Diagnóstico de la litiasis urinaria

CONTENIDO
Presentación. Dr. José Manuel Pardo F. . ........................... I
Prólogo. Dr. Franzo Marruffo ............................................ III
Capítulo 1
Epidemiología y clasificación de la litiasis urinaria ........... 1
Capítulo 2
Diagnóstico de la litiasis urinaria . ................................... 9
Capítulo 3
Tratamiento médico de la litiasis urinaria ........................ 21
Capítulo 4
Tratamiento activo - quirúrgico de la litiasis renal . .......... 39
Capítulo 5
Litiasis ureteral y vesical. Tratamiento quirúrgico ............. 57
Corrección de estilo:
Mariló Moreno
Capítulo 6
Diseño de portada y diagramación:
Gerardo Hernández B.
Manejo de la litiasis urinaria en condiciones
especiales y edades ........................................................ 69
Impreso por:
Todos los derechos reservados:
Sociedad Venezolana de Urología
Depósito legal: If25220106102766
ISBN: 978-980-12-4533-9
Capítulo 7
Conducta ante los fragmentos residuales
y complicaciones de la litiasis urinaria ............................. 91
Capítulo 8
Litotricia extracorpórea . ................................................. 111
PRIMER CONSENSO VENEZOLANO
DE LITIASIS URINARIA
Coordinadores científicos
Dr. José Manuel Pardo F.
Dr. Franzo Marruffo
Coordinador de la edición
Dr. J. Ildefonzo Arocha Rodulfo
Colaboradores
Dr. Luis Benavides
Dr. Marcial Berrios
Dr. Oswaldo Berrizbeitia
Dr. Leonardo Borregales C.
Dr. Metodio Castillo
Dr. Francisco Chang
Dr. Leonardo Contreras
Dr. Alessandro Colantuono
Dr. German Cruz
Dr. Bernardo Cuomo
Dr. Nicolo D’Anna
Dra. Fátima De Abreu
Dr. Teodoro Di Cápua
Dr. Manuel Domínguez
Dr. Paúl Escovar
Dr. Francisco Fariñas
Dr. Francisco García B.
Dr. Fernando Giordano
Dr. Eddy J. González
Dr. Luis Guaiquirian
Dra. Diana Hidalgo
Dr. Antonio León
Dr. Juan Carlos Luigi
Dr. José Manuel Marin
Dr. Mario Marín T.
Dr. Juan Carlos Martínez
Dr. Henry May
Dr. Eliécer Melean
Dr. León Montenegro
Dr. Ricardo Montiel
Dra. Luz Marina Navarrete
Dr. Alberto Páez
Dr. Hermes Perez
Dra. Nidia Pernalete
Dr. Cesar Pru
Dra. Carla Rivas
Dr. José Rojas
Dra. Olga Román
Dr. Juan Carlos Rosales
Dr. Antonio Sosa
Dra. Irene Stulin
CONTENIDO
Presentación
Es un honor para la Sociedad Venezolana de Urología el presentar ante ustedes el “Primer Consenso Venezolano de Litiasis
Urinaria”, inédito en la historia de nuestra especialidad e innovador tanto en la forma como el contenido.
Durante un tiempo importante, un grupo de especialistas de
diferentes regiones de Venezuela, conformado por urólogos generales, urólogos pediatras, nefrólogos, endocrinólogos, radiólogos,
e infectologos, se dedicaron a un trabajo intenso que tiene como
producto final el libro que presentamos. El carácter multidisciplinario de este consenso enriquece todas las conclusiones contenidas
en los diferentes capítulos, dándole validez nacional y universal.
Quisiera agradecer el auspicio y labor organizativa de laboratorios Farma, en especial a la Lic. Reina Manrique y al Dr. Federico Hoffman, quienes siempre colaboraron de manera proactiva,
eficaz y ética para la consecución del Consenso.
Consideremos este libro como un aporte valioso a la Medicina Venezolana que puede ser consultado por estudiantes,
médicos generales y especialistas, que con sus pautas y organigramas prácticos contribuirán al el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento adecuado de la litiasis urinaria.
Si con estas páginas logramos informar, formar y debatir con
ustedes, quedaremos conformes con nuestro trabajo, dándonos
ánimos para seguir con esta labor desde la Sociedad Venezolana
de Urología.
Dr. José Manuel Pardo F.
Presidente de la Sociedad
Venezolana de Urología
Coordinador del Primer Consenso
Venezolano de Litiasis Urinaria
CONTENIDO
Prólogo
La litiasis urinaria es una enfermedad crónica cuyo tratamiento
no se fundamenta sólo en medidas médicas o quirúrgicas. Los
avances tecnológicos en su tratamiento en el último lustro han
sido tan vertiginosos que se hizo necesario hacer una revisión
sistemática sobre cada una de ellas y adecuar a nuestras necesidades su utilización y proyectar a futuro su utilidad, tomando en
cuenta el costo-beneficio y eficacia ante nuestros pacientes.
La Sociedad Venezolana de Urología convocó a un selecto
grupo de urólogos, nefrólogos, endocrinólogos y radiólogos,
asignándoles la gran responsabilidad de redactar el primer consenso venezolano de la litiasis de las vías urinarias. La finalidad
de la obra no es otra que la de proporcionar una fuente práctica
de información necesaria para el diagnóstico y tratamiento eficaz
de enfermedad litiasica de las vías urinarias. Dadas las múltiples
manifestaciones y grados de afectación y formas de presentación,
sería imposible la redacción de un documento que intentara ser
completo. Sin embargo, el cúmulo de conocimientos revisados y
adquiridos por la experiencia de nuestros expertos se logró plasmar de manera sencilla y dinámica en este libro. Por considerarse de interés, han sido incluidos capítulos describiendo el uso de
nuevas tecnologías tales como sistemas de videoscopia flexibles
digitales y litotricia láser entre otras.
No se espera que en el cuidado individual de pacientes se
siga exactamente esta guía; en cambio, sí que este consenso sea
lectura inicial adecuada en el momento de definir y tratar a un
paciente con litiasis en las vías urinarias.
Dr. Franzo Marruffo Cook
Coordinador
CAPÍTULO
Epidemiología y clasificación
de la litiasis urinaria
Introducción
La litiasis urinaria (nefrolitiasis) se refiere a la formación de cálculos en las vías urinarias, abarcando anatómicamente en este
concepto los cálices, pelvis renal, el trayecto ureteral y la cavidad
vesical; siendo uno de los procesos urológicos más comunes y
relativamente benignos pudiendo ser desarrollado en gran parte
de la población durante el transcurso de su vida1.
La existencia de este fenómeno ha acompañado a la humanidad desde tiempos remotos, describiéndose la presencia de
cálculos renales y vesicales en momias egipcias de hace más de
5.000 años2; y es que el ser humano elimina continuamente por
sus vías urinarias diferentes sustancias químicas que tienden a
cristalizar así como produce factores inhibidores de este proceso,
requiriéndose un equilibrio físico-químico delicado, el cual al ser
quebrantado determina la formación de cálculos.
El adecuado diagnostico etiológico y el correcto tratamiento
médico-quirúrgico de esta patología, debe conducir bien a su curación o, al menos, a disminuir el número de episodios y recidivas.
Las manifestaciones y severidad de la litiasis de las vías urinarias
guardan relación con el tipo, tamaño y localización del cálculo,
pudiendo abarcar su espectro clínico desde ser un hallazgo ocasional en estudios de imágenes, la presencia de hematuria, pasando por el clásico episodio del cólico reno-ureteral hasta el lamentable cuadro del compromiso severo y definitivo de la función renal.
1. Epidemiología y prevalencia
1.1.Incidencia: Se define como el número de nuevos casos por año
por mil habitantes en una determinada región geográfica. Su
variabilidad está relacionada con el sexo, raza, edad, factores
2
genéticos, hábitos alimentarios, obesidad, exposición al sol y
estrato social3. A nivel mundial se reportan cifras que varían de
1-5/1000 habitantes (0,5%), siendo más común en los países
industrializados4. La litiasis vesical es más frecuente en grupos
poblacionales de bajo nivel socio sanitario, especialmente en
pacientes con vejiga neurogénica o patología prostática5.
En Estados Unidos la incidencia de litiasis urinaria para
1970 se reportó en 3,2/1000, notándose un incremento
progresivo en los últimos años6. En el hombre, podemos
destacar que la incidencia se eleva a partir de los 20 años de
edad, con un pico entre los 40 a 60 años; (3/1000), declinando posteriormente. En la mujer, la incidencia es más alta alrededor de la tercera década de vida, 2,5/1000, disminuyendo a 1/1000 a los 50 años para luego mantenerse constante7.
1.2.Prevalencia: Se refiere al porcentaje de pacientes que presentan
esta patología en una determinada población y en un período
de tiempo establecido. En diferentes países se reporta una prevalencia que va desde un 4% a un 15%6. En EE.UU., en las últimas dos décadas se ha producido un incremento de la nefrolitiasis del 3,8% al 5,2%, con predominio en los hombres; pero
con tendencia progresiva de aumento en las pacientes femeninas, describiéndose una proporción relativa de 1,3/18-10. La
urolitiasis en ese país es mas frecuente en la raza blanca, 61,8%,
mientras que en el grupo de origen hispánico es de 6,3%7.
Los pacientes que habitan en áreas geográficas con mayor
exposición a la radiación solar, tienen por un lado elevados niveles de vitamina D y por el otro están más propensos a la
deshidratación, aumentando consecuentemente la prevalencia
de esta enfermedad. En América del Norte, la etiología cálcica
constituye la principal causa de litiasis urinaria, 70%; en contraste con los países Mediterráneos y del Oriente Medio, donde
los cálculos de acido úrico llegan a representar hasta el 75%11,12.
En Venezuela, según estudios del Servicio de Nefrología
del Hospital Universitario de Maracaibo, se encontraron cifras
de 50% de litiasis cálcica; 20% de acido úrico; 10% infecciosos (estruvita) y 20% de otras composiciones13.
1.3.Recurrencia: La aparición de un segundo episodio respecto
al inicial, se ha observado en un 50% de 5 a 10 años y de
un 75%-90% a los 20 años14. Al recibir tratamiento adecua-
3
do dichos episodios disminuyen en forma significativa, lo cual
destaca la importancia de la intervención médica.
2. Impacto sobre la calidad de vida
Calidad de vida es un concepto utilizado para describir el bienestar social general de individuos y sociedades. En relación a la
salud representa las consecuencias que una enfermedad, su tratamiento y posibles secuelas tienen sobre la percepción del paciente de su bienestar y a las limitaciones físicas, psicológicas,
sociales y de disminución de oportunidades que le pueden acarrear15. Se dispone de varias escalas que permiten cuantificar de
manera objetiva dichas características16.
Respecto a la litiasis de las vías urinarias, no hay muchos
estudios sobre calidad de vida asociados a esta entidad. Sin embargo, se han reportado diferencias significativas en pacientes
que padecen cólicos renales a repetición en comparación con
portadores de otras patologías recidivantes. De igual manera, se
ha visto que aquellos pacientes que padecen litiasis sintomáticas
en divertículos caliceales o en el polo inferior del riñón, al recibir
tratamiento experimentaron mejoría en los parámetros relacionados con su capacidad laboral y bienestar general17.
3. Riesgos específicos para la formación de litiasis y etiología
Múltiples actores que están implícitos en el desarrollo de los cálculos de las vías urinarias, tanto renoureterales como vesicales, por lo
que se hace necesario de un mejor conocimiento para comprender
esta patología y formular el adecuado tratamiento. A continuación
se mencionan los diferentes factores que pueden intervenir: 3.1.Generales18:
• Genéticos (litiasis familiar).
• Étnicos.
• Geográficos.
• Ambientales.
• Socio-económicos.
• Ingesta inadecuada de líquidos
• Dietéticos (alto contenido proteico y de sal).
3.2.Para la formación recurrente de cálculos urinarios19:
• Primer episodio a edades menores de 25 años.
• Cálculos de brucita (calcio-hidrogeno-fosfato).
4
• Riñón funcional único (aun cuando un solo riñón no significa incremento del riesgo de formación de cálculos,
éstos pacientes requieren medidas preventivas agresivas).
3.3.Enfermedades asociadas a la formación de litiasis:
• Hiperparatiroidismo
• Acidosis tubular renal
• Cistinuria
• Hiperoxaluria primaria
• Bypass-jejunoileal
• Enfermedad de Crohn
• Resección intestinal
• Condiciones de malabsorción intestinal
• Sarcoidosis
• Fibrosis quística
• Cirugía bariátrica20
• Procesos Infecciosos (por Proteus Mirabilis, Klebsiella,
Pseudomonas, Staphhylococcus, Ureoplasma,
Corinybacterium, nanobacterias)21.
• Síndrome metabólico, obesidad22
3.4.Medicamentos asociados a la formación de litiasis:
• Suplementos de calcio
• Suplementos de vitamina D
• Acetozolamida
• Acido ascórbico en megadosis (>4 g/día)
• Sulfonamidas. Tetraciclinas. Ceftriaxona
• Triamtereno, diuréticos de Asa.
• Indinavir, aciclovir
• Topiramato
3.5.Anomalías anatómicas asociadas con la formación de litiasis
• Riñón en esponja
• Riñón en herradura
• Obstrucción de la unión pielo-ureteral
• Divertículos y/o quistes caliceales
• Estrechez ureteral
• Reflujo vésico-ureteral
• Ureterocele
• Estrechez uretral
5
4. Clasificación de la litiasis de las vías urinarias12,23
De acuerdo a la composición química predominante del cálculo,
ya que en buena parte de los casos se encuentran combinaciones,
estos se pueden clasificar en:
1. Cálcicos. (El componente químico fundamental es el calcio)
1.1. Causas Primarias:
Hipércalciuria: Reabsortiva
Absortiva
Renal
Idiopática
Hiperoxaluria
Hipocitraturia
1.2. Causas secundarias:
Hiperparatiroidismo
Acidosis Tubular Renal
Sarcoidosis y otros estados granulomatosos
Hiperoxaluria
Fármacos
2. No cálcicos (compuestos por diferentes sustancias no cálcicas)
Acido úrico
Infecciosos (estruvita)
Cistina
5. Programas y alternativas de educación a la comunidad
Consideramos a la enfermedad litiásica de las vías urinarias por
su frecuencia, por el impacto socio-económico y laboral y por los
elevados costos económicos que se requieren para su solución,
como un problema de salud pública. En este sentido la divulgación
educativa sobre este tema, haciendo énfasis en las medidas preventivas debe ser de primordial importancia. Las Sociedades
Médicas Nacionales, principalmente Urología, Nefrología y Medicina Interna deberían liderar diferentes y continuas campañas
para sus afiliados y sobre todo a la población general con el fin
de concienciar sobre esta afección, haciendo énfasis en los consejos dietéticos y modificación de los hábitos de vida, como son
la ingesta adecuada de líquidos, disminuir el consumo de sal y
proteínas animales y prevenir las infecciones urinarias entre otros.
La utilización de los diferentes medios de comunicación social
constituye un pilar fundamental para el éxito de estos programas.
6
6. Registro nacional
De primordial importancia es necesaria la articulación y desarrollo de un registro nacional que permita conocer las características
de la urolitiasis en el país. Al utilizar historias clínicas apropiadas
y designar a especialistas interesados, con el fin de recopilar y
analizar esta información, tendríamos un valioso recurso sobre
esta patología y consecuentemente se optimizaría el manejo de
la enfermedad litiásica.
7. Conclusiones
Los estudios epidemiológicos han expandido nuestro entendimiento de la litiasis de las vías urinarias, aclarando el rol de una
variedad de factores de riesgo que desempeñan un papel importante en la etiología de la enfermedad, entre ellos sexo, edad,
raza, herencia y variables ambientales.
El impacto ya conocido de las causas tradicionales dietéticas,
(calcio, proteínas, sal, etc) se ha enriquecido con el descubrimiento de nuevos agentes a partir de la investigación científica (obesidad, fitatos, etc)24, por lo cual, al aplicar todos estos conocimientos a la práctica clínica vamos a obtener una significativa
reducción de los cálculos urinarios.
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22. Willett K, Jiang R, Lenart E, Spiegelman D, Willett W. Comparison of bioelectrical
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23. Preminger GM, Chandhoke P, Munch LC, Stoller M. Stone Disease: Evaluation
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Office of Education (H0026PG) Mayo 2000. Atlanta
24. Taylor EN, Curhan G. Prescripción de dieta y líquidos en la enfermedad litiásica.
Kidney Int (Edición español) 2006; 2:83-87.
CAPÍTULO
Diagnóstico de la
litiasis urinaria
Introducción
Se han producido importantes avances en la comprensión de los
trastornos fisiopatológicos responsables de la formación de litiasis renal que han permitido desarrollar estrategias y procedimientos diagnósticos con el fin de identificarlos1.
Los objetivos de este capítulo son establecer los planteamientos esenciales para el diagnóstico en aquellos pacientes con esta
patología:
a. La presencia, localización y características de la litiasis.
b. El diagnóstico etiológico de la misma, obtenido mediante los
procedimientos imagenológicos , bioquímicos y de análisis
de los cálculos obtenidos.
Expresión clínica
El diagnóstico de esta patología se inicia con una historia médica
detallada haciendo énfasis en la sintomatología y los factores de
riesgo asociados (apéndice 1). Las manifestaciones clínicas son
muy variables, aunque la principal característica es la aparición
repentina en crisis de cólico que se inicia con incomodidad moderada o molestia y alcanza en 30-60 minutos una intensidad
extrema; es punzante y no mejora con alguna posición específica.
En un cuadro típico, los cálculos que obstruyen total o parcialmente
la pelvis o el uréter superior se manifiestan en el lado afectado, mediante dolor lumbar o abdominal irradiado al flanco ipsi-lateral, en
ocasiones con distensión abdominal y se acompaña de náuseas y
vómitos. Cuando el cálculo se encuentra entre la zona media e inferior del uréter, el dolor a menudo se irradia hacia las regiones inguinocrural y genital. Un cálculo localizado en el segmento terminal
intravesical del uréter puede manifestarse por dolor suprapúbico,
10
mayor frecuencia urinaria y disuria y por lo tanto puede ser confundido con cistitis o uretritis. La hematuria puede estar asociada con
cualquiera de estos tipos de dolor. La presencia de fiebre, escalofríos
y dolor lumbar ocurre cuando los cálculos obstructivos o parcialmente obstructivos de la pelvis y uréter se complican con infección.
Diagnóstico imagenológico
Los procedimientos imagenológicos incluyen: a) radiología simple
de abdomen (RxA); b) urografía de eliminación (UE); c) ultrasonido (US); d) tomografía computarizada (TC) y e) resonancia magnética (RM), descritas a continuación.
a. Radiología simple de abdomen (RxA): Es un procedimiento
sencillo y accesible con una sensibilidad del 45%, especificidad del 77%, valor predictivo positivo del 57% y valor predictivo negativo del 67%2. Esta sensibilidad se incrementa al
59,5% con especificidad del 93% cuando se combina con
US, en casos de litiasis urinaria con anuria obstructiva3.
b. Urografía de eliminación (UE): Constituye desde 1923 la
técnica de elección en la evaluación radiológica del paciente
con sospecha de cálculo en el tracto urinario. Tiene como
ventajas la información funcional que aporta, la cual puede
ser usada para definir el grado de obstrucción, y sirve de
orientación en caso de ameritar resolución quirúrgica 4,5.
Permite evaluar la posición del o los cálculos con respecto a
las estructuras colectoras y es una herramienta útil si se está
planteando la posibilidad de una nefrolitotomía percutánea.
Sus limitaciones e inconvenientes son el tiempo requerido
para concluir el estudio en caso de alto grado de obstrucción
del tracto urinario, tiene un valor diagnóstico limitado en
pacientes no preparados u obesos, en la litiasis radiolúcidas
o cálculos pequeños4,6, además existe un riesgo potencial de
reacciones adversas, especialmente de tipo alérgica, con la
administración del medio de contraste iodado específicamente en ciertos grupos de pacientes como aquellos con insuficiencia renal, en tratamiento con metformina, hipertiroidismo
no tratado y pacientes con mielomatosis7,8.
Las pautas de litiasis de la Asociación Europea de Urología
(EAU por sus siglas en inglés) plantea esta modalidad diagnóstica como estándar de comparación8. Su sensibilidad es del
11
64% con una especificidad del 92%4. Otros autores han reportado una alta sensibilidad que oscila entre el 84% al 95%9.
c. Ultrasonido: Su valor es controversial en vista que su sensibilidad y especificidad son muy variables (99% - 32%)10,11.
Es un estudio rápido, económico, fácilmente disponible, no
usa radiaciones ionizantes ni medio de contraste. Tiene valor
en la evaluación de hidronefrosis en el seguimiento de pacientes posterior a procedimientos invasivos12, 13.
Desventajas: es dependiente del operador, sólo permite la
detección de litiasis renales, en uniones ureteropiélica y ureterovesical con limitación en la detección de pequeñas litiasis,
en la identificación de la causa de la obstrucción y en la decisión de la conducta adecuada3, 14.
d. Tomografía computarizada no contrastada (TCNC): conocida
en nuestro medio como Urotac sin contraste se ha convertido
en el procedimiento de elección para el estudio del paciente
con sospecha de litiasis urinaria con nivel de evidencia 1 y
grado de recomendación A según la EAU8. Su sensibilidad es
del 96%-100% y especificidad del 92%-100%7. Esta modalidad imagenológica permite la detección, localización y caracterización (densidad en Unidades Hounsfield [UH] y tamaño) de las litiasis. Incluso se puede inferir la composición del
cálculo dependiendo del valor de densidad en UH (Tabla 1)15.
Ventajas: es un estudio rápido, de sencilla interpretación y de
amplia aceptación, con excelente resolución espacial en cualquiera de los planos y la visualización de cálculos radiopacos
(acido úrico, xantinas). No requiere preparación ni uso de
medio de contraste y permite excluir otras causas de dolor.
Tabla 1
Composición de los cálculos según densidad en la TC (UH).
(Modificado de la referencia 15).
Tipo de cálculo
Valor densidad UH
Brucita
1703 +/- 161
Oxalato de calcio monohidratado
1645 +/- 238
Oxalato de calcio dihidratado
1417 +/- 234
Cistina
711 +/- 228
Estruvita
666 +/- 87
Ácido úrico
409 +/- 118
12
Uno de sus mayores aportes es la detección de signos
secundarios o indirectos de obstrucción incluso después de
haberse expulsado el cálculo: hidronefrosis (sensibilidad: 83%
y especificidad: 94%), aumento de la densidad de la grasa
perirrenal y dilatación ureteral (sensibilidad: 82%, especificidad: 93%), nefromegalia (sensibilidad: 71%, especificidad:
89%) y edema de la pared del uréter visible mediante el
signo del anillo (sensibilidad: 77% y especificidad: 92%) que
permite diferenciarlo de los flebolitos7,13,16,17.
