IMPORTANTE: SÍRVASE LEER INSTRUCCIONES AL REVERSO

DECLARACIÓN INFORMATIVA DE ENVIO DE DIVISAS ORDENADO
POR INSTITUCIONES FINANCIERAS Y COURIERS
IMPORTANTE: SÍRVASE LEER
INSTRUCCIONES AL REVERSO
FECHA DE LA TRANSACCIÓN AL EXTERIOR
DÍA
101
102
MES
AÑO
103
Resolución No.
NAC-DGERCGC09-00851
200
IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO PASIVO (INSTITUCION FINANCIERA O COURIER)
RUC DE LA INSTITUCION FINANCIERA O COURIER QUE SOLICITA EL ENVÍO (REMITENTE)
RAZÓN SOCIAL DEL REMITENTE
201
202
0
0
1
CALLE PRINCIPAL DOMICILIO DEL
REMITENTE
CIUDAD DOMICILIO DEL REMITENTE
203
204
RUC DEL AGENTE DE RETENCIÓN / PERCEPCIÓN QUE EFECTÚA EL ENVÍO
RAZÓN SOCIAL DEL AGENTE DE RETENCIÓN / PERCEPCIÓN QUE EFECTÚA EL ENVÍO
206
207
0
300
0
1
DETALLE DE ENVÍO DE DIVISAS REALIZADOS POR SOLICITUD DE CLIENTES DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA O EMPRESA DE COURIER REMITENTE
RAZÓN SOCIAL, DENOMINACIÓN O APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DEL BENEFICIARIO
301
NUMERO DE OPERACIONES
ORDENADAS POR CLIENTES
303
MONTO TOTAL DE TRANSFERENCIAS
ORDENADAS POR CLIENTES
304
302
PAIS DEL BENEFICIARIO EN
EL EXTERIOR
MONTO EXENTO DE TRANSFERENCIAS
ORDENADAS POR CLIENTES
305
USD
400
NÚMERO DEL DOMICILIO DEL
REMITENTE
205
USD
306
MONTO GRAVADO DE TRANSFERENCIAS
ORDENADAS POR CLIENTES
USD
DETALLE DE ENVÍO DE DIVISAS CORRESPONDIENTE A OPERACIONES EFECTUADAS CON FONDOS PROPIOS
CONCEPTO DE ENVÍO DE DIVISAS
RAZÓN SOCIAL, DENOMINACIÓN O
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
DEL BENEFICIARIO
PAÍS DEL
BENEFICIARIO
MONTO TOTAL DE LA
TRANSFERENCIA
MONTO EXENTO DE LA
TRANSFERENCIA
MONTO GRAVADO DE LA
TRANSFERENCIA
PAGO DE INTERESES POR CREDITOS
EXTERNOS
401
413
425
438
451
PAGOS DE CAPITAL POR CREDITOS
EXTERNOS
402
414
426
439
452
PAGOS POR IMPORTACIONES
403
415
427
440
453
REPATRIACIÓN DE UTILIDADES
404
416
428
441
454
HONORARIOS POR SERVICIOS
405
417
429
442
455
ARRENDAMIENTO MERCANTIL
406
418
430
443
456
ARRENDAMIENTO DE BIENES INMUEBLES
407
419
431
444
457
COMISIONES
408
420
432
445
458
PAGOS POR MARCAS, PATENTES,
DERECHOS DE LLAVE Y OTROS SIMILARES
409
421
433
446
459
INVERSIONES EN EL EXTERIOR
410
422
434
447
460
SEGUROS, REASEGUROS O
RETROCESIONES
411
423
435
448
461
OTROS
412
424
436
449
462
437
450
463
SUBTOTAL ENVÍOS REALIZADOS CON FONDOS PROPIOS DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA O
EMPRESA DE COURIER
TOTAL MONTO EXENTO DELIMPUESTO A LA SALIDA DE DIVISAS
(SUMAR CASILLERO 305 Y 450)
597
TOTAL MONTO GRAVADO CON IMPUESTO A LA SALIDA DE DIVISAS
(SUMAR CASILLERO 306 Y 463)
598
TOTAL DE LA TRANSFERENCIA
(SUMAR CASILLERO 597 Y 598)
599
DECLARO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN ESTA DECLARACIÓN SON EXACTOS Y VERDADEROS, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD LEGAL QUE DE ELLA SE
DERIVEN (Art. 101 de la L.O.R.T.I.)
FIRMA CONTADOR
FIRMA SUJETO PASIVO O REPRESENTANTE LEGAL
198
N°. CI. o Pasaporte del Remitente o
Representante Legal
0
0
1
199
No.
RUC
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE RECEPTOR DEL ENVÍO DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA
0
0
1