Inestabilidad de Hombro

Inestabilidad de Hombro
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Curso Bianual AAOT 2010
IN
ST
IT
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TO
AL
LE
Departamento de Medicina del Deporte y Artroscopía. Sanatorio Allende
Dr. Lucas D. Marangoni
Inestabilidad de Hombro
Historia
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U
TO
AL
LE
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 Papiro de Edwing Smith (3000-2500 a.C.).
 Descripción más detallada Hipocrates:
Anatomía del hombro
Tipos de luxaciones
Primer procedimiento quirúrgico
Inestabilidad de Hombro
Anatomía
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TO
AL
LE
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Elementos de contención estáticos:
Labrum glenoideo
Estructuras capsulo ligamentarias:
 Intervalo rotador
 LGHS
 LGHM
 LGHI
 Cápsula posterior
Anatomía
E
Inestabilidad de Hombro
ST
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TO
AL
LE
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Elementos de contención dinámicos:
Compresión articular:
 Manguito rotador, deltoides, pectoral
 Tendón de la porción larga del bíceps
Presión negativa
IN
Supra
Subesc.
Inestabilidad de Hombro
Clínica
N
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Matsen et al
IN
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IT
U
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AL
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Traumatic
Atraumatic
Unidirectional Multidirectional
Bankart lesion Bilateral
Surgery
Rehabilitation…
Inferior capsular shift
Interval closed
Inestabilidad de Hombro
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AL
LE
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Intervalo Rotador
Inestabilidad de Hombro
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 Posición del miembro
AL
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 Comienzo de los síntomas
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Inestabilidad
TO
 Episodios de inestabilidad, voluntaria o
involuntaria
IN
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 El patrón de inestabilidad más común es anterior
y unidireccional
Inestabilidad de Hombro
Inestabilidad
AL
LE
 Tiempo que estuvo luxado
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 Intensidad
IN
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 Antecedentes de inestabilidad, estado
neurovascular y del MR
Inestabilidad de Hombro
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Examen Físico
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AL
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 Dolor. Charretera
 Cabeza palpable por delante de la articulación
 Hueco por debajo del acromion posterior
 Brazo en abducción y rot. Externa
 Hombro incapaz de realizar abducción completa y
rot. interna.
Inestabilidad de Hombro
IN
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AL
LE
 Fracturas y cambios óseos
 Roturas del manguito
 Lesión S.L.A.P
 Lesiones vasculares
 Lesiones nerviosas
 Recidiva de la luxación
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Examen Físico
Evaluación de la Estabilidad
Traslación (laxitud)
AL
LE
2 componentes:
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Examen físico
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Inestabilidad de Hombro
Aprehensión (inestabilidad)
Anterior
ST
IT
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3 Direcciones:
IN
Multidireccional
Posterior
Inferior
Inestabilidad de Hombro
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TO
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 Subglenoidea
 Subcoracoidea
 Subclavicular
 Intratorácica
 Retroperitoneal
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Inestabilidad anterior Clasificación
Grados
AL
LE
Evaluación de la Estabilidad
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Examen físico
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Inestabilidad de Hombro
Sin traslación
1
0 a 1cm de traslación
2
1 a 2cm de traslación del reborde glenoideo
3
> a 2cm de traslación del reborde glenoideo
ST
IT
U
TO
0
IN
Inestabilidad más fcte. Anterior y unidireccional
Mecanismo más fcte. Abducción y rotación externa
Matsen et al
Examen físico
 Elevación. Abdución
AL
LE
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Movilidad Articular Activa-Pasiva
 Articulación de mayor movilidad
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Inestabilidad de Hombro
TO
 Rotación externa con miembro neutro
U
 Rotación externa con miembro 90° de ABD
IN
ST
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 Rotación interna
Inestabilidad de Hombro
Examen físico
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AL
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Evaluación de la Inestabilidad Inferior y Anterior
Sulcus Test
Traslación
Farber AJ, Castillo R, Clough M, Bahk M, Mc Farland EG. Clinical assessment of
three common test for traumatic anterior shoulder instability. J Bone Joint Surg Am
2006;88:1467-1474.
Inestabilidad de Hombro
Examen físico
AL
LE
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Evaluación de la Inestabilidad Inferior e Intervalo
IN
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TO
Sulcus Test
Farber AJ, Castillo R, Clough M, Bahk M, Mc Farland EG. Clinical assessment of
three common test for traumatic anterior shoulder instability. J Bone Joint Surg Am
2006;88:1467-1474.