Desventajas: costo, disponibilidad del método, no determina
la función renal, ni detecta litiasis producida por metabolitos
de drogas (indinavir) y la dosis de radiación17,18. En relación a
este aspecto, las últimas investigaciones están enfocadas al
establecimiento de nuevos parámetros técnicos con la finalidad de reducir al máximo la dosis de radiación manteniendo
la calidad de la imagen y por ende su alta sensibilidad18, 19,22.
e. Urografía por RM: En años recientes se ha evaluado la utilidad
de este procedimiento como estudio imagenológico ante la
sospecha de obstrucción del tracto urinario y es particularmente beneficioso en embarazadas y pacientes pediátricos
por la no utilización de radiaciones ionizantes13.
Los cálculos no se distinguen, más bien se presentan como
imágenes de defecto de llenado, dificultando la detección
de pequeñas litiasis17. Existen básicamente dos técnicas empleadas para la Urografía por RM.
• UroRM de fluido estático, donde se utilizan secuencias en
T2 para visualizar tracto urinario, siendo útil en pacientes
con sistemas colectores dilatados u obstruidos, con una
sensibilidad del 53,8% al 57,7%.
• UroRM excretora que se realiza durante la fase de eliminación del contraste (gadolinio); el paciente debe tener
una función renal adecuada y usualmente se administran
diuréticos para visualizar sistemas no dilatados, y muestra
una sensibilidad del 96,2% al 100%.
La UroRM es sensible a signos secundarios de obstrucción.
Desventaja: baja resolución espacial, tiempos de adquisición
prolongados y un valor diagnóstico limitado en pacientes con
insuficiencia renal por la imposibilidad de usar gadolinio por el
riesgo de causar fibrosis sistémica neurogénica en el futuro17, 20.
13
Además, su sensibilidad y especificidad es menor que otras técnicas imagenológicas, motivo por el cual se reserva para pacientes con contraindicación para urografía convencional o tomografía como pacientes alérgicos al iodo o mujeres embarazadas21.
Análisis de los cálculos
Se debe determinar la naturaleza química de todo cálculo expulsado espontáneamente, extraído quirúrgicamente o excretados como
fragmentos luego de un procedimiento desintegrador, ya que, su
composición química permite clasificar al paciente, estimar su riesgo de recurrencia y las conductas necesarias para prevenirlas8,23-28.
Las modalidades en este examen son: el análisis químico
cualitativo, la microscopía electrónica de barrido, la microscopía
de luz polarizada, el método de difracción de rayos X y las espectroscopía infrarroja, siendo las últimas dos las más recomendadas
debido a una mayor exactitud.
Evaluación metabólica
Para evaluar a los pacientes con litiasis urinaria desde el punto de
vista metabólico a los fines de establecer el pronóstico y la adecuada
conducta terapéutica se propone la siguiente clasificación (Tabla 2).
Se beneficiarán de la evaluación metabólica los pacientes
formadores de cálculos de ácido úrico y cistina, con cálculos de
Tabla 2
Tipo y composición de los cálculos en pacientes con litiasis urinaria1,8,29-34
Tipos de cálculo
Composición
1. Ácido úrico, urato de amonio, urato de sodio
No cálcicos
2. Cistina
3. Estruvita - Infecciosos
Cálcicos**
1. Oxalato de calcio monohidratado
2. Oxalato de calcio dihidratado
1. Fosfato de calcio
Estructura
2. Fosfato tricálcico
química mixta,
poco frecuentes
3. Acido úrico y calcio
y/o desconocida**
4. Medicamentoso, materia orgánica, artefactos
Leyenda (**): Los pacientes formadores de cálculos de calcio y con estructura química
mixta y desconocida pueden presentarse con alguna de las siguientes características: 1)
Primera aparición sin litiasis residual ni factores de riesgo; 2) Con litiasis residual; 3) Episodios recidivantes; 4) Con factores de riesgo para recurrencia.
14
15
calcio e historia de enfermedad litiásica, pacientes con múltiples
cálculos, niños con cálculos de oxalato de calcio, cualquier paciente con cálculo en riñón único, nefrocalcinosis, enfermedad ósea y
gastrointestinal32.
Las modalidades diagnósticas sugeridas por este consenso
incluyen un estudio básico y metabólico ampliado (Tabla 3).
Se recomienda la realización de dos muestras de orina de 24
horas para el estudio metabólico ampliado porque se incrementa el porcentaje de anormalidades metabólicas encontradas30,32.
Además, el consenso sugiere el siguiente algoritmo como orientación en el procedimiento diagnóstico (Figura 1).
Figura 1
Algoritmo del procedimiento diagnóstico en la litiasis urinaria
Evaluación básica
Aquellos pacientes con litiasis cálcicas o de estructura desconocida, sin factores de riesgo para recurrencia o fragmentos residuales deberán someterse a una evaluación básica.
Considerando que la tasa de recurrencia acumulada de los
cálculos renales, obtenida en seis grandes estudios retrospectivos,
que demostró ser de 14% a 1 año, 35% a los 5 años, y 52% a
los 10 años35, será suficiente la realización de este tipo de evaluación. Si el paciente tiene fiebre, se recomienda realizar cuenta
y fórmula blanca y proteína C reactiva. Si presenta vómitos, realizar electrolitos séricos8 (Tabla 3).
Estudio imagenológico
Estructura química
desconocida
Litiásis cálcica
Sin factores de riesgo
y/o litiásis residual
Con factores de riesgo
y/o litiásis residual
Estudio básico
Estudio metabólico
ampliado
Evaluación ampliada
Para los pacientes con enfermedad no cálcica, cálcica con factores de riesgo para recurrencia, recidivante, con fragmentos residuales y menores de 20 años deberá emplearse la exploración
ampliada8 (Tabla 3).
Tabla 3
Modalidades diagnósticas1,8,29-33
Sangre
Estudio básico
Estudio metabólico
ampliado
Orina
Calcio
Albúmina
Creatinina
Acido úrico
Electrolitos
Muestra en la primera orina de la
mañana para examen de orina
completo.
Test de cistina de ser necesario
Estudio básico más
CO2 total venoso
Estudio básico más evaluación de
dos muestras de orina de 24 horas*
para cuantificar volumen, citrato,
creatinina, calcio, oxalato, ácido
úrico, sodio, magnesio.
* El preservativo para la colección de la muestra es indispensable según la disponibilidad
del laboratorio (acido clorhídrico, timol o acido bórico). Así mismo, el fraccionamiento de
la muestra para los análisis respectivos34,36,37.
Litiásis no cálcica
Tratamiento según
etiología
Menores de 20 años
Los principales hallazgos metabólicos encontrados en los
pacientes con litiasis urinaria son: volumen urinario bajo, hipocitraturia, hiperoxaluria, hiperuricemia, hipercalciuria y cistinuria,
a los fines de establecer los valores de referencia para estas alteraciones, se propone utilizar los listados en la Tabla 4.
Tabla 4
Valores de referencia1, 8,32
Volumen urinario bajo
< 2 litros/d
Hipocitraturia
< 300 mg/d
Hiperoxaluria
> 40 mg/d
Hiperuricemia
> 750 mg/d
Hipercalciuria
> 4 mg/kg
Cistinuria
> 350 mg/d
16
17
Comentarios
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•
•
•
•
Entre las condiciones más frecuentes se encuentra la hipercalciuria idiopática, ya que representa una alteración metabólica primaria en casi el 50% de los pacientes1,30 y se define
como la excreción de calcio mayor de 4 mg/kg/peso/diario
en ausencia de hipercalcemia. El diagnóstico de hipercalciuria requiere de la exclusión de hipercalcemia, hiperparatiroidismo, exceso de vitamina D, neoplasias y sarcoidosis1.
El volumen urinario menor de 2 litros por día es un hallazgo
común en los pacientes formadores de cálculos. La ingesta
de líquidos ha demostrado en varios estudios que beneficia
a los pacientes con litiasis urinaria.
El citrato es un inhibidor importante de la formación de cálculos de oxalato de calcio. Su concentración menor a 300
mg/día es una condición favorable para su creación.
La hiperoxaluria, en el adulto, es usualmente una condición
secundaria a enfermedad inflamatoria intestinal como en
pacientes con intestino corto o bypass gástrico (modalidad
terapéutica de la obesidad).
La hiperuricosuria está asociada en un 20% con cálculos de oxalato de calcio y se define como la excreción mayor de 750 mg/día.
La cistinuria es poco frecuente y es una rara enfermedad
autosómica recesiva. Se caracteriza por una disminución en
la absorción y un incremento de la excreción de cistina y de
aminoácidos dibásicos (ornitina, lisina y arginina) como consecuencia. La sobre excreción conduce a la formación de
cálculos de cistina, porque su solubilidad es muy baja en
virtud de pH de la orina normal1,30.
Se pueden encontrar pacientes con alteraciones diferentes a
las mencionadas en la Tabla 4 y éstas no se diagnostican con
valores recogidos en orina de 24 horas. Para ello se requiere de
otros estudios: determinación de hormona paratiroidea (PTH),
gases arteriales, fósforo. Entre estas alteraciones se cuentan el
hiperparatiroidismo primario y la acidosis tubular renal, que pueden ser la causa de litiasis urinaria, cuyos procedimientos diagnósticos se listan en la Tabla 5.
El hiperparatiroidismo primario es más frecuente en las mujeres que en hombres en relación 2:1. Entre la quinta y sexta
década de la vida, esta se incrementa a 5 veces más en la menopausia, presentándose como nefrolitiasis recidivante. Generalmente hay aumento de la PTH y del calcio sérico; también puede
realizarse el diagnóstico con calcio sérico normal30.
La acidosis tubular renal se caracteriza por la orina en ayunas
con pH alcalino, asociado a acidosis metabólica hiperclorémica,
hipopotasemia, hipercalciuria y a menudo enfermedad ósea. Las
formas adquiridas pueden ser secundarias a diferentes trastornos
túbulo intersticiales, enfermedades renales, trastornos del calcio,
fármacos, o enfermedades autoinmunes. Las formas hereditarias
están, en su mayoría, relacionadas con la nefrocalcinosis30.
Tabla 5
Hallazgos diagnósticos en acidosis tubular renal (ATR) e hiperparatiroidismo
primario (HPTP)1,8,29-33
ATR
Hipercloremia, hipopotasemia, CO2 total bajo más pH urinario alcalino.
Nefrocalcinosis.
HPTP
Hipercalcemia, hipofosfatemia, hipocloremia, reabsorción tubular de
fosfato elevada más PTH alta. Nefrocalcinosis.
Conclusiones
•
•
•
•
Es fundamental la recuperación de la litiasis para su estudio
y determinación de su etiología.
La tomografía computarizada sin contraste endovenoso es
el estudio imagenológico de elección.
El análisis por difracción de rayos X o espectroscópico infrarrojo son los métodos de elección para determinar la composición del cálculo.
El estudio metabólico ampliado se reserva para los pacientes
con factores de riesgo, enfermedad no cálcica, recidivante,
con fragmentos residuales, alteraciones en el perfil básico y
menores de 20 años.
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/
/
/
Vitamina C:
No:
Urografía de eliminación:
UROTAC:
Único:
Oxalato de calcio:
Uricosúricos:
Método de Análisis del cálculo:
Fosfato de calcio:
Xantinas:
Estruvita:
Mixtos:
mm, Densidad UH:
Resonancia magnética:
) Tamaño:
Características del cálculo (Cristalografía)
Múltiple (No.
Rx. Simple:
Ecosonograma abdomino-pélvico:
Diagnóstico por imágenes
Recidiva:
Alcohol:
Sexo: M
Antirretrovirales:
Gota:
Parentesco:
Edad de aparición del primer calculo:
Parentesco:
Parentesco:
Antecedentes familiares
Manifestaciones litiásicas: Cólico nefrítico:
Hematuria:
Expulsión espontánea:
#
Extracción:
#
Localización:
Laxantes:
Enlatados:
Consumo de agua:
Inmovilización:
Osteoporosis:
Irradiación de cabeza y cuello:
Enfermedades endocrinas:
Presencia de cálculo renal: Si:
Historia de litiasis:
Insuficiencia renal:
Cual?
Obesidad:
Afecciones gastrointestinales:
Ocupación:
Edad:
No. de historia:
Medicamentos y hábitos nutricionales
Antiácidos:
Gaseosas:
Cuál?
Cirugía genitourinaria:
Vitamina D:
AP:
Infecciones urinarias recurrentes:
EA:
Teléfono:
Motivo de Consulta:
Nombre y Apellido:
Procedencia:
Fecha:
HISTORIA PARA EVALUACION DE PACIENTES CON LITIASIS RENAL
APÉNDICE 1
Modelo de historia clínica de litiasis
F
/
Ácido úrico
CO2 total
K+
Mg+
kg
28-32%
80-90%
Resorción tubular de PO4
Dx:
Plan:
Hallazgos Quirúrgicos:
FECHA
VALORES NORMALES
RESISTENTE
Relación citrato / PO4
RESULTADOS
SENSIBLE
< 0,2
ANTIBIÓTICO
Relación calcio /creatinina
VARIABLES
Análisis:
PATÓGENO
Urocultivo:
Ácido úrico
Depuración de creatinina
Volumen
Oxalato
Cristales:
Nitritos:
Leucocitos:
Ca++
PO4
Talla:
EXAMEN SIMPLE DE ORINA
pH:
Segunda muestra: (___/___/___)
RESULTADO
VALORES
Queratopatía en banda:
Peso:
Citrato
VARIABLES
Primera muestra: (___/___/___)
RESULTADO
Albúmina
Cl-
Orina de 24 horas:
Creatinina
QUÍMICA
/
Torax:
Extremidades:
Neurológico:
Ojos:
PO4
/
lpm
Na+
VALORES
Piel:
FC:
Ca++
QUÍMICA
Paraclínicos: Plasma:
kg/m2
mmHg
Abdomen:
Tofos:
IMC:
Tiroides:
TA:
Examen Físico
FR:
rpm
cm
CAPÍTULO
Tratamiento médico
de la litiasis urinaria Introducción
En el manejo médico de la enfermedad litiásica es fundamental
establecer tanto la prevención en pacientes con factores de riesgo
(metabólico, dietético o hereditario) que no han sufrido la enfermedad como en aquéllos que la han padecido para evitar recurrencias.
No hay que olvidar que también es importante el tratamiento médico de la enfermedad ya establecida sintomática o asintomática.
Dada la complejidad fisiopatológica esta afección, donde se
han identificado un amplio rango de factores fisiológicos y ambientales que predisponen a ella, el abordaje terapéutico necesita de la
participación un equipo interdisciplinario para su manejo integral.
El tratamiento médico específico está orientado al paciente
con un episodio agudo y a aquéllos que, aunque asintomáticos,
puedan tener riesgo de deterioro de la función renal; el tratamiento preventivo está dirigido a modificar los factores ambientales,
los hábitos dietéticos y las alteraciones metabólicas que conlleven
a un primer episodio de la enfermedad o su recurrencia.
El abordaje médico de la litiasis renal puede ser: no farmacológico o farmacológico.
Tratamiento no farmacológico
Se ha demostrado que la intervención dietética disminuye la recurrencia de la litiasis renal en estudios controlados1,2. Desde la perspectiva etiológica, el tratamiento dietético de la litiasis renal debe
enfocarse en nutrientes, teniendo en cuenta que las comidas son
una mezcla compleja de estos elementos, que incluso puede variar.
Las recomendaciones dietéticas deben indicarse teniendo en
cuenta los resultados del análisis de la recolección de orina de 24
horas. Por ejemplo, la restricción de oxalato o de suplemento de
22
vitamina C no es necesaria en un paciente formador de cálculo
de oxalato de calcio, si la excreción de oxalato urinaria es baja.
Tomando en cuenta las anormalidades urinarias, las recomendaciones dietéticas son las siguientes:
• Calcio elevado en la orina
- Adecuada ingesta dietética de calcio
- Disminuir la ingesta de proteínas animales, sal y sucrosa.
• Ácido úrico elevado en la orina
- Reducir la ingesta de purinas
• Oxalato elevado en la orina
- Disminución de la ingesta de alimentos que contienen
oxalato y de proteínas animales
• Citrato bajo en la orina
- Aumento en la ingesta de frutas y vegetales
- Disminución de la ingesta de proteínas animales
• Bajo volumen de orina
- Aumento de la ingesta total de líquidos
Calcio
Históricamente, el calcio dietético fue asociado con el aumento
del riesgo de formar cálculos de oxalato de calcio y, como consecuencia, los pacientes formadores de cálculos eran aconsejados
de restringir la ingesta de alimentos ricos en este elemento. Aunque esta limitación puede disminuir su excreción urinaria en
pacientes con o sin hipercalciuria, no hay evidencias de que prevenga la formación de litiasis cálcica; al contrario, existen ciertas
circunstancias que demuestran que puede ser perjudicial.
Datos de estudios de observación demuestran una relación
inversa entre el calcio dietético y el riesgo de formar cálculos
renales, ya que el primero capta el oxalato en el intestino, limitando su absorción y por ende la subsecuente excreción urinaria
de oxalato3-5. Estos hallazgos fueron independientes de otros
factores alimentarios y de la ingesta de líquidos6,7.
En un estudio aleatorio, controlado en 120 hombres, de
cinco años de seguimiento, con historia de litiasis cálcica recurrente y excreción elevada de calcio en la orina, la mitad fue
aleatorizado a la clásica dieta baja en calcio (400 mg/día) e ingesta elevada en líquidos y la otra mitad a dieta baja en proteínas,
baja en sodio y a ingesta dietética de calcio de 1200 mg/día. Al
23
final del estudio, los hombres en el grupo con dieta baja en calcio
doblaron el riesgo de recurrencia de litiasis renal, comparado con
el grupo de dieta normal en calcio. Aunque no se comparó directamente “dieta baja” en calcio versus “dieta normal”, no
hubo evidencia de que la dieta baja fuera beneficiosa2.
Como se mencionó anteriormente, el mecanismo por el cual el
calcio dietético disminuye el riesgo de la formación de litiasis renal
de manera inversa con la absorción del oxalato dietético: a mayor
ingesta alta de calcio se reduce la absorción de oxalato y por lo tanto disminuye la excreción urinaria de oxalato4,8,9. El requerimiento
mínimo de ingesta de calcio diario en la dieta es de 1000 a 1200 mg.
Razones por las que no se debe disminuir el calcio de la dieta:
• No hay una distinción clara entre hipercalciuria absortiva y renal.
• No hay estudios prospectivos disponibles que apoyen la
creencia de que la restricción de calcio reduce la recurrencia
de la litiasis renal.
• Induce hiperoxaluria secundaria.
• Aumenta el riesgo de recurrencia.
• Predispone a perdida ósea debido al balance negativo de
calcio.
• Aumenta el número de receptores de vitamina D, permitiendo a la vitamina D 1,25 aumentar la absorción intestinal de
calcio y la reabsorción ósea. Oxalato
El oxalato se encuentra en reducida concentración en muchos
alimentos y con menos frecuencia puede estar presente en moderadas a grandes cantidades en un pequeño grupo de ellos
como por ejemplo: afrecho, harina de trigo, sémola entera, almendras, nueces, avellanas, leche de soya achocolatada, remolacha cruda, cocida o encurtida, espinaca, alcachofa. Algunos
investigadores han utilizado métodos modernos para estudiar la
cantidad de oxalato en las comidas10. Sin embargo, no todas han
sido analizadas y probablemente su contenido real no se pueda
determinar con exactitud, ya que la biodisponibilidad de este
nutriente puede variar substancialmente.
La carencia de una información válida y extensa sobre el
contenido de oxalato en las comidas ha limitado el análisis de su
papel sobre el riesgo de recurrencia de litiasis renal en estudios
24
de observación. En el ya mencionado, el oxalato disminuyó 22%
en el grupo de pacientes con dieta normal en calcio y baja en
proteínas a la semana de tratamiento, y permaneció estable durante el resto del período de observación2.
Siener y colaboradores en una evaluación de pacientes formadores de cálculos de oxalato, donde la mitad tenían hiperoxaluria y el resto con excreción normal de oxalato, demostró que11:
• Los niveles de oxalato en la orina eran predominantemente
de origen endógeno.
• El aumento en la excreción del oxalato urinario se incrementó con la elevada ingesta de líquidos y de vitamina C y disminuyó con la ingesta de calcio.
Al respecto, la razón para la correlación directamente proporcional con la ingesta de líquidos y excreción urinaria de oxalato
merece ser estudiada cuidadosamente, ya que esta es una recomendación universal en la prevención de la recurrencia de la litiasis renal.
Proteínas animales
Una elevada ingesta de proteínas animales aumenta el riesgo de
recurrencia de la litiasis renal, como resultado de la mayor excreción de calcio, oxalato y de ácido úrico y la disminución de la
excreción de citrato en la orina2,12. Además, incrementa la producción endógena de ácidos provenientes del metabolismo de
los aminoácidos que contienen sulfuros, disminuyendo así el pH
urinario13. Se recomienda que la ingesta diaria de proteínas animales se limite a 0,8 - 1 g/kg de peso.
Potasio
Un aumento en la ingesta dietética de potasio reduce el riesgo de
formación de litiasis renal por reducción de la excreción urinaria
de calcio14 y por su elevado contenido de álcali, debido al aumento en la excreción urinaria de citrato. Dos estudios de observación
encontraron que el riesgo de formación de cálculos, disminuye
sustancialmente al aumentar la ingesta dietética de potasio7,13.
Hasta el presente no hay estudios aleatorios sobre la prescripción de potasio dietético y el riesgo de formación de litiasis
renal; sin embargo, algunos han demostrado efectos protectores
con el suplemento de citrato de potasio15,16.
25
Sodio
El aumento en la ingesta de sodio conlleva a un aumento en la
excreción urinaria de calcio, independientemente del consumo
dietético de este nutriente, probablemente por la inhibición de la
reabsorción de sodio y calcio en el túbulo proximal y asa de Henle17.
En el referido estudio de Borghi y colaboradores, se observó
una disminución en el riesgo de recurrencia en el grupo asignado
a elevada ingesta en calcio, baja en proteínas y en sodio2. De
manera interesante, la excreción de calcio y sodio urinario disminuyeron significativamente en el grupo de alto calcio y bajo sodio.
La ingesta diaria de sodio no debe exceder los 3 gramos.
Sucrosa
La sucrosa y otros carbohidratos refinados se han asociado con el
aumento de la calciuria, independientemente de la ingesta de calcio18.
Sin embargo, el mecanismo no está claro. En dos estudios de observación, la mayor ingesta de sucrosa se asoció al aumento en el riesgo
de formación de litiasis renal en mujeres7,19, pero no en hombres13.
Vitamina C
En grandes dosis, se ha implicado como un factor de riesgo para
la formación de litiasis renal por oxalato de calcio. In vivo, el ascorbato es metabolizado a oxalato y así se excreta por la orina. Varios
estudios a corto plazo han observado aumento en la excreción
urinaria de oxalato y supersaturación de la orina con oxalato cálcico, con dosis elevadas de vitamina C de 2000 mg/día3,11,20.
