Untitled - Bases de la Medicina Clínica

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Profilax is ant ibiót ica en cir ugía se refiere a la prevención de infecciones bact er ianas en
el VLWLR RSHUDWRULR. Est o incluye la herida operat oria, la v ecindad de alguna cav idad
anat óm ica, hueso, art iculación, m em brana, t ej idos blandos o pr ót esis, en pacient es
som et idos a algún procedim ient o quir úrgico, m ediant e el uso de agent es
ant ibact er ianos.
Para efect os de est e docum ent o, el t em a se circunscr ibe al pacient e adult o ( m ayor de
18 años) y en quien se t rat a com o ³SURILOD[LVSULPDULD´, es decir a la prevención de
una infección inicial, de causa bact eriana del sit io operat or io ( no se incluy e el t em a de
infecciones v ir ales ni fúngicas) . No se incluy en aspect os de pr ofilaxis en el pacient e
quir úrgico pediát r ico ( m enor es de 18 años) , t am poco de pr ofilax is secundar ia
( pr ev ención de r ecurr encia o r eact ivación de infecciones preex ist ent es) o erradicación
( elim inación de m icroorganism os de port ador es colonizados, para prevenir ev ent ual
infección) .
Las recom endaciones exist ent es para el uso adecuado de profilax is ant ibiót ica, han
perm it ido dism inuir significat ivam ent e la incidencia de infecciones del sit io operat or io en
una cant idad im port ant e de pr ocedim ient os quirúrgicos, con la dism inución de
m orbilidad y m ort alidad asociadas así com o los cost os inv olucrados.
La incidencia de infección del sit io quirúrgico, var ía según el t ipo de operación que se
efect úa, la cont am inación pot encial de ést e, las caract eríst icas anat óm icas del órgano o
sist em a sobr e el cual se opera, las condiciones fisiopat ológicas ex ist ent es y las
caract eríst icas generales del pacient e. Es út il para ent ender lo ant er ior , conocer la
clasificación del WLSR GH KHULGD, que se usa en cir ugía y la posibilidad de infección
asociada que ex ist e.
+HULGDVOLPSLDV: son procedim ient os quir úrgicos cer rados, donde se reest ablecen las
barr eras anat óm icas. Es un procedim ient o elect ivo, pr ogram ado.
No ex ist e inflam ación pr ev ia y no se abre el t ract o digest iv o, genit o- ur inar io o t raqueobronquial.
Ej em plos: Her nioplast ía inguinal. Físt ula art er iov enosa para hem odiálisis.
I ncidencia infección: 1- 5%
+HULGDV OLPSLDV FRQWDPLQDGDV: se abr en los t r act os digest ivo y/ o genit ourinar io
y/ o t raquebronquial per o sin ex ist encia de inflam ación asociada ni der r am e significat ivo
del cont enido endolum inal.
Tam bién se clasifica en est e grupo cuando se reopera a un pacient e que inicialm ent e
t enía una her ida clasificada com o lim pia y por alguna com plicación es reint erv enido
ant es de una sem ana; o cuando ex ist e asociación con t raum a cer rado y se produce
solución de cont inuidad de alguno de los sit ios m encionados.
Ej em plos: Gast r ect om ía elect iva en úlcera pépt ica, r esección pulm onar en bulas
enfisem at osas.
I ncidencia de infección: 2- 10%
+HULGDV FRQWDPLQDGDV: se abr en los t ract os m encionados, y est os present an
inflam ación aguda ( sin pus) y/ o cae abundant e cont enido de est os sit ios anat óm icos
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fuera del lum en viscer al. Tam bién se incluy en dent r o de est a clasificación heridas
penet rant es v iscerales que son operadas dent ro de 4 horas.
Ej em plo: Colecist ect om ía en colecist it is aguda, apendicect om ía en apendicit is aguda no
perforada.
I ncidencia de infección: 3- 13%
+HULGDV VXFLDV: cirugía asociada a presencia de inflam ación y perforación de
víscera hueca, con pus, abscesos, t ej ido necr ót ico o her idas penet rant es viscerales que
son operadas después de 4 horas.
