Síndrome catatónico: a propósito de dos casos

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NOTA CLÍNICA
Síndrome catatónico: a propósito de dos casos
M. Anguita-Romeroa, M. Ruiz-Veguillab, M.L. Barrigón-Estéveza, A. Fontalba-Navasa y L. Gomis-Fletchera
aServicio
bMédico
de Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario San Cecilio. Granada. España.
especialista en psiquiatría. Hospital Universitario Neurotraumatológico. Jaén. España.
El síndrome catatónico es una forma de
presentación o evolución de diversas entidades
nosológicas en psiquiatría, aunque desde la aparición
del concepto de dementia praecox se ha asociado a la
esquizofrenia como un subtipo de ésta. Sin embargo,
se debe tener en cuenta la posibilidad de presentación
en el contexto de psicosis afectivas. A través de la
exposición de 2 casos de pacientes que presentaron el
síndrome catatónico en el contexto de trastornos
afectivos, se realiza una revisión de la bibliografía, y
se destaca la importancia del diagnóstico adecuado
del síndrome de cara a su tratamiento precoz.
Catatonic syndrome: apropos of two cases
Catatonic syndrome is a form of presentation or
progression of several nosologic entities in psychiatry,
although since the development of the concept of
dementia praecox it has been associated with
schizophrenia, as a subtype of this disease.
Nevertheless, the possibility of presentation in the
context of affective psychoses should be considered.
Through presentation of the cases of two patients
who showed catatonic syndrome in the context of
affective disorders, we review the literature on this
topic and emphasize the importance of an accurate
diagnosis to initiate early treatment of this syndrome.
Palabras clave:
Síndrome catatónico. Trastornos afectivos. Manía. Terapia
electroconvulsiva (TEC).
Key words:
Catatonia. Affective disorders. Mania. Electroconvulsive therapy
(ECT).
INTRODUCCIÓN
del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (DSM-IV) para trastorno bipolar, depresión
mayor, esquizofrenia y delirium. Kraepelin, seguido por
Bleuler, incluye las descripciones de Kahlbaum en el
concepto de dementia praecox, como una fase del deterioro afectivo y cognitivo de dicho cuadro. Esta visión
es la que predomina en las modernas clasificaciones:
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y
DSM-IV2. Sin embargo, en los últimos años, varios autores abogan por la vuelta a la definición primitiva del
síndrome catatónico3-7, con esfuerzos dirigidos a la delimitación de la psicopatología y patofisiología de éste,
así como a la consecución de criterios diagnósticos operativos desde el punto de vista clínico y del tratamiento.
El presente trabajo trata de poner de manifiesto la importancia, de cara al diagnóstico y tratamiento, de los
síntomas catatónicos a través de la exposición de 2 casos clínicos, en los cuales éstos resultaron muy evidentes. Ambos casos pertenecen al espectro de los trastornos afectivos.
Los síntomas catatónicos se engloban en un síndrome
constituido por diversas alteraciones de la psicomotricidad que aparece asociado a desórdenes del humor, del
afecto, del pensamiento y de la cognición. Los signos
motores son múltiples, entre los que destacan mutismo,
estupor, negativismo, catalepsia, flexibilidad cérea, estereotipias, obediencia automática, ambitendencia, ecofenómenos y manierismos1.
Kahlbaum (Die Katatonie oder das Spannungsirresein, 1878) describió su experiencia con 26 pacientes de
las formas excitada y estuporosa de la enfermedad, definió 17 signos entre los que se encuentran rigidez, mutismo, negativismo, catalepsia, estereotipias, verbigeración
y excitación como parte de un síndrome complejo de varias formas de enfermar. Sus pacientes admiten criterios
Correspondencia: Dr. M. Ruiz-Veguilla.
Hospital Neurotraumatológico de Jaén. Servicio de Psiquiatría.
Correo electrónico: [email protected]
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Varón de 46 años, remitido a la Unidad de Agudos su hospital de referencia desde el dispositivo para psicodeficientes en
que reside, para filiación y tratamiento de un cuadro estuporoso
de instauración progresiva y que ha resultado resistente a tratamiento con antidepresivos ISRS (inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina) y clomipramina intravenosa (i.v.).
