZADA
SIN
IRA
EN
NINGÚN
AMBULANCIA
TIPO
EXCEPCIÓN POR EL RIESGO DE PCR!!!!
DE
♠ TELÉFONOS DE CONTACTO:
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UC
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O:: 888899226666
C
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S:: 661100447711665555
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N:: 9944 441100 0000 0000
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A:: 9944 662277 4400 2277
♠ NUNCA ESPERAR A TnT ccuuaannddoo llaa ccllíínniiccaa
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SC
CA
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peerrssiissttaa d
doolloorr…
….EMERGENCIA!!!!
EL TIEMPO ES OROOOOO!
GUIA
RAPIDA
DE
ACTUACION
MONA
1-Adiro 300 mg: si alérgico Clopidogrel 75 mg x 4. Si vómitos Inyesprin 300 mg iv
2-NTG sl. Salvo:
+ Hipotesión (TAS<90mmHg)
+ Bradicardia (<50 lpm)
+ Toma Viagra
+ Afectación VD o taquicardia (FC>100 lpm)
3-02 con g.n. si Sat 02 < 95%
4-ClM: Si doloa a pesar de administración de NTG sl: 2-4 mg ClM iv cada 5-10 min (max 20 mg)
♠♠ TTooddoo ppaacciieennttee cco
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11-- S
Shhoocckk ccaarrddiiooggéénniiccoo..
22 -- C
mbboolliissiiss ..
Coonnttrraaiinnddiiccaacciioonneess ppaarraa llaa ttrroom
33-- P
maayyoorr bbeenneeffiicciioo ccoonn
Paacciieenntteess eenn llooss qquuee ssee pprreevveeaa m
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miiccoo eenn llooss 66 m
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Neeooppllaassiiaa iinnttrraaccrraanneeaall ((pprriim
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44--LLeessiióónn vvaassccuullaarr eessttrruuccttuurraall ((eejj M
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D>>111100 m
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Hgg));; ppooddrrííaa ccoonnssiiddeerraarrssee ccoonnttrraaiinnddiiccaacciióónn
aabbssoolluuttaa eenn ppaacciieenntteess ccoonn IIAAM
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Hiissttoorriiaa ddee AAIITT eenn llooss 66 m
meesseess pprreevviiooss..
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CPP ttrraauum
mááttiiccaa oo pprroolloonnggaaddaa ((>>1100 m
miinnuuttooss))..
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mbbaarraazzoo oo eenn llaa pprriim
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55--U
Ullcceerraa ppééppttiiccaa aaccttiiccaa..
66--H
Heeppaattooppaattííaa aavvaannzzaaddaa..
77--EEnnddooccaarrddiittiiss iinnffeecccciioossaa..
ESCALAS DE RIESGO DE GRACES Y CRUSADE: identifican los factores de
mal pronóstico en los SCA
TTO MÉDICO
TTO ANTITROMBÓTICO
♠♠ A
AN
NT
TIIP
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ET
TA
AR
RIIO
OS
S::
1-AAS : A todos los pacientes con SCA Adiro 300 mg vo
salvo alergia verdadera o intolerancia severa (clopidogrel 300
mg vo). Precaución en pacientes con enfermedad ulcersosa
activa. Si vómitos inyesprin 300 mg iv.
2-Inhibidores de los receptores P2Y12: Indicados en todos los
pacientes con SCA ingresados en UCI que no presenten
complicaciones.
2.1. Tienopiridinas:
-Clopidogrel (Plavix, Iscover): el principal. En SCA CEST y
SCA SEST no candidato a recibir Plasugrel ni Ticagrelol.
300 mg (4 comp de 75 mg) dosis de carga y al día siguiente y
posteriores 75 mg/día.
-Plasugrel (Efient):utilizaremos Plasugrel en lugar de
Clopidogrel en los siguientes casos:
+ SCA CEST en los que se vaya a realizar angioplastia
pimaria.
+ SCA SEST en diabéticos de riesgo moderado-alto con
estrategia invasiva.
+ SCA por trombosis del stent.
+ Intervencionismo coronario ad hoc que no haya recibido
previamente clopidogrel.
-60 mg (6 comprimidos de 10 mg) en una toma. Al día
siguente y posteriores un comprimido de 10 mg/día.
-Contraindicaciones (no utilizar en pacientes tratados con
clopidogrel previamente)
+ Antecedente de ACV y AIT
+ Hipersensibilidad al producto.
+ Insuficiencia hepática severa.
+ Hemorragia activa.
+ Embarazo
+ >75 años.
+ P<60 kg
2.2. Triazolopirimidinas:
-Ticagrelol (Brilique): utilizaremos ticagrecol en lugar de
clopidogrel cuando haya contraindicaciones para Pasugrel en
los siguientes casos:
+ SCA CEST en los que haya que realizar angioplastia
primaria.
+ SCA SEST en diabéticos de riesgo moderado-alto con
estrategia invasiva.
+ SCA por trombosis de stent.
+ Intervencionismo coronario ad hoc y cuando se prevea que
el paciente podría necesitar cirugía de revascularización
coronaria.
-180 mg (2 comp de 90 mg) en una toma. Después 90 mg/12h.
-Contraindicaciones:
+ Hipersensibilidad al producto.
+ Insuficiencia hepática severa.