Ej em plos: Resección sigm oidea en presencia de perit onit is difusa, apendicect om ía en
pacient e con apendicit is aguda con absceso peri- apendicular.
I ncidencia de infección: 15% o m ás.
El uso de ant ibiót icos en est e últ im o t ipo de her ida, cor responde a WUDWDPLHQWR por
considerarse infect ada desde el pr incipio, y no cae dent r o del concept o de profilax is o
prev ención.
Los obj et ivos de la pr ofilax is quir úrgica son:
a) Prevención de la infección del sit io quir úrgico.
b) Prevención de la colonización de m at erial pr ot ésico usado en pr ocedim ient os quirúrgicos
y la post er ior infección de t ej idos v ecinos.
c) Prevención de la apar ición de com plicaciones y m ort alidad asociada a la infección del
sit io operat orio en el pacient e quirúrgico.
d) Cont rolar y dism inuir al m áx im o posible la dur ación de la hospit alización, asociada a un
procedim ient o quir úrgico, ev it ando la apar ición de infecciones.
e) Ev it ar el aum ent o de cost os de hospit alización, cuando un procedim ient o quir úrgico se
asocia a la aparición de infección del sit io quirúr gico.
f) Ausencia de efect os adv ersos, asociado al uso de agent es ant ibact erianos, para la salud
del pacient e.
g) Ausencia de efect os adversos, asociado al uso de agent es ant ibact er ianos, en la flora
m icrobiana sapr ofit a del pacient e
h) Ev it ar la apar ición de r esist encia bact er iana t ant o a nivel del pacient e com o del
am bient e hospit alar io.
Algunas de las caract eríst icas del pacient e que se han dem ost rado com o fact or es
favorecedores de la infección del sit io quirúr gico son: edades ext r em as de la v ida,
desnut r ición calór ico prot eica m oderada o severa, diabet es m ellit us, obesidad,
inm unosupr esión por cualquier causa, radiot erapia, enferm edades neoplásicas asociadas,
reoperaciones, t ransfusiones, shock, y duración m uy prolongada de la cirugía. En form a
adicional se m enciona al am bient e hospit alario y de pabellón y a la exper iencia
quir úrgica.
Tam bién es necesario conocer la Clasificación de ASA ( Am erican Societ y of
Anest hesiologist s) que subdiv ide y cat egor ías a los pacient es desde I a V, con cr it erios
de grav edad crecient es desde un pacient e sano a uno m or ibundo y que reflej an la
reserva funcional sist ém ica. La ex ist encia de enferm edades sist ém icas con
descom pensación progr esiva, se asocia proporcionalm ent e a una t asa crecient e, por
sobre la incidencia esperada, de infección para los difer ent es t ipos de her idas
m encionadas. ( ASA igual o m ayor a I I I ) .
La decisión de usar un ant ibiót ico com o profilaxis dependerá del balance del riesgo v / s el
beneficio y considera:
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-
Riesgo de infección del sit io quir úrgico, según t ipo de herida.
Consecuencias de infección en el sit io quir úrgico.
Efect iv idad conocida de la pr ofilax is en ese t ipo especifico de operación.
Consecuencias adv ersas de la pr ofilax is en ese pacient e ( por ej : colit is asociada a
ant ibiót icos y aparición de resist encia bact er iana) .
&DUDFWHUtVWLFDVGHODQWLELyWLFR
El ant ibiót ico que se usa para la pr ofilax is, debe r eunir las siguient es caract eríst icas:
a) Seguro.
b) Act iv o cont ra la bact er ia cont am inant e m ás pr obable.
c) Mom ent o y dosis adecuada para t ener un niv el plasm át ico út il en el m om ent o de la
pot encial cont am inación bact er iana.
d) Facilidad de adm inist ración y per fil farm acocinét ico conocido.
e) Adm inist ración por el período m ás cort o posible.
f) Buena relación cost o / beneficio.
Adem ás, debe considerar polít icas locales en lo que se refier e a guías clínicas y
recom endaciones de uso, cost os, resist encia bact eriana en ese hospit al o clínica y ,
caract eríst icas m icrobiológicas de los agent es m as frecuent es inv olucrados.
