Resultados de una consulta específica para cáncer broncogénico

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ORIGINAL
Resultados de una consulta específica para cáncer broncogénico
M.J. Pavón, A. Perpiñá, N. Abad, A. Encabo, S. Florez, R. López
Sección de Neumología. Hospital Severo Ocha. Leganés (Madrid)
Introducción: El cáncer broncogénico es la primera causa de mortalidad en varones en el mundo occidental. Para un tratamiento eficaz es necesario un diagnóstico precoz del tumor.
Objetivo: Evaluación de la puesta en marcha de una consulta de diagnóstico rápido para el cáncer broncogénico.
Material y Métodos: Revisión de 205 pacientes diagnosticados en una consulta específica para esta patología entre septiembre 2002 y marzo del 2005.
Resultados: De todos los pacientes vistos en la consulta se confirmó la sospecha de cáncer en 115 (56,1%). La mediana
del tiempo diagnóstico fue de 14 días. El predominio fue de cáncer epidermoide en número absoluto, aunque por sexos
en mujeres predominaba el adenocarcinoma. En 83 (72%) pacientes se llegó al diagnóstico por broncoscopia, en 24 (20,8%)
por PAAF, en 3 (2,61%) por punción de adenopatía, en 1 (0,87%) por biopsia pleural y en 4 (3,48%) por cirugía diagnóstica.
Discusión: La prioridad en esta patología es el diagnóstico precoz hasta que dispongamos de un método de screening eficaz. En nuestra área, hemos implantado una consulta específica para esta patología que evita ingresos innecesarios y acelera el diagnóstico en lo posible. Los datos epidemiológicos obtenidos son similares a otras series. En el momento del
diagnóstico, 61 (64,21%) pacientes tenían un estadio IIIA o superior. La necesidad de derivar a estos pacientes a otros
centros para tratamiento dificulta un abordaje integral de esta patología.
Palabras clave: Cáncer broncogénico; Estudio ambulante; Epidemiología; Estadios.
Introduction: Bronchogenic cancer is the first cause of mortality in men in the Western world. An early diagnosis of the
tumor is necessary for effective treatment.
Objective: Evaluation of the initiation of a rapid diagnostic consultation for bronchogenic cancer.
Material and methods: Review of 205 patients diagnosed in a specific consultation for this disease between September
2002 and March 2005.
Results: Suspicion of cancer in all the patients seen in the consultation was confirmed in 115 (56.1%). Median diagnostic
time was 14 days. The predominance was squamous cell carcinoma in absolute number, although adenocarcinoma
predominated in women by gender. Diagnosis was reached in 83 (72%) of the patients by bronchoscopy, in 24 (20.8%)
by FNAB, in 3 (2.61%) by adenopathy puncture, in 1 (0.87%) by pleural biopsy and in 4 (3.48%) by diagnostic surgery.
Discussion: Priority in this disease is the early diagnosis until we have an effective screening method. In our area, we
have established a specific consultation for this disease that avoids unnecessary admissions and accelerates the diagnosis
as much as possible. The epidemiological data obtained are similar to other series. At the time of the diagnosis, 61 (64.21%)
of the patient had stage IIIA or greater. The need to refer these patients to other centers for treatment makes an complete
approach of this disease difficult.
Key words: Bronchogenic cancer; Out-patient study, Epidemiology; Stages.
INTRODUCCIÓN
El cáncer broncogénico es la primera causa de mortalidad por
cáncer en varones en el mundo occidental. La incidencia del carcinoma broncogénico está aumentando y las previsiones para
los próximos 20 años son de un aumento de la mortalidad por esta
Correspondencia: Mª José Pavón Fernández. Sección Neumología.
