DIAG deteccion en ap 84

DIAG deteccion en ap 84
la
ila
as
co
a;
17/9/03
17:27
Página 1
DIAGNÓSTICO
Detección en atención primaria del consumo de alcohol
L. Ayerbe García-Monzóna, M. Pérez-Piñar Lópezb, L. Díaz Díez-Picazob y O. Salguero Molpeceresb
d
a
Médico Residente de tercer año de MFyC. bMédico Especialista en MFyC. Madrid. España.
n
A
de
s,
s,
ola
lrededor de un 10% de la población española tiene problemas
por el consumo excesivo de alcohol. Anualmente se producen
unas 20.000 muertes por este motivo que, además, constituye en
nuestro medio el principal problema de adicción1. Pese a su alta
prevalencia es un problema infradiagnosticado, tanto en España
como en otros países2. La situación del médico de familia dentro
del sistema sanitario, y de la sociedad, es privilegiada para la detección de problemas derivados del consumo excesivo de alcohol.
El PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud) considera un consumo excesivo de alcohol el que
es superior a los 40 g diarios, o 280 g semanales, en el caso de los
varones, y 24 g diarios, o 168 semanales, en el caso de las mujeres1.
Asimismo, se considera excesivo el consumo de cualquier cantidad
de alcohol en niños, adolescentes y mujeres embarazadas3. Y también el consumo ocasional de más de 80 g en un solo día.
– Volumen de alcohol (ml) = Volumen de bebida ingerido (ml) ×
graduación/100.
– Cantidad de alcohol (g) = Volumen de alcohol (ml) × 0,8.
En la tabla I se exponen las cantidades de alcohol contenidas en
las bebidas que más se consumen.
El alcoholismo es un síndrome en el que se dan los siguientes
cuatro síntomas4:
1. Deseo insaciable o necesidad compulsiva de beber.
2. Pérdida de control; imposibilidad de dejar de beber alcohol
una vez se ha comenzado.
3. Síndrome de abstinencia (náuseas, sudación, irritabilidad, alucinaciones) cuando se deja de beber.
4. Tolerancia: necesidad de beber cada vez más alcohol.
El alcoholismo es una enfermedad crónica e incurable en cuya
etiopatogenia se sabe que están implicados tanto la carga genética
como el ambiente en el que está el paciente4,6.
Existe una población con mayor riesgo de desarrollar dependencia del alcohol, en la que se encuentran los siguientes grupos3:
– Hijos de alcohólicos.
– Ancianos.
– Pacientes gastrectomizados.
– Personas que usan el alcohol para aliviar dolores crónicos, inseguridad, angustia y depresión.
– Pacientes con lesiones cerebrales, enfermedades neurológicas
y psiquiátricas y que consumen drogas.
– Pacientes con elevada tolerancia al alcohol, que no se “embriagan con facilidad”.
La mortalidad asociada con el alcohol sigue una distribución en
“J”, de modo que el consumo moderado se asocia con una menor
82
JANO 26 SEPTIEMBRE-2 OCTUBRE 2003. VOL. LXV N.º 1.489
TABLA I Equivalencia de bebidas alcohólicas
Bebida
Cerveza y sidra (5o)
Unidad Capacidad (ml) Cantidad (g)
Caña
Botellín
Tercio o lata
Litro
Vino de mesa y cava (12o)
Chato
Vaso de vino
Vaso grande
Botella
Licor de frutas
Copa
Ginebra, brandy, ron, anís (40o) Carajillo
Copa
Combinados
Whisky (43o)
Medio
Entero
Doble
Aguardiente y vodka (50o)
Copa
170
200
333
1.000
50
100
200
750
45
25
45
70
40
70
130
45
6,8
8
13,5
40
4,8
9,5
19,2
72
7,2
8
14’4
22’4
13,5
24
44
20,4
mortalidad que la abstinencia absoluta. La mortalidad asciende de
forma exponencial conforme aumenta el consumo a partir de un
grado moderado2. Algunos autores6 insisten en señalar que entre
el bebedor excesivo, sin síntomas de alcoholismo, y el paciente alcohólico no hay solución de continuidad, y por eso estos sujetos
deben abordarse como pacientes con un único problema, con diferente gravedad.