&DUDFWHUtVWLFDVYtD\PRPHQWRGHODDGPLQLVWUDFLyQGHODQWLELyWLFR
-
El ant ibiót ico debe cubr ir los pat ógenos m ás frecuent es.
Debe ex ist ir un ant ibiót ico alt er nat iv o frent e al ant ecedent e de alergias.
La pr ofilax is debe iniciar se, la m ay or ía de las veces en el preoperat orio.
El t iem po de adm inist ración út il m as frecuent e es 30 m inut os ant es de la inducción de la
anest esia.
La dosis pr ofiláct ica habit ualm ent e es la m ism a que se usa cuando es con cr it er io
t erapéut ico.
La v ía de adm inist ración es endov enosa.
No deben adm inist rarse con soluciones usadas para ot ros propósit os. ( por ej : soluciones
de nut r ición par ent eral)
Cuando la cir ugía se prolonga por m ás de 4 horas y / o ex ist e una pérdida de sangr e
m ayor a los 1500 m l en un adult o, puede considerarse una segunda dosis dent r o de la
operación.
Pat ógenos m ás probables:
I nfección cut ánea de cualquier sit io:
6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV
6WUHSWRFRFFXV ±KHPROtWLFR
Pat ógenos adicionales ( agregados a los ant er iores, según sit io anat óm ico)
Anaer obios orales: cir ugía de Cabeza y Cuello.
Anaer obios, E. coli y ot ras ent erobact er ias: cirugía del t ract o digest iv o infer ior y
pelv iano.
I nfección de prót esis y shunt s
St aphy locococci coagulasa negat iv o.
de
cualquier
sit io:
6WDSK\ORFRFFXV DXUHXV
Las r ecom endaciones del uso clínico de pr ofilax is ant ibiót ica est án basadas en
FDWHJRUtDV que se subdiv iden en A, B o C y que repr esent an la “ IXHU]DGHODHYLGHQFLD”
según el QLYHO de los est udios clínicos que lo r espaldan. En ot ras palabras, la ev idencia
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cient ífica, de m ay or o m enor im port ancia r elat iva, para indicar su uso y la j ust ificación
conocida que ex ist e.
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
I : est udios clínicos random izados, cont rolados y grandes ( Cat egor ía A)
I I : est udios clínicos random izados, cont r olados, pequeños. ( Cat egor ía A) .
I I I : est udios de cohort e. ( Cat egor ía A)
I V: est udios de caso cont r oles ( Cat egor ía B)
V: est udios no cont rolados ( Cat egor ía B)
VI : evidencia conflict iva que t iende a fav or ecer su uso. ( Cat egor ía C)
VI I : opinión de ex pert os. ( Cat egor ía C) .
Recom endación de pr ofilax is ant ibiót ica según WLSRGHFLUXJtD\FDWHJRUtD
&LUXJtDJHQHUDO:
- Cir ugía color r ect al: alt am ent e recom endada: A
- Cir ugía apendicular : r ecom endada: A
- Cir ugía biliar abiert a: recom endada: A
- Cir ugía biliar lapar oscópica: no recom endada: C
- Cir ugía gast roduodenal: recom endada: A
- Cir ugía esofágica: r ecom endada: C
- Cir ugía int est ino delgado: r ecom endada: C
- Cir ugía her niaria, sin m alla: no r ecom endada: A
- Cir ugía her niaria con m alla: recom endada: C
- Cir ugía m am aria: recom endada: C.
&LUXJtDYDVFXODU
- Am put ación de ex t rem idades: recom endada: A
- Cir ugía vascular perifér ica y t oracoabdom inal: recom enda: A
&LUXJtDGHFDEH]D\FXHOOR:
- Cir ugía lim pia: no r ecom endada: C
- Cir ugía lim pia- cont am inada/ cont am inada: recom endada: A.
- Cir ugía del oído lim pia: no r ecom endada: A
- Cir ugía de nariz y senos: no recom endada: C
- Cir ugía de am ígdalas: no r ecom endada: C.