Hospital Severo Ochoa. Avda. Orellana s/n. 28911 Leganés (Madrid)
e-mail: [email protected]
REV PATOL RESPIR 2006; 9(2): 57-60
patología1. Aunque se ha descrito una disminución de la misma
en el mundo occidental, ésta se ha visto compensada con un aumento de los casos en Europa del Este y Asia, así como un incremento de la incidencia en mujeres2. El pronóstico de esta enfermedad sigue siendo malo y los progresos en cuanto al tratamiento, bastante pobres; la supervivencia a 5 años en los últimos 20 años se ha incrementado tan sólo de un 11 a un 15%3. El
tabaco es la principal causa de esta epidemia y los intentos por llegar a un diagnóstico precoz en los grupos de riesgo han sido mu57
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TABLA I. Histología de los tumores y distribución por sexo
Histología
Epidermoide
Adenocarcinoma
Células grandes
Microcítico
Total
Varones
% relativo
Mujeres
% relativo
Nº total
% del total
39
15
20
19
93
(41,94)
(16,13)
(21,51)
(20,43 )
1
5
3
1
10
(10)
(50)
(30)
(10)
40
20
23
20
103
(34,8)
(17,4)
(20)
(17,4)
chos, sin embargo la falta de sintomatología precoz y las pruebas
de screening utilizadas hasta la fecha no han mostrado buenos resultados. Todos los especialistas coinciden en la necesidad de un
diagnóstico en los estadios más iniciales de cara a un tratamiento
más eficaz, pero existen datos en la literatura sobre el retraso en
el diagnóstico una vez instaurada la sospecha. Mientras no dispongamos de un método de screening eficaz, nuestros esfuerzos
deben dirigirse a una filiación histopatológica y un estadiaje rápido de los pacientes en los que la sospecha de cáncer es alta.
De forma rutinaria el paciente con sospecha de cáncer broncogénico se ingresa para agilizar su diagnóstico. Esto encarece el
proceso y supone una molestia para el paciente en los casos que
se encuentra prácticamente asintomático. Por ello nos planteamos
la posibilidad de estudiar a estos pacientes de forma ambulante en
una consulta específica para esta patología, con el objetivo de evitar ingresos y acortar el tiempo necesario para llegar a un diagnóstico. El objetivo de este estudio es presentar los resultados obtenidos de esta consulta dos años y medio después de su puesta
en marcha.
RMN, Gamma ósea, PAAF torácica, derivación para cirugía diagnóstica), diagnóstico histológico, estadio clínico y derivación a
otro Servicio para tratamiento oncológico o quirúrgico o en su
caso tratamiento sintomático.
Los datos se recogieron en una base de datos de Access 2000
y se procesaron con el programa estadístico SPSS 9.0.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se trata de un estudio retrospectivo de los pacientes diagnosticados en una consulta específica para cáncer durante un periodo de aproximadamente dos años y medio desde la puesta en
marcha de la consulta.
Se destinó un día a la semana de consulta hospitalaria sólo
para pacientes con sospecha de cáncer de pulmón, con una demora máxima en la cita de siete días. Estos pacientes provenían
de la urgencia, la Consulta de Neumología del Área u otras especialidades, siempre previa valoración por un neumólogo. Se solicitó la colaboración del Servicio de Radiodiagnóstico y de Anatomía Patológica para que no existiera un retraso superior a una
semana en la obtención de resultados. En el momento de derivarlos a la consulta, se les entregaba petición del TAC torácico y
analítica completa con coagulación, indicándoles que debían acudir en ayunas a su cita para la probable realización de una broncoscopia ese mismo día. El día de la primera consulta se dispone ya de los resultados del TAC y de la analítica. Se valora la imagen en el TAC y se realiza una broncoscopia (con guía radiológica si la imagen es periférica). Posteriormente se realiza electrocardiograma y pruebas funcionales respiratorias y en una segunda consulta, en el plazo de una semana, se recopilan todos los
resultados y se entrega un informe final, remitiendo al paciente
para valoración por Oncología o Cirugía Torácica según estadio
tumoral y situación funcional del paciente.
De cada paciente se recogieron los siguientes datos:
– Filiación: edad, sexo, fecha de nacimiento.
– Diagnóstico: fecha primera visita, fecha de informe, pruebas diagnósticas realizadas (broncoscopia, TAC torácico, PET,
RESULTADOS
Se estudiaron 205 pacientes con sospecha de cáncer broncogénico entre septiembre del 2002 y marzo del 2005. De ellos, 175
(85,4%) eran varones y 30 (14,6%) eran mujeres. La edad media global era de 62,41 años (DS = 10, 68) (min 30,14 máx 86,17).