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Evaluación de la Inestabilidad
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Examen físico
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Inestabilidad de Hombro
Evaluación de la Inestabilidad
Recolocación Jobe
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Aprehensión
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Examen físico
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Inestabilidad de Hombro
“Crank Test”
Evaluación de la Inestabilidad
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Examen físico
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Inestabilidad de Hombro
AL
LE
El test de aprehensión y relocación pueden ser
positivos inestabilidad, dolor, o ambos
TO
El test positivo para inestabilidad indica
U
inestabilidad anterior
IT
El test positivo por dolor, lesión labral
IN
ST
pósterosuperior y fricción interna
Examen físico
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Inestabilidad de Hombro
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Evaluación de la Inestabilidad Posterior
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Jahnke Test
Inestabilidad de Hombro
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 Rx ántero-posterior
 Rx perfil (Lamy o en Y)
 Rx axial
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Métodos Complementarios
Inestabilidad de Hombro
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TO
 Lateral de West Point
 Apical oblicua
 Rot. Interna
 Tangencial
 Stryker
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Proyecciones especiales
(lesión de Hill-Sachs)
Inestabilidad de Hombro
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Métodos Complementarios
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 Artrografía
 T.A.C – 3 D
 R.M.N
 Artroresonancia
Inestabilidad de Hombro
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Métodos Complementarios
Inestabilidad de Hombro
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Métodos Complementarios
Lo IK, Parten PM, Burkhart SS The inverted pear glenoid: an indicator of
significant glenoid bone loss. Arthroscopy. 2004;20(2):169-174.
Inestabilidad de Hombro
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Reducción Cerrada
AL
LE
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 Lo más rápida y suavemente posible
U
TO
 Siempre que se pueda, realizar serie completa de
Rx para descartar la existencia de lesiones óseas
asociadas
IN
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 Corrección precoz:
Elimina inmediatamente el estiramiento y compresión
de estructuras neurovasculares, minimiza la magnitud
del espasmo muscular que ha de vencerse para
efectuar la reducción
Inestabilidad de Hombro
Técnicas de Reducción cerradas
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 Técnica Hipocrática
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 Técnica de Stimson
Inestabilidad de Hombro
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 Técnica de Milch
 Técnica de Kocher
 Tracción contratracción
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Técnicas de Reducción cerradas
Inestabilidad de Hombro
TO
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Defecto Óseo Glenoideo
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Bare Spot
IN
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Burkhart et al
Posterior – Anterior
× 100%
Posterior × 2
Inestabilidad de Hombro
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Hill-Sachs
no enganche
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AL
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Defecto Óseo Humeral
Hill-Sachs
enganche
Inestabilidad de Hombro
Defectos Óseos
Deporte de contacto
Recidiva
NO
NO
4%
SI
6.5%
NO
67%
SI
89%
TO
Defecto óseo
AL
LE
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Defectos Óseos y Deporte de Contacto
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SI
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NO
SI
Burkhart y De Beer (2000, 2002)
Inestabilidad de Hombro
The Instability Severity Index Score
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A simple pre-operative score to select patients for
arthroscopic or open shoulder stabilisation
AL
LE
Prospectivo 131 casos. Recurrencia
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Factores Pronósticos Pre-operatorios
 <20 años 2/0
 Deporte contacto o overhead 2/0
 Nivel de competencia 1/0
 Hiperlaxitud 1/0
P. Boileau JBJS Br. 2007;89-B:1470-7
Inestabilidad de Hombro
The Instability Severity Index Score
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A simple pre-operative score to select patients for
arthroscopic or open shoulder stabilisation
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Factores Pronósticos Pre-Operatorios
 Hill-Sachs 2/0
 Defecto óseo glenoideo 2/0
< 6 puntos 10% recurrencia
> 6 puntos 70% recurrencia
P <o,oo1
P. Boileau JBJS Br. 2007;89-B:1470-7
Anestesia
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Inestabilidad de Hombro
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Depende de múltiples factores:
 Traumatismo
 Duración de la luxación
 Luxaciones previas
 Cerrada o expuesta
 En que grado el pte. Puede relajar la musculatura
IN
En agudo algunas se pueden reducir sin medicación
En las luxaciones prolongadas anestesia gral. Con
relajación muscular o bloqueos
Inestabilidad de Hombro
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Tratamiento
IN
ST
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AL
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Ortopédico: Ancianos, con baja demanda funcional
Evaluar lesiones asociadas del MR, eventual EMG
Inestabilidad de Hombro
Tratamiento
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Conservative treatment of first-time shoulder
dislocation with the arm in external rotation.
AL
LE
Yamamoto N, Sano H, Itoi E.
TO
J Shoulder Elbow Surg. 2010 Mar;19(2 Suppl):98-103.
ST
IT
U
Immobilization in external rotation after shoulder
dislocation reduces the risk of recurrence. A
randomized controlled trial.
IN
Itoi E, Hatakeyama Y, Sato T, Kido T, Minagawa H, Yamamoto N,
Wakabayashi I, Nozaka K
J Bone Joint Surg Am. 2007 Oct;89(10):2124-31.