&LUXJtDFDUGLRWRUiFLFD:
- Cir ugía de resecciones pulm onares: r ecom endada: A
- Cir ugía de im plant ación de m arcapasos: r ecom endada: A
- Cir ugía de bypass cor onar ios: r ecom endada: B
- Cir ugía de prót esis valv ular : r ecom endada: B
&LUXJtDJLQHFRREVWpWULFD:
- Cesárea: recom endada: A
- Hist er ect om ía abdom inal: recom endada: A
- Hist er ect om ía vaginal: recom endada: A
- Legrado ut er ino: r ecom endada: A
&LUXJtD8UROyJLFD:
- Resección t ransuret ral de pr óst at a r ecom endada: A.
- Reseccion t ransuret ral t um ores v esicales: no r ecom endada: C
- Biopsia t ransr ect al de próst at a: r ecom endada: A
- Lit ot ripsia ext racorpór ea: recom endada: A.
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5HFRPHQGDFLRQHVGHWLSRGH3URILOD[LV$QWLELyWLFDHQ&LUXJtDGH$GXOWRV
1) Cir ugía cardiot or ácica: cefazolina 1 gr . ev.en inducción de anest esia y c/ 8hrs hast a
72 hrs.
Alt er nat ivas: vancom icina 1 gr. ev con o sin gent am icina 2 m g / Kg. ev.
2) Cirugía gast roduodenal: cefazolina 1 gr . ev en inducción de anest esia.
3) Cirugía pancreát ica: cefazolina 1gr ev en inducción de anest esia
4) Cir ugía hepát ica: cefot ax im a 1 gr. ev y am picilina 1 gr. ev en inducción de anest esia
y c/ 6hrs por 48 hrs.
5) Cir ugía biliar abiert a: cefazolina 1gr ev en inducción de anest esia. ( cirugía biliar
laparoscópica sin ev idencia sólida para uso de profilaxis ant ibiót ica)
6) Apendicet om ía: ceft riaxona 2 gr. ev y m et ronidazol 500 m g ev en inducción de
anest esia.
Alt er nat iva: gent am icina 2 m g / Kg. y m et r onidazol 500 m g ev en inducción de
anest esia.
7) Cir ugía colorect al: neom icina 1 gr. vo y er it r om icina 1 gr . v o, adm inist rados 18 y 9
hrs. ant es de la cir ugía. Agr egar ceft r iax ona 2 gr. ev en inducción de anest esia.
8) Cirugía de cabeza y cuello: Lim pia: no indicada
Con uso de pr ót esis: cefazolina 1 gr . ev en la inducción de anest esia.
Lim pia cont am inada: cefazolina 2 gr. ev en inducción de anest esia y c/ 8 hrs. por 24
hrs.
Alt er nat iva: clindam icina: 600m g ev en inducción de anest esia y c/ 8hrs por 24 hrs.
La adición de gent am icina 2 m g ev a la clindam icina o de m et r onidazol 500m g a la
cefazolina, es cont r ov er t ido.
9) I m plant es de prót esis ort opédicas, vascular es o algunos t ipos de
cefazolina 1 gr . ev en inducción de anest esia y c/ 8 hrs. por 24 hrs.
Alt er nat iva: vancom icina 1 gr. ev.
cat ét er es:
10) Cirugía vascular: cefazolina 1 gr . ev en inducción de anest esia y c/ 8hrs por 24 hrs.
Alt er nat iva: vancom icina 1 gr. ev y gent am icina 2 m g/ kg.
11) Cir ugía ur ológica: cefazolina 1 gr . ev en inducción de anest esia o t rim et opr im sulfa
160 m g / sulfam et oxazol 800m g, v o, 2 hrs. ant es de cir ugía.
12) Cirugía r enal: cefazolina 1 gr . ev en inducción de anest esia.
Es recom endable que en t odos los cent r os hospit alar ios, públicos y pr ivados, ex ist an
guías clínicas de pr ofilaxis ant ibiót ica, asociado a la pr esencia de com it és de v igilancias.
En un ár ea de la práct ica quirúrgica clínica, donde ex ist e gran var iabilidad y
desconocim ient o, las consecuencias de práct icas equiv ocadas son facilit ar la apar ición
de r esist encia bact eriana y su asociación con infecciones grav es, hospit alizaciones
elev adas, r ecursos m algast ados y m orbim ort alidad no deseada en los pacient es.