La enfermedad actual se inicia 20 días antes de su derivación al
hospital como un cuadro de “sedación”, que motiva la retirada
de la olanzapina que el paciente tomaba como parte del tratamiento del trastorno bipolar que presenta y que a los pocos días
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Anguita-Romero M, et al. Síndrome catatónico: a propósito de dos casos
evolucionó hacia el polo depresivo, por lo que se instaura tratamiento con escitalopram, sin observarse mejoría sino empeoramiento de la bradipsíquia y bradicinesia, junto con negativismo
alimentario. Este hecho obliga a colocarle sonda nasogástrica
(SNG) y vía venosa para administrar fluidoterapia y clomipramina i.v. Ante la no mejoría del cuadro se decide su derivación
hospitalaria. Como antecedentes personales somáticos cabe
destacar un parto distócico con sufrimiento fetal agudo, parálisis infantil, hemorragia digestiva alta (1988), infección respiratoria (1996). El paciente presenta oligofrenia moderada y trastorno bipolar II. Otros antecedentes destacables son síndrome
neuroléptico maligno intercurrente en el ingreso del año 1996 y
un trastorno del movimiento diagnosticado como de probable
origen iatrogénico, así como un cuadro autolimitado de mutismo y rigidez (ambos en 1997). No hay abuso de tóxicos. Los
antecedentes familiares no son conocidos.
A la exploración psicopatológica en el servicio de urgencias,
el paciente se encontraba consciente, estuporoso, en un estado
de total inhibición psicomotriz (aunque seguía con la mirada al
examinador), mutista, presentaba rigidez moderada y flexibilidad cérea, catalepsia (que incluía el signo de la “almohada psicológica”), negativismo alimentario (permanecía con SNG) y
retención de orina que precisó sondaje uretral. Las constantes
vitales (pulso, presión arterial [PA] y temperatura [T]) se mantenían dentro de la normalidad, aunque el paciente se encontraba sudoroso y taquipneico. Presentaba preescara talar sin signos de infección. Al aplicar la Bush and Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS)8 daba una puntuación de 26 puntos.
Exploraciones complementarias: hemograma normal; bioquímica con LDH 524 UI/l; sedimento urinario compatible
con infección urinaria; radiografía simple de tórax, electrocardiograma [ECG], electroencefalograma [EEG] y tomografía
computarizada [TC] craneal sin alteraciones significativas;
punción lumbar con presión de 19 cmH2O y líquido de aspecto
normal, cultivo y tinción para gramnegativos, serología y citología negativas.
Se trató con 30 mg/día de diazepam, 30 mg/día de mirtazapina y 4 sesiones de terapia electroconvulsiva (TEC); asi como
profilaxis antibiótica, antitrombótica y fluidoterapia i.v.-nutrición enteral. La evolución tras la segunda sesión de TEC fue
hacia la mejoría, con desaparición progresiva de los síntomas
catatónicos y retirada de la fluidoterapia y nutrición enteral,
por lo que se cursó el alta médica a las 2 semanas del ingreso,
con diazepam 30 mg/día y valproato 1 g/día como tratamiento
de mantenimiento.
Diagnóstico CIE-10: trastorno bipolar, episodio depresivo
con estupor (F 31,5)9.
Caso 2
Varón de 38 años, que acude a urgencias acompañado por
su mujer y fuerzas de orden público tras evaluación esa misma
mañana en su equipo de salud mental por un cuadro de heteroagresividad en el medio familiar. La esposa señala como posible comienzo del cuadro una temporada que pasó en Galicia
hacía año y medio, donde le destinó la empresa para organizar
cuadrillas de limpieza en la catástrofe del Prestige. Desde su
vuelta lo notó apático, desilusionado, ganó peso debido a un
interés compulsivo por la comida, aunque él decía sentirse feliz y tranquilo. En enero del presente año, el paciente comienza a mostrarse inquieto e hiperactivo, desarrolla diversas actividades, disminuye las horas de sueño (unas 4 h diarias) y presenta sensación de euforia. Dicho estado finaliza bruscamente
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un mes antes con una “crisis de bloqueo y confusión” por la
cual consultan en urgencias, y se le prescribieron ansiolíticos y
escitalopram, se dio de baja laboral y, al reincorporarse la semana anterior a la consulta, comienza el cuadro actual.