En nuestro medio están disminuyendo los problemas derivados
del consumo diario de alcohol, en favor de los producidos por el
consumo ocasional y abusivo (bebedor de fin de semana)1. Este
patrón de consumo se da más entre la gente joven, por lo que en
los últimos años la franja de edad de mayor riesgo se ha rejuvenecido hasta quedar entre los 18 y los 24 años.
Se trata de un problema que afecta más a los varones que a las
mujeres, en una proporción de 3 a 1, aunque en los últimos años
se ha observado un aumento del consumo excesivo en el sexo femenino2.
Los problemas derivados del alcohol son diversos, y abarcan
problemas hepáticos, neurológicos, psiquiátricos (un 7% de los
alcohólicos se suicidan7), traumatismos (de especial importancia
los accidentes de tráfico), personales, laborales, familiares, legales, etc., sin olvidar el elevadísimo coste económico que conllevan.
DETECCIÓN DEL BEBEDOR EXCESIVO
EN ATENCIÓN PRIMARIA
El primer paso en la consulta de atención primaria1,5 para la detección de problemas creados por el alcohol consiste en preguntar a
todos los pacientes, al menos cada 2 años, acerca de sus hábitos de
bebida. La obtención de esta información debe hacerse con delicadeza, ya que muchos pacientes encuentran ofensiva la pregunta
sobre sus hábitos de bebida, pero también debe ser rigurosa. Por
(872)
DIAG deteccion en ap 84
DIAGNÓSTICO
17/9/03
17:27
Página 2
Detección en atención primaria del consumo de alcohol
L. Ayerbe García-Monzón, M. Pérez-Piñar López, L. Díaz Díez-Picazo y O. Salguero Molpeceres
TABLA II CAGE: cuestionario breve para el cribado de la dependencia
al alcohol
¿Ha tenido usted alguna vez la impresión de que debería beber menos?
¿Le ha molestado alguna vez que la gente critique su forma de beber?
¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber?
¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para
calmar sus nervios o para librarse de una resaca?
Valoración: se considera positivo a partir de dos respuestas afirmativas. CAGE: Chronic Alcoholism General Evaluation.
otro lado, no debemos conformarnos con respuestas vagas del tipo
“bebo lo normal”.
Teniendo en cuenta la alta prevalencia de este problema, debemos sospecharlo ante consultas por otros motivos que pudiesen ser
derivados de él. Aunque no hay ninguna determinación analítica
indicada como prueba de cribado, la elevación de las transaminanas (GGT y GOT) y el volumen corpuscular medio alto nos deben
alertar de un posible consumo excesivo de alcohol. También el
consumo de otras drogas se asocia en un elevado porcentaje de casos con el consumo excesivo de alcohol.
Por último, el alcoholismo debe formar parte del diagnóstico diferencial cuando se consulta por síntomas típicos del síndrome de
abstinencia (temblor, sudación, náuseas, taquicardia, irritabilidad,
cefalea, insomnio, alucinaciones, pánico, fiebre, convulsiones)6.
Una vez sabemos que el paciente bebe de modo excesivo, se debe llevar a cabo una valoración más detallada del problema, para lo
cual, de ser posible, citaremos al paciente dentro de la consulta
programada con tiempo suficiente. Debe hacerse una historia clínica completa, caso de no tenerla. En relación con este problema,
los antecedentes familiares que más nos interesan son la hipertensión arterial, las dislipemias, la diabetes, la cardiopatía isquémica,
los accidentes cerebrovasculares, la muerte súbita y el alcoholismo.
De los antecedentes personales, preguntaremos específicamente
por la cardiopatía isquémica y sus factores de riesgo, los accidentes
cerebrovasculares, el consumo de tabaco y otras drogas, y los tratamientos médicos habituales. Es importante preguntar al paciente
desde cuándo bebe en exceso, si lo hace en ayunas, así como por la
presencia de náuseas o temblor matutinos, lagunas amnésicas,
anorexia, irritabilidad, sudación e ingesta importante o compulsiva.
Debemos conocer qué actividades realiza intoxicado y si ha tenido
problemas laborales, familiares o accidentes de tráfico.
