ficha de inscripción como simpatizante

FICHA DE INSCRIPCIÓN
COMO SIMPATIZANTE
D./Dª. (nombre y apellidos)
con DNI/NIE/PASAPORTE
nacido/a el
/
/
con domicilio en (calle y número)
Código Postal
Localidad
Provincia
SEXO
con teléfono número
MUJER
HOMBRE
y teléfono móvil número
Dirección de correo electrónico
y profesión
por medio del presente escrito DECLARO;
Que no pertenezco a otra organización/ partido política que compita electoralmente
con Izquierda Unida.
SOLICITO
Mi adscripción como Simpatizante de Izquierda Unida y poder participar en el proceso de
Elecciones Primarias Abiertas para Elección de la Candidatura a la Presidencia de Gobierno por
Izquierda Unida.
Opcional
AREAS SECTORIALES DE TU INTERÉS (opcional)
Economía y Trabajo
Mujer
Jubilados y pensionistas
Juventud
Paz y Solidaridad
Salud
Migraciones
Política Territorial
Educación
Comunicación y Cultura
Ecología y Medio Ambiente
Libertad afectivo sexual
Bienestar Social
FIRMADO
EN ________________________ A ____ DE ______ 2014
De acuerdo con lo que establece la Ley Orgánica de 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales que nos
facilita serán incorporados a un fichero bajo responsabilidad de IU, con la finalidad de mantenerle informado/a de sus actividades por medio de correo
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