Una de las funciones de est e com it é, es elaborar las norm as de acuerdo a la r ealidad
local, basados en la ev idencia cient ífica disponible, v er ificando su adecuado
cum plim ient o, ident ificando precozm ent e er rores e im plem ent ando soluciones rápidas y
efect ivas.
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Dent r o del com it é debe designarse y especificar funciones y responsabilidades pr ecisas
de sus m iem bros.
Debe ex ist ir una paut a de evaluación local del adecuado uso de la pr ofilax is ant ibiót ica,
donde com o m ínim o se r egist r e: fecha, operación, j ust ificación de profilax is, operación
elect iva o de urgencia, m om ent o de adm inist ración del ant ibiót ico, m om ent o de la
incisión quirúrgica, núm er o de dosis, nom br e del ant ibiót ico, clasificación del t ipo de
her ida, ant ecedent e de alergia consignado, indicación y j ust ificación de dosis adicional,
nom br e del cir uj ano, nom bre del anest esist a.
Finalm ent e, no se debe olv idar que la pr ofilaxis ant ibiót ica es una ayuda y no un
sust it ut o de una t écnica quir úrgica m et iculosa.
35(*817$6
0DUTXHODDOWHUQDWLYDFRUUHFWD:
/D YtD GH DGPLQLVWUDFLyQ GHO $QWLELyWLFR PiV DGHFXDGD \ HO PRPHQWR PiV DSURSLDGR
SDUDFRQVLGHUDUORFRPR³SURILOD[LVDQWLELyWLFD³HQ&LUXJtDHV
a) 3 hrs. ant es de la operación y por v ía endov enosa.
b) 2 hrs. ant es de la operación y por v ía oral.
c) 1 hr. después de la oper ación. y por vía endov enosa.
d) ½ hr. ant es de la operación y por v ía endovenosa.
e) 2 hrs. después de la operación y por v ía oral.
Respuest a: D
El obj et ivo de la profilaxis ant ibiót ica es ev it ar la infección del sit io operat or io que se
produce com o consecuencia de la cont am inación bact eriana durant e el pr ocedim ient o
quir urgico. Para que est o suceda el ant ibiót ico debe ser adm inist r ado ant es de la
operación de t al m anera que se descart an las alt er nat ivas C y E. La ev idencia
dem uest ra que en la m ayoría de los ant ibiót icos que se usan com o profilax is, los niv eles
plasm át icos m ás pr edecibles se obt ienen por v ía endov enosa ( se agr ega a las
alt er nat ivas descart adas la B) . Finalm ent e, los m áxim os niv eles t it ulares en el uso de
ant ibiót icos por vía ev , se alcanzan dent r o de la pr im era hora ( lo que descart a la
alt er nat iva A) .
(OREMHWLYRGHODSURILOD[LVDQWLELyWLFDHQFLUXJtDHV
a) Er radicar la flora bact er iana saprófit a
b) Cont r olar la infección del sit io quir úrgico.
c) Ev it ar la infección del sit io quir úrgico que se pr oduce com o consecuencia de la
cont am inación de bact erias en el pr ocedim ient o quir úrgico.
d) Ev it ar la infección bact eriana en v ísceras abdom inales.
e) Fav or ecer la aparición de r esist encia bact er iana.
Respuest a: C
La profilax is ant ibiót ica m uy por el cont rar io, no debe er radicar la flora sapr ofit a o
com ensal puest o que son pr ot ect oras de la ev ent ual colonización y post erior infección
de bact er ias pat ógenas ( se descart a alt er nat iva A) . El cont rol de una infección ya
est ablecida, corresponde a t rat am ient o, puest o que por definición y a no se ev it ó ( se
descart a alt er nat iva B) . La inflam ación de vísceras abdom inales puede t ener causas
m ult ifact or iales donde la proliferación bact er iana es uno de ellos y lo que la profilax is
persigue es ev it ar la infección del sit io quir úrgico y no de v íscer as ( se descart a
alt er nat iva D) . La aparición de resist encia bact eriana, inducida por el uso de
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ant ibiót icos, es un fenóm eno adverso que debe ev it arse a t oda cost a. ( descart a
alt er nat iva E) .
%,%/,2*5$)Ë$
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