Anexo 6 “Dictamen de No Autorizado o Dictamen de Modificar y

Anexo 6
“Dictamen de No Autorizado o
Dictamen de Modificar y Volver a Presentar”
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Clave: 2810-003-002
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
Unidad de Educación, Investigación y Políticas de Salud
Coordinación de Investigación en Salud
“Dictamen de No Autorizado o
Dictamen de Modificar y Volver a Presentar”
1
COMITÉ LOCAL DE INVESTIGACIÓN Y ÉTICA EN INVESTIGACION EN SALUD _______
2
_________________________________________
3
FECHA:______________
4
____________________________
PRESENTE
5
Le notifico que el protocolo de investigación con título: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
que sometió a consideración para evaluación de este Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud,
de acuerdo con las recomendaciones de sus integrantes y de los revisores, tiene el dictamen de:
NO AUTORIZADO
6
MODIFICAR Y VOLVER A PRESENTAR
ATENTAMENTE
7
Dr (a). ________________________________
8
Presidente del Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud No. ___________
Clave 2810-009-016
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Clave: 2810-003-002
Anexo 6
“Dictamen de No Autorizado o Dictamen de Modificar y Volver a Presentar”
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
1.
Comité Local de
Investigación
y Ética en
Investigación en
Salud
El número asignado por la Coordinación de
Investigación en Salud a cada Comité Local de
Investigación y Ética en Investigación en Salud.
2.
Unidad sede del
CLIEIS
El nombre de la unidad operativa en donde se ubica el
Comité Local de Investigación y Ética en Investigación
en Salud que evaluó el protocolo de investigación.
3.
Fecha
El día, mes y año en que se emite el dictamen.
4.
Grado académico o
profesión y nombre
El grado académico o profesión y el nombre, apellido
paterno y apellido materno del Investigador
Responsable del protocolo de investigación que se
evaluó.
5.
Con título:
El nombre completo y sin abreviaturas del protocolo de
investigación que fue evaluado.
6.
Dictamen
Marcar una “X” en la casilla según corresponda el
dictamen a “No Autorizado” o “Modificar y Volver a
Presentar”.
7.
Dr(a)
El nombre completo, apellido paterno, apellido
materno y firma del Presidente del Comité Local de
Investigación y Ética en Investigación en Salud que
evaluó el protocolo de investigación.
8.
Presidente del Comité
Local de Investigación y
Ética en Investigación
en Salud No.
El número del Comité Local de Investigación y Ética en
Investigación en Salud que evaluó el protocolo de
investigación y al que corresponde el Presidente que
suscribe.
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