Presolicitud para lista de espera de Vale Basado en Proyectos para

Presolicitud para lista de espera de Vale Basado en Proyectos para Personas Mayores (62+)
Instrucciones: Por favor escriba con letra de molde toda la información y revise que la solicitud este complete, legible y
firmada. Devuelva la presolicitud a la Unidad de lista de espera de HACSB, P.O. Box 1787, San Bernardino, CA 92402
Instalaciones Razonables: Si usted o un miembro de su familia tiene una discapacidad y cree que podría
querer o necesitar un ajuste razonable puede solicitarlo en cualquier momento.
Apellido:
Nombre:
Dirección Postal:
I:
Ciudad:
Numero de Teléfono:
Estado:
Numero de Licencia:
Código Postal:
¿Es usted un ciudadano de los EE.UU?
Sí
No
Composición de Familia: Por favor complete una línea para cada miembro de la familia, empezando con usted. Todos los miembros de deben tener 62 años o más.
Nombre Completo del Miembro
1
2
3
4
Fecha de
Nacimiento
Relación
Sexo
(M o F)
Raza
Etnicidad
Número de
Seguro Social
Tipo de Ingreso:
Ingreso Mensual:
Cabeza de Familia
Otro Cabeza de Familia
Cuidador de tiempo completo
¿Es usted o su cónyuge veterano, o está en servicio activo en el ejército?
¿Está usted sin hogar?
Sí
Sí
No
No
¿Tiene necesidades especiales que requieran a la Autoridad de Vivienda proporcionar una acomodación razonable para una segunda recamara?
Si
No
(documentación de u n pr of es i o n al m é di c o s er á r e q ue r i d a p ar a v er i f i c ar el r e q u er i mi e nt o d o ac om o d ac i ó n )
¿Tiene necesidades especiales que requieran acomodaciones razonables de la Autoridad de Vivienda para poder utilizar este programa?
¿Tiene mascotas? Si No
De ser así, que tipo:
Cuantos:
Si
No
Declaración: Por este medio declaro, bajo pena de perjurio, que a mi leal saber y entender toda la información que he dado en esta presolicitud es verdadera y correcta, y autorizo la verificación de los datos mencionados y la obtención de un informe de crédito. La
Autoridad de Vivienda (Housing Authority) del condado de San Bernardino (HACSB) ha adoptado la política de investigar si los miembros adultos del hogar tienen antecedentes criminales. Entiendo que dar información falsa puede ser motivo de que se rechace mi solicitud.
También entiendo que se me exigirá que entregue a la HACSB comprobantes y pruebas que sustenten cualquiera de las declaraciones que he hecho en esta presolicitud.
Firma de Cabeza de Familia
Fecha
Otro Adulto
Fecha
Otro Adulto
Fecha
Comunidades de Preferencia: Por favor elija las comunidades de apartamentos de la siguiente lista. Puede seleccionar todas las que desee, marcando el círculo al lado del nombre de la
comunidad.
O Grand View Towers
707 Grandview Rd., Twin Peaks
O Desert Village
14469 Rodeo Dr., Victorville
O Yucaipa Crest*
12385 6th St., Yucaipa
O Redwood Terrace
8181 Redwood Ave, Fontana
O Meadowbrook Towers
Una (1) recamara
190 W 2nd St., San Bernardino
O Yucaipa Terrace
Una (1) recamara
12435 6th St., Yucaipa
O Arrowhead Woods
Una (1) recamara
1650 16th St.,
San Bernardino
O Vista Del Sol *
1320 Webster Street,
Redlands
*Por favor tenga en cuenta que si usted está aplicando para las comunidades de Yucaipa Crest y Vista Del Sol no está permitido fumar en el edificio. La póliza de no fumar se aplica a todos
los miembros de la familia, invitados y visitantes.
Usted será contactado por correo aproximadamente cada 12 meces para determinar su continuo interés en permanecer en la lista(s) de espera.
Rev. 10/28/14