VALOR DE LA TAC EN EL DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE

Técnicas Diagnósticas
Arch. Esp. Urol., 57, 7 (737-742), 2004
VALOR DE LA TAC EN EL DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE CÉLULAS RENALES.
Yolanda Ares Valdés, Berardo Amador Sandoval, Julio Cesar Morales, Francisco Alonso
Domínguez, Leonor Carballo Velásquez, Ramiro Fragas Valdés y Alina Shou Rodríguez
Servicio de Urología. Hospital Universitario “Manuel Fajardo”. Ciudad Habana. Cuba
Resumen.- OBJETIVO. Establecer el papel de la
Tomografía Axial Computarizada (TAC) como método
fiable y eficaz en el diagnóstico del Cáncer de Células
Renales (CCR) y reportar la experiencia con este estudio imagenológico en el Hospital Universitario Manuel
Fajardo.
MÉTODO: Se evaluaron 29 enfermos con el diagnóstico de CCR que se les realizó TAC en el período de
Enero de 1992 a Diciembre del 2002. Todos los
pacientes fueron clasificados en el preoperatorio con
los resultados de la TAC en estadios del I al IV. Con los
hallazgos en el acto operatorio y el informe microscópico obtuvimos la etapa tumoral que coincidió en todos
los casos con la evaluación preoperatorio de la TAC.
RESULTADOS. Fueron tratados 29 enfermos con diagnóstico de CCR, el 65.5% del sexo masculino y el
34.5% femenino entre 48 y 73 años de edad. En el
100% de los casos el Ultrasonido (U/S) y la TAC confirmaron la imagen tumoral y sus bordes bien definidos.
En el 3.4% de los pacientes por la TAC se detectó
nódulos linfáticos regionales y metástasis a distancia en
dos pacientes (6.8%) en pulmón y el 3.4% en hueso:
En el estudio preoperatorio en el 72.3% de los pacientes el tumor se encontraba limitado al riñón, el 17.2%
no rebasaba la fascia de Gerota y en el 10.3% la
lesión tumoral se extendía fuera de la fascia de Gerota.
A todos los pacientes se les realizó nefrectomía radical
por vía anterior y se confirmó la precisión de la TAC
que fue muy similar a la conseguida con el acto quirúrgico.
CONCLUSIONES: La TAC con y sin contraste es el
método de confirmación diagnóstica y de estadificación más precisos que disponemos actualmente, alcanzando el 100% del diagnóstico comparado con otras
modalidades terapéuticas.
Correspondencia
Palabras clave: Cáncer de Células Renales.
Ultrasonido. Tomografía Axial Computarizada
Yolanda Ares Valdés
Calle Indio 113 entre Gloria y Corrales
Habana Vieja. Ciudad Habana. Cuba
e-mail: [email protected]
Trabajo recibido: 30 de mayo 2004
Summary.- OBJECTIVES: To establish the role of CT
scan as a reliable and effective method in the diagnosis
of renal cell carcinoma (RCC) and to report the
experience with this radiological test at the Manuel
Fajardo Hospital.
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Y. Ares Valdés, B. Amador Sandoval, J. C. Morales y cols.
METHODS: 29 patients with the diagnosis of RCC
who underwent CT scan during the period between
January 1992 and December 2002 were evaluated.
All patients were preoperatively classified as stages I to
IV by CT scan. Tumor stage was confirmed by surgical
findings and pathology report, and matched with
preoperative CT scan evaluation in all cases.
RESULTS: 29 patients with the diagnosis of RCC were
treated, 65.5% were males and 34.5% females between
48 and 73 years of age. In 100% of the tumors were
confirmed by ultrasound (US) and CT scan, and their
limits were well defined. CT scan detected regional
lymph nodes in 3.4% of the patients, distant lung
metastases in two patients (6.8%) and bone metastases
in one (3.4%). Preoperative study showed a tumor limited
within the kidney in 72.3% of the patients, not exceeding
Gerota’s fascia in 17.2%, and extending outside
Gerota’s fascia in 10.3%. All patients underwent radical
nephrectomy through an anterior approach and CT
scan precision was confirmed, being quite similar to
that of the surgical procedure.