En un estudio epidemiológico se encontró un aumento en
el riesgo de formación de litiasis renal en hombres y mujeres
tomando suplementos de vitamina C21; sin embargo, otro estudio
prospectivo de observación no encontró asociación con el riesgo
de formación de litiasis renal y la ingesta de vitamina C, incluso
en los pacientes que estaban ingiriendo más de 1500 mg/día. No
obstante, la ingesta relativamente alta de vitamina C de los grupos tomados como referencia en este estudio probablemente
redujo la posibilidad de detectar diferencias entre ellos22-24.
Por consiguiente, es posible que dosis altas de vitamina C aumenten el riesgo de formación de litiasis renal, por lo que se justifica aconsejar a los pacientes formadores de cálculos por oxalato de
calcio limitar su ingesta diaria a no más de 500 mg23 o de 1000 mg24.
26
Vitamina B6 (piridoxina)
Es útil en la disminución de la excreción de oxalato urinario en
algunos pacientes con hiperoxaluria primaria. Sin embargo, su
papel en la disminución de la excreción urinaria de oxalato en
pacientes con litiasis renal y aumento de la excreción urinaria de
oxalato es menos claro. Los estudios de observación no han encontrado una reducción del riesgo de litiasis renal en hombres con
elevada ingesta de piridoxina22, pero se ha observado una reducción significativa en mujeres23. Al respecto, se necesitan más estudios para definir claramente el papel potencial de la piridoxina
como un agente para prevenir la recurrencia de la litiasis renal.
Ingesta de líquido
De manera rutinaria, los pacientes con litiasis renal son aconsejados para incrementar el volumen urinario mediante el aumento de la ingesta de líquido con la finalidad de disminuir la recurrencia. Diversos estudios de observación de incidencia de litiasis
renal7,13,19 y un estudio aleatorio25 sobre su recurrencia demostraron de forma convincente que la ingesta elevada de líquido disminuye el riesgo de formación de litiasis, ya que al incrementar
el volumen urinario desciende la supersaturación de la orina y
con menos posibilidad de formación de cálculos.
Aunque es una medida general comúnmente aceptada hay
poca información sobre el papel de las diferentes bebidas en
forma individual. Algunos estudios controlados han sugerido que
hay una disminución del riesgo con el café y las bebidas alcohólicas y aumenta con la ingesta de las bebidas carbonatadas. No
obstante, los hallazgos para el té fueron contradictorios26.
Dos estudios prospectivos de observación analizaron la asociación entre la ingesta de 21 bebidas diferentes y el riesgo de
formación de litiasis renal, evaluando específicamente si éstas
tenían un impacto adicional sobre el riesgo, más allá del hecho
de aumentar la ingesta de líquido. Los resultados fueron que el
café (descafeinado o no), el té, la cerveza y el vino disminuyeron
el riesgo de formación de litiasis renal, mientras que la ingesta
de toronja lo aumentó27,29.
El efecto protector del café y el té puede ser mediado a través de la interferencia de la cafeína con la acción de la hormona
antidiurética en el nefrón distal, mientras que el alcohol inhibe
27
su secreción. El mecanismo para el aumento del riesgo de litiasis
renal por la toronja se desconoce hasta el presente.
Finalmente, un estudio a corto plazo sugiere que la limonada natural es efectiva para aumentar la excreción urinaria de citrato en pacientes con hipocitraturia30, pero no se ha demostrado
si este hallazgo se traduce en una disminución del riesgo de recurrencia de litiasis renal. Un volumen urinario no menor a dos
litros en 24 horas debe ser el objetivo y la recomendación final.
Suplemento oral de calcio
El papel de los suplementos orales de calcio merece comentario
aparte, debido a que su uso es muy frecuente. No hay estudios
aleatorios evaluando su uso con el riesgo de litiasis renal, aunque
un estudio de observación sugiere que puede aumentarlo en un
20% en mujeres adultas mayores7.
Tomando en cuenta que el riesgo de litiasis renal en este grupo etareo es de 1/1000/año, el riesgo absoluto de litiasis en una
mujer no formadora de cálculos que toma suplemento de calcio
sería sólo de 1,2/1000/año. En estos casos, el uso del suplemento
de calcio es una causa rara de formación de litiasis renal.
Sin embargo, para una mujer formadora de cálculos, el riesgo
es mayor y es prudente en estos casos recoger orina de 24 horas
mientras toma el suplemento y repetirlo mientras se suspende,
para determinar si el suplemento afecta adversamente la composición de la orina. Si la supersaturación de la orina aumenta durante el período del uso del suplemento, la dosis debe ser reducida.
En conclusión, las recomendaciones dietéticas en pacientes
con litiasis renal pueden resumirse en:
• Diseñar la dieta de acuerdo con la alteración metabólica
específica y a los hábitos individuales del paciente, para asegurar el cumplimiento.
• Evitar la restricción de calcio.
• Balancear la ingesta de calcio y oxalato.
• Restringir adecuadamente la ingesta de proteínas animales.
• Reducir la ingesta de sodio.
• Incentivar la ingesta de potasio.
• Usar con precaución los suplementos orales de calcio, teniendo en cuanta que el citrato de calcio tiene menor incidencia
de litiasis que el carbonato de calcio.
28
•
29
Producir al menos 2 litros de orina, por día, con el aumento
en la ingesta de líquidos.
Tratamiento farmacológico
Se inicia sólo cuando fallan las medidas conservadoras y debe
enfocarse de acuerdo a la composición química de los diferentes
tipos de litiasis, siendo los más comúnmente utilizados:
1. Litiasis por calcio: Entre ellos,
• Tiazidas: El objetivo es reducir la excreción urinaria de
calcio al aumentar la reabsorción de este catión en el
túbulo contorneado proximal y distal e incrementar la
excreción de potasio. Para evitarlo se recomienda utilizar
citrato de potasio de 10 a 60 mEq/día. La dosis de hidroclorotiazida es de 25 a 50 mg, una o dos veces al día32.
• Citrato de potasio: El citrato forma complejos con el calcio
en la orina y esta quelación disminuye la actividad de agregación, inhibiendo la cristalización del fosfato y el oxalato
de calcio33. El riesgo de formación de litiasis de fosfato de
calcio por el incremento del pH urinario es teórico.
• Ortofosfato, magnesio y piridoxina: No hay evidencias sólidas que respalden su uso.
2. Litiasis por ácido úrico: La causa más común es por pH
urinario bajo y reducido volumen urinario. En estos casos es
obligatorio la alcalinización de la orina con incremento del
pH por encima de 6,5 (6,5 a 7,2)34.
• Citrato de potasio: Es el alcalinizante ideal. La dosis debe
ser ajustada hasta obtener un pH mayor de 6,5. En caso
de una marcada hiperuricosuria y es difícil mantener un
pH suficientemente alcalino, el alopurinol a dosis de 100
a 300 mg/día, dependiendo de la función renal, es la
segunda línea de elección35.
3. Litiasis por cistina: La solubilidad de la cistina se incrementa en orinas con pH alcalino y debe ser mayor de 7,5.
• Citrato de potasio: Es el fármaco de elección y la dosis
debe ser ajustada en base a la alcalinización del pH urinario36.
• Agentes quelantes. La utilización de estos agentes con
componentes de Thiol, como la D-Penicilamina y el
α-mercaptopropionil glicina son medicamentos comúnmente asociados en estos casos.
Es importante destacar que en la litiasis por calcio, por
ácido úrico y por cistina, el tratamiento con citrato de
potasio es crónico, y requiere de evaluaciones periódicas
de la orina de 24 horas.
Algunos pacientes formadores de litiasis no tienen anormalidades metabólicas importantes demostrables en el análisis de
orina de 24 horas. Estos pacientes tienen historia de litiasis con
niveles urinarios de calcio, oxalato dentro del rango normal alto
y citrato dentro del rango normal bajo, que pueden ser considerados dentro de límites normales. Sin embargo, el riesgo de
formar litiasis se incrementa con modestos cambios de estos
valores en la orina37.
Tratamiento médico sintomático
El cólico nefrítico es una de las afecciones del árbol urinario que
produce en el paciente un grado significativo de ansiedad y consternación; el dolor que ocasiona es considerado uno de los más
intensos y limitantes, por lo que esta patología constituye una
verdadera urgencia que amerita una atención médica oportuna. Más de un 12% de la población sufrirá un cólico nefrítico (CN)
durante su vida, siendo la tasa de recurrencia alrededor del 50%.
Es causado por una obstrucción ureteral aguda, parcial o completa, que en la mayoría de los casos suele ser debida a un cálculo, provocando una distensión aguda del sistema colector38. Los antiespasmódicos parenterales pueden relajar el espasmo
ureteral que se presenta a nivel del cálculo y permitir el paso de
orina, aliviando así la presión retrógrada y el dolor. Cuando los antiespasmódicos no alivian el dolor en un lapso
prudencial de 10 a 15 minutos, se requiere la aplicación de antiinflamatorios no esteroideos por vía parenteral, ya que por efecto de la inhibición de las prostaglandinas alivian el espasmo
ureteral y el dolor. No hay que olvidar todas las precauciones que
la aplicación de estos medicamentos requiere.
Si el cólico aún persiste o recurre rápidamente, debemos pensar que la obstrucción y el incremento de la presión dentro del
sistema colector son de gran severidad y que comprometerá rápidamente la función renal por daño tubular. Entonces es necesaria
la aplicación de analgésicos derivados de los opiáceos, aunque
30
muchos de ellos producen contracción de la fibra muscular lisa del
uréter, lo que sería un inconveniente en este tratamiento. Una vez controlado el cólico, el paciente continua con el
tratamiento en forma ambulatoria. Muchos pacientes pueden ser
atendidos durante la fase inicial del cólico renal por médicos
generales u otros especialistas diferentes al urólogo. Sin embargo,
pasado este momento, es el urólogo quien debe continuar el
tratamiento, con otros especialistas, si es necesario, y dependiendo de las circunstancias propias de cada caso. Después del primer episodio de cólico renal es probable que
éste se repita, por lo cual se recomienda al paciente mantener
antiespasmódicos y anti-inflamatorios para aplicación parenteral
inmediata por una persona experta, sin que esta situación requiera una nueva atención médica en un servicio de urgencias39.
Medidas generales en el cólico nefrítico (CN) Se considera que la conducta conservadora debe ser la conducta
inicial de primera línea en el tratamiento del CN simple40, pues se
conoce que, aproximadamente, dos tercios de las litiasis ureterales son expulsadas de manera espontánea en el trascurso del mes
siguiente del inicio del cuadro agudo41. El principio básico del tratamiento es instaurar un adecuado
control del dolor y preservar la función renal, evitando en lo posible las consecuencias de la obstrucción ureteral40, por lo que se
recomienda: a) Hidratación, fluidos y diuréticos: Es lógico suponer que en
un paciente con un CN agudo, aquellas providencias destinadas a aumentar la producción de orina (uso de diuréticos
o el aumento de volumen de fluidos administrados) podrían,
en teoría, acelerar la expulsión de la litiasis por el aumento
de la presión hidrostática dentro del uréter, reduciendo o
disminuyendo la fuerza y duración de la sintomatología. No
obstante, los metanálisis realizados al respecto no han logrado demostrar evidencia científica con esta conducta. Si a
esto le sumamos el peligro latente de disrupción de la vía y
la falla renal, se puede afirmar que estas medidas no serían
recomendables40. Por el contrario, la hidratación excesiva durante la etapa
aguda del CN tiene la potencialidad de exacerbar los síntomas42. 31
b) Calor local: Recomendado sólo como coadyuvante del tratamiento general42. c) Tratamiento farmacológico: Incluye: c.1. Anticolinérgicos: Los fármacos como la N-butilbromuro
de hioscina han sido utilizados ampliamente como analgésicos en casos de CN, al inducir una relajación de la musculatura lisa con disminución del espasmo ureteral. Sin
embargo, hoy se conoce que el mecanismo fisiopatológico
del dolor es la distensión de la cápsula renal por la obstrucción, siendo el espasmo ureteral resultante una respuesta
que favorece en menor grado el cuadro doloroso. A pesar
de la evidencia, el uso de anticolinérgicos está muy extendido como tratamiento coadyuvante de antiinflamatorios
no esteroides (AINEs) y opiáceos en la crisis aguda38. En la literatura científica existen estudios que indican
que la administración de antimuscarínicos disminuye el
dolor del CN si se compara con placebo, pero por el contrario ninguno ha demostrado que tengan igual o mayor
eficacia como los opiáceos, AINEs u otros analgésicos
cuando se usan como fármaco único47,48. Otros estudios
informan que al adicionar antimuscarínicos a los AINEs u
opiáceos no se potencia la acción analgésica ni disminuye
la sintomatología vegetativa acompañante49,50. Con toda la información recabada y contando en nuestro medio con un arsenal farmacológico más específico
para tratar el origen fisiopatológico del dolor, no recomendamos el uso rutinario de fármacos antimuscarínicos en el
tratamiento del cólico renal. En otro orden de ideas, sería
conveniente además estimar en futuros estudios, si añadir
antimuscarínicos al tratamiento y disminuir el peristaltismo
ureteral retardaría el avance ureteral de la causa obstructiva, entorpeciendo y extendiendo el tiempo de expulsión. c.2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Múltiples estudios avalan a los AINEs como fármacos que alivian
significativamente el dolor en el CN51,52. Aparte de su
poderoso efecto analgésico y antiinflamatorio, tienen el
beneficio teórico de actuar directamente sobre la causa
principal del dolor, inhibiendo la síntesis de prostaglandinas y, por tanto, disminuyendo el flujo sanguíneo renal
32
33
(FSR), reduciendo la producción urinaria y la presión intraluminal38. En los metanálisis se ha demostrado que
comparten efectividad con los opiáceos en el tratamiento
del CN53. Los efectos secundarios como la hemorragia
gastrointestinal y la insuficiencia renal ameritarían la administración profiláctica de protectores gástricos durante
el tratamiento. En pacientes sin insuficiencia renal previa
no se ha demostrado efecto adverso comprometedor54,55.
Su uso en pacientes alérgicos o con insuficiencia renal
previa debe soslayarse para no empeorarla. Dentro de los AINEs, los más utilizados son el diclofenac
y el ketorolac, los cuales aportan un poderoso efecto analgésico con mínimos efectos adversos. Igualmente el ibuprofeno, que tiene el beneficio de poseer el menor riesgo de
efectos gastrointestinales, y la indometacina, con un efecto
muy potente pero con alta incidencia de efectos colaterales56.
El diclofenac y la indometacina han demostrado alta eficacia al ser administrados por vía rectal. El uso de diclofenac
vía rectal es una opción válida en pacientes con náuseas o
vómitos que no toleren la vía oral57. Debe tenerse en cuenta a la hora de realizar estudios imagenológicos contrastados
que el diclofenac podría aumentar la reabsorción tubular,
retardando la excreción del medio de contraste58,59. Las comparaciones realizadas entre AINEs frente a
opiáceos para el tratamiento del CN, demuestran que con
los primeros se obtiene mayor reducción en las puntuaciones del dolor con menor administración de analgesia
adicional en corto tiempo y menos efectos colaterales que
los opiáceos54,55. Por ende, recomendamos el uso de AINEs
cuando se requiera de una dosis única de analgesia en la
fase aguda del cólico, al igual que en la terapia posterior
de mantenimiento55. c.3. Opiáceos: Sin lugar a dudas, los opiáceos ofrecen una
dramática disminución del dolor en el CN54. Actúan con
rapidez, con elevada eficacia, son de bajo costo y sus
dosis se ajustan con facilidad. Pueden provocar dependencia. Su farmacodinamia no altera el origen fisiopatológico del dolor aun cuando han demostrado ser casi
igual de efectivos que los AINEs en el episodio agudo53. Entre los efectos adversos se han descrito los vómitos. En
resumen, son fármacos eficaces para tratar el CN y estarían
indicados como complementarios de los AINEs o cuando
éstos están contraindicados o es necesario ajustar las dosis. c.4. Dipirona: Se ha utilizado en el tratamiento del CN, tanto como complemento de AINEs como en monoterapia60,61.
Los efectos adversos más usuales son somnolencia y sequedad de boca60.
c.5. Otros analgésicos: El uso de paracetamol en CN no está determinado, por lo que no se considera terapia de
primera línea. Su aplicación se limitaría a terapia durante
el embarazo o en contraindicación de los fármacos mencionados anteriormente61. c.6. Fármacos no analgésicos: Antieméticos, hipnóticos. En
el CN agudo son ventajosos los fármacos que ayudan a
controlar la sintomatología vegetativa concomitante.
Tratamientos en situaciones especiales Cólico renal por litiasis ureteral distal El uréter distal posee mayor densidad de receptores alfa-1 (α1)
que el uréter medio y proximal, lo cual explicaría el uso de alfabloqueantes62 y los calcio-antagonistas actuarían como relajantes
de la musculatura lisa ureteral.
Numerosos estudios combinan el tratamiento del corticosteroide deflazacort más un calcio antagonista o un alfabloqueante,
en los casos de litiasis ureteral distal. Esta combinación estaría
indicada en litiasis expulsables de uréter distal (por debajo de los
vasos ilíacos), permitiendo ampliar la tasa de eliminación60,61.
En los estudios comparativos, la tamsulosina exhibe una
mejor tasa de éxito que los calcio-antagonistas62,63. Con respecto
a las comparaciones entre diferentes alfabloqueantes, se asevera
que tanto la doxazosina, terazosina como la tamsulosina poseen
efectos similares64. El deflazacort es el corticosteroide usado en todos los estudios
por su potencia antiedematosa y de no requerir de pauta descendente. Así, el uso de este tratamiento combinado en el cólico renal
por litiasis uretral distal podría ser una opción recomendable38.
34
Conclusiones
Los factores dietéticos juegan un papel importante en la etiología
de varios tipos de litiasis renal y mientras las recomendaciones
generales sobre las modificaciones dietéticas son de utilidad,
éstas deben ser diseñadas mediante asesoría profesional en forma individual, basadas en:
• Hallazgos en el estudio metabólico: evitar prescribir dieta baja
en oxalato en un paciente que ya tiene oxalato urinario bajo.
• Volumen urinario: dar indicaciones específicas sobre la cantidad
de líquido que debe ingerir sobre su nivel de ingesta basal.
• Verificación: reevaluar la química urinaria después de las indicaciones iniciales para chequear si los cambios dietéticos han
modificado la composición de la orina. De no lograrse los
objetivos, son necesarias nuevas recomendaciones y repetir el
examen de orina de 24 horas en un tiempo prudencial.
En los pacientes con un riesgo bajo de formación de litiasis
renal, las recomendaciones dietéticas deben ser suficientes para
prevenir la recurrencia, lo que se conoce como “Efecto de la Clínica de Litiasis”. Por lo tanto, existe la obligación de informar y
educar al paciente y a los médicos en general sobre el hecho de
que la litiasis renal puede ser prevenida y que aunque la prevención
primaria no es práctica ni relativamente importante, la prevención
secundaria ha demostrado ser segura, efectiva y de bajo costo31.
Las modificaciones dietéticas son un aspecto muy importante a
tener en cuenta en la prevención secundaria de la litiasis renal.
El tratamiento médico reduce significativamente la formación
de nuevas litiasis, disminuyendo la excreción urinaria de calcio,
incrementando el citrato en orina y alcalinizando la orina. Sin
embargo, la elevación del pH puede favorecer al depósito de
sales de apatita, como el fosfato de calcio, lo cual a su vez impide la disolución de componentes de ácido úrico.
Otra situación a considerar con la alcalinización urinaria activa por vía oral es que su uso incontrolado puede llevar a una
alcalosis sistémica temporal. De estas consideraciones se infiere
la importancia del monitoreo periódico de los parámetros en
orina de 24 horas.
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CAPÍTULO
Tratamiento activo quirúrgico de la litiasis renal
Introducción
El abordaje percutáneo del riñón fue descrito por primera vez en
1955 por Goodwin y colaboradores utilizando la inserción de un
tubo de nefrostomía para el drenaje de un riñón obstruido1 e informado 20 años más tarde por Fernström y Johansson, utilizando este mismo acceso con un canal de trabajo, para la remoción
de un cálculo en un riñón2. Durante los últimos 30 años, la nefrolitotomía percutánea (NLP) ha remplazado a la cirugía renal abierta en el tratamiento de la litiasis del tracto urinario superior, de
hecho la utilización de este procedimiento en los Estados Unidos
se incrementó de 1,2 por 100.000 habitantes a 2,5 por 100.000
habitantes, habiendo declinado la cirugía abierta de 1980 casos
a 332 en el período comprendido entre los años 1988 a 20023,4.
En Venezuela se trató la litiasis renal por cirugía abierta en sus
diferentes modalidades hasta febrero de 1984, cuando en la ciudad de Valencia (Carabobo) se realizó la primera NLP en América
Latina por el Dr. Paul Escobar5. A partir de ese momento se comenzaron a popularizar los procedimientos endourológicos y de
cirugía mínimamente invasiva para el tratamiento activo de la litiasis renal, siendo en la actualidad el método de elección.
Como cualquier otra técnica quirúrgica, las indicaciones y contraindicaciones de la NLP no han sido inmutables. El procedimiento
de la NLP se ha visto influenciado por el aumento en la experiencia,
la evolución tecnológica (litotricia extracorpórea [LEC], laparoscopia)
la preferencia del paciente, los costos y tratamientos alternativos.
Cuando se analiza el lugar de los procedimientos quirúrgicos
en la resolución de la litiasis urinaria, es necesario considerar las
alternativas disponibles en función tanto de su conocida eficacia
como de las ventajas relativas que cada variable es capaz de
40
41
ofrecer. Este análisis, sin embargo, ha de partir de la premisa que
la litotricia extracorpórea constituye la primera línea de tratamiento a considerar en virtud de la menor agresión, aplicación ambulatoria y bajos costos que su utilización supone. Por tanto, las
indicaciones quirúrgicas deben ser seleccionadas cuando se presume un porcentaje reducido de éxito de los procedimientos
extracorpóreos o bien ante la falla precedente de su empleo.
Indicaciones
La decisión sobre el manejo activo o quirúrgico de la litiasis, está
influenciada por el tamaño, la forma, la composición y el sitio de
la litiasis en su presentación inicial, las características de la vía
excretora y del riñón.
Las probabilidades de expulsión espontánea de la litiasis
también deben ser tomadas en cuenta en la decisión terapéutica.
La Asociación Europea de Urología6, a través de sus guías en
Urolitiasis, establece las siguientes indicaciones para el tratamiento activo o quirúrgico (Tabla 1).