+ Hemorragia activa.
+ Embarazo.
3-Inhibidores de la Glucoproteina IIb-IIa:
-Eptifibatida (Integrilin)
-Tirofiban (Agrastat)
-Abciximab (Reopro)
♠♠ A
S::
ES
TE
NT
AN
LA
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GU
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CO
TIIC
NT
AN
1-Fondaparinux (Aristra): indicado en todos los SCA con CCr
> 20 ml/min excepto aquellos en los que se indique ICP
primaria o estrategia invasiva urgente. Dosis de carga 2,5 mg sc
2-Heparina sódica: indicado en SCA con alteración severa de
la función renal (CCr<20 ml/min). Bolo inicial 60 U/kg iv con
pefusión 12 U/Kg/h iv.
3-Bivalirudina (Angiox)
TTO FIBRINOLÍTICO
♠♠ T
TN
NK
K--ttP
PA
A,, T
Teeccnneecctteeppllaassaa ((M
ME
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TA
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LY
YS
SE
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-Fibrinolítico de primera elección.
-Ha de administrarse en función del peso corporal.
-No puede administrase en un circuito que contenga
dextrosa!!!
-Inmediatamente antes o después del bolo de TNK-tPA se
administrará un bolo iv de Arixtra 2,5 mg/24 horas (en caso de
CCr>20 ml/min bolo de heparian sódica seguido de perfusión.
-Situaciones que obligan a suspender el tto:
1-Reacción alérgica
2-Hipotensión
3-Hemorragia
4-Hipertensión severa
-Dosis:
-Criterios clínicos de reperfusión:
1-Normalización de la elevación del segmento ST
2-Arritmias de reperfusión (RIVA y bradicardia sinusal)
RIVA
3-Cronología acelerada de las curvas de actividad de los
marcadores cardiacos.
4-Resolución del dolor anginoso.
TTO ANTI-ISQUÉMICO
♠♠ N
NIIT
TR
RA
AT
TO
OS
S::
1-NTG iv
-SCA CEST: Objetivo: limitar el tamaño del infarto y reducir
la mortalidad. Indicado para el control del dolor isquémido
persistente, ICC o hipertensión.
-SCA SEST: Objetivo: alivio de la
isquemia. Debe
administrarse a todos los pacientes con dolor isquémico
persistente al ingreso tras 3 dosis de NTG sl, ICC o HTA hasta
desaparición de los síntomas (después se pasará a nitratos
orales).
-Contraindicaciones: Hipotensión arterial severa, bradicardia
severa, afectación del VD, taquicardia, uso de sildenafil (viagra)
las últimas 24 horas o tadalafil o vardenafil las últimas 48 horas.
-Posología: 100 mg (2 amp) en 500 SG 5% 3 ml/h e ir
subiendo 3 ml/min hasta que ceda el dolor.
2-NTG TRANSDÉRMICA:
-Dosis de 15 mg y debe retirarse al menos 8 horas al día.
♠♠ B
BE
ET
TA
AB
BL
LO
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QU
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AN
NT
TE
ES
S::
-Indicados por vo en todos los SCA salvo contraindicaciones.
-Atenolol 25-50 mg/12h vo las primeras 24 horas para
conseguir FC en reposo 40-60 lpm.
-Contraindicaciones: signos de ICC, evidencia de bajo gasto
cardiaco, alto riesgo de shock cardiogénico, contraindicaciones
relativas (PR>0,24 seg, bloqueo AV2º-3º grado, asma activo,
hiperreactividad bronquial).
♠♠ A
AN
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-No se utilizan de manera rutinaria.
♠♠ E
ES
ST
TA
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S::
-A todos los pacientes con SCA se les administrará
Atorvastatina 80 mg/24h.
♠♠ A
AN
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A::
AL
LD
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-La administración de Epleronona (Inspra) en fase aguda se ha
asociado a una disminución de la morbimortalidad.
Se administrará Epleronona a pacientes con IAM con FE <
40% que ya estén tomando IECA y betabloqueantes y que:
+ sean diabéticos.
+ tengan IC
+ no tengan IR ni hiperpotasemia significativas.
OTROS
♠♠ P
PR
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OT
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CC
CIIÓ
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NG
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ST
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A::
-Durante su ingreso en UCI todos los pacientes recibirán un
comprimido diario de Omeprazol 20 mg.
♠♠ S
SE
ED
DA
AC
CIIÓ
ÓN
N::
-Todos los pacientes recibirán durante su ingreso en UCI un
comprimido de Clorazepato dipotásico (Tranxilium 10 mg) a
las 00:00 am.
♠♠ L
LA
AX
XA
AN
NT
TE
ES
SU
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E::
-Todos los pacientes ingresados en la UCI recibirán lactulosa
10 g (Duphalac) a las 8:00h.
♠♠ P
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ST
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EN
NE
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KT
T::
-En los pacientes con IRC leve-moderada, para disminuir el
riesgo de empeoramiento de la función renal por el contraste se
recomienda:
Hidratación con salino isotónico 1 ml/kg/h 12 h antes y
durante 24 horas después del KT (0.5 ml/kg/h si FE<35% o
NYHA>2)
MORALEJA
♥ QUERID@S COMPAÑERIT@S....♥
M
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◙ ESKERRIK ASKOOOOO!! ◙