Inestabilidad de Hombro
E
Tratamiento
AL
LE
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Quirúrgico: Luxación recidivante en pacientes jóvenes
deportistas con alta demanda funcional 1° episodio
IN
ST
IT
U
TO
 Abierto (mini open – Bristow-Latarget-Injerto)
 Artroscópico (Bankart)
Inestabilidad de Hombro
Tratamiento 1er episodio
TO
AL
LE
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Prospective Randomized Clinical Trial Comparing
The Effectiveness of Immediate Arthroscopic
Stabilization Versus Immobilization and
Rehabilitation in First Traumatic Anterior
Dislocations of the Shoulder: Long-term Evaluation
IT
ST
 < 30 años
U
 Estabilización artroscópica
IN
 Deportes de riesgo: rugby, fútbol, handball
Alexandra Kirkley, M.D., F.R.C.S., Robert Werstine, B.Sc., P.T., Andrew
Ratjek, B.Sc., P.T., and Sharon Griffin, C.S.S. Level II
Inestabilidad de Hombro
Tratamiento 1er episodio
TO
AL
LE
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A Prospective, Randomized Evaluation of
Arthroscopic Stabilization Versus
Nonoperative Treatment in Patients
with Acute, Traumatic, First-Time
Shoulder Dislocations
IN
ST
IT
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Conclusión: Estabilización artroscópica primaria
reduce el riesgo de reluxación en pacietes jóvenes
atletas
Craig R. Bottoni,† MD, John H. Wilckens, MD, Thomas M. DeBerardino, MD,
Jean-Claude G. D’Alleyrand, MSE, Richard C. Rooney, MD, J. Kimo Harpstrite, MD,
and Robert A. Arciero, Am J Sports Med 2002 30: 576
Inestabilidad de Hombro
Tratamiento 1er episodio
AL
LE
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Long-term Follow-up of Acute Arthroscopic
Bankart Repair for Initial Anterior Shoulder
Dislocations in Young Athletes
TO
 Follow up promedio 11 años
IT
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 Excelentes resultados
IN
ST
 Baja recidiva
Robert A. Arciero, MD
Am J Sports Med 2009 37: 669
Inestabilidad de Hombro
Tratamiento 1er episodio
TO
AL
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Primary Repair Versus Conservative
Treatment of First-Time Traumatic
Anterior Dislocation of the Shoulder: A
Randomized Study With 10-Year Follow-up
IN
ST
IT
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Mejores resultados estabilización primaria abierta
Bent Wulff Jakobsen, M.D., Level I
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 23, No 2
(February), 2007: pp 118-123
Inestabilidad de Hombro
E
Tratamiento
IN
ST
IT
U
TO
AL
LE
N
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Mini-open Sub axilar
Inestabilidad de Hombro
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Reparación anatómica de Bankart
E
MINI-OPEN
AL
LE
TÉCNICA:
TO
Incisión Qca.: Pliegue axilar, 4cm, asciende en
dirección de la apófisis coracoides
ST
IT
U
Espacio deltopectoral, vena cefálica, cuando no está
presente diferenciar las fibras musculares entre el
pectoral > y el deltoides
IN
La ligadura de la vena produce mayor dolor y
congestión post quirúrgica
Inestabilidad de Hombro
MINI-OPEN
U
TO
Identificación del nervio
musculocutáneo
AL
LE
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Una vez retraído los músculos deltopectorales, se ve
la fascia clavipectoral que cubre los tendones
conjuntos
IN
ST
IT
Identificación y protección
del nervio axilar
División del tendón del sub-escapular, separándolo de
la cápsula
Inestabilidad de Hombro
MINI-OPEN
AL
LE
Reinserción del sub escapular
ST
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TO
Cierre de herida
IN
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Imbrincación capsular
Inestabilidad de Hombro
Tratamiento
AL
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Visión
Artroscópico
Ángulos
IN
Coracoides
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TO
Ángulos
Ángulos
Visión
Inestabilidad de Hombro
Artroscopía
Port. Post. Lat.
AL
LE
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Port. de Willmington
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TO
Port. Post.
Inestabilidad de Hombro
Artroscopía
AL
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Ant. Sup. Lat.
IN
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TO
Ant. Sup
Coracoides
Ant. Inf.