Tabla 1
Nivel de evidencia (NE) y grado de recomendación (GR) de las indicaciones
del tratamiento activo o quirúrgico de la litiasis6
Situación
NE
GR
Diámetro de la litiasis igual o mayor de 7 mm
2a
B
Dolor persistente
4
B
Obstrucción urinaria asociada con infección
4
B
Riesgo de pionefrosis o urosepsis
4
B
Riñón único con obstrucción
4
B
Obstrucción bilateral
4
B
Nivel de evidencia 2a: significa que proviene de un estudio de diseño bien controlado
pero sin aleatorización. Nivel de evidencia 4: proviene de informes de comités de expertos, opiniones o de la experiencia clínica de autoridades respetables. Grado de recomendación B: Basada en estudios clínicos bien realizados pero sin aleatorización.
Dimensión de la litiasis
Desde Ligeman en 1987, se conoce que el tamaño de la litiasis
es fundamental para estimar el éxito del tratamiento, litiasis menores a 1 cm tienen un 77 % de éxito, mientras que las mayores
de 3 cm tienen un 29 % de éxito7.
Para cálculos mayores de 20 mm, la NLP tiene 95 % de éxito,
con un frecuencia de 3 a 1 % de fragmentos residuales8. En 1990,
Escobar y colaboradores9 describen de 15 a 20 % de éxito en una
sola sesión donde, se alcanzó un 40 % con 2 a 3 sesiones y un
50 % de los pacientes tenían cálculos residuales al año.
Denstedt describió, en 1989, que la terapia con NLP, es útil
en el 84 % de lo pacientes con cálculos no coraliformes cuando
se comparó con la terapia combinada, NLP + LEC con un éxito
del 63 %; en este sentido la monoterapia requirió un 6 % de
hospitalización y 1,8 días de hospitalización, mientras que la
terapia combinada requirió 12,2 días de hospitalización y 14 %
de trasfusiones10.
La literatura determina que para aquellos cálculos mayores
de 15 mm el tratamiento endourológico es el estándar de oro,
en este sentido la NLP o la Cirugía Renal Ureteroscopica (CRU)
representan las mejores opciones. La CRU para cálculos entre 15
mm y 20 mm tiene una tasa de éxito entre 80% a 90 % y la
tasa de fracaso para cálculos mayores de 20 mm es del 72 %11.
El uso de CRU para cálculos de 20 mm a 30 mm tiene una tasa
libre de cálculos de 47% vs 89 % en la NLP12.
El abordaje retrógrado resulta cada vez mas efectivo debido
a que disminuye la tasa de complicaciones, la estancia hospitalaria y los costos totales; tienen en contra el tiempo operatorio,
experiencia del operador y costos del equipamiento. El tiempo
medio operatorio para la ureteroscopia (URS) fue de 88,6 minutos contra 79 con la NLP, mientras que la tasa libre de cálculos
fue inferior con la CRU en comparación con la NLP (67% versus
87 %, respectivamente)13.
Composición de los cálculos
Desde 2002, se conoce que hay una relación inversa entre el
valor de unidades Hounsfield (UH) y la tasa de éxito de la LEC
desde un 100% para aquellos menores de 500 UH, 85,7% entre
500 – 1000 UH y para las mayores de 1000 UH se reduce a 54,5%.
En resumen, la tasa de éxito para cálculos mayores de 1000 UH
fue significativamente menor (p<0,01) a la obtenida para aquellos
con menos de 1000 UH14.
Perks y colaboradores demostraron con la LEC una tasa de
fragmentación del 85 % para cálculos menores de 900 UH15.
42
Escobar menciona que los cálculos de cistina ofrecen una gran
resistencia a la aplicación de la LEC estando asociada a una frecuencia de sesiones adicionales de 60 % cuando su tamaño es superior
a 10 mm9. La cistina posee enlaces disulfuros que son extremadamente duros y su constitución orgánica condiciona un cambio en
la impedancia acústica responsable de la fragmentación durante la
LEC. La NPC permite un adecuado manejo de estos cálculos, siendo la litotripcia ultrasónica muy efectiva para su fragmentación.
Definitivamente es la urotomografía el estudio de elección
para estimar, volumen, condición de la vía excretora y predicción
de éxito, a través del uso de las diversas modalidades de tratamiento a fin de tomar adecuadas decisiones16.
Localización de la litiasis en la vía excretora
Poulakis, en el 2002, demostró que aquellos cálculos ubicados
en cálices superior y medio se relacionan con una tasa de éxito
del 95 % tal como se había comentado previamente; sin embargo, se ha determinado que cálculos ubicados en el cáliz inferior
representan una limitante para el uso de la LEC con una tasa
elevada de fracasos17. De la misma manera, la determinación del
ángulo infundíbulo pélvico mayor a 45 grados y del diámetro
infundibular superior a 5 mm se espera una respuesta adecuada
a la LEC, siempre que la densidad sea menor a 500 UH. Un tamaño de la litiasis mayor de 10 mm y una densidad mayor de
500 UH deben ser tratados con técnicas endourológicas.
La conducta en la litiasis en el cáliz inferior es controversial,
la NLP y la CRU tienen cada una ventajas y desventajas. Grasso y
Ficazzola describen una tasa de éxito del 95 % a los 3 meses
para cálculos menores de 20 mm en el cáliz inferior tratados con
CRU frente al 45% para cálculos mayores de 20 mm. En una
segunda revisión aumentó al 82 %18.
A la luz de todas estas consideraciones parece evidente que
la elección de un abordaje ureteroscópico retrogrado está directamente influenciado por el tamaño de la litiasis con mayores
tasas de éxito en cálculos entre 10 mm y 20 mm.
Característica de la vía excretora
Otro elemento importante es la presencia de la dilatación de la
vía excretora. Cuando el tamaño y densidad de la litiasis se en-
43
cuentra asociado a la presencia de hidronefrosis, la tasa de éxito
aumenta. Winfield demostró que el éxito de la aplicación de la
LEC es de 70 % en presencia de hidronefrosis, porcentaje que
desciende a 53 % cuando no existe; además, la necesidad de
procedimientos endourológicos complementarios a la aplicación
de LEC es de 12 % a 23 % en presencia de hidronefrosis19. En la
CRU la presencia o ausencia de hidronefrosis no es relevante
como en el caso de la NLP o la LEC.
La presencia de estenosis de la unión ureteropiélica (UUP) o la
estenosis de un infundíbulo determina la necesidad de un procedimiento endourológico complementario. El acceso retrógrado
para el manejo de estas patologías constituye una alternativa más
atractiva en virtud de la menor morbilidad, reducción de costos y
estadía hospitalaria, siendo los porcentajes de éxito por demás
similares al del abordaje anterógrado20. Lógicamente la decisión
entre CRU y NLP se determinará adicionalmente a las dimensiones
de la litiasis, consistencia de la misma y experticia del operador.
Características del riñón
Es bien conocido los resultados comprometidos de la aplicación
de LEC en riñones con función comprometida, en estos casos es
una indicación formal el uso de procedimientos endourológico
(CRU – NLP).
De especial consideración están los pacientes con parénquima
de valor excepcional como los monorrenos, los de trasplante o de
función límite, riñones pediátricos y riñones en herradura donde
la indicación del procedimiento debe estar asociado a la menor
tasa de complicaciones o daño renal. En el trasplante renal existe la limitación del abordaje retrogrado por la presencia del neo
implante lo que dificulta su acceso. La LEC puede utilizarse en el
trayecto ureteral pero con sumo cuidado en el parénquima renal;
sobre todo si existe expectativa de falla, en virtud del tamaño de
la litiasis. La mayoría de los centros que manejan trasplante renal
coinciden en utilizar la NLP para la resolución de la litiasis renal21,22.
Raj y colaboradores determinaron que la NLP es el tratamiento de elección en pacientes con riñones en herradura con una
tasa de éxito entre un 75 a 100 %, en estos casos la LEC no es
recomendable por la distancia piel-cálculo, que al estar aumentada compromete su eficacia23. Marberger demuestra que la tasa
44
libre de cálculos en pacientes sometidos a LEC es de 11 % y de
86 % de éxito en pacientes sometidos a NLP, el números de tratamientos es de 3,1 sesiones en LEC contra 1,3 en NLP24.
En el caso de pacientes con riñones en herradura la ubicación
posterior de los cálices compromete la eficacia de la LEC al interponerse la columna vertebral el trayecto de la onda25.
Características del paciente
En los niños existen algunos parámetros importantes a considerar,
el tratamiento de elección es la LEC en virtud de:
• La densidad inferior a 500 UH de los cálculos presentes,
• El peristaltismo es 3 a 4 veces superior al adulto lo que hace
que la expulsión de los fragmentos tratados, mediante LEC,
pasen sin dificultad.
• La presencia de litiasis en el trayecto ureteral medio o superior definitivamente hace que la URS sea el tratamiento de
elección en niños.
La obesidad y malformaciones estructurales, como la escoliosis severa y el tórax en tonel, hacen que la distancia focal aumente, reduciendo la eficacia de la LEC. Perks describe que la
presencia de obesidad disminuye la eficacia de 79% a 57%
cuando el índice de masa corporal (IMC) es mayor a 30, por lo
que no es recomendable la utilización de la LEC cuando la distancia focal es mayor de 9 cm15; en cambio, la NPC no ve afectada su eficacia en este grupo de pacientes.
Consideraciones técnicas de la nefrolitotomía percutánea.
Posición del paciente
La ejecución de un abordaje percutáneo ha sido realizado tradicionalmente en posición de decúbito ventral (prono), lo cual continua
siendo la modalidad mas popular entre los endourólogos; sin embargo, la posición en decúbito dorsal (supino), introducida por Reuter y popularizada por Valdivia, ha cobrado interés recientemente26.
Las evaluaciones realizadas en términos de eficacia (libre de
cálculos), morbilidad y estancia hospitalaria no presentan mayores
modificaciones, sin embargo existen condiciones particulares en
las cuales la posición dorsal tiene formal indicación y las ventajas
y desventajas de ambas modalidades se resumen en la Tabla 2.
45
Tabla 2
Diferencias comparativas entre ambas posiciones27,28
Decúbito ventral
Decúbito dorsal
De uso tradicional
Ventajas:
• Mayor facilidad instrumental
y para los múltiples accesos
• Menor riesgo de lesión
visceral
Indicaciones específicas
• Pacientes obesos (para evitar la compresión
de la vena cava inferior y la restricción de
la capacidad respiratoria que puede ocurrir
con el decúbito ventral).
• Cuando se requiere la manipulación combinada anterógrada y retrógrada de la vía
excretora.
• En pacientes con comorbilidad asociada
• Gerontes
Desventajas
Probabilidad de compresión de
la vena cava inferior y limitación
de la función respiratoria en los
obesos o cuando se requiere la
manipulación combinada anterógrada y retrógrada de la vía
excretora.
Desventajas
• Mayor facilidad para la pérdida del tracto.
• Mayor dificultad para la manipulación.
• Los múltiples accesos son más difíciles
y el abordaje del cáliz superior es más
complicado.
Localización de los cálices
En términos de la localización de la vía excretora, el apoyo radiológico ha sido más popular que el uso de la ecosonografia, fundamentalmente debido a la familiaridad con la radiología y con
la poca precisión que la localización ecográfica representa; no
obstante, esta última está especialmente indicada cuando existen
limitaciones para la colocación del catéter ureteral, tal es el caso
de riñones trasplantados, derivaciones urinarias o por estenosis
severas del uréter distal.
Un aspecto que merece especial atención lo constituye la
utilización de un catéter de balón de oclusión, dado que condiciona la distensión de las cavidades facilitando la punción calicial;
por otro lado, el balón previene la migración de cálculos durante
el tratamiento8.
En lo que respecta a la técnica de la punción pielocalicial,
existen diversas modalidades desde la establecida por Smith en
1986 hasta la técnica de los 90 grados descrita por Escobar y
colaboradores29 la cual facilita y simplifica dicha maniobra.
46
Es necesario hacer hincapié que la punción debe ser transpapilar con la finalidad de disminuir la posibilidad de sangramiento intraoperatorio, según:
• El cáliz póstero inferior es el más seleccionado para accesar
a la pelvis renal o uréter superior;
• Cuando la litiasis es de localización media, es necesario realizar un punción directa del mismo.
• Las litiasis de localización superior puede requerir un abordaje intercostal y es necesario maniobras de inspiración y
espiración a fin de evitar lesiones accidentales de pleura o
pulmón3.
• La acometida del uréter superior o a la unión pieloureteral
puede ser facilitado a través de una punción de los cálices
medios e inferiores. La presencia de una litiasis coraliforme
requerirá de múltiples accesos complementarios, siendo el
de elección el calicial superior con la finalidad de abordar la
mayor cantidad de masa posible30.
En relación a los múltiples accesos estos pueden ser necesarios en el intento de extraer la totalidad de la litiasis en casos de
cálculos coraliformes; en algunos centro el uso de múltiples tractos se asocia con un porcentaje mayor de transfusiones sanguíneas
en relación al acceso único31.
Tractos múltiples
Para muchos autores la realización de tractos múltiples no aporta
diferencias sustanciales en relación al tracto único y no incrementa la morbilidad asociada. La publicación de Soucy y colaboradores de una larga serie de 15 años con un total de 509 pacientes
con litiasis coraliforme aporta datos de interés en este sentido32:
• El porcentaje de sangrado fue del 0,8 % lo cual reproduce
los resultados del tracto único.
• Al egreso del hospital, el porcentaje libre de litiasis fue del
78 %, incrementándose a 91 % a los tres meses.
• Número de accesos: 16% de los pacientes necesitaron de
múltiples accesos (rango entre 2 a 5), siendo el cáliz inferior
el más utilizado (64,1%), seguido por el superior (18,5%) y
medio (17,4%).
47
Los autores concluyen que desde su perspectiva la mayor
causa de sangrado lo constituye el intento de liberar fragmentos
caliciales con angulación forzadas más que la realización de múltiples tractos de trayecto directo, un factor a considerar en la
realización de los tractos adicionales.
Por su parte, los tractos adicionales con mínima dilatación
(miniperc) condicionan igual eficacia que los múltiples tractos de
mayor dilatación y con un menor impacto sobre el riñón33,34. Estos
mini tractos accesorios, tienen como finalidad movilizar la masa
litiásica hacia el cáliz de mayor dilatación y más no extraer los
fragmentos a través de dichos tractos.
La introducción de los endoscopios flexibles, bien como la
nefroscopía a través de un solo tracto o retrógradamente en
forma simultánea con abordaje anterógrado, son alternativas
efectivas en el manejo de estos pacientes, pudiendo minimizar la
necesidad de tractos múltiples, igualmente es importante señalar
el uso de Holmiun Yg láser para estos casos35.
Un factor importante a tener en cuenta es lo referente al
costo de los equipos endoscópicos flexibles, lo cual es una limitante en muchos centros dedicados a procedimientos endourológicos. Clayman refiere que la vida media del ureteroscopio es
corta si se utiliza en el tratamiento sistemático de cálculos coraliformes complejos, por lo que su uso rutinario debe ser analizado a fin de minimizar el daño de los equipos36.
Dilatación del tracto
Tradicionalmente la dilatación de un tracto percutáneo se realiza
hasta 30 Fr (un cm) utilizando diferentes elementos, bien dilatadores metálicos telescópicos (Alken), de poliuretano o faciales
descritos por Amplatz. Ambos tipos ofrecen una efectiva dilatación, sin embargo los telescópicos consiguen una dilatación más
rápida minimizando el tiempo operatorio y la exposición a los
rayos X. La dilatación con balón es una alternativa atractiva por
lo rápido y la efectiva hemostasia resultante37-39.
Como cuestionamiento al uso sistemático del balón se mencionan su elevado costo por ser descartable, su uso en casos de
intervenciones previas son ineficientes, así como en caso de cálculos coraliformes.
48
Más recientemente existe la tendencia de disminuir el diámetro máximo a alcanzar en el tracto. El uso sistemático de dilataciones mayores de 26 Fr está asociado a sangramiento intra y
post-operatorio en comparación a diámetros menores (menos de
24 Fr). El argumento que a mayor diámetro aumenta la velocidad
de extracción de la litiasis no constituye una razón valida de la
eficacia de los métodos de litotricia especialmente de aquellos
asociados con aspiración simultánea.
Litotricia intracorporea
Quizás uno de los factores de mayor contribución en los procedimientos endourológicos ha sido el avance tecnológico en
el manejo de los cálculos renales. Los métodos, inicialmente
mecánicos de desplazamiento antero posterior, fueron sustituidos por la litotricia electrohidráulica, ultrasónica, neumática,
láser y combinación de neumática y ultrasónica recientemente
incorporada.
Las ondas electrohidráulicas flexibles, aunque efectivas causaban mucha dispersión de la litiasis con daño potencial al urotelio y parénquima renal vecino. El efecto del ultrasonido permitió minimizar estos resultados adversos aunque sin la flexibilidad
de los anteriores. Los nuevos equipos de litotricia ultrasónicos son
más efectivos en su capacidad de desintegración que sus predecesores, pudiéndose asociar aspiración simultánea, modalidad
que aumenta el rendimiento operatorio .
La fibra láser por otra parte ha sustituido eficazmente a los
litotriptores electrohidráulicos, ya que no conducen a daño del
urotelio y del parénquima renal y por otro lado se ha incrementado la potencia de la fibra láser. En cuanto a la variedad de láser,
el Holmiun es, posiblemente, el más empleado de las variedades
disponibles en comparación, especialmente con su potencia que
alcanza los 70 watts. Su mayor atractivo lo representa su flexibilidad cuando se utiliza en combinación con endoscopios flexible
para acceder a cálices complejos37.
Un gran adelanto fue la introducción de la energía balística
para el tratamiento de la litiasis, no sólo por la eficacia en el
manejo de cualquier tipo de litiasis, sino por lo económico de su
mantenimiento, ya que permite tratar cálculos de cualquier tamaño independiente de su constitución.
49
No obstante los beneficios del láser, su vida media y su eficacia
ante cálculos voluminosos del riñón que requieran sesiones prolongadas de litotricia representan factores limitantes para su empleo.
De más reciente incorporación está la atractiva modalidad
que combina la efectiva fragmentación aportada por la litotricia
neumática con la pulverización ofrecida por la litotricia ultrasónica que adicionalmente permite la aspiración del material litiásico
resultante40. Esta modalidad está asociada a una efectiva reducción
del tiempo operatorio, cuando es utilizada en masas calculosas
voluminosas39. Auge, en un estudio experimental, demostró que
la utilización del dispositivo combinado es más efectivo que los
dispositivos neumático y ultrasónico utilizados individualmente en
términos de tiempo de fragmentación y eficacia41.
Accesorios para la extracción de cálculos renales
Existe una gran variedad de pinzas para la extracción de cálculos
renales, los elementos metálicos rígidos, que han demostrado su
utilidad a lo largo de todos estos años en los procedimientos endourológicos, siendo de alto rendimiento cuando nos referimos a
eficacia, costos de adquisición y durabilidad. Es necesario resaltar
los beneficios aportados en fecha reciente por las cestas de extracción fabricadas a partir del nitinol, dado que además de ser efectivas
inducen una mínima agresión al urotelio en el momento de captura de los fragmentos, hecho no siempre presente con los tradicionales elementos metálicos. Esta última característica permite su introducción iterativa al interior de las cavidades relacionándose así
con un ahorro significativo en el tiempo de extracción del cálculo.
Otra ventaja del nitinol es la posibilidad de su penetración en cálices
de ángulo comprometido donde un elemento rígido imposibilitaría
su empleo. Su uso sistemático contribuirá sin duda a aumentar la
tasa libre de cálculos residuales y reducirá el tiempo total operatorio.
Minitractos
En 1997 Jackman y colaboradores39 describieron por primera vez
la utilización de minitractos a 11 Fr para accesos percutáneos en
pacientes pediátricos. Posteriormente varios autores describen
diferentes diámetros reducidos para cirugía renal percutánea en
adultos41,42. Hoy día consideramos mini tractos aquellos accesos
inferiores a 20 Fr.
50
51
Estos accesos reducidos son fundamentales ya que tienen la
finalidad de realizar la resolución completa de la litiasis, a través
de su luz, especialmente indicado en casos de niños, parénquima
de valor excepcional, riñones únicos, riñones trasplantados y riñones con función renal límite. En este sentido hay quienes objetan la utilidad real con el argumento que dilataciones mayores
no están asociadas con un compromiso del parénquima injuriado.
Los anteriores argumentos no gozan de consenso, para
aquellos que utilizan los mini perc en la práctica habitual para
litotricia intracorpórea, en el tratamiento de la litiasis renal independiente de su tamaño.
Cuando analizamos las opciones de nefrostomía versus catéter ureteral DJ o ausencia total de drenaje podemos evidenciar
que la desaparición total de cálculos y la permanencia de un DJ
se relacionan con una efectiva disminución del tiempo de hospitalización postoperatoria; más aún, la presencia del DJ ofrece
mayor confort en términos de analgesia en el postoperatorio
inmediato que la ausencia total de drenaje, es por ello recomendable que cuando se decide un procedimiento libre de tubo y
mantener drenaje interno con DJ, el retiro del mismo puede realizarse a las 48 horas en conjunto al retiro del Foley unido al DJ44.
Lo cual evitara un procedimiento adicional de cistoscopia.
Minitractos accesorios: Se definen como los tractos adicionales
al principal, necesarios para la extracción de litiasis calicial inaccesibles desde el tracto principal. Su uso se fundamenta, no en la
extracción de la masa litiásica a través de él, sino del desplazamiento la misma, mediante métodos de litotricia intracorpórea, hacia
la pelvis renal y su sucesiva eliminación a través del tracto principal.
Evaluación de la técnica
Minitractos facilitadores: Se utilizan en caso de cálculos coraliformes cuando la prolongación en el cáliz de acceso lo ocupa
totalmente, impidiendo la colocación de un tracto mayor. Esta
modalidad percibe disminuir inicialmente la masa litiásica para
dar cabida posterior a un tracto mayor conveniente.
Drenaje post-operatorio
Tradicionalmente en las cavidades renales se coloca un tubo de
nefrostomía, generalmente con un diámetro de drenaje entre 20
y 24 Fr. No obstante ha sido demostrado que estos se asocian con
la necesidad de mayor analgesia post-operatoria, así como la permanencia de los días intrahospitalarios. La incorporación de drenajes reducidos de 8,5 a 10 Fr están relacionados con disminución
de los días de hospitalización (1 día), así como de la analgesia44.
Esta reducción en los diámetros de los drenajes condujo a la
posibilidad de dejar al paciente libre de nefrostomía y la incorporación en su lugar de un catéter DJ. Esta decisión debería estar
vinculada con aquellos pacientes en los cuales el procedimiento
se ha realizado sin complicación tales como sangrado o la persistencia de litiasis residual45.
El éxito de cualquier procedimiento destinado a la extracción de
una litiasis urinaria debe estar basado en la ausencia total de fragmentos, en virtud del potencial litogénico de los mismos. La radiografía simple de abdomen y los cortes simples tomográficos han
sido los métodos comúnmente empleados para evaluar sus resultados. Hoy día, la incorporación definitiva de la tomografía helicoidal como elemento de apoyo diagnóstico para pacientes portadores de litiasis urinaria ha permitido aumentar la confiabilidad de la
evaluación postoperatoria, ya que ofrece un 100 % de sensibilidad16.