CONCLUSIONS: CT scan with or without contrast is
the most precise method of diagnostic confirmation and
staging currently available, achieving 100 percent of
the diagnosis in comparison with other diagnostic
modalities.
Keywords: Renal cell carcinoma. Ultrasound. CT
scan
INTRODUCCIÓN
El CCR representa el 3% de todos las neoplasias en el adulto y el 85ª% de los tumores renales.
Ocupa el tercer lugar en frecuencia en el tratos genitourinario, tras el cáncer de prostático y vesical (1, 2).
En 1820, Koning reportó por primera vez el
tumor renal al hacer una descripción macroscópica de
estos tumores (3). Estudios posteriores publicados por
Robin en 1855 y por Waldeyer en 1867 culminaron al
descubrir que este tipo de tumor se originaba del epitelio tubular (3). A finales del Siglo XIX Birch e
Hirschfeld introdujeron el término hipernefroma.
Desde este tiempo el término conceptualmente inco-
rrecto ha sido frecuentemente aplicado a los tumores
del riñón. Hoy es evidente que estos tumores derivan
del epitelio de los túbulos proximales y por lo tanto es
más adecuado el término Carcinoma de Células
Renales (3).
La mayoría de los pacientes con CCR son
asintomáticos y muchos tumores son detectados incidentalmente, sobre todo en estudios por problemas
digestivos o urológicos (4).
En los últimos años ha habido un incremento
en la detección y diagnóstico temprano de tumores
renales como consecuencia del amplio uso de técnicas
diagnósticas tales como el U/S y la TAC, de tal forma
que actualmente hasta el 25 - 40% de los tumores
renales son diagnosticados de forma incidental (4).
Al identificar los tumores renales incidentales,
la mayoría de ellos son de bajo grado y estadio, como
la radioterapia e inmunoterapia han demostrado baja
efectividad, la cirugía continua siendo la única oportunidad de curación. La nefrectomía radical es el mejor
manejo de los cánceres renales sin embargo esta conducta se ha venido transformando gracias a la existencia de otras patologías que contraindican la extirpación del órgano, y los últimos estudios confirman la
misma sobrevida en casos bien seleccionados con
tumor menor o igual a 4 cm. en los que se practica
algún tipo de cirugía conservadora.
La técnica de nefrectomía parcial ha ganado
popularidad para la mayoría de las masas renales
pequeñas descubiertas incidentalmente (5). El manejo
radical continua siendo el preferido de los canceres
renales de otras dimensiones.
El tratamiento obligado de la enfermedad
cuando no esta diseminad es la cirugía, aunque la
supervivencia de 5 años no excede el 60% para todos
los estadios (6). Las opciones terapéuticas del paciente metastásico son muy limitadas. Independientemente
de los avances logrados en inmunoterapia la mayoría
de los pacientes mueren en un corto período de tiempo tras el desarrollo de metástasis (1).
Por todo lo antes expuesto nos motivamos a
realizar un estudio del valor de la TAC en el diagnóstico y estadiamiento de los tumores renales en nuestro
hospital.
VALOR DE LA TAC EN EL DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE CÉLULAS RENALES.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo
de 29 enfermos con diagnóstico histológico de CCR,
que fueron sometidos a evaluación tomografía en el
Hospital Universitario Manuel Fajardo en el período
comprendido de Enero de 1992 a Diciembre del 2002.
De los expedientes se obtuvo la información
en cuanto a la edad, sexo, rayos x de tórax, diagnóstico imagenológico por U/S y por TAC, clasificación
del estadio preoperatorio, datos de la cirugía, así
como la vía de abordaje y el grado de infiltración
tumoral por el informe microscópico.
El rayos x de tórax se realizó en todos los
pacientes y en dos se mostró metástasis pulmonar, a
estos pacientes se les realizo TAC de pulmón.
El U/S renal y la TAC de abdomen se le realizó a todos los casos, y nos sirvió para clasificar el
estadio de la enfermedad en el preoperatorio, se clasificaron por estadio del I al IV. El estadio T1, el tumor
limitado al riñón de 7 cms o menos, el T2 el tumor es
mayor de 7 cm pero limitado al riñón, el T3 el tumor
se extiende a las venas principales o invade la glándula suprarrenal o los tejidos perinefríticos pero no
más allá de la fascia de Gerota, el T4 el tumor invade
más allá de la fascia de Gerota.
