Desensibilización rápida en pacientes con hipersensibilidad a

casos clínicos
Rev Med Chile 2013; 141: 255-259
Desensibilización rápida en pacientes
con hipersensibilidad a aspirina
sometidos a angioplastía coronaria.
Reporte de cuatro casos
NICOLÁS VEAS P.a, GONZALO MARTÍNEZb, JORGE JALIL M.,
ALEJANDRO MARTÍNEZ S., PABLO CASTRO G.
Rapid aspirin desensitization in patients with a
history of aspirin hypersensitivity requiring
coronary angioplasty. Report of four cases
Aspirin use is necessary after a coronary angioplasty. It should not be used in
patients with a history of hypersensitivity. However, rapid desensitization protocols
have been reported to allow its use in such patients. One of these protocols consists in
the administration of progressive doses of aspirin, from 1 to 100 mg in a period of 5.5
hours, in a controlled environment. We report four male patients aged 45, 49, 59 and
73 years with a history of aspirin hypersensitivity, who were subjected to a coronary
angioplasty. In all, the rapid aspirin desensitization protocol was successfully applied,
allowing the use of the drug after the intervention without problems.
(Rev Med Chile 2013; 141: 255-259).
Key words: Angioplasty, balloon, coronary; Aspirin; Desensitization, immunologic; Drug hypersensitivity.
E
l uso de aspirina es considerado un pilar fundamental en el tratamiento de la enfermedad coronaria1. Es especialmente necesaria
cuando se realiza angioplastía coronaria. En este
caso, en relación al traumatismo de la pared y al
efecto de cuerpo extraño provocado por los stents,
se produce activación plaquetaria y alto riesgo
de trombosis, que se controla con el uso concomitante de aspirina y clopidrogel2. Un dilema
terapéutico lo plantean los pacientes con alergia a
la aspirina que tienen indicación de angioplastía
coronaria. Afortunadamente, esta situación tiene
una baja prevalencia, se estima entre 0,2 a 0,7%3,
pero cuando se presenta se dificultan las decisiones. Por un lado, la realización de la angioplastía
sin su uso puede resultar en una complicación
trombótica catastrófica4, y por otro, la reacción
de hipersensibilidad a aspirina (HAAS), aunque
puede tener una expresión benigna, como rinitis
Departamento
de enfermedades
cardiovasculares,
Pontificia Universidad
Católica de Chile.
a
Becado cardiología
Pontificia Universidad
Católica de Chile.
b
Becado cardiología
intervencional Pontificia
Universidad Católica de
Chile.
Recibido el 22 de junio de
2012, aceptado el 10 de
septiembre de 2012.
Correspondencia:
Dr. Nicolás Veas P.
E-mail: nicoveas@gmail.
com
o rinosinusitis, asma o urticaria, también puede
manifestarse como angioedema o anafilaxia3. Para
estos pacientes se ha planteado una terapia de desensibilización previo a la intervención coronaria.
En este artículo comunicamos la experiencia
de cuatro pacientes con antecedentes de HAAS y
que se presentaron con un síndrome coronario
agudo (SCA), siendo sometidos a un tratamiento
de desensibilización rápida a aspirina (Tabla 1).
Protocolo de desensibilización utilizado
Existen diversos protocolos de desensibilización publicados en la literatura, algunos con
mejores resultados que otros. En nuestro grupo
se decidió utilizar el protocolo propuesto por
Rossini y cols8, el cual detallaremos más adelante
(Tabla 2). Es fundamental obtener las dosis descritas de aspirina, para ello se recomienda trabajar
255
casos clínicos
Desensibilización rápida a aspirina - N. Veas et al
Tabla 1. Características de los pacientes sometidos a protocolo de desensibilización a aspirina
n de paciente
Edad
(años)/
género
1
59 / M
2
45 / M
3
4
Síntomas
relacionados
a HAAS
Presentación
de enfermedad
coronaria
n de
arterias
coronarias
enfermas
n de
stents
Seguimiento
(meses)
Dosis de
AAS en
último
seguimiento
Rash + AE
IAM s/ SDST
1
1
14
325
Rash gen
IAM s/SDST
1
1
10
100
49 / M
Rash gen
IAM c/SDST
1
1
3
100
73 / M
Angioedema
Infarto no Q
2
2
4
100
Nº = número; M = masculino; F = femenino; HAAS = hipersensibilidad a aspirina; AAS = Aspirina; gen = generalizado.