Artroscopía
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Inestabilidad de Hombro
Inestabilidad de Hombro
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Abierta injerto Bristow-Latarget
E
Tratamiento
AL
LE
Decubito lateral
Primer tiempo artroscópico. SLAP 20%
TO
Medición
IT
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Hill-Sachs. Enganche o No
ST
Segundo tiempo abierto. Semi silla de playa 30°
IN
Abordaje deltopectoral
Burkhart SS, DeBeer JF, Barth JR et al. Results of modified Latarjet
reconstruction in patients with anteroinferior instability and significant bone
loss. Arthroscopy 2007
Tratamiento
AL
LE
Protección Vena cefálica
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Abierta injerto Bristow-Latarget
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Inestabilidad de Hombro
Retracción del ligamento coraco acromial
TO
y resección del pectoral <
IT
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Protección de las estructuras neurovasculares
IN
ST
Osteotomía del cuello de la apófisis coracoides
Burkhart SS, DeBeer JF, Barth JR et al. Results of modified Latarjet
reconstruction in patients with anteroinferior instability and significant bone
loss. Arthroscopy 2007
Tratamiento
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Abierta injerto Bristow-Latarget
E
Inestabilidad de Hombro
AL
LE
Preservar el tendón conjunto. Injerto
vascularizado
TO
Liberación subescapular-capsula
IT
U
Colocación correcta del injerto. (Artrosis-Recidiva)
IN
ST
2 tornillos canulados 34 a 36mm
Allain J, Goutallier D, Glorion C Long-term results of the Latarjet procedure
for the treatment of anterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg
Am. 1998; 80(6):841-852.
Tratamiento
IN
ST
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AL
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Abierta injerto Bristow-Latarget
E
Inestabilidad de Hombro
>20%: injerto óseo de
coracoides
Complicaciones
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Inestabilidad de Hombro
Inestabilidad de Hombro
Artroscópica vs Mini open
AL
LE
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Inestabilidad Anterior de Hombro
Tratamiento artroscópico vs. cielo abierto
( Estudio Comparativo Longitudinal)
TO
 Considerando las variables utilizadas, la única
IN
ST
IT
U
diferencia estadísticamente significativa (0.00…)
fue el déficit de Rotación Externa en el grupo de
pacientes operados a Cielo Abierto
Dres. Lucas Marangoni, Iván Bitar, Pablo Narbona,
Leonardo Bruno, Horacio Galera, Rafael Martínez Gallino
Inestabilidad de Hombro
Artroscópica vs Mini open
E
 Encontramos que nuestra tasa de falla con
AL
LE
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reparación artroscópica fue menor que con
reparación abierta similar a diversos estudios
IN
ST
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U
TO
Brian J. Cole, John L'Insalata, Jay Irrgang and Jon J. P. Warner
Comparison of Arthroscopic and Open Anterior Shoulder Stabilization :
A Two to Six-Year Follow-up Study J Bone Joint Surg Am. 2000; 82:1108
Inestabilidad de Hombro
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Artroscópica vs Mini open
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TO
AL
LE
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D
Recientes publicaciones (meta-análisis)
comparan la cirugía artroscópica versus
cirugía a cielo abierto. Concluyen que la
estabilización artroscópica no es más
efectiva que la cirugía a cielo abierto
teniendo en cuenta la recurrencia y el
retorno a la actividad previa
ST
Tim R. Lenters, Amy K. Franta, Fredric M. Wolf, Seth S. Leopold and Frederick Arthroscopic
IN
compared with open repairs for recurrent anterior shoulder instability. A systematic
review and meta-analysis of the literature. J Bone Joint Surg Am. Feb 2007;89:244-254.
Mohtadi NG, Bitar IJ, Sasyniuk TM, Hollinshead RM, Harper WP.
Arthroscopic versus open repair for traumatic anterior shoulder instability: a meta-analysis.
Arthroscopy. 2005 Jun;21(6):652-8
Inestabilidad de Hombro
E
Artroscópica vs Mini open
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ST
IT
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TO
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LE
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Actualmente muchos autores prefieren realizar
tratamiento artroscópico, debido a que los
pacientes presentan menor dolor post quirúrgico,
presentan mayor cosmesis, menor compromiso del
ROM y posibilidad de tratar lesiones asociadas
Inestabilidad de Hombro
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Artroscópica vs Mini open
TO
AL
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En pacientes con inestabilidad traumática de
hombro, la reparación artroscópica con arpones
es tan efectiva como la reparación abierta,
inclusive sin déficit de movilidad
IN
ST
IT
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Fabriciani C Milano G, Demontis A, Fadda S, Ziranu F, Mulas PD. Arthroscopic versus open
treatment of Bankart lesion of the shoulder: A prospective randomized study. Arthroscopy
2004 may-jun;20:456-62
Inestabilidad de Hombro
Artroscópica vs Mini open
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Conclusión:
AL
LE
Resultados semejantes entre las dos técnicas
quirúrgicas después de los 18 meses de seguimiento
IN
ST
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TO
Selección del paciente, identificar factores
pronósticos pre-operatorios
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AL
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E
Muchas
Gracias!!!
TO
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