Fragmentos residuales
De ser compraba la presencia de fragmentos residuales posterior
a la NLP la primera iniciativa a tomar es la de mantener el drenaje a través de una catéter ureteral Doble J; la alternativa para
resolverla dependerá de las características en tamaño y densidad
de los mismos y de la ausencia de estenosis infundibular. La LEC
es el método de elección cuando los factores condicionantes de
éxito previamente considerados están presentes, la implementación de un abordaje endoscópico complementario estaría justificado ante la presunción o falla de la LEC. Habitualmente el
abordaje retrógrado mediante ureterenoscopia flexible y energía
láser es suficiente para el tratamiento de la litiasis residual.
Cirugía laparoscópica y litiasis renal
La elevada eficacia relacionada con los accesos endoscópicos
para la litiasis renal condiciona poco margen que justifique el uso
52
de los procedimientos laparoscópicos para esta patología. Sin
embargo la asociación de litiasis renal con estenosis de la unión
pieloureteral que no califiquen para resolución endoscópica de
ambas patologías, puede ser tratada con éxito mediante la incorporación de accesos laparoscópicos especialmente la pieloplastia
desmembrada. Desde otro punto de vista, la presencia de anomalías, tales como la mal rotación anterior renal y el riñón ectópico, requieren de la realización de un tracto difícil a vísceras
vecinas por lo que los abordajes laparoscópicos o retroperitoneales pueden ser implementados para permitir su confección con
seguridad. Es decir, su justificación es como método de asistencia
en la realización de tractos urinarios con óptima seguridad, finalmente los accesos laparoscópicos pueden ser considerados cuando la indicación de tratamiento de la litiasis urinaria está relacionado con la heminefrectomía.
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Cirugía abierta
La nefrolitotomía anatrófica es un tratamiento alternativo en situaciones inusuales cuando cálculos coraliforme de gran volumen
muestran una expectiva de ser removidos en varias sesiones e
igualmente cuando la cantidad de tractos necesarios para la extracción completa es superior a los beneficios46.
Conclusiones
Los procedimientos endourológicos representan una alternativa
eficiente y segura, en el tratamiento de la litiasis renal y deben
estar considerados ante la presunción o la falla de la LEC. La
manipulación retrógrada ureteroscópica tiene menor potencial
iatrogénico que los accesos anterógrados, estos pueden ser utilizados en casos seleccionados de litiasis renal.
Las técnicas laparoscópicas han de ser consideradas como
recursos de asistencia a los procedimientos endourológicos en
litiasis asociadas a malformaciones congénita del riñón.
La cirugía abierta convencional es un procedimiento de indicación excepcional como alternativa ante la expectativa de falla
de los procedimientos endourológicos.
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CAPÍTULO
Litiasis ureteral y vesical.
Tratamiento quirúrgico
Introducción
La litiasis ureteral y el cólico nefrítico es uno de los motivos de
consulta a emergencia más frecuente a los que se enfrentan los
médicos de distintas especialidades y su tratamiento ha cambiado radicalmente desde la introducción y asentamiento de la endourología, permitiendo dar una solución rápida y efectiva, al
paciente actual que lo demanda.
Por otra parte, los cálculos vesicales representan el 5% de
los cálculos urinarios y suelen ser secundarios a obstrucción, infección o a la presencia de cuerpos extraños. Los varones con
enfermedad prostática o intervención prostática previa y las mujeres sometidas a cirugía de incontinencia son la población con
mayor riesgo, seguidos por aquellos con lesión en médula espinal
y con sonda permanente. Los niños son un grupo de riesgo en
las zonas endémicas.
I. Litiasis ureteral
Es necesario uniformizar las pautas para el manejo de estos pacientes y en la Tabla 1 se enumeran las opciones terapéuticas de
primera y segunda línea para la litiasis ureteral.
Tabla 1
Opciones terapéuticas en el manejo de la litiasis ureteral
Primera línea de tratamiento
Segunda línea de tratamiento
Terapia médica expulsiva
Ureteroscopia anterógrada
Litotricia extracorpórea (LEC)
Ureterolitotomía laparoscópica
Ureteroscopia
Ureterolitotomía abierta
58
59
Entre las opciones para el manejo de las litiasis ureterales se
plantean la observación y la terapia médica expulsiva, en casos
en los cuales los síntomas sean manejables y no existan complicaciones derivadas de la obstrucción
La LEC y la ureteroscopia, son las dos modalidades de tratamiento más frecuentemente utilizadas en el manejo del cálculo
ureteral sintomático1. La ureteroscopia anterógrada, la laparoscopia y la cirugía abierta son considerados tratamientos secundarios, aunque estos últimos son opciones en casos muy seleccionados o donde el recurso endourológico no esté disponible1.
Tratamiento de la litiasis ureteral
El tratamiento es conservador en los casos donde el paciente mantenga el dolor controlado, no haya infección, y el riñón contralateral esté funcionando normalmente. El tratamiento activo de la
litiasis ureteral tiene su indicación absoluta en pacientes con riñón
único, debido al riesgo de insuficiencia renal, independientemente del tamaño del cálculo. En la Tabla 2 se enumeran los factores
a considerar al escoger las diferentes modalidades terapéuticas.
El paciente convencional
Como tal se define aquel adulto (sin embarazo), con litiasis ureteral radioopaca (no de cistina o ácido úrico), sin litiasis renal
concomitante, cuya función renal contralateral sea normal, y
cuya condición médica, hábito corporal, y anatomía permita
cualquiera de las opciones de tratamiento disponibles.
Guía de tratamiento para el paciente convencional
Paciente con bacteriuria asintomática
Todo paciente con bacteriuria asintomática debe ser tratado con
antibióticos previo a la terapia definitiva específica guiada por
urocultivo, ya que la manipulación endoscópica o la LEC en estos
pacientes pudiese complicarse con una urosepsis. Por lo tanto se
debe realizar urocultivo o mínimo un uroanálisis con cinta reactiva para descartar una infección.
Tratamiento de litiasis < de 10 mm
• Opción I: Los pacientes con síntomas controlados se pueden
Tabla 2
Factores que afectan la efectividad y la escogencia de las diferentes
modalidades terapéuticas
Tamaño
Densidad (en unidades Hounsfield, UH)
De la litiasis
Composición
•
observar con evaluación periódica y ofrecer una terapia médica expulsiva. Los pacientes deben ser seguidos con estudios
periódicos de imágenes que evalúen la progresión de la litiasis y la hidronefrosis (Rx de abdomen y ultrasonido).
Opción II: La extracción de la litiasis está indicada en la presencia de obstrucción persistente, falla en la progresión del cálculo, o en la presencia de cólico en incremento o persistente.
Radio opacidad
Ubicación (uréter proximal, medio o distal)
De la institución
Recursos tecnológicos disponibles
Sintomatología
Hábito corporal
Bacteriuria asintomática
Del paciente
Urosepsis
Embarazo
Coagulopatías
Riñón único
Tratamiento de la litiasis > de 10 mm
Aunque la expulsión de litiasis mayores de 10 mm es posible de
forma espontánea o con una terapia médica expulsiva, la mayoría de los casos van a requerir de un tratamiento quirúrgico.
Los pacientes requieren estar informados acerca de las modalidades de tratamiento incluyendo los beneficios y riesgos
asociados con cada modalidad
La extracción con cestas sin visualización endoscópica de la
litiasis no debe realizarse debido al riesgo de lesión ureteral.
Tanto las ondas de choques extracorpóreas como la ureteroscopia son tratamientos de primera línea en el manejo de estas
litiasis, independientemente de la ubicación en el uréter. La de-
60
cisión de la modalidad a seguir dependerá de la tasa libre de
cálculos, requerimientos anestésicos, necesidad de procedimientos adicionales, y complicaciones asociadas a cada procedimiento. A pesar de la seguridad de la LEC, en las mujeres en edad
fértil, no se recomienda utilizarla en el uréter distal por la exposición a radiación de los ovarios así como el efecto de las ondas
de choque en los oocitos. Existen trabajos que han demostrado
la inocuidad de este procedimiento2,3.
El uso de la intubación ureteral posterior a la LEC no está
recomendado como parte del procedimiento4.
La intubación ureteral no mejora la eficacia del tratamiento
con ondas de choque y puede agregar morbilidad relacionada
con el catéter5,6,7,8.
El uso de la intubación posterior a la ureteroscopia no complicada es opcional,
Las indicaciones para la intubación ureteral después de una
ureteroscopia son: lesiones ureterales, estenosis ureteral, riñón
único, insuficiencia renal o un volumen residual litiásico elevado.
La ureteroscopia anterógrada percutánea es una opción de
primera línea en los siguientes casos:
1. Grandes cálculos impactados en el uréter superior.
2. Cirugías combinadas con cálculos renales
3. Cálculos ureterales en las derivaciones urinarias.
4. En casos seleccionados de falla de abordaje retrógrado por
grandes cálculos del uréter superior.
La ureterolitotomía por laparoscopia o cirugía abierta son
recomendadas en los casos en donde los métodos antes descritos
fallen o su éxito sea poco probable.
La ureterolitotomía por laparoscopia es un procedimiento
menos invasivo que la cirugía abierta. Esta última queda indicada
en situaciones extremas donde existen litiasis muy grandes, múltiples, o en el caso de que el paciente presente otras patologías
concurrentes que requieran cirugía.
Recomendaciones para el paciente no convencional
a) Sepsis urinaria
En pacientes sépticos con cálculos obstructivos, el drenaje es
urgente, ya sea por vía anterógrada percutánea (nefrostomía) o
61
retrógrada con intubación ureteral (catéter doble J). El tratamiento de la litiasis obstructiva debe ser diferido hasta la resolución
de la sepsis. La elección del modo de drenaje queda a elección
del urólogo ya que ambas modalidades han demostrado igual
efectividad en los estudios aleatorios donde se presume una
pielonefritis obstructiva o una pionefrosis9.
b) Embarazo
La incidencia de urolitiasis en la mujer embarazada es igual a la
mujer no embarazada. Esta incidencia es de 0,026 a 0,053 %.
Tampoco se reportan diferencias en lo que respecta a composición
de los cálculos ni en la preferencia por un riñón u otro. La hidronefrosis fisiológica del embarazo ocurre más frecuentemente en
el lado derecho10.
El cólico nefrítico por litiasis ureteral se presenta en el segundo o tercer trimestre del embarazo en el 80-90 % de los casos y
su manejo puede ser muy complicado, pero afortunadamente el
70-80 % de estas litiasis se resuelven espontáneamente11.
Las complicaciones obstétricas asociadas a litiasis ureterales
son: trabajo de parto prematuro y ruptura de membranas a pretérmino. Por lo tanto un diagnóstico y tratamiento inadecuado
pueden tener consecuencias deletéreas en la madre y el feto12.
El factor que más complica el diagnóstico de litiasis ureteral
en el embarazo es el efecto de la exposición fetal a las radiaciones
que pueden conllevar a teratogénesis, carcinogénesis y mutagénesis. El daño depende del trimestre del embarazo y de la cantidad de radiaciones utilizadas. El ultrasonido abdominal y transvaginal son por lo tanto las imágenes utilizadas para el diagnóstico de litiasis ureteral en el embarazo. El valor del ultrasonido es
dependiente del operador. En casos difíciles se recomienda utilizar la resonancia magnética con o sin el uso de gadolinio13.
Visto que el 70-80 % de los cálculos serán expulsados espontáneamente, se recomienda el reposo en cama, hidratación y
analgésicos en los casos no complicados. Se usan analgésicos tipo
acetaminofen o narcóticos opiáceos. Evitar la aspirina o antiinflamatorios no esteroideos por sus efectos deletéreos sobre el embarazo. La analgesia epidural quedará limitada a casos extremos en
donde la madre se rehúse a la instrumentación o por contar con
el equipo médico o institución preparada para la invasión14-16.
62
En caso de falla del tratamiento conservador y la presencia de
infección urinaria, pionefrosis, sepsis, riñón único o trabajo de
parto prematuro, se debe proceder al manejo quirúrgico de la litiasis. Se recomienda el uso de catéter ureteral doble J o tubo de
nefrostomía y cada una de estas tiene sus ventajas y desventajas17-19.
Últimamente con los ureteroscopios delgados y flexibles
muchos urólogos están manejando con esta técnica a las pacientes que fallan con el tratamiento conservador. Se han realizado
procedimientos ureteroscópicos ya sean diagnósticos o terapéuticos: extracción de litiasis con el uso de cestas o litotricia intracorpórea con láser holmium y para el procedimiento se requiere
de anestesia general y estar conciente de las posibles complicaciones del procedimiento como son las lesiones ureterales. Hay
cambios anatómicos de la vejiga y el uréter distal presentes en el
tercer trimestre que hay que tomar en cuenta a la hora de manejar los ureteroscopios semirigidos20,21.
La LEC y la nefrolitotomía percutánea están contraindicadas
durante el embarazo por los riesgos para el feto (exposición de
las radiaciones y ondas de choque).
c) Litiasis de cistina
Estas litiasis han demostrado ser resistentes a las ondas de choque,
debido a sus características estructurales, aunque el grado de
resistencia es variable. Adicionalmente algunas de estas litiasis
son discretamente radiopacas dificultando su ubicación fluoroscópica. En contraste a la LEC, la tecnología actualmente utilizada
en la litotricia intracorpórea durante la ureteroscopia (láser Holmio,
neumático o ultrasónico) ha demostrado que pueden fragmentar
los cálculos de cistina en una forma mas eficiente22.
d) Litiasis de ácido úrico
Las litiasis de ácido úrico son típicamente radiolúcidas. La presencia de una litiasis de baja atenuación o radiolúcida particularmente en un paciente con un pH urinario bajo deben llevarnos a
sospechar de una litiasis de ácido úrico23.
La mala visualización a los rayos X limita el tratamiento con
ondas de choque in situ, no obstante, esto pudiese realizarse con
el uso concomitante de ultrasonido o contraste para la ubicación
del cálculo. Una vez localizado, la fragmentación se logra fácil-
63
mente con la LEC. La manipulación del pH urinario con citrato
de potasio, citrato de sodio o bicarbonato de sodio para elevar
el pH a 6 ó 7 puede obviar la necesidad de una intervención
quirúrgica en aquellos pacientes con síntomas controlados. La
ureteroscopia también es un método bastante efectivo para el
tratamiento de estos pacientes. En el caso de realizar una litotricia intracorpórea se puede utilizar cualquier tipo de energía24. Ha
habido cierta controversia con respecto a la producción de cianuro secundario al uso del láser YAG-Holmium producto de la
acción fototérmica del mismo sobre el cristal sólido de ácido
úrico, pero se ha demostrado adicionalmente que los valores
séricos del mismo no tienen implicaciones clínicas25.
e) Calle litiásica (Steinstrasse)
Es una complicación poco frecuente de la LEC y corresponde a
la acumulación de pequeños restos litiásicos a nivel de cualquier
segmento del uréter, secundario a su fragmentación. La prevención de este evento, puede ser obtenida con la intubación previa
a la LEC. En el estudio de Sulaiman con 1087 pacientes se disminuyó la incidencia de la calle litiásica al colocar un catéter previo
a la LEC en litiasis mayores a 20 mm26.
El manejo de la calle litiásica puede ser conservador en los
pacientes asintomáticos y realizar el seguimiento con radiografías
de abdomen y ultrasonido hasta que las partículas se eliminen
espontáneamente27. Estudios recientes28,29 sugieren la adición de
tamsulosina al tratamiento conservador, el cual resulta beneficioso en reducir el número de cólicos y el tiempo de expulsión.
La calle litiásica complicada (dolor, hidronefrosis, fiebre) debe
ser tratada con agresividad debido a la posibilidad de la pérdida
de la unidad renal y sepsis urinaria a través de un drenaje percutáneo anterógrado o retrógrado con catéter ureteral. La sola
colocación de un catéter doble J no es una opción efectiva30.
Por lo tanto se recomienda la resolución endoscópica de la
calle litiásica de manera electiva.
f) Riñón único
El manejo de estos pacientes ha de ser agresivo, ya que al tener
un sólo riñón hay que evitar conductas expectantes que pudiesen
llevar a complicaciones con mayor riesgo para la vida del pacien-
64
65
te. Se deben realizar procedimientos activos como la LEC, ureteroscopia acompañados de la intubación ureteral que es obligatoria posterior a cualquiera de estos procedimientos4,31.
II. Litiasis vesical
La litiasis vesical representa un 5 % de los cálculos urinarios, y
usualmente ocurre a consecuencia de la migración de un cálculo
del tracto urinario superior a la vejiga o por la formación in situ
debida a la presencia de cuerpos extraños, divertículos vesicales,
vejiga neurogénica, obstrucción del tracto urinario inferior o infección32. Estos se hacen sintomáticos cuando hay una obstrucción
infravesical33 (contractura del cuello vesical, crecimiento prostático, estenosis uretral), lo cual conlleva a que se tenga que resolver
la causa subyacente que la origina, concomitante a la extracción
de la litiasis. La resolución de las litiasis vesicales es posible por:
a. Abordaje mínimamente invasivo, ya sea por vía retrógrada
transuretral o anterógrada percutánea.
b. Procedimiento abierto, la cistolitotomía clásica.
Con cualquier modalidad de tratamiento, hay que combinar
con la resolución de la patología obstructiva del tracto urinario
inferior.
Las litiasis vesicales pueden ser manejadas con LEC aunque
la dureza, tamaño y movilidad de las mismas es una limitante,
por lo que su uso es infrecuente. Una alternativa es la vía endoscópica por un abordaje percutáneo con camisas de Amplatz o
trocares de laparoscopia o por vía transuretral (cistolitolapaxia o
cistolitotricia).
Técnica de ureteroscopia34
•
•
•
•
Pielograma retrógrado, para evaluar la anatomía del uréter
y la ubicación del cálculo.
Paso de guía metálica de 0,038 de punta flexible por el uréter
hasta la pelvis renal por encima del cálculo (guía de seguridad).
Paso de una segunda guía, de ser necesario, de la misma
forma (guía de trabajo)
Se puede introducir una camisa de acceso ureteral en este
momento, la cual dilata de manera segura la mayoría de los
uréteres y permite el paso del ureteroscopio semirrígido o
•
•
•
flexible de forma rápida, facilitando la entrada y salida en
caso de evacuación de grandes masas litiásicas. Además
contribuye a trabajar a bajas presiones por la salida continua
de la solución de irrigación.
Si la camisa o el ureteroscopio no avanza, utilizar diferentes
tipos de dilatadores (de balón de alta y baja presión o dilatadores fasciales).
Proceder a la fragmentación del cálculo con los diferentes tipos
de energía: neumática, ultrasónica, electrohidráulica o láser.
El catéter doble J puede dejarse dependiendo si hubo lesiones
del uréter durante el procedimiento, ablación incompleta del
cálculo o en uréteres de gran capacidad.
Recomendaciones
1. Los pacientes con litiasis ureteral para tratamiento electivo
han de tener urocultivo negativo.
2. Evitar el realizar procedimientos endourológicos sin visualización endoscópica y fluoroscópica.
3. Los pacientes con cálculos ureterales obstructivos y urosepsis
deben ser derivados de emergencia por via anterógrada o
retrógrada, previo al procedimiento definitivo.
4. La LEC en litiasis menores de 1 cm en el uréter proximal
tiene una tasa de efectividad superior a la ureteroscopia.
5. La ureteroscopia para litiasis en uréter medio e inferior es
considerado como el procedimiento de elección.
6. La ureteroscopia presenta una mayor tasa de complicación
que la LEC.
7. La ureteroscopia en pacientes embarazadas es segura y puede
ser un procedimiento diagnóstico y terapéutico al mismo tiempo.
8. La intubación del uréter no está justificada en los casos no
complicados de LEC ni ureteroscopia.
9. La cirugía laparoscópica y abierta están reservadas para casos
muy seleccionados o donde no se cuente con el recurso
endourológico.
10. No existe un consenso para el manejo de la litiasis vesical,
aunque los abordajes mínimamente invasivos son preferidos
a la cirugía abierta.
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34. Escovar Paúl. Secretos en Endourología y laparoscopia urológica, capítulo 3,
pag 39-55. 1ª ed, Editorial Arte. 2007.
CAPÍTULO
Manejo de la litiasis urinaria
en condiciones especiales y
edades extremas de la vida
Introducción
La litiasis renal en pacientes complejos demanda un conocimiento profundo y específico en las características clínicas del mismo
y en las distintas técnicas para su resolución.
Todas estas presentaciones son raras e infrecuentes y su
entendimiento previo puede permitir su atención adecuada
En este capítulo se trata la ocurrencia de litiasis urinaria en
distintos escenarios clínicos, que se mencionan a continuación:
• Embarazo
• Niños
• Ancianos
• Pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (HIV)
• Trasplantados renales
• En pacientes con lesión medular
• Riñón único.
• En los pacientes anticoagulados
La litiasis urinaria (LU) aunque es considerada rara en niños,
tiene una presentación clínica variable. Los datos más relevantes
incluyen signos y síntomas de infección urinaria (50%) que en
muchas ocasiones se trata como una infección no complicada y
no suele hacerse el seguimiento debido1.
La litiasis renal, durante el embarazo es de aparición infrecuente que dificulta el diagnóstico y tratamiento oportuno. Se
procura revisar la inocuidad y eficacia de ambos, en relación con
la madre y el feto1,2.
Los datos con respecto a la litiasis urinaria en pacientes geriátricos son escasos. Se ha mencionado que los pacientes mayores pueden ser más propensos a producir cálculos. Los análisis
70
epidemiológicos estimaban la incidencia anual de esta patología
en pacientes geriátricos (mayores de 65 años) en 2%4. Igualmente existe evidencia que con el aumento de la edad disminuyen
los diagnósticos de litiasis urinarias4.
Los pacientes con HIV que utilizan inhibidores de proteasa
HIV-1 (indinavir) están propensos a urolitiasis. La incidencia se ha
estimado entre 3 a 22%5.
La urolitiasis está reportada en 0,4 a 1% de todos los trasplantes renales y aunque sea rara su aparición, la litiasis en el
injerto puede dar lugar a la pérdida de la función renal6.
Los reportes de tratamiento médicos y quirúrgicos en pacientes con litiasis renal en riñón único son escasos. Mantienen la
misma alternativa quirúrgica que en paciente normales7.
La enfermedad litiásica en pacientes con terapia crónica de
anticoagulación presenta un difícil panorama de conducta. Muchos
pacientes con anticoagulación crónica son portadores de comorbilidades asociadas y aumento del riesgo tromboembólico al
cese de los medicamentos8.
1. Urolitiasis en el embarazo
Es la causa mas común de dolor abdominal no obstétrico, después
de la infecciones urinarias9 y conlleva a un desafío diagnóstico y
terapéutico por múltiples razones.