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etapa tumoral y esta etapa coincidió con la evaluación
preoperatorio obtenida por la TAC.
OBJETIVOS
1- Valorar la sensibilidad y especificidad de la TAC en
el diagnóstico y estadiamiento del cáncer de células
renales.
2- Comparar el estadio preoperatorio, realizado por
la TAC con el postoperatorio obtenido con la cirugía,
método habitual para el diagnóstico de CCR.
RESULTADOS
En el estudio realizado de 29 pacientes con
diagnóstico de CCR, se encontró 19 hombres (65.5%)
y 10 mujeres (34.5%) con un rango de edades entre
48 y 73 años. (Figuras 1 y 2).
El diagnóstico por los diferentes métodos técnicos; el U/S mostró los mismos resultados que la TAC,
la imagen tumoral fue corroborada en el 100% de los
pacientes. En él 79.3% el tumor era ecogénico y en el
20.6% la masa renal era compleja y los bordes bien
definidos. (Tabla I).
Se realizó nefrectomía radical por vía anterior
a todos los enfermos, con los datos de la cirugía y el
informe microscópico de la pieza operatoria, se volvieron a revaluar los enfermos para determinar su
En un paciente, el 3.4% se detectó por la TAC
nódulos linfáticos regionales y en otro paciente lesión
infiltrante a órganos vecinos. Dos pacientes 6.8% con
metástasis en pulmón y uno de estos presentó metástasis a hueso. 3.4%. (Tabla II).
FIGURA I. SEXO
FIGURA 2. GRUPO DE EDAD
740
Y. Ares Valdés, B. Amador Sandoval, J. C. Morales y cols.
En la evaluación preoperatoria, el 72,2% de
los pacientes la enfermedad estaba limitada al riñón,
en el 17.2% no se extendía mas allá de la fascia de
Gerota, en el 10.3% de los pacientes hay invasión más
allá de la fascia de Gerota. (Tabla III).
En la Tabla IV, informe sobre la cirugía, a
todos los pacientes se les realizó nefrectomía radical
por vía anterior y en el informe microscópico de la
pieza operatoria se encontró que el tumor estaba limitado a la cápsula renal en 21 pacientes (72.4%) y en
4 pacientes (13.7%) invadía la grasa perirrenal, en un
paciente invade la vena renal y la cava inferior y el
10.3%, tres pacientes tenían enfermedad metástasica.
DISCUSIÓN
La incidencia del CCR es más frecuente en el
hombre que en la mujer. Puede ocurrir en cualquier
edad, su pico se presenta entre la quinta y séptima
décadas de la vida (7).
La causa se desconoce sin embargo puede ser
multifactorial, desde factores hereditarios, inmunológicos y hasta virales. Hay una fuerte evidencia que involucra el fumar como un importante factor de riesgo (8).
El CCR se caracteriza por la ausencia de síntomas clínicos tempranos y como resultado un alto porciento de los pacientes tienen metástasis al momento
del diagnóstico. El tumor puede ser pequeño y descubrirse incidentalmente (4). Lo más frecuente es la presentación por dolor, masa palpable y hematuria, pero
pueden ser descubiertos por una variedad de síntomas
paraneoplásicos, clínicamente silente por muchos años
y pueden descubrirse por síntomas de las metástasis
(9).
La tríada clásica de síntomas (dolor, hematuria y masa palpable) solo aparece en el 11% de los
casos y se asocia a un peor pronóstico (10).
La ecografía es la técnica más comúnmente
utilizada en la detección inicial de las masas renales.
Permitiendo una diferenciación de las lesiones quísticas de las sólidas, así mismo permite el diagnóstico
exacto de los quistes simple. Por el contrario toda
lesión que no cumpla los criterios estrictos que definen
un quiste simple debe ser evaluada mediante TAC. La
captación de contraste por la lesión en el TAC es el
hallazgo radiológico más importante, traduciendo la
existencia de una lesión hipervasculararizada y es
interpretado como un signo de malignidad.
La TAC permite una valoración adecuada del
grado de complejidad de una lesión quística permitiendo la toma de decisiones terapéuticas respecto al
manejo conservador o quirúrgico.