Como antecedentes personales somáticos destacan 2 traumatismos craneoencefálicos con estado conmocional posterior
en la infancia. En cuanto a los antecedentes psiquiátricos sólo
cuenta con un episodio mixto ansioso-depresivo tratado ambulatoriamente (1990). Con respecto a los antecedentes familiares, su hermano presentó epilepsia en la infancia y una tía se
trató por un síndrome distímico de larga evolución. El paciente no presenta hábitos tóxicos.
A la exploración inmediata en urgencias, destaca un estado
de distimia perpleja fluctuante, con importante desorganización cognitiva y afectiva; no se constatan contenidos delirantes del pensamiento ni alucinaciones, aunque sí un temple desconfiado y suspicaz. En los primeros días del ingreso destaca
en la exploración la desorientación auto y alopsíquica, la perplejidad, el negativismo alimentario y el abandono de los hábitos de higiene, que alterna con la pasividad, la presencia de
posturas forzadas (repetidamente se le observa adoptando la
postura del Sagrado Corazón de Jesús), con un rictus facial como de beatífica satisfacción, estereotipias motoras, verbigeración y rigidez, aunque no hay flexibilidad cérea. A lo largo del
ingreso del paciente, los síntomas catatónicos fluctuaron y
mostraron una gran plasticidad.
Las constantes vitales (pulso, PA, T) se mantuvieron dentro
de la normalidad aunque, como en el primer caso, se le observó sudoroso y taquipneico en varias ocasiones.
Exploraciones complementarias: hemograma, bioquímica y
ECG dentro de la normalidad, examen de tóxicos en orina negativo, TC craneal normal y EEG con aumento de ritmos rápidos sin otras alteraciones valorables.
Recibió tratamiento con risperidona (hasta 12 mg/día), mirtazapina (30 mg/día), lorazepam (10 mg/día), biperideno, cloracepato dipotásico (hasta 75 mg/día), profilaxis antitrombótica y 4
sesiones de TEC. El cuadro inicial fue remitiendo parcialmente,
con fases transitorias de desorientación, sin constatarse contenidos delirantes ni alucinatorios; pero a las 3 semanas del ingreso,
presenta un episodio en el cual agrede con graves consecuencias
al compañero de habitación (el paciente refiere “que estaba invadiendo su espacio de trabajo”). Al día siguiente se comienzan
a aplicar las sesiones de TEC y a los pocos días vuelve a protagonizar un episodio similar, así como una fuga de la unidad en
la que roba un coche del aparcamiento del hospital para desplazarse al servicio de urgencias del mismo en donde solicita atención médica. Dichos episodios responden a los síntomas catatónicos “impulsividad” y “combatividad” de la escala BFCRS.
Tras finalizar la tanda de TEC desaparecen los síntomas catatónicos, aunque sigue mostrando síntomas motores acinéticos, como facies poco expresiva y cierta rigidez, sin constatarse contenidos delirantes o alucinatorios. Se encuentra eutímico y con
humor reactivo, por lo que se cursa alta médica para continuar
su recuperación de forma ambulatoria.
Diagnóstico CIE-10: episodio depresivo grave con síntomas
psicóticos (F 32,3)9.
DISCUSIÓN
La importancia del tema que nos ocupa radica en las
consecuencias negativas del infradiagnóstico del síndro-
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Anguita-Romero M, et al. Síndrome catatónico: a propósito de dos casos
me catatónico, el cual si se diagnostica y se trata convenientemente suele ser de curso benigno.