Tabla 2. Protocolo de desensibilización
a aspirina8
Tiempo (min)
0
Dosis de aspirina (mg)
1
30
5
60
10
90
20
210
40
330
100
en conjunto con el equipo quimicofarmacéutico
de cada centro. Se reportan una baja incidencia
de complicaciones, todas ellas leves. De las que
se describen son exacerbaciones de cuadros asmáticos de base o reacciones cutáneas leves con
buenas respuestas a tratamiento corticoidal o
antihistamínico. Generalmente se presentan entre
la tercera y cuarta dosis y si son reacciones severas
como shock anafiláctico (no se describen en la
literatura) se sugiere manejo habitual, finalizar
el protocolo, monitorizar en Unidad Coronaria
y buscar alternativas terapéuticas. Si la desensibilización se lleva a cabo, finalizando con las dosis
crecientes, se debe reiniciar la aspirina en dosis
habituales al día siguiente, tal y como se realiza
en pacientes sin HAAS.
Caso 1
Varón de 59 años, con antecedentes de tabaquismo suspendido hacía 4 años y con historia de
alergia a la aspirina caracterizado por eritema generalizado y edema glótico. La primera ocasión fue
en el año 1974 y se vuelve a repetir con una dosis
256
única el año 1983, motivo por el cual nunca más
vuelve a recibir aspirina. Ingresa en noviembre de
2010 por angina inestable. Se realiza coronariografía que muestra estenosis significativa en arteria
descendente anterior, ante lo cual se procede a
realizar una angioplastía con stent en dicho vaso.
Por antecedentes de alergia a la aspirina se deja con
clopidogrel y cilostazol. Tres semanas posterior a
su alta, presenta nuevo episodio de dolor torácico
retroesternal opresivo prolongado y la coronariografía demuestra una trombosis intra-stent. Se
trató con angioplastía con balón, bajo infusión
de tirofibán endovenoso, consiguiendo un buen
resultado clínico. Posterior a la intervención se
realiza protocolo de desensibilización a aspirina,
sin incidentes. Desde entonces se mantiene con
aspirina y clopidrogel. Completado 1 año 2 meses
de seguimiento, con buena adherencia a la terapia,
no ha presentado efectos adversos, y se mantiene
sin angina y sin evidencias de HAAS.
Caso 2
Varón de 45 años, fumador de larga data. En
mayo del año 2011 ingresa por cuadro de dolor
torácico opresivo retroesternal con síntomas
neurovegetativos, de inicio súbito y moderada intensidad. Presenta ECG evolutivo, principalmente
por infradesnivel en precordiales izquierdas, y
elevación enzimática. Ante el antecedente de
alergia a la aspirina relatado por el paciente (eritema generalizado luego de dos dosis), se decide
previo al estudio invasivo realizar protocolo de
desensibilización, que se completa sin incidentes
durante monitorización en Unidad Coronaria.
Posteriormente, se realiza coronariografía que
muestra lesión significativa en arteria circunfleja,
que se trató con angioplastía e implante de stent.
Rev Med Chile 2013; 141: 255-259
casos clínicos
Desensibilización rápida a aspirina - N. Veas et al
Evoluciona favorablemente sin complicaciones
del procedimiento ni reacciones adversas a la aspirina mientras estuvo hospitalizado. Al cabo de
9 meses de seguimiento no ha presentado efectos
adversos y se ha mantenido con buena adherencia
a la terapia, sin angina y sin evidencias de HAAS.
del evento, permanece en buenas condiciones con
buena adherencia a la terapia, sin angina y sin
evidencias de HAAS.