De todos ellos se confirmó la sospecha de cáncer en 115
(56,1%) pacientes de los cuales 101 (87,8%) eran varones y 14
(12,2%) eran mujeres. La edad media de estos pacientes era de
62,75 años (DS = 10,29) (min 31,62 máx 83,55). El tiempo necesario para el diagnóstico se contabilizaba desde la fecha de la
primera visita hasta la fecha en la que se entregaba el informe definitivo y se derivaba a otro centro para tratamiento. La mediana
del tiempo diagnóstico fue de 14 días (P25-75:7-35).
La anatomía patológica de los 115 cánceres queda reflejada de forma global y por sexos en la tabla I. En la tabla II se especifica la anatomía patológica de otros tumores. En 90 pacientes no se confirmó malignidad, siendo en éstos los diagnósticos más frecuentes neumonía, TBC y nódulos de características benignas. Estos diagnósticos quedan reflejados en la tabla III.
El diagnóstico de los pacientes tumorales se realizó con la primera broncoscopia en 75 (65,22%) pacientes, con la segunda en
8 (6,9%), con PAAF guiado por TAC en 24 (20,8%), con punción
de adenopatía en 3 (2,61%) y en biopsia pleural en 1 (0,87%). Sólo
en 4 (3,48%) casos fue necesario remitir a Cirugía de Tórax para
diagnóstico definitivo.
Se realizó PET en 14 pacientes.
La clasificación tumoral en el momento del diagnóstico queda reflejada en la tabla IV.
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TABLA II. Anatomía patológica de otros tumores
Diagnóstico
Derrame maligno sin primario conocido
Linfoma no Hodgkin
Masa mediastino anterior
Mesotelioma
Timoma
Tumor carcinoide
No filiados
Frecuencia
1
2
1
1
1
4
2
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 9 Nº 2 - ABRIL-JUNIO 2006
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TABLA III. Otros diagnósticos
Patología
Neumonía
NPS
Granuloma
Metástasis
TBC
Aspergiloma
Insuficiencia cardiaca
BONO
Melanoma
Tumor neurogénico paraespinal
Adenocarcinoma de seno piriforme
Tumor infraglótico
Wegener
Actinomicosis
Adenopatía mediastínica
Sin patología
No completaron estudio
TABLA IV. Clasificación de los tumores al diagnóstico
Frecuencia
12
9
6
12
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
36
3
Una vez diagnosticados, los pacientes fueron remitidos a Oncología o Cirugía de Tórax según el estadio clínico y los criterios
de operabilidad. Se remitieron a Oncología 70 (60,87%) pacientes y a valoración por Cirugía 41 (35,65%), a 4 (3,48%) pacientes se les ofreció tratamiento sintomático. El tratamiento propuesto
según el estadio clínico, la anatomía patológica y la situación funcional queda reflejado en la tabla V.
DISCUSIÓN
La esperanza de vida de pacientes diagnósticados de cáncer
broncogénico es todavía muy pobre. Aunque el tratamiento médico ha mejorado en los últimos años, la supervivencia a largo plazo depende sobre todo de la proporción de pacientes susceptibles
de tratamiento quirúrgico para resección completa. Estudios sobre el tratamiento de esta patología destacan la importancia de
la implicación temprana de un neumólogo ya que ello permite agilizar el proceso diagnóstico, una mayor probabilidad de obtener
confirmación histológica, una estadificación más precisa y aumentar las probabilidades de supervivencia4,5. La realidad suele
ser que estos pacientes ingresan para agilizar el proceso diagnóstico6, aunque ya ha sido propuesto por otros autores7 la posibilidad de su estudio ambulante. En este trabajo hemos querido analizar los resultados de la puesta en marcha de una consulta específica para esta patología que nos permite un acceso rápido a las
pruebas diagnósticas precisas y evita ingresos innecesarios.
En nuestra área la frecuencia de casos en varones y mujeres
es similar a otras series, con claro predominio en varones8. Ocurre
lo mismo con la edad media9 y la anatomía patológica, que presenta
un predominio del tipo celular epidermoide en el estudio global
de los casos y un predominio de adenocarcinoma en las mujeres.