Incidencia y epidemiología: La enfermedad no es infrecuente
en el embarazo, tiene una incidencia que oscila de 1/200 a 1/2.000
embarazadas10. Sin embargo, 1/ 1.500 es la cifra mas frecuentemente citada11. La incidencia no difiere de la urolitiasis de la
mujer no embarazada, en edad reproductiva12. Así mismo, no hay
importantes diferencias en la composición de los cálculos cuando
se compara con los de la población general13.
Los cálculos se presentan mayormente sintomáticos en el
2do. y 3er. trimestre del embarazo.(80 a 90%), afectan con igual
frecuencia ambos riñones pero son mas común en el uréter que
en los riñones; por lo menos, en el doble de las veces12. Aproximadamente el 80% de los cálculos pasaran espontáneamente.
Sintomatología. La mayoría de las pacientes se presentan con
dolor en flanco acompañado por hematuria macro o microscó-
71
pica. En algunos casos puede haber infección del tracto urinario14.
Otros síntomas descritos incluyen: nauseas, vómitos, escalofríos
y trastornos urinarios irritativos15.
Evaluación diagnóstica. Es conocido el riesgo potencial que
tiene la radiación ionizante sobre el feto16 y la mayoría de pacientes no se someten a exposición radiológica. Es por eso, que la
ultrasonografía convencional y mas recientemente la ultrasonografía con Doppler que permite medir el cambio en el índice de
resistencia renal, se ha convertido en modalidad diagnóstica estándar12. Esta técnica puede alcanzar una sensibilidad de 95% y
una especificidad de 100%17. Al ultrasonido sin embargo, le
atribuye un valor limitado sobre todo en caso de obstrucción
aguda12. En esta situación o cuando se considere necesario, otras
modalidades diagnósticas pueden ser utilizadas:
• Ultrasonido transvaginal, para sospechas de cálculos enclavados en la unión uretero-vesical.
• Urografía excretora por resonancia magnética con gadolinium
(mreu)12, cuando hay dudas diagnósticas, a pesar de haberse
realizado los estudios previamente descritos.
• Urografía de eliminación, limitada de ser muy necesaria11.
Manejo de los cálculos: 70-80% de los cálculos pasaran espontáneamente18.
Manejo conservador: Reposo físico en cama, hidratación parenteral
y analgesia es la primera línea de tratamiento para embarazadas
con litiasis no complicada y los analgésicos recomendados, incluyen12:
• Acetaminofen
• Antinflamatorios no esteroideos.
• Bloqueo epidural. Es de uso infrecuente para reducir dolor
materno y su seguridad está bien aceptada, tanto para el
feto como para la madre; se utiliza en caso de que el manejo conservador expectante falle o que la intervención quirúrgica no sea posible12.
Opciones de primera línea en caso de falla del tratamiento
conservador:
• Derivación interna con stent (catéter doble j) o nefrostomía
percutánea: Cuando falla el manejo conservador o si se de-
72
•
73
sarrollan complicaciones (parto prematuro, sepsis, etc.), difiriendo la extracción definitiva del cálculo posterior al parto.
Ureteroscopia. Recomendado para centros o urólogos bien
entrenados con el método, bien por técnicas utilizando el
láser holmium o la litotrisia neumática.
Contraindicaciones del método:
- Inexperiencia.
- Cálculos mayores de 1 cm.
- Múltiples cálculos.
- Riñones trasplantados.
2. Urolitiasis en pacientes pediátricos
En la última década se ha observado un aumento dramático en la
incidencia global de litiasis urinaria en pacientes pediátricos, estimándose que la misma oscila entre el 0,1% a 5%, con una prevalencia de 1 de cada 1.000 a 1 en 7.600 hospitalizaciones en Estados
Unidos19,20. En el servicio de Urología Pediátrica del Hospital de
Niños J. M. de los Ríos, durante el lapso de enero de 2008 a 2010,
se evaluaron un total de 776 niños, de los cuales 42 presentaron
diagnóstico de urolitiasis, representando el 5,4 % de la consulta.
La urolitiasis en edad pediátrica a menudo se asocia con
anormalidades anatómicas o metabólicas, infecciones del tracto
urinario, incluidos los trastornos genéticos, la desnutrición y los
factores raciales21.
El tratamiento quirúrgico de la urolitiasis en los niños ha
evolucionado de manera dramática en las últimas 2 décadas22.
Históricamente consistió en procedimientos de cirugía abierta, lo
que implica mayor morbilidad y estadía hospitalaria19. Durante
los últimos 20 años los avances en la tecnología y la aparición de
la litotrisia extracorpórea y los endoscopios más pequeños y más
versátiles han habilitado a los Urólogos Pediátras para aplicar
procedimientos mínimamente invasivos para el tratamiento de la
enfermedad litiásica en pacientes pediátricos, con similar eficacia
y menor morbilidad23.
Evaluación y diagnóstico: Los pacientes pediátricos pueden
presentar una amplia gama de síntomas poco habituales con la
presencia de cálculos urinarios. Todas las investigaciones comienzan
con una evaluación integral del paciente, antecedentes personales
y familiares, incluidos los hábitos alimenticios y la ingesta de líquidos, el examen físico, y pruebas de laboratorio de sangre y orina.
Los procedimientos de evaluación comprenden dos categorías:
a. Los estudios de imágenes para obtener información anatómica y funcional sobre el tracto urinario:
• La ecografía es un procedimiento sencillo y no invasivo, su
ventaja es la ausencia de irradiación y que no hay necesidad
de anestesia para los pacientes pediátricos. Puede ser utilizado para obtener información sobre la presencia, el tamaño y la localización del cálculo, el grado de dilatación y
obstrucción, y signos de anomalías que facilitan su formación. La ecografía debe incluir la evaluación del riñón, la
vejiga llena, y porciones adyacentes de la uretra24,25. Entre
las limitaciones del estudio tenemos que no logra identificar las piedras en más del 40% de los pacientes pediátricos
y no proporciona información acerca de la función renal20,26.
• La urografía intravenosa sigue siendo una importante
herramienta de estudio, no solo para el diagnóstico de
cálculos en todo el tracto urinario, si no que también
proporciona información anatómica y funcional. Sin embargo, la dosis de radiación en comparación con el grado
de información que esta aporta debe ser sopesada con el
uso de la tomografía helicoidal computarizada27.
• La tomografía helicoidal computarizada (TC): es un procedimiento bien establecido para el diagnóstico de litiasis
urinaria, teniendo la más alta sensibilidad y especificidad
de los otros procedimientos de diagnóstico. En los pacientes pediátricos, sólo el 5% de los cálculos no pueden ser
detectados por la TC28.
• Urografía por Resonancia Magnética (URM): está limitada
a proporcionar sólo información detallada sobre la anatomía del sistema colector urinario, la ubicación de una
obstrucción o estenosis en el uréter y la morfología del
parénquima renal29.
• Medicina nuclear: las imágenes nucleares no ayudan en
el diagnóstico primario de la urolitiasis, pero el renograma
con DMSA (99mTc-ácido dimercaptosuccinil) puede proporcionar información acerca de anomalías corticales,
como cicatrices.
74
El renograma diurético mas furosemida se puede utilizar para demostrar la función renal e identificar el sitio
de obstrucción en el tracto urinario superior26.
• Uretrocistografía miccional: tomando en cuenta que una
de las principales causas anatómicas de infección urinaria
y de litiasis en pacientes pediátricos es el reflujo vésicoureteral, la vejiga neurogénica, u otras dificultades de
vaciado, la cistografía miccional es necesaria30.
Más de un estudio de imágenes o combinaciones de
diferentes procedimientos se requiere en la mayoría de
los casos. Al seleccionarlo se debe recordar que algunos
de estos procedimientos requieren de anestesia, y que los
niños suelen ser más sensible a los rayos ionizantes30.
b. Evaluación metabólica: Para la investigación de la litiasis en
los lactantes y los niños el cultivo de orina es obligatoria31.
Los pacientes pediátricos con litiasis urinaria se consideran
un grupo de alto riesgo de desarrollar cálculos recurrentes,
por lo que son esenciales las investigaciones sobre la composición del cálculo y las alteraciones metabólicas20,32 e igualmente requieren profilaxis específica para la prevención eficaz
de litiasis20,21,24.
Tratamiento
La selección del tratamiento más adecuado en niños con urolitiasis debe ser individualizado, basándose en el equipo disponible
y la experiencia del Urólogo Pediatra33 y se contemplan cuatro
modalidades o estrategias terapéuticas:
a. Observación y tratamiento médico: El paso espontáneo de
una piedra es más probable que ocurra en niños que en adultos34. La litiasis renal inferior a 3 mm es muy probable que pase,
y la posibilidad de progresión de un cálculo ureteral inferior a
5 mm de diámetro es de aproximadamente 70 a 94 %21,35.
b. La litotricia por ondas de choque (ESWL). La literatura
sobre el uso de litotricia extracorpórea (LEC) en la población
pediátrica, su eficacia y la seguridad ha crecido considerablemente desde 1986, con una satisfactoria tasa libre para
cálculos renales entre 1 y 2 cm (diámetro <20mm, superficie
~ <300 mm2)20,21. No obstante del desarrollo de endoscopios
flexibles e instrumentos auxiliares de menor diámetro, la LEC
75
sigue siendo el procedimiento menos invasivo36. A pesar del
éxito de la desintegración del cálculo, los fragmentos residuales después del procedimiento deben ser seguido de
cerca por los exámenes regulares ya que pueden predisponer
a episodios recurrentes37. La LEC se puede realizar en niños
mayores sin anestesia general, pero el movimiento hace que
sea difícil centrar las ondas de choque en la piedra, por lo
que la cooperación es de suma importancia. En los niños los
fragmentos de piedra se eliminan fácilmente, y la necesidad
de un stent, para su paso, rara vez es necesario. Si los restos
son lo suficientemente grandes para considerar la colocación
de stents, luego deben ser considerados los procedimientos
alternativos como los endourológicos33. La eficacia de la LEC
puede verse disminuida en los niños con cálculos compuestos
por cistina, brucita y monohidrato de oxalato de calcio o
cuando existen alteraciones anatómicas que causan dificultades en su visualización fluoroscópica o ecográfica38.
c. Procedimientos endourológicos: El progreso de los dispositivos de litotricia intracorpórea y el desarrollo de instrumentos más pequeños han facilitado la realización tanto de la
nefrolitotomía percutánea (NPC) y la ureterorenoscopia (URS)
en niños, así como también la incorporación del láser Holmium
(YAG) en la litotricia intracorpórea20,21,33,38. Es importante recordar que la litotricia intracorpórea ultrasónica y neumática
también son alternativas cuando se pueden usar instrumentos endourológicos más grandes39:
• Ureteroscopia. Generalmente está indicada para los cálculos
ureterales en especial en el uréter distal por su difícil acceso
a la LEC en los niños o cuando ésta ha fracasado22,33 o cuando el tamaño de la piedra es > 10mm20. Si la manipulación
del uréter fue mínima, puede que la implantación de un
stent no sea necesario. Si el procedimiento fue más complicado, o si hay alguna duda de lesión ureteral, se debe dejar
un catéter ureteral por un tiempo variable hasta que se
resuelva el edema en el post-operatorio. Si se sospecha de
lesión en el uréter, el stent se debe dejar de 1 a 2 semanas.
El seguimiento se realizará mensualmente con ultrasonido,
para verificar la hidronefrosis33. El reflujo vésicoureteral
puede ocurrir después de la dilatación ureteral, pero no
76
parece causar problemas clínicos, por lo tanto no se considera necesario realizar cistografía miccional40.
En general, la ureteroscopia para los cálculos ureterales
se asocia con un 90 a 97 % de tasa libre de piedra como
procedimiento único23,41.
• Nefrolitotomía percutánea (NPC). En un principio su aplicación en niños generó preocupación debido a la utilización de instrumentos grandes en riñones pediátricos, el
daño del parénquima y los efectos sobre la función renal,
la exposición a la radiación con el uso de la fluoroscopia,
y el riesgo de complicaciones importantes como sepsis y
hemorragia22. Sin embargo en la actualidad se ha establecido como el procedimiento de elección para cálculos
renales de más de 2cm, en los cálculos relacionados con
obstrucción de la unión pieloureteral, si se considera endopielotomía, y para las situaciones anatómicas que hacen
la eliminación de fragmento del cálculo menos probable
(extrofia, reconstrucción del tracto urinario, reimplantes,
etc.)33, describiéndose tasas libres de piedras cercanas al
90% con una sola sesión de nefrolitotomía percutánea20,22,23.
d. Cirugía abierta y laparoscópica: La frecuencia de los procedimientos abiertos en los pacientes pediátricos con urolitiasis ha disminuido significativamente en todos los grupos
de edad, incluidos los niños. La cirugía abierta, de ser necesaria, podría ser sustituida por los procedimientos laparoscópicos. Las indicaciones de cirugía abierta incluyen: el fallo de
la terapia primaria para la extracción de la piedra42, posición
anormal de los riñones o cuando se planea un objetivo adicional de la terapia además de la extracción de la piedra (por
ejemplo, tratamiento de litiasis en un megauréter obstructivo primario, estenosis de la unión ureteropiélica, etc.)43,44.
Conclusión
La individualización del paciente, la elección y utilización de la
técnica apropiada basada en la disponibilidad de instrumentos
adecuados y de la experiencia del urólogo pediatra, son considerados los factores más importantes para generar resultados exitosos en esta población. Es importante resaltar que actualmente
la eliminación de los cálculos por procedimientos mínimamente
77
invasivos es posible en estos pacientes con indicaciones y resultados comparables a las de los adultos.
3. En pacientes ancianos
Los cálculos urinarios afectan a 5 a 10% de la población estadounidense45 y los pacientes con urolitiasis tienen tasas de recurrencia significativamente elevadas del orden del 50% en los primeros 5 años46. La data relacionada con la enfermedad litiásica
urinaria en ancianos es escasa y se ha sugerido que estos pacientes son más propensos a tener cálculos urinarios47. Reportes
epidemiológicos previos han estimado una incidencia anual de
cálculo urinario en personas geriátricas (> 65 años) del 2 %48 y
no hay evidencia de un incremento en su incidencia en estos
pacientes con anormalidades metabólicas. Los factores predisponentes en ancianos con nefrolitiasis son similares a los demás
grupos con la misma patología49.
En los últimos años se ha incrementado el número de cirugías
en este grupo etareo debido a la prolongación de la esperanza
de vida. La edad en sí no es una enfermedad sino uno de los
factores más importante para las complicaciones perioperatorias
y los resultados adversos como producto de la reducción de la
reserva funcional típica de la edad avanzada50. El deterioro relacionado con la edad en los sistemas cardiovascular, pulmonar,
metabólico, nervioso y los sistemas de locomoción suele estar
presente en las personas mayores y puede tener un impacto
grave en la toma de decisiones para un procedimiento quirúrgico.
Las técnicas mínimamente invasivas se han introducido en
diversas áreas de la cirugía como un esfuerzo de reducir los riesgos perioperatorios en los pacientes, manteniendo la eficacia en
la terapéutica y en los resultados. En las décadas previas a los
años 80 el tratamiento de los cálculos renales era sumamente
primitivo51. La cirugía percutánea se inició en 1979 con los trabajos pioneros de Smith, Alken, y Clayman52-54, derivados de su
importante experiencia en nefrolitotomía percutánea (NPC); pero fue la introducción de la litotricia por ondas de choque en 1984
lo que revolucionó el enfoque de la mayoría de los problemas
litiásicos y los aspectos relacionados con los pacientes.
En la actualidad todavía existen limitaciones en el tratamiento litiásico con LEC y la fragmentación de las mismas para poder
78
lograr un estado libre de cálculo54. Por estas razones, algunos han
recomendado NPC como el procedimiento de primera línea para
los cálculos más grandes y los que se encuentran dentro de cálices del polo inferior. Aunque las tasas libres de cálculos son más
del 90%, independientemente del tamaño en esta modalidad,
la NPC se asocia con mayor morbilidad y la experiencia publicada
en la población de ancianos es escasa55.
Los datos publicados en cirugía percutánea en el anciano
provienen principalmente de Sahin y colaboradores56 quienes
afirman que la NPC es una terapia segura y efectiva para pacientes de edad avanzada, incluso con cálculos complejos. Sin embargo, también encontraron cargas litiásicas más altas en este grupo
de pacientes (1.077,92 mm2 versus 920,85 mm2)57. Stoller y colaboradores58 encontraron una mayor tasa de transfusión en las
personas de edad en comparación con grupos de pacientes más
jóvenes (11 de 42 NPC [26%] frente a 22 de 160 NPC [13,7%]).
4. Pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (HIV)
La formación de cálculos urinarios en el paciente con VIH está
asociada, en la mayoría de las veces, al empleo de algunos medicamentos propios del tratamiento de esta afección59. Los pacientes que reciben inhibidores de proteasa, fármacos que actúan
previniendo la maduración terminal en la formación de nuevas
partículas virales, se han implicado en la formación de cálculos
urinarios. Indinavir, un inhibidor de proteasa, produce cálculos
renales y ureterales hasta en un 25% de los pacientes seropositivos60-62, ya que cristaliza a pH mayor de 5 y como componente
único del cálculo alcanza hasta un 29% del mismo63; el resto lo
conforman oxalato de calcio, acido úrico, etc. Las pocas veces en
que existen cálculos con componente único de indinavir, éstos
son radiolúcidos. Otros inhibidores de proteasa que se han relacionado con formación de cálculos son nelfinavir63 y saquinavir64.
Los pacientes seropositivos también forman cálculos por
trastornos metabólicos originados por la diarrea y malnutrición
que conllevan a deshidratación, concentración urinaria, hipocitraturia y acidificación de la orina, este desbalance metabólico
promueve per se la formación de cálculos65.
Los pacientes seropositivos con cólico nefrítico y hematuria
micro o macroscópica deben ser evaluados con ecografía, uro-
79
grafía o urotac spiral sin contraste y sometidos a una evaluación
metabólica completa.
La conducta, en su mayoría, es conservadora: 80% con hidratación, analgesia, acidificación urinaria y suspensión temporal
del medicamento66. Si fallan estas medidas, se puede emplear
nefrostomía percutánea o derivación interna con stents. En los
casos que se asocie fiebre, persistencia del dolor, riñón único o
cólico nefrítico intratable, se impone ureteroscopia y nefrostomía
percutánea para la extracción de cálculos que no respondieron
al manejo conservador62.
5. En trasplantados renales
En los pacientes trasplantados con litiasis renal aun no existen
grandes series que avalen una conducta clínica definitiva, por lo
que sería inexacto definir estrategias rígidas en el tratamiento
quirúrgico de esta enfermedad; sin embargo, existen innumerables publicaciones que brindan buena información para evaluar
la manera de tratar estos pacientes, quienes constituyen o forman
un grupo especial por sus diferentes modalidades: calicial , pieloureteral y yuxtavesical67.
La incidencia de la litiasis renal en pacientes trasplantados es
baja: 0,2-2%, con una importante morbi-mortalidad, ya que el
riñón trasplantado está denervado y por lo tanto a veces no presenta la misma clínica del riñón normal; de tal manera que puede o no manifestarse con cólico nefrítico a pesar de la obstrucción
y por esta razón, el diagnóstico suele realizarse por imagenología:
eco renal, tomografía o por la clínica, ya que puede simular rechazo del injerto por la presencia de una masa abdominal palpable debido a la hidronefrosis o por aumento de la creatinina68.
A pesar del riesgo que conlleva instrumentar urológicamente un paciente inmunosuprimido, es permisivo el tratamiento con
ondas de choque y por los procedimientos endourológicas convencionales, diseñados para resolver la litiasis renal y ureteral en
la población general69.
En pacientes trasplantados con clínica de litiasis renal, el
enfoque debe ser particular, dependiendo del sitio de localización
y tamaño del cálculo, de tal manera que el tratamiento tiene la
alternativa de la observación con control exhaustivo en cálculos
menores de 4 mm en pacientes asintomáticos, sin complicaciones
80
obstructivas, sin historia de la litiasis y con resultado negativo
para enfermedades metabólicas70-72.
En la actualidad se recomienda en los riñones trasplantados
el uso de LEC con precaución, ya que existe la posibilidad de una
obstrucción por calle litiásica, la cual ameritaría tratamiento alternativo, nefrolitotomía percutánea e instrumentación endoscópica ureteral en post-operatorio tardío73. Sin embargo, la localización pélvica de los riñones trasplantados podría causar dificultades por el posicionamiento en la LEC ya que la posición prona
se ha sugerido para facilitar esta terapia; además, se debe considerar la colocación de un stent ureteral o drenaje percutáneo
para evitar el posible desarrollo de obstrucción debido a los fragmentos residuales68. Las ondas de choque son el tratamiento de
elección en cálculos cuyo diámetro se encuentra entre 5-15mm74.
Si el cálculo es diagnosticado en el donante, debe resolverse
antes de la nefrectomía; pero, en casos de donante cadavérico,
está indicada la extracción de la litiasis durante la preparación del
injerto68,75.
La instrumentación endoscópica ureteral ha resultado una
buena opción en la litiasis ureteral, sobre todo en uréteres de
fácil abordaje vesical con post-operatorio tardío, ya que en el
inmediato habría que sopesar el reimplante ureteral para resolver
estos cálculos, por que la obstrucción precoz es un riesgo en la
viabilidad del injerto.
La nefrolitotomía percutánea puede ser realizada en cálculos
grandes o mayores de 15 mm, obstructivos, tanto caliciales como
piélicos y ureterales2. La NPC es una técnica segura y eficaz para
obtener pacientes libres de litiasis, teniendo en cuenta que el
acceso percutáneo y la dilatación de la vía son muy diferentes a
los de un riñón normal, debido a la localización anatómica del
trasplante y la marcada fibrosis alrededor del riñón76.
Conclusión: El paciente trasplantado renal con litiasis constituye
un reto para el Urólogo, ya que implica la instrumentación de
pacientes inmunosuprimidos con alto riesgo de infección y sepsis;
sin embargo, existen reportes de casuística médica utilizando los
diversos procedimientos endourológicos en general. En resumen,
los pacientes trasplantados con cálculos pequeños o grandes pueden ser tratados dentro de un espectro terapéutico lo suficiente-
81
mente extensos, el cual va desde la observación con controles rigurosos hasta accesos endourológicos, con amplios márgenes de
seguridad y de resultados satisfactorios para el riñón trasplantado.
6. En pacientes con lesión medular (PLM)
Esta clase de pacientes representa un reto de manejo para el
urólogo. Desde la incorporación del cateterismo limpio intermitente en el tratamiento de la vejiga neurogénica, las complicaciones infecciosas y la incidencia de litiasis han disminuido considerablemente en estos pacientes77,78. Se estima que, aproximadamente, el 7% de los PLM desarrollaran litiasis renal en un
período de 10 años79 con una relación de litiasis vesical vs. renal
de 4:1 (67% vs. 16,5%); el diagnóstico se realiza en el 58% de
los casos en el primer año posterior a la lesión, 25% en el segundo año y el 17% restante en un período mayor a 2 años79,80.