Caso 3
Varón 49 años. Ingresa en noviembre de 2011
por cuadro de infarto agudo de miocardio (IAM)
con SDST de pared inferior, Killip I de 3 h de evolución. Refiere antecedentes de alergia a la aspirina
principalmente por eritema uriticarial generalizado que se ha presentado en 2 oportunidades. Se
realiza coronariografía de urgencia que muestra
lesión crítica en 1/3 medio de la arteria coronaria
derecha, que se trató con angioplastía con stent
sin incidentes. El mismo día se realiza protocolo
de desensibilización a la aspirina. Posterior a la
tercera dosis presentó prurito generalizado, que
cede espontáneamente sin requerimientos de antihistamínicos. Su evolución posterior fue favorable
y se dio el alta al quinto día post infarto. Luego de
3 meses de evolución presenta buena adherencia
a la terapia, sin angina y sin evidencias de HAAS.
Las reacciones de hipersensibilidad a aspirina
están mediadas por inmunoglobulinas tipo IgE
dirigidas a la droga o por producción excesiva
de leucotrienos9. El segundo mecanismo se debe
al bloqueo de la ciclooxigenasa-1 (COX-1) por
aspirina. La COX-1 es necesaria para la síntesis
de prostaglandina E2, la cual inhibe la 5-lipooxigenasa, una enzima responsable de la producción
de leucotrienos que median la degranulación de
mastocitos y la liberación de histamina y citoquinas. De esta manera, la inhibición de COX-1
por aspirina resulta en una actividad excesiva de
5-lipooxigenasa y la liberación de mediadores de
los mastocitos, con el consiguiente riesgo de una
reacción de hipersensibilidad5. La producción
de IgE contra aspirina es un fenómeno menos
entendido12.
La desensibilización a aspirina implica la
exposición a dosis progresivamente mayores de
esta droga, con el objetivo de reducir o eliminar
la aparición de reacciones farmacológicas e inmunológicas. De esta manera, se produce una
depleción controlada de mediadores inmunes y
también el down-regulation de los receptores de
leucotrienos6,7. Si bien existen distintos protocolos, nosotros utilizamos el propuesto por Rossini
y cols8. Ellos lo evaluaron exitosamente en 26
pacientes con enfermedad coronaria que debían
ser sometidos a angioplastía. A diferencia de otros
métodos diseñados para pacientes electivos con
reacciones respiratorias a aspirina9, el propuesto
por Rossini y cols tiene la ventaja del escaso tiempo
que tarda en completarse, lo cual puede ser crucial
en pacientes con un SCA. En esta línea, Silberman
y cols10 reportaron una serie de 16 pacientes desensibilizados a aspirina con un esquema abreviado
que duraba entre 2,5 y 3,5 h y con una tasa de
éxito superior a 90%. Sin embargo, se presentaron
dos casos de reacciones posteriores a las cuatro
horas de la primera dosis, que requirieron uso de
adrenalina y anti-histamínicos. El protocolo que
utilizamos, que tarda 5,5 h, nos parece razonable
para pacientes que se encuentran cursando un
SCA, ya que permite monitorizar adecuadamente
Caso 4
Varón de 73 años, portador de insuficiencia
renal crónica en hemodiálisis desde hace 3 años.
Cinco días previo a su consulta presenta cuadro
de dolor torácico opresivo de 2 h de duración.
El dolor se repite, con breve duración, durante
sesión de diálisis. El ECG no mostró alteraciones
significativas y la troponina I alcanzó a 23 ng/ml
(VN < 0,05 ng/ml). Se hospitaliza en Unidad Coronaria con diagnóstico de SCA y se planifica estudio coronario invasivo. El paciente refiere haber
utilizado aspirina 5 años antes, presentando rash
alérgico generalizado luego de la primera dosis,
que se acentúa luego de la dosis del día siguiente.