La exploración física debe ser completa y debe incluir la presión
arterial, el peso, la talla, la auscultación cardiopulmonar y la carotídea, las palpaciones tiroidea y abdominal, la exploración neurológica y la palpación de pulsos periféricos. Se debe prestar especial
atención a la presencia de facies congestiva, hipertrofia parotídea,
ictericia, eritema palmar, telangiectasias, hepatoesplenomegalia,
ginecomastia, temblor distal, hedor etílico, atrofia muscular, desnutrición, edemas y neuropatías.
Si recientemente no se ha realizado ninguna, se debe pedir análisis de sangre con los siguientes parámetros: hemograma, glucemia,
colesterol total, colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad,
triglicéridos, creatinina, ácido úrico, GOT y GGT. También debe
hacerse análisis sistemático de orina y un electrocardiograma para
detectar precozmente cardiopatías en relación con el alcohol3.
Por último, para clasificar al paciente según la importancia del
problema, en primer lugar se debe emplear el test CAGE (Chronic Alcoholism General Evaluation) (tabla II).
En caso de que el test CAGE sea negativo, se considerará al paciente bebedor excesivo de alcohol. Si el cuestionario es positivo, se
deberá pasar el MALT (Münchner Alkoholismus Test) (tabla III). Si
éste es negativo también se considerará al paciente bebedor excesivo
de alcohol. Si tiene entre 6 y 10 puntos, debemos seguir de cerca al
paciente y considerarlo bebedor excesivo con repercusión. Se debe
84
JANO 26 SEPTIEMBRE-2 OCTUBRE 2003. VOL. LXV N.º 1.489
TABLA III MALT
MALT 0
1.
Enfermedad hepática (mínimo un síntoma clínico,
por ejemplo consistencia aumentada, hepatomegalia, dolor
a la presión, etc., y al menos un valor de laboratorio
patológico: p. ej., GOT, GTP o GGT; sólo procede cuando
se trata de una hepatopatía alcohólica o de origen
desconocido. Así, hay que descartar hepatitis viral,
hepatomegalia secundaria a cardiopatía congestiva, etc.)
Sí/No
2.
Polineuropatía (sólo procede cuando no existen otras causas
conocidas, p. ej., diabetes mellitus o intoxicaciones crónicas
específicas)
Sí/No
3.
Delirium tremens (actual o en la anamnesis)
Sí/No
4.
Consumo alcohólico superior a los 150 ml (en la mujer,
120 ml) de alcohol puro al día, al menos durante unos meses Sí/No
5.
Consumo alcohólico superior a los 300 ml (en la mujer,
240 ml) de alcohol puro al día, una o más veces al mes
Sí/No
6.
Hedor alcohólico (en el momento de la exploración médica) Sí/No
7.
Los familiares o allegados ya han buscado, en una ocasión,
consejo acerca del problema alcohólico del paciente
(al médico, asistente social o instituciones pertinentes)
Sí/No
MALT S
1.
En los últimos tiempos me tiemblan a menudo las manos
Sí/No
2.
Por temporadas, sobre todo por la mañana, tengo una sensación
nauseosa o ganas de vomitar
Sí/No
3.
Alguna vez he intentado calmar la resaca, el temblor
o la náusea matutina con alcohol
Sí/No
4.
En la actualidad, me siento amargado por mis problemas
y dificultades
Sí/No
5.
No es raro que beba alcohol antes del desayuno
o el almuerzo
Sí/No
6.
Tras los primeros vasos de una bebida alcohólica, a veces
siento la necesidad irresistible de seguir bebiendo
Sí/No
7.
A menudo pienso en el alcohol
Sí/No
8.
A veces he bebido alcohol incluso cuando el médico me
lo había prohibido
Sí/No
9.
En las temporadas en que bebo más, como menos
Sí/No
10.
En el trabajo me han llamado ya la atención por mis ingestas
de alcohol y/o alguna vez he faltado al trabajo por haber
bebido demasiado la víspera
Sí/No
11.
Últimamente prefiero beber alcohol a solas
(y sin que me vean)
Sí/No
11bis. Bebo de un trago y más deprisa que los demás
Sí/No
12.