Para explicar la alta incidencia de litiasis en los PLM se plantean dos hipótesis: la primera es la hipercalciuria por inmovilización y la segunda es la mayor incidencia de infecciones del
tracto urinario4. Estos cálculos en su mayoría están compuestos
de estruvita y fosfato de calcio81.
El diagnóstico se basa en el examen físico del paciente y el
perfil de laboratorio que comprende examen de orina, urocultivo
y funcionalismo renal; radiografía abdomino-pélvica que incluya
sombra renal, uréter y vejiga; ultrasonido y la realización de una
Urotac que ha venido a convertirse en la prueba diagnóstica más
utilizada dada su alta sensibilidad y especificidad20,82.
La piedra angular en el tratamiento de estos pacientes se
basa en el control de la infección urinaria y en dejarlo libre de
litiasis20,82.
El tratamiento médico está enfocado al manejo del dolor con
el uso de antiinflamatorios no esteroideos como el diclofenac
sódico tres veces al día por 7 días y antibióticos de amplio espectro para las infecciones asociadas20,82.
• Remoción Activa del cálculo:
- Litiasis Renal:
* SWL: Su éxito depende de la localización del cálculo,
su masa total y su composición20,82.
* Nefrolitotomía percutánea.
* Ureteroscopia flexible.
82
83
- Litiasis Ureteral:
* Litotricia extracorpórea con ondas de choque (SWL).
* Ureteroscopia rígida vs. flexible con láser Holmiun o
litotritor balístico.
- Litiasis Vesical: Cirugía endoscópica retrógrada vs. Percutánea
ta y la laparoscopia en casos de falla a los procedimientos previos
o carga litiásica voluminosa20,82.
El seguimiento de los pacientes con riñón único y litiasis
debe ser estricto, evitando las infecciones y manteniendo al paciente libre de litiasis84.
La cirugía abierta está limitada en estos pacientes a situaciones particulares como lo son: pacientes con gran carga litiásica,
falla de los procedimientos endoscópicos, deformidades del esqueleto, cirugía abierta concomitante y enfermedades asociadas.
La cirugía laparoscópica queda como una opción a la cirugía
convencional abierta20,82.
Seguimiento: se debe garantizar un paciente libre de litiasis,
reducir la incidencia de infecciones urinarias e ingesta adecuada
de líquidos para mantener un volumen urinario en 24 horas de
al menos 2 litros20,77,82.
Los pacientes que necesitan tratamiento anticoagulante presentan un escenario clínico complejo para los endourólogos, ya que
el riesgo de sangrado durante la reanudación de la anticoagulación debe ser equilibrado en relación al riesgo de eventos tromboembólicos durante el período en que fue retirado el tratamiento anticoagulante, especialmente en un procedimiento como la
NPC con un riesgo relativamente mayor de sangrado durante el
lapso intra y postoperatorio. La NPC está asociada con una morbilidad significativa con tasas de complicaciones de hasta 83%
como las hemorragias intraoperatorias y complicaciones postoperatorias con tasas de transfusión hasta del 34%85-89.
Según lo propuesto por Kefer y colaboradores, hay dos situaciones cruciales en cuanto al retiro y la reiniciación de la terapia anticoagulante: mayor riesgo de eventos tromboembólicos
en la corrección de la diátesis hemorrágica y la falta de conocimiento sobre cuándo es el mejor momento para el reinicio del
tratamiento anticoagulante90.
El riesgo de trombosis después de interrumpir la anticoagulación es difícil de evaluar en todos los pacientes, porque las
condiciones específicas de cada uno pueden alterar el riesgo de
complicaciones tromboembólicas y, en gran parte, depende de
la enfermedad subyacente que obliga a la anticoagulación, como
se resumen a continuación:
• Pacientes con válvulas cardíacas mecánicas. En general, el
diseño de la válvula y su ubicación influyen en el riesgo de
complicaciones trombóticas, y van desde 0,7 a 7,6% anual
de eventos tromboembólicos no fatales y de 0,0 a 1,1% por
año en los eventos fatales; con el mayor riesgo en aquellos
con válvulas de “bola” y el menor riesgo para el reemplazo
aórtico de disco sin terapia anticoagulante91. El riesgo de
tromboembolismo, principalmente el accidente cerebrovascular y el infarto del miocardio es del 8%. La terapia de an-
7. En riñón único
La presencia de litiasis urinaria en pacientes con esta entidad
implica un manejo agresivo de la patología por parte del urólogo
y el riñón único obstruido representa una indicación formal para
la remoción activa del cálculo20,82. Dentro de las opciones diagnósticas con las que contamos en estos pacientes tenemos: la
KUB, el ultrasonido y la Urotac como principales recursos20,82.
La conducta en estos pacientes dependerá del grado de
obstrucción de la litiasis y del compromiso presente para el momento del diagnóstico. La NPC es un procedimiento seguro que
garantiza una alta tasa libre de litiasis83. La LEC puede ser usada
como opción terapéutica a la NPC en pacientes con litiasis menores de 15 mm20,82.
El desarrollo de nuevos y mejores materiales endoscópicos,
así como la utilización del láser ha permitido incorporar la uretererolitotricia retrógrada flexible como parte del arsenal terapéutico en estos casos20,82. Los pacientes con riñón único y litiasis
ureteral deben ser manejados en forma agresiva evitando el
compromiso de la unidad renal.
La ureterolitotricia retrograda flexible vs. semirrígida y la LEC
son las primeras opciones terapéuticas, dejando la cirugía abier-
8. En pacientes anticoagulados
84
•
•
85
ticoagulación reduce este riesgo en casi 75%92,93.
Pacientes con fibrilación auricular. Aunque pueden ser considerados con riesgo relativamente bajo para la trombosis,
los pacientes con fibrilación auricular no valvular y sin anticoagulación tienen un riesgo promedio anual de embolia del
4,5%94,95; el cual puede aumentar hasta un 20% en presencia de otros factores de riesgo40.
Pacientes con stent intravascular. En este grupo, el riesgo de
trombosis del stent intracoronario con la anticoagulación se
reporta hasta un 20% en un plazo de 3 meses con el stent
de metal, mientras que sin anticoagulación dicho riesgo es
probablemente más alto95.
Entre las opciones de tratamiento, la NPC tiene la tasa más
elevada de porcentaje libre de cálculo, otras alternativas de tratamiento deben ser consideradas antes de decidir la cirugía percutánea.
Debido a que la anticoagulación sigue siendo una contraindicación para la litotricia extracorpórea, la única alternativa restante en el tratamiento endoscópico puede ser la ureterorrenoscopia (URS). Watterson y colaboradores comunicaron su experiencia con Holmium: YAG en pacientes con diátesis hemorrágica no corregida96. El diámetro promedio de las litiasis fue de 11,9
mm, y en general, la tasa libre de cálculo en este estudio fue del
96%. Las complicaciones por hemorragias se produjeron en sólo
el 3% de los pacientes tratados, lo que llevó a los autores a concluir que el tratamiento mediante URS parece ser seguro y eficaz,
incluso en los pacientes con diátesis hemorrágica no corregida.
A pesar del enfoque de la URS como una alternativa posible, la
NPC sigue siendo la opción más valiosa para los pacientes con una
carga litiásica alta y en cálculos coraliformes. Son escasos los datos
válidos sobre la estrategia de tratamiento óptimo en pacientes bajo
terapia de anticoagulación y sometidos a NPC. Especialmente en
aquellos que están recibiendo inhibidores plaquetarios como la aspirina o clopidogrel, no hay suficientes reportes que lo sustente.
Para los pacientes tratados con warfarina, existen estrategias
sobre cómo retirar el fármaco antes de la cirugía.
El aumento del riesgo de eventos tromboembólicos en este
grupo de pacientes no se descarta por completo. La suspensión,
así como el reinicio de los anticoagulantes deberían ser discutido
en un enfoque interdisciplinario, con el urólogo, el anestesiólogo
y el hematólogo.
Generalmente, la anticoagulación de estos pacientes está
bajo la supervisión del médico cardiólogo o internista. Antes de
seleccionar la nefrolitotomía percutánea como alternativa quirúrgica se deben descartar todas las otras terapias alternativas
existentes, como lo son la LEC y la ureterorrenoscopia rígida y
flexible; y la suspensión de la terapia anticoagulante está prevista para garantizar el máximo nivel de seguridad para el paciente97.
Conclusiones
El abordaje de la litiasis urinaria en condiciones especiales y edades extremas, hace importante el entendimiento y el tratamiento
individualizado de cada una de ellos.
Estando disponible para este grupo de pacientes un arsenal
terapéutico diverso que depende de los recursos que posea el
médico y del entrenamiento que dispone. Cada paciente debe
ser tratado de forma individual para que pueda recibir la mejor
atención específica posible.
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CAPÍTULO
Conducta ante los fragmentos
residuales y complicaciones
de la litiasis urinaria
Introducción
Los fragmentos residuales (FR) son restos litiásicos renales presentes posterior al tratamiento o procedimientos quirúrgicos
como la nefrolitotomía percutánea (NLP), litotricia extracorpórea
(LEC), cirugía abierta, ureterolitotricia endoscópica (URS) y cirugía
laparoscópica. En el caso particular de que sea posterior a una
LEC se deberá esperar 3 meses para definir la presencia de FR.
Los FR pequeños son aquellos con un diámetro menor o igual
a 4mm y los grandes son aquellos mayores o iguales a 5 mm y
ante esta eventualidad, hay que considerar:
• Los pacientes con FR deben ser controlados regularmente
para monitorear el curso de su enfermedad
• La identificación de los factores de riesgo bioquímicos y la
apropiada prevención de la litiasis están indicadas en los
pacientes.
• La litiasis residual (LR) es la que queda en la vía urinaria que
no pudo ser tratada durante el procedimiento.
El diagnóstico de FR puede hacerse por medio de un estudio
de radiología convencional de abdomen simple acostado, ultrasonido renal y con tomografía axial computada (TAC) en los sitios
donde se disponga. Los FR muy pequeños se identifican mejor
con TAC incluyendo los de ácido úrico que son radio-lúcidos.
El riesgo de recurrencia de FR en pacientes después del tratamiento de las litiasis infecciosas está bien establecido. En un
estudio con 53 pacientes con seguimiento de 2,2 años, el 78%
experimentaron progresión de la litiasis luego de 3 meses. La
tasa libre de litiasis fue del 20% y el otro 2% tuvo estabilización
de su enfermedad2.
92
93
El término “fragmento residual clínicamente insignificante” (FRCI), fue introducido para definir los fragmentos de litiasis cálcicas
y ha producido grandes debates3-9.
En un estudio con seguimiento a 4 años de los FR <4mm,
hubo un incremento evidente en el tamaño en el 37% y una
necesidad de retratamiento en un 12%10.
Los porcentajes de pacientes libres de litiasis en LEC están
sobreestimados por lo que debemos considerar la posibilidad de
formación de nueva litiasis.
Los FR pueden permitir el crecimiento del tamaño y la formación de nueva litiasis con reportes de recurrencia de 8,4% al
año, 6,2% a 1,6 años, 9,7% a 3,3 años, 20% a 3,5 años 11.
En un estudio en Japón, la tasa de recurrencia fue de 6,7%
después de 1 año; 28% después de 3 años, y 41,8% a los 5 años12.
En otro estudio, en pacientes suecos con litiasis de calcio se
apreció una recurrencia de formación de litiasis de un 20% luego
de 4 años de la LEC, y de 25% luego de 2 años en los casos de litiasis infecciosas. El mayor riesgo se apreció en los casos de litiasis
con un alto contenido de fosfato de calcio13. En un análisis se demostró el crecimiento del FR en el 48% de los pacientes con seguimiento a 3,5 años, sin embargo, ninguno de los factores de riesgo
identificados para el crecimiento de la litiasis demostró ser una variable independiente de predicción para la formación de la misma14.
Las conductas para el manejo de los FR, pueden resumirse
de la siguiente forma:
• En las litiasis renales o los FR en el sistema caliceal inferior y
sin parénquima funcional, la resección del polo inferior es
una alternativa a la LEC15.
• Para las ubicadas en el sistema caliceal medio o superior la
URS es una opción.
• La quimiólisis percutánea puede ser usada para los FR compuestos por fosfato – amonio – magnesio (FAM), carbonato
de apatita, ácido úrico, cistina y brucita.
La conducta del tratamiento de los FR se resume en la Tabla 1.
Tabla 1
Recomendaciones para el tratamiento de los fragmentos residuales
Fragmento residual,
litiasis (diámetro mayor)
Sintomáticos
< 4–5 mm
Remover litiasis
Seguimiento
Remover litiasis
Considere procedimiento
adecuado según el caso
> 6–7 mm
Asintomáticos
El tratamiento de los FR bien desintegrados presentes en el
cáliz inferior se basa en medidas posturales, percusiones de la
zona e ingesta abundante de líquidos25.
Los eventos relacionados con la litiasis están definidos como
crecimiento del FR, necesidad de consulta de emergencia, hospitalización e intervención quirúrgica adicional para intentar aliviar
los síntomas, desobstruir la vía urinaria y remover el FR.
En la NLP, los FR mayores de 2 mm localizados en la pelvis renal
y uréter proximal pudieran ocasionar eventos relacionados con la
litiasis y eventualmente ser tratados con una revisión endoscópica.
Calle litiásica
Se refiere al acúmulo columnar de restos de litiasis en el uréter
que no pueden ser expulsados en un tiempo razonable determinado y que interfieren con el paso de la orina26.
En los casos de litiasis renales con diámetro menor o igual a 20
mm, la colocación de catéter previo a la LEC previene la acumulación
de litiasis ureterales conocida como ¨Steinstrasse¨o calle litiásica16-23.
El riesgo de desarrollar la calle litiásica es superior en las litiasis localizadas en la pelvis renal24.
Debido a que se ha hecho más común la colocación de catéteres antes de la LEC para grandes litiasis, su frecuencia ha
disminuido. La inserción de una sonda de nefrostomía percutánea
usualmente ayuda a la expulsión de los FR27.
Para los FR localizados en el uréter distal, la URS puede ser
útil en la remoción del FR mayor.
94
95
Tabla 2
Recomendaciones en el tratamiento de la calle litiásica
No
obstrucción
Obstrucción y/o
litiasis sintomática
Uréter proximal
1. LEC
2. URS
1. NLP
1. Catéter
1. URS
1. LEC
Uréter medio
1. LEC
2. URS
1. NLP
1. Catéter
1. URS
1. LEC
Uréter distal
1. LEC
1. URS
1. NLP
1. Catéter
1. URS
1. LEC
Posición
En todo paciente con signos de infección, se debe administrar
antibióticos y colocar el drenaje adecuado tan pronto como sea
posible.
Complicaciones de la litiasis urinaria
Pueden ser inherentes directamente a las litiasis o a las diversas
modalidades terapéuticas utilizadas para su resolución. Entre las
primeras se cuentan: infección, hematuria, obstrucción de la vía
urinaria e insuficiencia renal.
En cuanto a las complicaciones derivadas de los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la patología litiásica urinaria están: hemorragia, hematomas, lesiones de órganos vecinos,
fragmentos residuales, lesiones de la vía urinaria y cuerpo extraño retenido, resumidas a continuación.
a) Hemorragias
La hemorragia renal es la complicación más común de la NLP28,31 y
ser debida a: tamaño del cálculo, número de punciones, procedimientos bilaterales simultáneos, perforación intraoperatoria de la
pelvis renal y la presencia de insuficiencia renal crónica (IRC)28-30.
La hemorragia puede ocurrir durante: la punción, la dilatación
del trayecto, la fragmentación y extracción del cálculo y la colocación de la sonda de nefrostomía. Su ocurrencia se ha descrito
entre el 1 al 1,5 % de los pacientes sometidos a NLP31-34.
Las lesiones vasculares se producen más frecuentemente
cuando el trayecto de nefrostomía pasa directamente por detrás
o está muy cerca del hilio renal. La laceración de la arteria, un
sistema de alta presión, permitirá el paso de la sangre al sistema
venoso de baja presión, produciendo así una fístula arterio-venosa (FAV). Si el paso de la sangre es al parénquima o al tejido
areolar hiliar dará origen a la formación de los pseudoaneurismas31-35. El grado de hemorragia condiciona la conducta a seguir:
1) Leve: no requiere transfusión sanguínea y se maneja de forma conservadora.
2) Moderado: amerita transfusiones por baja del hematocrito,
aún en ausencia de inestabilidad hemodinámica.
3) Severo: en la mayoría de los casos el sangramiento proviene de
una arteria segmentaria más que de un pequeño vaso31,34-36. En
estos casos, los pacientes presentan baja del hematocrito, hipotensión arterial, retención de coágulos recurrente, y requieren
de inotrópicos para mantener la estabilidad hemodinámica. Muy
probablemente estos pacientes ameriten angiografía con embolización selectiva de la arteria sangrante. El vaso identificado
se emboliza con gelfoam, resortes o combinación de ambos33,39.
El sangrado excesivo durante la NLP puede manejarse con la
colocación de una sonda de nefrostomía de gran calibre (26 ó 28
Fr), cierre del tubo de nefrostomía, hidratación parenteral, administración de manitol y taponamiento con balón de Kaye.
En la mayoría de los casos el sangramiento de origen venoso
es bien controlado con estas medidas36.
Es importante recordar que esta complicación es posible
evitarla con adecuado conocimiento anatómico, una punción
inicial precisa, dilatación gradual y manejo operatorio delicado,
evitando lesionar el parénquima renal40.
b) Daño a órganos vecinos y perforaciones
Durante los procedimientos urológicos pueden ocurrir lesiones a
los órganos vecinos, siendo más frecuentes a nivel intestinal y
extremadamente raras las que suceden en los demás órganos,
como se resume a continuación.
1. Lesión intestinal: Durante la NLP, el intestino se afectaría por
varios factores, entre ellos la relación anatómica y otras in-
96
herentes al paciente. La perforación del colon ha sido reportada en menos del 1% de los casos41-46.
El colon se sitúa detrás del riñón, cerca del polo inferior,
predominantemente del lado izquierdo. Según la posición
del paciente que se utilice para realizar la TAC se puede hallar que el colon se sitúa retrorrenal en el 0,6% de los pacientes cuando el estudio se efectúa en posición supina pero
este valor sube a 10% cuando el estudio se realiza en decúbito prono. Los factores de riesgo para la lesión del colon
son: ancianos con constipación, cirugía abdominal previa
como bypass íleo-yeyuno, lesionados medulares y pacientes
de hospicios, todos ellos con trastornos del vaciamiento del
colon. Otros factores son mujeres muy delgadas con poca
grasa perirrenal o riñones muy móviles, punción a cálices
anteriores, cirugía renal extensa previa, riñones en herradura
y otras formas de fusiones o ectopías renales así como pacientes con cifoscoliosis47-50.
El diagnóstico se hace por la aparición de diarrea durante
la cirugía o en el post inmediato con hematoquexia, signos
de peritonitis, presencia de heces o gas por la nefrostomía.
El tratamiento dependerá de las condiciones del paciente,
pero la mayoría de ellos suelen ser tratados sin intervención
quirúrgica abierta si la perforación fue retroperitoneal o si no
existe sepsis o peritonitis51.
Cuando el paciente presenta peritonitis, generalmente la
reparación debe ser hecha de manera abierta con realización
de colostomía. Cuando el manejo es conservador lo que se
hace es instaurar tratamiento con antibioticoterapia de amplio espectro, colocación de catéter ureteral para disminuir
la presión de la vía urinaria y drenaje del retroperitoneo hasta esperar la cicatrización del colon en un lapso entre 7 y 10
días y una vez descartada la formación de fístula nefrocólica
se retiran los drenes45-47,52.
La anatomía en el caso del lado derecho hace que el
duodeno pueda ser lesionado durante una NLP. La lesión del
duodeno es extremadamente rara. En 1985 fue reportado
un caso con formación de fístula nefroduodenal que fue
manejada de manera conservadora con los mismos principios
usados para la lesión de colon53.
97
2. Lesión hepática: Consiste en la formación de hematomas
hepáticos subcaspulares. Son casos esporádicos y están registrados como reportes individuales en la literatura médica54,55.
3. Lesión esplénica: Incluye la formación de hematoma y ruptura del bazo cuando se realiza la LEC56,57 y también la lesión
por punción durante una NLP que puede ser tratada conservadoramente. En los pacientes inestables se debe realizar la
cirugía reparadora del bazo. Generalmente este tipo de lesiones se observa en las punciones de los cálices superiores
y las punciones intercostales58,59.
4. Lesión pancreática: Comprende el hematoma y la pancreatitis60,61.
5. Lesiones pleuro-pulmonares: Se ha informado de casos aislados como un reporte con desarrollo de contusión pulmonar
luego de una sesión de LEC renal izquierda62. Cuando se
practica abordaje de los cálices superiores pueden desarrollarse lesiones pleurales con subsiguiente formación de fístula nefropleurales63.
6. Lesiones de otros órganos: Se han reportado lesiones de
rama de la arteria mesentérica superior64.
Profilaxis antimicrobiana, infección y sepsis
Las infecciones del tracto urinario son un factor de riesgo para
litiasis. Si ésta existe antes de la infección, tiene el riesgo de ser
colonizada y originar una litiasis infectada. Por otro lado, si la
infección es causada por la litiasis (litiasis infecciosa por estruvita),
también puede ser secundaria a un agente urinario no infeccioso,
de hecho la primera línea de tratamiento de la litiasis de estruvita es la cirugía percutánea. Los antibióticos preoperatorios y
cultivos, tanto urinario como de la litiasis, son piedras angulares
en el tratamiento de estas infecciones65.
• Litiasis infecciosas: Son aquellas compuestas de fosfato de
amonio, magnesio y carbonato de apatita, causadas por
microorganismos productores de ureasa. Es fundamental que
el sistema colector renal esté completamente libre de material litiásico para prevenir la recurrencia en pacientes con
enfermedad por litiasis infecciosas66.
Todos los pacientes con este antecedente, historia reciente de infección del tracto urinario o bacteriuria deberán co-
98
99
menzar profilaxis antibiótica antes del procedimiento de remoción y continuar por, al menos, 4 días posterior al mismo67.
• Infección urinaria y litiasis: La presencia de infección urinaria
persistente o recurrente debe llevar al estudio del tracto urinario, con alta probabilidad de encontrar enfermedad litiásica.
Cualquier tipo de germen puede asociarse con litiasis renal y
la presencia, especialmente, de gérmenes degradadores de la
urea se vincula con cálculos de estruvita. Las infecciones con
bacterias ureasa negativa, especialmente E. coli, estuvieron
relacionadas en alto grado con cálculos de estruvita/apatita,
así como con cálculos de oxalato/fosfato de calcio (24 y 27%
respectivamente), demostrando mayor tendencia para la infección secundaria que los cálculos de oxalato de calcio puros.