Al tercer día presenta angioedema y edema glótico,
requiriendo hospitalización para su manejo y suspensión de Aspirina. Se decide aplicar protocolo
de desensibilización, sin reacciones adversas, y
al día siguiente se realiza coronariografía que
muestra estenosis severas en coronaria derecha
distal y en tercio medio de descendente anterior.
Se realizó angioplastia con implante de stents en
ambas arterias. El paciente evoluciona sin complicaciones, recibiendo terapia antiplaquetaria dual
bien tolerada. En el último control, 4 meses luego
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Discusión
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casos clínicos
Desensibilización rápida a aspirina - N. Veas et al
la presencia de reacciones sub-agudas a la droga,
empezar con una dosis muy segura y, a la vez,
no retardar significativamente la realización del
cateterismo coronario. Además, este protocolo no
requiere el uso profiláctico de anti-histamínicos ni
esteroides, pero debe ser realizado en condiciones
vigiladas, idealmente en una unidad monitorizada
y con equipamiento de reanimación adecuado en
caso de requerirse. Evidentemente, un esquema de
desensibilización de este tipo no debiera retardar la
atención adecuada de los pacientes que se presentan con un infarto con supradesnivel del segmento
ST, situación en la cual la intervención coronaria
inmediata ha mostrado un enorme impacto pronóstico11. En estos pacientes, tal como ocurrió con
el individuo del caso 3, se ha probado con éxito la
desensibilización en los días posteriores al evento9.
Luego de completar exitosamente el esquema de desensibilización, se pueden ingerir dosis
terapéuticas de aspirina indefinidamente. Sin
embargo, debe ponerse atención en que el efecto
de la tolerancia es temporal, existiendo el riesgo
de re-sensibilización en caso de que la aspirina
sea suspendida, aún cuando sea por un breve
plazo de tiempo (2 a 7 días). De este modo, los
pacientes deben ser advertidos de no suspender
la droga y, en caso de hacerlo, que requerirán
un nuevo ciclo de desensibilización7. Luego de
la desensibilización debe iniciarse la aspirina en
dosis habituales y al día siguiente tal y como lo
realizarían en pacientes sin HAAS. Como dijimos
anteriormente, la presencia de reacciones adversas
en poco probable y de presentarse son leves. En
nuestra experiencia tan sólo 1 paciente refirió
prurito, el cual fue autolimitado, sin requerir
terapia medicamentosa. Dado que este protocolo
es reciente y aun poco aplicado en nuestro país,
sugerimos realizarlo siempre monitorizado y en
caso de presentar alguna reacción adversa no
dudar en el uso de corticoides o antihistamínicos.
De presentarse un shock anafiláctico, debe tratarse
como tal, suspender el protocolo y buscar terapias
alternativas a la aspirina, aunque esto no ha sido
descrito ni en la literatura ni en nuestra serie. Es
fundamental el tener las dosis descritas. Para esto
nosotros lo realizamos con la cooperación de
quimicofarmaceutas de nuestro hospital quienes
lograron obtener las dosis necesarias sin mayores
problemas en papelillos en las dosis descritas.
Este protocolo en la actualidad lo estamos aplicando a todo paciente que requiera cateterismo.
258
Evidentemente puede ser realizado a cualquier
paciente con antecedentes de HAAS y que requiera
uso de aspirina.
En nuestro conocimiento, esta es la primera experiencia comunicada en nuestro país sobre el uso
de un protocolo de desensibilización en pacientes
con HAAS. Creemos que este recurso es de gran
utilidad para aquellos pacientes que requieren una
angioplastia coronaria y tienen antecedentes claros
de reacciones de hipersensibilidad con aspirina.
Su correcta y cuidadosa aplicación puede permitir
que obtengan los excelentes resultados actuales de
la angioplastía coronaria y así evitar que un SCA
se transforme en una catástrofe.
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