El intervalo entre el primer síntoma y el diagnóstico llega a
ser de 13 semanas y, desde el diagnóstico al primer tratamiento,
5 semanas en algunos grupos10. En nuestro caso, la mediana del
tiempo requerido para diagnosticar y derivar a otro centro ha sido
de 14 días con un rango de 7 a 35 días. La demora del diagnósti-
No microcíticos
Nº pacientes
(%)
IA
IB
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IV
No estadiados
Total
6
17
2
7
15
12
34
2
95
(6,32)
(17,89)
(2,11)
(7,37)
(15,79)
(12,62)
(35,79)
(2,11)
Microcíticos
Nº pacientes
(%)
Extendido
Localizado
Total
6
14
20
(30)
(70)
co en algunos casos se debe a la necesidad de realizar otras pruebas, como PAAF pulmonar o de repetir la broncoscopia. Nuestra
rentabilidad en la broncoscopia alcanza el 72% incluyendo los 8
pacientes a los que se les repitió la prueba, más baja que otras series11. Se ha requerido una PAAF en 24 pacientes (20%) por falta de visión endoscópica y negatividad en la broncoscopia guiada por rayos, lo que parece una cifra considerable que no hemos
visto especificada en otras series. La necesidad de realizar una toracotomía diagnóstica sólo fue preciso en 4 casos, llegándose a
un diagnóstico definitivo en los 111 casos restantes.
La PET se solicitó en 14 pacientes. Aunque el objetivo de este
trabajo no era el de evaluar esta prueba, hemos podido observar
que se solicitaba menos en un principio ya que no se realiza en
nuestro Centro. Posteriormente, el hecho de que cada vez más publicaciones avalen su utilidad en el diagnóstico y estadificación
del cáncer broncogénico, ha llevado a que se solicite en un número mayor de pacientes.
En cuanto a los estadios hay que señalar que 61 (64,21%) pacientes tenían un estadio IIIA o superior en el momento del diagnóstico, 41 pacientes fueron derivados a cirugía lo que supone un
20% de los diagnosticados en esta consulta. De los 3 pacientes en
estadio IIIB y IV que fueron remitidos a cirugía uno solicitó valoración por cirugía de tórax en su hospital, otro presentaba una
metástasis única cerebral y en el tercero existían dudas sobre el
estadiaje (T2-T4).
El número de pacientes inicialmente considerados candidatos
exclusivamente a tratamiento sintomático es de sólo 4 pacientes.
El hecho de que en nuestro Hospital no dispongamos de Cirugía
Torácica y Oncología Pulmonar imposibilita la valoración de los
casos de forma conjunta y obliga a derivar a los pacientes a otros
centros con un informe médico y pruebas complementarias. Esto
deteriora la atención médica a estos pacientes, probablemente retrasa el tratamiento y dificulta que podamos conocer cuál es su
estadio definitivo, cómo han evolucionado o qué terapéutica se ha
empleado finalmente.
En nuestra área ésta consulta ha disminuido el tiempo diagnóstico y ha evitado ingresos de los pacientes con sospecha de
cáncer de pulmón. Aunque hemos mejorado la atención, todavía
queda mucho para que esta consulta pueda ser considerada como
de alta resolución, ya que sólo funciona como tal en aquellos
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TABLA V. Propuesta de tratamiento de los tumores según estadiaje
Tratamiento quirúrgico
No microcítico
IA
IB
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IV
4 (4,21%)
13 (13,68%)
2 (2,11%)
6 (6,32%)
7 (7,37%)
2 (2,11%)
1 (1,05%)
Microcítico
Localizado
Extendido
pacientes sin complicaciones diagnósticas, que son evaluados y
derivados a Oncología o Cirugía de Tórax en el plazo de una semana. En aquellos casos en los que el diagnóstico no se obtiene
en la primera broncoscopia o precisan otras técnicas diagnósticas,
su estudio puede prolongarse.
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60
Tratamiento oncológico
Tratamiento sintomático
3 (3,16%)
1 (1,05%)
6 (6,32%)
9 (9,47%)
28 (29,47%)
3 (3,16%)
14 (70%)
6 (30%)
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REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 9 Nº 2 - ABRIL-JUNIO 2006