Sin embargo, la posibilidad de que la infección esté relacionada con la formación de cálculos de oxalato de calcio/fosfato
de calcio, no se puede descartar67. En un trabajo prospectivo
realizado en Japón, entre 1982 y 1990, con 3.084 pacientes
con cálculos, demostró que el 7% tenía cálculos relacionados
con infección y, de éstos el 49% eran de estruvita seguidos
por los de fosfato de calcio en el 17% (p < 0,01)68. Los gérmenes más frecuentemente aislados fueron la E. coli, la cual
rara vez produce ureasa (22%), y los que usualmente producen
ureasa, como el Proteus mirabilis y otras especies (20%)68.
Por consiguiente, el análisis de los cálculos es pieza fundamental para evitar las recidivas, especialmente en los cálculos asociados a infección.
Si la infección urinaria persiste, sin litiasis debe descartarse asociación con una anomalía urológica69.
En pacientes con cálculos renales asintomáticos y bacteriuria, se determinó que en el 70% la infección se relacionaba con el cálculo y en el 30% estaba confinada al tracto
urinario inferior y aún con cálculos tan pequeños como de 3
mm se observó bacteriuria crónica. La remoción operatoria
de los cálculos erradicó la infección en el 87% de los pacientes con cálculos relacionados con infección72.
Tratamiento de la infección en la enfermedad litiásica
•
Remoción de la Litiasis: La remoción quirúrgica del material
litiásico debe ser tan completa como sea posible73.
• Antibióticos: A través de cursos cortos o prolongados74.
• Acidificación: Con cloruro de amonio y metionina75,76.
• Inhibición de la ureasa: En casos muy seleccionados de pacientes con infecciones severas, el tratamiento con ácido acetohidroxámico (Lithostat), puede ser una opción terapéutica77,78.
Los cálculos renales pueden contener bacterias que permanecen activas dentro de la piedra y de esta manera producir
bacteriemia y/o endotoxemia después de la litotricia, ya sea extracorpórea o intracorpórea.
Infección urinaria en pacientes sin bacteriuria
sometidos a LEC
Ya sea que la bacteriuria esté presente previamente o liberada
después de la fragmentación del cálculo por la LEC, esto en combinación con el trauma tisular local creado por las ondas de choque,
puede predisponer al desarrollo de bacteriuria y urosepsis.
Es conocido que los cálculos urinarios per se son portadores
de bacterias, aún en orinas estériles y ausencia de síntomas. El
tipo de litiasis, juega un papel importante, encontrando que los
pacientes con litiasis de estruvita poseen el mayor riesgo de bacteriuria aún en aquellos con orinas estériles antes de este procedimiento74, al igual que aquellos con historia de infección del
tracto urinario o la aparición de ésta después de la LEC.
La profilaxis antimicrobiana no parece ser necesaria para
pacientes con orinas estériles y piedras no infecciosas antes de la
litotricia; sin embargo, si la requieren los pacientes con piedras
infecciosas en presencia o ausencia de bacteriuria79.
Por otra parte, hay publicaciones que han tratado de establecer el papel terapéutico de las ondas de choque en la inactivación de las bacterias localizadas en el interior de las piedras80.
El efecto bactericida puede ser diferente si la piedra infectada se
encuentra en el interior del riñón o del uréter, y probablemente
produzca algún daño a las bacterias; sin embargo no debe considerarse como un mecanismo eficiente de inactivación bacteriana. Al respecto, se requieren más estudios de investigación in
vivo, ya que la mayoría se han realizado in vitro y con las debidas
limitaciones no han de extrapolarse a la condición clínica80.
100
Infecciones en litotricia intracorpórea.
En un estudio utilizando las piedras artificiales de estruvita infectadas
con Proteus mirabilis, trataron de establecer la acción bactericida
del litotriptor, encontrando que son capaces de inactivar la bacteria
y son extremadamente perjudiciales para éstas; confirmando estudios
previos realizados bajos similares condiciones con E. coli81.
Ahora, si éste efecto bactericida es deseable o no, todavía
no está claro debido a la liberación de endotoxinas por la lisis
celular que podrían aumentar el riesgo de endotoxemia, bacteriemia y/o urosepsis82.
Antibióticos en cirugía endourológica
El uso racional de antibióticos va a depender del conocimiento
de la microbiología local y de los patrones de resistencia conocidos, de tal modo de disminuir la posibilidad de infecciones del
tracto urinario o del sitio quirúrgico.
Mientras que la causa más común de infección urinaria es E.
coli, otras bacterias, como Klebsiella y Proteus, frecuentemente
están asociadas con litiasis. Más aún, la presencia de bacterias
Gram positivas, como Enterococcus y Staphylococcus, no debería
ser subestimada. En la práctica clínica, el Enterococcus es frecuentemente encontrado en asociación con catéteres uretrales,
tubos de nefrostomía y catéteres doble J83.
El incremento de la resistencia bacteriana es motivo de gran
preocupación en los ambientes hospitalarios y reiteradamente
nos enfrentamos con problemas severos de E. coli y Klebsiella
productoras de Beta Lactamasas de espectro expandido (BLEE) y
con elevada resistencia a quinolonas, Staphilococcus resistentes
a meticilina; Enterococcus resistentes a penicilina y, en algunas
instituciones, a la vancomicina, sin contar con los casos más
complicados de Pseudomona aeuriginosa y Acinetobacter multirresistente, lo que dificulta en gran medida el manejo empírico y
ambulatorio de las infecciones del tracto urinario84.
El antibiótico a utilizarse ha de ser activo contra las bacterias
potencialmente patógenas presentes en el área quirúrgica y susceptibles al fármaco seleccionado, por lo que se recomienda,
antes de un procedimiento endourológico85:
• Urocultivo previo con antibiograma.
• Conocer la estadística local de la resistencia bacteriana.
101
En nuestro país, según datos aportados por el Programa
Venezolano de Resistencia a los Antibióticos (PROVENRA)86, los
principales aislamientos corresponden a bacilos Gram negativos,
siendo E. coli el principal germen aislado, como lo reportado en
la literatura general (Tabla 3). En cuanto a la sensibilidad, los
aminoglucósidos siguen manteniendo una eficacia aceptable
frente a uropatógenos; por el contrario, el aumento creciente en
la resistencia a quinolonas con tasas a nivel nacional alrededor
del 30 a 40%, es particularmente alarmante (Tabla 4).
Tabla 3
Principales aislamientos en urocultivos. Total nacional. Año 200886
Microorganismos
Número de cultivos
Frecuencia (%)
Escherichia coli
8179
76
Proteus mirabilis
543
5,1
Klebsiella pneumoniae
539
5,1
Pseudomonas aeruginosa
224
2,1
Enterococcus faecalis
221
2,1
Staphilococcus aereus
115
1,1
81
0,75
Enterobacter cloacae
Fuente: Programa Venezolano de Resistencia a los Antibióticos (PROVENRA).
Tabla 4
Susceptibilidad de E. coli en muestras de orina (%). Total nacional.
PROVENRA, año 200886
Antibióticos
Resistencia
Intermedio
Sensible
Amikacina
0,6
2,5
97
Amoxacilina / ácido clavulánico
6,9
17,1
75,3
Ampicilina
66,3
0,4
33,3
Ampicilina / sulbactam
36,7
18,5
44,9
4,5
2,1
93,5
Cefotaxima
Ciprofloxacina
Ertapenem
38,8
0,2
60,9
1,5
0,1
98,5
Levofloxacina
37,3
0,9
61,8
Nitrofurantoina
3,8
6,0
90,2
Fuente: Programa Venezolano de Resistencia a los Antibióticos (PROVENRA).
102
103
Uso preoperatorio de antibióticos en cirugía endourológica
Puntos críticos en la profilaxis85,86,87
• Actividad: El antibiótico ha de ser activo contra las bacterias
potencialmente patógenas que pueden encontrarse en el
área quirúrgica.
• Distribución: Debe alcanzar buenos niveles en el área en
que se encuentran las bacterias.
• Letalidad: Idealmente, ser rápidamente bactericida sin necesidad de una dosis de carga.
• Vía de administración: Usualmente se utiliza la vía parenteral para administrar los antibióticos profilácticamente, sin
embargo las quinolonas pueden suministrarse por vía oral.
• Tiempo: Es el elemento más importante en la profilaxis:
a. Ha de ser administrado totalmente previo al inicio de la
cirugía y nunca con más de 2 horas de antelación.
b. Si la vida media es corta, ha de repetirse su dosificación
en los procedimientos de mayor duración.
• Duración: Idealmente dosis única. Si se demora el tratamiento, no administrar por más de 24 horas. En ningún caso se
justifica la profilaxis prolongada.
Situaciones específicas en procedimientos endourológicos88,89
a. Las infecciones posteriores a los procedimientos son usualmente del tracto urinario.
b. La necesidad de colocar prótesis o cuerpos extraños incrementa el riesgo de infección posterior al procedimiento.
c. Si la orina está contaminada previo al procedimiento existe
un importante riesgo de bacteriemia y/o sepsis.
d. Debido a la alta tasa de bacteriemia existe un riesgo aumentado de infecciones a distancia:
• Endocarditis.
• Infecciones de prótesis ortopédicas.
Conducta de acuerdo a los procedimientos empleados:
• NLP: Tanto la Asociación Urológica Americana (AUA por sus
siglas en inglés) como la Europea (EAU) recomiendan el uso
de antibióticos profilácticos89,90. Esta última prefiere el empleo
de cefalosporinas de segunda o tercera generación, cotrimoxazol, aminoglucósidos o penicilinas, sin especificar pre-
•
•
ferencia66. Las guías americanas muestran el beneficio de una
sola dosis de antibiótico preoperatorio, sobre todo en pacientes con urocultivos negativos90. Mariappan y colaboradores propusieron una semana de ciprofloxacina por vía oral
para reducir el riesgo de síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica después de la NLP91.
Ureteroscopia. La AUA establece la profilaxis para todos los
pacientes, preferiblemente con quinolona o trimetroprim;
alternativamente pueden utilizarse aminoglucósidos, penicilinas o cefalosporinas. Las guías Europeas diferencian entre
diagnóstico simple por ureteroscopia, en cuyo caso no recomiendan profilaxis, mientras que si lo hacen en procedimientos de alto riesgo (Ejemplo, manejo de piedras impactadas a
nivel proximal) 66, 90.
LEC. Las pautas europeas no recomiendan el uso rutinario
de antibióticos, pero sugiere su empleo en casos de riesgo
de infección, como la presencia de catéteres doble J, litiasis
infecciosas o sondas permanentes66. Mientras que la AUA
establece que todos los pacientes que van a ser sometidos a
LEC reciban profilaxis, basada en un meta análisis que mostró que la profilaxis reduce la bacteriuria post-procedimiento
de 5,7% a 2,1%. Han transcurrido más de 10 años de este
meta análisis y el uso de profilaxis permanece controversial,
en este tipo de procedimientos92.
Situaciones específicas en la selección del antibiótico
Las guías de la AUA recomiendan fluoroquinolonas orales o parenterales o TMP-SMX como primera elección dejando a los
aminoglucósidos y las cefalosporinas como segunda elección90,
pero esta orientación no es aplicable a nuestra realidad, por lo
que sugerimos la siguiente estrategia en los centros hospitalarios
con altas tasas de resistencia:
• Urocultivo y antibiograma previo a la intervención.
• Ajustar los antibióticos al resultado del antibiograma.
• Conocer las tasas de resistencia en el hospital en el que se
trabaja.
• Obtener información clínica de los antibióticos recibidos por
el paciente en los últimos 3 meses
104
105
En el caso de realizar un procedimiento endourológico sin el
resultado del urocultivo, se sugiere:
• Como primera elección: Cefalosporinas de segunda o tercera generación o aminoglucósidos.
• Carbapenémicos.
• Quinolonas o TMP-SMX, según el juicio clínico.
Infecciones a distancia
a) Endocarditis: Las guías de la AUA no recomiendan tratamiento preventivo para endocarditis en procedimientos
urológicos, independientemente que el paciente posea valvulopatía o factores de riesgo90.
b) Prótesis ortopédicas: Hay indicación formal de antibioterapia profiláctica en las intervenciones urológicas con altas
tasas de bacteriemia. Sin embargo, las recomendaciones son
similares a las ya discutidas90.
Conducta en las infecciones severas del tracto urinario
complicadas con litiasis
•
•
Paciente en malas condiciones, alta sospecha de cepa productora de BLEE:
- Ertapenem 1 g IV una vez al día.
- Meropenem 1 g IV cada 8 horas.
- Imipenen 500 mg cada 6 horas.
Prevalencia no elevada de BLEE, considerar:
- Cefalosporinas de tercera o cuarta generación y aminoglucósidos
- Iniciar por, al menos, 48 a 72 horas para estabilizar el
cuadro clínico, y posterior colocación de catéter con remoción de la piedra y el drenaje. De no ser posible considerar derivación90.
Conclusiones
El avance en las técnicas mínimamente invasivas en el tratamiento de la litiasis urinaria ha reemplazado a la cirugía abierta y ha
reducido enormemente la morbilidad y mortalidad de los pacientes durante la hospitalización o su convalecencia, sin embargo,
los fragmentos residuales continúan siendo un aspecto a tener
en cuenta en todos estos procedimientos, especialmente cuando
son clínicamente significativos o están representados como la
calle litiásica.
El beneficio potencial de la profilaxis antimicrobiana está
determinado por factores relacionados al paciente, al procedimiento, al ambiente hospitalario y a la morbilidad potencial de
la infección y se recomienda solamente cuando los beneficios
potenciales superan los riesgos y costos calculados (incluyendo
el costo del agente y de su administración, riesgo de reacciones
alérgicas o de otros eventos adversos y la inducción de resistencia
bacteriana88.
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CAPÍTULO
Litotricia extracorpórea
Introducción
Litotricia es el procedimiento de fragmentar las litiasis, mediante
ondas de choque, estas ondas se emiten fuera del cuerpo y por
ello se denominan extracorpóreas1.
El inventor de este procedimiento fue Christian Chaussy quien
realizó la primera litotricia el 7 de febrero de 1980 con un equipo
HM3, después de 13 años de experimentación con la casa Dornier
en Múnich, Alemania. Desde hacía años, Dornier había investigado
los procesos de propagación de ondas de choque en vuelos supersónicos, con el fin de mejorar los materiales de construcción de aviones.
En el año 1966, en el transcurso de estas investigaciones, se
descubrió la transmisión inocua de ondas de choque mecánicas
a través del cuerpo humano: un ingeniero tocó una cartulina de
uso diario en el mismo momento en que ella recibía el impacto
de un proyectil de alta velocidad, sintió una especie de shock
eléctrico pero sin evidencia de fenómenos eléctricos reales2.
Aunque originalmente se utilizó sólo para cálculos en el riñón,
posteriormente se aplicó a cálculos en el uréter y revolucionó la
cirugía para la litiasis urinaria3.
Desde entonces los progresos tecnológicos han permitido
desarrollar equipos modulares no fijos que tienen igual eficacia
a la del modelo original.
En Venezuela, el primer equipo de litotricia modular y móvil
en un hospital público llegó en noviembre de 1986 al Hospital
Universitario de Caracas, y se puso en servicio en 19884.
Principios físicos de la litotricia extracorpórea
La onda de choque es una forma especial de onda sonora que
consiste en un pico agudo de presión positiva seguida de una
112
113
onda negativa que es generada extracorpóreamente y pasa a
través del cuerpo para fragmentar los cálculos5.
Hay 3 tipos de litotritores: electrohidráulicos, piezoeléctricos
y electromagnéticos, con dos tipos de fuentes de energía: puntual
o extendida6, los cuales tienen en común un medio de acople
acuoso que permite el paso de la onda. La litiasis se localiza para
el procedimiento con fluoroscopio o ultrasonido7. Los mecanismos
físicos de fragmentación incluyen fractura, espalación y cavitación8.
Los mecanismos de lesión tisular están relacionados con la cavitación9,10, y consisten en, isquemia, vasoconstricción renal11 y
acidosis tisular demostrada por la presencia de radicales libres12.
Descripción del procedimiento
•
•
•
•
•
•
El paciente es colocado en la mesa operatoria.
Se controlan los signos vitales del paciente a lo largo de todo
el procedimiento: presión arterial, electrocardiograma, etc.
Localización del cálculo mediante un sistema de imagen
variable, según el equipo.
Se acopla el aplicador de ondas de choque al cuerpo del
paciente y se inicia la sesión. La intensidad y número de las
ondas depende de la efectividad en el caso.
En el punto focal, previamente localizado, se descarga la
onda de choque.
Finalmente, se comprueba la efectividad del procedimiento
según 3 criterios: Cambios en la forma del cálculo, disminución de la densidad del cálculo y desaparición del cálculo4.
Indicaciones de la litotricia extracorpórea
a) Litiasis renal
a.1.Litiasis renal coraliforme: La Litotricia Extracorpórea con
ondas de Choque (LEC), aunque es el método más común
usado en la resolución de los cálculos urinarios es poco
usual en el tratamiento de los coraliformes y está comúnmente asociada a un significativo potencial de morbilidad
en estos casos, como: calle litiásica, cólico renal, septicemia y hematoma perirrenal.
Actualmente sólo está considerada su uso en los cálculos coraliforme en forma combinada, bien sea con cirugía percutánea y en algunos casos con instilaciones
terapéuticas administradas localmente por vía ureteral o
percutánea13,14,15.Un cálculo es considerado coraliforme
parcial, cuando ocupa toda la pelvis y por lo menos un
cáliz. Es total, cuando ocupa la pelvis y todos los cálices.
La Asociación Europea de Urología en sus guías da un
rol importante a la LEC en situaciones particulares16:
1.Litiasis coraliforme de ácido úrico en combinación con
quimiolisis.
2.Litiasis coraliforme conformada por calcio donde la
recomiendan como segunda opción, después de la cirugía percutánea, si la litiasis tiene densidad menor de
500 Unidades Hounsfield (UH). No está recomendada
en los cálculos conformados por cistina.
a.2. Litiasis renal no coraliforme: De tamaño menor de 20mm
o de 300 mm2. La introducción de LEC durante la década
de los 80 cambió dramáticamente el manejo de la litiasis
urinaria. El desarrollo de nuevos litotritores y la modificación de las indicaciones y principios de tratamiento facilitaron la resolución quirúrgica de la litiasis renal.
Los modernos litotritores son más pequeños y usualmente incluyen mesas endourológicas, que permiten de otros
procedimientos diagnósticos y auxiliares a la litotricia.
La LEC es el tratamiento preferido para la mayoría de los
cálculos renales, debido a un período de convalecencia más
corto y una tasa de morbilidad más baja que la nefrolitotomía
percutánea y la ureterolitomía17,18,19 y remueve más del 90%
de los cálculos renales en adultos20,21,22.
La tasa de éxito de la LEC depende de la eficacia del litotritor, tamaño o volumen, numero, localización y dureza de
la litiasis, hábito corporal, así como la capacidad y experiencia del operador23.
Indicaciones20
1. Litiasis renales menores de 2 cm, en cáliz medio o superior.
2. Litiasis en cáliz inferior, con densidad menor de 1000 UH,
cuyo principal componente no sea cistina, y exista una distancia de piel al cálculo menor de 10 cm.
3. Pacientes pediátricos.
114
115
Complicaciones
1. La frecuencia del hematoma perinéfrico o subcapsular y de
otros órganos es menor al 1% cuando son asintomáticos,
pero se eleva entre 4,1 a 19 % en los pacientes sintomáticos26,27.
2. Calle litiásica: entre 3 a 6% 24,28,29.
3. Hipertensión arterial y diabetes: Los estudios no son concluyentes al respecto30.
cavitación originado por las ondas de choque. El dolor está íntimamente relacionado con el tipo del generador de la onda de choque,
el voltaje, la focalización del cálculo y factores inherentes al paciente.
La analgesia para la litotricia, va desde la administración de
antiinflamatorios no esteroides por vía endovenosa, anestesia
tópica (EMLA) hasta anestesia local34.
b. Litiasis ureteral
Debe considerarse el uso de la litotricia extracorpórea en uréter de
acuerdo a 2 grupos según el tamaño de la litiasis (menor de 10 mm
y de 10 a 20 mm) ya que condicionan la tasa de éxito (Tabla 1).
Los pacientes deben cumplir todos los requisitos establecidos
para cirugía mayor y según las condiciones del paciente y del
procedimiento a realizar:
• Profilaxis antimicrobiana en diabetes, en infección previa del
tracto rutinario, cirugía ureteral anterior, abierta o endoscópica.
• Evaluación cardiovascular cónsona con la edad y patología
vascular del paciente.
• Corrección de los trastornos hematológicos y/o de bioquímica sanguínea35.
Tabla 1
Tasa de éxito (%) según la ubicación y tamaño del cálculo31,32
Ubicación
Menor de 10 mm
Entre 10 a 20 mm
Uréter distal
86
74
Uréter medio
84
76
Uréter proximal
90
68
Consideraciones técnicas en la LEC
Las guías de la Asociación Americana de Urología (AUA por
sus siglas en inglés) del año 1997 documentan que para lograr
una tasa libre de cálculo en el uréter proximal ameritó 1,40 procedimientos por paciente frente a 1,29 en el caso de uréter distal33.
El uso de catéter ureteral posterior a la LEC, está recomendado
para litiasis mayores de 1,5 cm24,25, y para prevenir las complicaciones que se enumeran en la Tabla 2.
Tabla 2
Resumen de las complicaciones de la LEC en la litiasis ureteral33
Complicación
Sepsis
Calle litiásica
Estenosis
Injurias del uréter
Infecciones
Requisitos preoperatorios en la litotricia extracorpórea
Uréter distal
Uréter medio
Uréter proximal
3%
4%
0%
1%
4%
5%
8%
1%
0%
6%
3%
5%
2%
2%
4%
Protocolo de anestesia en la LEC
El dolor es un importante evento colateral a la LEC como consecuencia de la estimulación de las fibras sensoriales, debido al efecto de
Actualmente para mejorar la eficacia del tratamiento se recomienda:
• Aumento gradual de la energía36.
• Retardo en la frecuencia de la onda de choque entre 60-90
por minuto37,38,39.
• Uso de terapia antioxidante: alopurinol, verapamilo, vitamina
E y citrato de potasio40.
Factores que influyen en el éxito del tratamiento16
•
•
•
•
Localización del cálculo
Carga total del cálculo (número y tamaño)
Estado del riñón contralateral
Composición y dureza del cálculo
Contraindicaciones de la LEC16
•
•
•
•
•
•
Embarazo
Malformaciones esqueléticas severas
Obesidad mórbida con índice de masa corporal mayor de 35.
Aneurisma de la arteria renal y aorta.
Trastornos de la coagulación.
Infección no controlada del tracto urinario.
116
117
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