La frecuencia de la catatonia no es nada desdeñable,
supone el 6-9% de los ingresos en unidades de agudos,
según Fink y Taylor1. El diagnóstico de catatonia como
tal no está recogido en las modernas clasificaciones, y el
DSM-IV admite el subtipo catatónico de la esquizofrenia
(295,20) y los desórdenes catatónicos asociados a otras
condiciones médicas o a efectos adversos de la medicación (293,89)10. La CIE-10 es similar, e incluye los diagnósticos esquizofrenia catatónica (F20,2) y trastorno catatónico orgánico (F06,1). Ello se debe en parte a la inspiración de las modernas nosologías en el concepto de
catatonia kraepeliniana, lo cual ha condicionado la disminución a lo largo del siglo XX del diagnóstico de dicho
síndrome, ciñéndose los diversos estudios de cambio de
prevalencia al subtipo catatónico de la esquizofrenia2.
Asimismo, se separan como entidades independientes los
casos inducidos por fármacos de los que aparecen espontáneamente. Dicha visión se critica en trabajos de autores
como McKeena et al6, los cuales se replantean la hipótesis del conflicto de paradigmas, y critican la diferenciación entre síntomas extrapiramidales inducidos por antipsicóticos y síntomas catatónicos en pacientes esquizofrénicos. En este sentido, Peralta y Cuesta7 estudian la
interrelación entre síntomas negativos, depresivos, catatónicos y parkinsonianos en la esquizofrenia, y encuentran una fuerte relación entre síntomas catatónicos, parkinsonianos y negativos, mientras que los síntomas depresivos son relativamente independientes de los otros 3
complejos sindrómicos. Fink y Taylor1 abogan por la
vuelta al concepto original de catatonia, que la definen
como un solo síndrome con diversas variantes, entre las
cuales incluyen la catatonia como tal, la catatonia maligna, la catatonia periódica, la manía delirante o excitación
catatónica, el síndrome neuroléptico maligno, el síndrome tóxico serotoninérgico, el estupor benigno, el mutismo acinético y la manía con ciclación rápida. La importancia para estos autores de la identificación del síndrome radica en que, independientemente del subtipo, en un
alto porcentaje se puede tratar exitosamente con la administración de benzodiazepinas o la aplicación de TEC.
De cara al diagnóstico operativo del síndrome, son varios los trabajos que han intentado desarrollar criterios
operativos, en concreto, para Peralta y Cuesta5 son suficientes 3 o más de los síntomas motores clásicos para
diagnosticar el síndrome. Bush et al8 reducen el número
a 2 de entre los primeros 14 ítems que componen su escala (BFCRS). Según la escala de catatonia de Northoff2,
que distingue 3 categorías de síntomas, a saber: motores,
conductuales y afectivos, es necesaria una puntuación ≥
7 para diagnosticar el síndrome.
En los 2 casos que nos ocupan, se observa cómo el
diagnóstico final al alta de la unidad de agudos en am-
bos es de episodio depresivo; sin embargo, en el caso 2
este diagnóstico plantea dudas debido al antecedente inmediato de clínica maniforme, que desemboca en el cuadro descrito de mutismo, negativismo, etc., y que a lo
largo de la evolución en el ingreso rompe en 3 episodios
de agitación que podrían hacer pensar en una manía delirante. Los autores de este trabajo nos inclinamos hacia el
diagnóstico de episodio maníaco con evolución hacia un
cuadro confusional agudo, y la presencia de ambos complejos sindrómicos justifica el diagnóstico de manía delirante1. Con respecto al caso 1, el diagnóstico es más claro en el cuadro actual, no así en los 2 episodios anteriores que figuran en la historia del paciente; el primero
catalogado como síndrome neuroléptico maligno, aun
cuando se había suspendido el neuroléptico semanas antes, y con un diagnóstico primario de infección respiratoria por la leucocitosis y la fiebre, que se podrían explicar mejor en el contexto de una catatonia maligna. Con
respecto al tratamiento, cabe destacar la resolución de
ambos cuadros tras la aplicación de TEC; sin embargo,
no se debe obviar lo inadecuado del uso de risperidona
en el caso 2, probablemente influenciado por la sospecha
diagnóstica inicial de episodio psicótico agudo. Los síntomas motores residuales descritos (rigidez y facies poco
expresiva) se interpretan de esta forma como parte de los
efectos adversos de la risperidona a altas dosis.
Independientemente del diagnóstico final, la identificación del síndrome catatónico junto con su tratamiento
precoz redundaría en una más pronta resolución de la
clínica de este tipo de pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
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