FEDERACIÓN BONAERENSE DE VOLEIBOL FICHA MÉDICA (M4) ASOCIACIÓN : APELLIDO Y NOMBRES CLUB : COMPETENCIA RAMA Y CAT. FECHA DE LA COMPETENCIA DOCUMENTO SEXO NUMERO F M NACIMIENTO DIA MES AÑO EXAMEN FÍSICO ( A LLENAR POR EL MÉDICO ) ANTECEDENTES PERSONALES ( A LLENAR POR LOS PADRES ) SI PESO Kg. TALLA m. GRUPO SANGUINEO FACTOR RH NO NACIÓ DE PARTO NORMAL En caso de contestar NO detallar el problema……………… SI APARATO RESPIRATORIO………………………… ………………………………………………………… ……………………………………………………………………. VACUNACIONES SI NO B.C.G TRIPLE ANTISARAMPIONOSA DOBLE REFUERZO ANTITETÁNICA ENFERMEDADES DE LA INFANCIA SARAMPIÓN VARICELA RUBEOLA ESCARLATINA COQUELUCHE ( Tos convulsa ) PAROTIDITIS OTRAS…………………………………………………… DIABETES Tipo y Medicación HEPATITIS Tipo………………………………………………………. ASMA O ENF . ALÉRGICAS En caso de contestar SI detallar……………………… TRAUMATISMO DE CRÁNEO En caso de contestar SI detallar FRACTURAS En caso de contestar SI detallar………………………… EPILEPSIA O DIRRITMIA En caso de contestar SI detallar………………………… INTERV. QUIRÚRGICAS En caso de contestar SI detallar………………………… LESIONES DEPORTIVAS En caso de contestar Si detallar………………………… MEDIC. USO HABITUAL Y CAUSA …………………………………………………………….. TA APARATO CIRCULATORIO AUSCULTACIÓN Silencios libres Pulsos periféricos presentes y simétricos APARATO DIGESTIVO……………………………….. HERNIAS……………………………………………….. OSTEOARTICULAR……………………………...…… POSTURA………………………………………………. PIE ( Plano, Cavo, Talo, Vago )……………………… COLUMNA……………………………………………… OTRAS………………………………………………… …………………………………………………………… DERMOPATÍAS EXAMEN OFTALMOLÓGICO Usa Anteojos Otros datos a consignar…………………… …………………………………………………………… EXAMEN BUCODENTAL FALTAN PIEZAS DENTARIAS CARIES NOTA: En caso de observar algún dato positivo resultante de la revisión clínica, que no figure en la planilla,describir a continuación……………………….. …………………………………………………………….. El paciente se encuentra clínicamente apto para desarrollar actividad física y deportiva acorde a su edad, sexo y contextura física. DATOS DEL MÉDICO Apellido y Nombres Observaciones………………………………………… FC OBS……………………………………………………… DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR Firma NO Apellido y Nombres Firma Sellos y Mat. Lugar y fecha……………………………………………