Desde que bebo más, soy menos activo
Sí/No
13.
A menudo me remuerde la conciencia (sentimiento de culpa)
después de haber bebido
Sí/No
14.
He ensayado un sistema para beber (p. ej., no beber antes
de determinadas horas)
Sí/No
15.
Creo que debería limitar mis ingestas de alcohol
Sí/No
16.
Sin alcohol no tendría tantos problemas
Sí/No
17.
Cuando estoy excitado bebo alcohol para calmarme
Sí/No
18.
Creo que el alcohol está destruyendo mi vida
Sí/No
19.
Tan pronto quiero dejar de beber como cambio de idea
y vuelvo a pensar que no
Sí/No
20.
Otras personas no pueden comprender por qué bebo
Sí/No
21.
Si yo no bebiera, me llevaría mejor con mi pareja
Sí/No
22.
Ya he probado a pasar temporadas sin alcohol
Sí/No
23.
Si no bebiera, estaría contento conmigo mismo
Sí/No
24.
Repetidamente me han mencionado mi “aliento alcohólico” Sí/No
25.
Aguanto cantidades importantes de alcohol sin apenas
notarlo
Sí/No
26.
A veces, al despertar después de un día de haber bebido
mucho, aunque sin embriagarme, no recuerdo en absoluto
las cosas que ocurrieron la víspera
Sí/No
El apartado MALT 0 lo rellenará el médico, y el MALT S, el propio paciente.
Valoración: se concederán 4 puntos a cada respuesta positiva del apartado MALT 0, y
uno a cada respuesta positiva del apartado MALT S.
Orientación diagnóstica: 0-5 puntos: ausencia de alcoholismo; 6-10 puntos: sospecha
de alcoholismo o de riesgo; 11 o más puntos: alcoholismo.
MALT: Müschner Alkoholism Test.
tener en cuenta que un alto porcentaje de estos pacientes se hacen
alcohólicos con el tiempo. Si el MALT es positivo, se considerará
que el paciente tiene síndrome de dependencia o alcoholismo.
Para completar el juicio clínico, además de la clasificación del
paciente según la puntuación de los tests, debemos anotar el tiempo de evolución del problema y la presencia de complicaciones somáticas, psicológicas o sociales.
Según la clasificación del paciente se actuará de distinta forma:
– Se debe reinterrogar cada 2 años a todas las personas que no
beben en exceso.
– Se seguirá en consulta de enfermería al bebedor excesivo.
(874)
DIAG deteccion en ap 84
DIAGNÓSTICO
17/9/03
17:27
Página 3
Detección en atención primaria del consumo de alcohol
L. Ayerbe García-Monzón, M. Pérez-Piñar López, L. Díaz Díez-Picazo y O. Salguero Molpeceres
– Se preguntará al paciente alcohólico si desea abandonar el hábito. Caso de obtener respuesta negativa, se seguirá al paciente en
entrevistas posteriores. Si el paciente decide dejar de beber, se
abordará la desintoxicación por parte del equipo de atención primaria, con las derivaciones que sean necesarias a salud mental,
grupos de alcohólicos y trabajo social. Bibliografía
1. Taboada O, Alberdi Sudupe J, Redactores Fisterra. Guía de Alcoholismo on line
[consultada el 1/4/2003]. Disponible en: www.fisterra.com/guías2/alcohol.htm
2. NZZG. Guidelines for recognising, assessing and treating alcohol and cannabis.
Abuse in Primary Care 1999.
3. Actuación frente al bebedor excesivo. En: Programa de Atención al Adulto. INSALUD. Dirección de Atención Primaria Área 6, 2000; p. 211-54.
4. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Las preguntas más frecuentes acerca del abuso del alcohol y alcoholismo, 2002.
5. Foxcroft DR, Ireland D, Lister-sharp DJ, Lowe G, Breen R. Primary prevention
for alcohol misuse in young people. Cochrane review. The Cochrane Library, issue 1, 2003.
6. Prodigy Guidance. Alcohol: problem drinking, 2000.
7. Foster T. Dying for a drink. Global suicide prevention should focus more on alcohol disorders. BMJ 2001;323:817-8.