En el campo de las masas renales es donde
probablemente radica el mayor aporte de la TAC a la
Urología. Muestra cortes transversales de la zona elegida del organismo. La administración de contraste
endovenoso permite la visualización correcta de los
sistemas excretores y un bolo de contraste por la vena
dorsal del pie facilita el estudio de la cava y la venas
renales.
TABLA II. EXTENSIÓN DEL TUMOR POR LA TAC.
TABLA I. DIAGNÓSTICO POR U/S Y TAC.
Variables
Imagen tumoral
Ecogenicidad
Bordes definidos
Sí
No
Ecogénica
Ecolúcida
Compleja
Sí
No
N
29
0
23
0
6
29
0
Porciento
100%
0%
79.3%
0%
30%
100%
0%
Variables
N Porciento
Nódulos linfáticos
3.4%
1
Sí
regionales
96.5%
28
No
Lesión infiltrante en
3.4%
1
Sí
otros órganos
96.5%
28
No
Lesiones metastásicas a
6.8%
2
Sí
distancia
93%
27
No
Localización de las
6.8%
Pulmón 2
metástasis
0%
Cerebro 0
3.4%
Huesos 1
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VALOR DE LA TAC EN EL DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE CÉLULAS RENALES.
TABLA III.
ESTADIO PREOPERATORIO.
Variables
N
Porciento
I
9
31.0%
II
12
41.3%
III
5
17.2%
IV
3
10.3%
Estadio
Es útil para el diagnóstico de lesiones mayores de 1cm, en ocasiones pueden ser visibles las
estructuras del hilio. Las adenopatías aumentadas de
tamaño pueden ser detectadas por la TAC, aunque sin
poder asegurar su naturaleza. Los tumores renales
sólidos son detectados con gran facilidad debido a
la distorsión del sistema colector o de la grasa hiliar, el
interior del tumor puede presentar áreas hipodensas
con necrosis y hemorragia.
La sensibilidad del U/S y la TAC en la detección de las masas del parénquima renal representó el
100% de los casos, lo que corresponde a lo reportado
en al literatura de la efectividad de estos medios diagnósticos (11, 12).
La TAC demuestra la extensión del tumor primario, proporciona información de los vasos y la
diseminación metastásica locorregional (nódulos linfáticos, adrenales y el riñón contralateral, o el hígado)
(13).
La realización de estudios angiográficos complementarios quedará limitada, a la grandes tumores
(para preparar la cirugía deacurdo a su vascularización o realizar una embolozación terapéutica) y la
sospecha de la invasión de la cava o de la vena renal,
es aplicable en caso de tumores bilaterales o en riñones únicos.
La vigilancia evolutiva del paciente nefrectomizado no puede apoyarse en ningún marcador tumoral especifico: El control clínico, humoral, exámenes
radiológicos del tórax y hueso, con investigaciones
isotópicas complementarias son necesario realizar en
algunos casos. La TAC es en la actualidad el mejor
procedimiento para reconocer simultáneamente la
existencia de crecimiento local en el lecho quirúrgico y
de metástasis hepática y sobre todo vigilar el estado
del otro riñón.
CONCLUSIONES
• La TAC es el método más fiable y eficaz que
más información aporta al estudio de los tumores
renales y debe ser realizado siempre.
• En nuestro medio la TAC con y sin constaste fue el método de confirmación diagnóstica y estadificación más preciso que disponemos actualmente
alcanzando el 100% del diagnóstica, representando
un método simple.
•La precisión diagnóstica de la TAC fue similar a la conseguida en el acto operatorio.
TABLA IV. INFORME SOBRE CIRUGÍA.
Variables
Vía de abordaje
quirúrgico
Nefrectomía
Grado de infiltración
(Informe Micro)
Anterior
Posterior
Parcial
Total
Limitado a la cápsula renal
Invade la grasa perirrenal
Invade vena renal y/o cava inferior
Más allá de la fascia de Gerota
N
29
0
0
29
21
4
1
3
Porciento
100.0%
0%
0%
100%
72.4%
13.7%
3.4%
10.3%
742
BIBLIOGRAFIA y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y
**lectura fundamental)
*1.
2.
3.
4.
*5.
*6.
*7.
8.
9.
10.
**11.
**12.
**13.
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