Solicitud de Certificación AQPE

FORM- CERT-01
SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN AQPE
Número Expediente/Fecha:
Entidad Postulando:
A rellenar por Entidad
1. Datos personales
Apellidos:
DNI:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Población:
Provincia:
Teléfono de contacto:
Nombre:
Sexo:
Nacionalidad:
CP:
e-mail:
2. Datos Profesionales
Empresa u organismo:
Cargo:
Dirección:
Población:
Provincia:
Teléfono de contacto:
CP:
e-mail:
Colegio Profesional / Asociación:
Número de miembro:
3. Titulaciones universitarias oficiales
Título:
Universidad:
Fecha obtención (mm/aaaa):
Título:
Universidad:
Fecha obtención (mm/aaaa):
Edición: 01
Fecha: 01.01.13
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4. Certificación solicitada
Ámbito / Subámbito
Ámbito:
Subámbit (si se tercia):
Nivel solicitado por experiencia profesional significativa (marcar sólo una)
Member
Profesional
Senior
Senior-Fellow
Nivel numérico (marcar una casilla por concepto e indicar su suma al final)
A. Formación universitaria en el ámbito1
B. Años de experiencia profesional significativa
en el ámbito/subámbito?
C. Formación post-universitaria (60 ECTS/750
h) y más de 5 años experiencia en
ámbito/subámbito?
Nivel numérico solicitado (A + B + C):
0
1
2
3
Menos de 5 (+0 nivel)
Entre 5 y 10 (+1 nivel)
Entre 10 y 15 (+2 niveles)
Más de 15 años (+3 niveles)
Más de 15 años y actuaciones de
relevancia (+4 niveles)
Sí (+1 nivel)
No
Qué título universitario oficial, relacionado con el ámbito, prefieres que se indique en el Certificado Profesional?
Título:
5. Documentación adjunta
Comprobar que se incluyen todos los documentos antes de enviar la candidatura.
Solicitud de Certificación FORM-CERT-01
Fotocopia del DNI
Fotocopia del título universitario o del resguardo, si se tercia
Plan de Estudios, si se tercia según IT-CERT-02 (si hace falta, consultar a la Entidad
Postulante)
Currículum vitae en formato Europass
Fotografía de medida carné
Recibo pago de calificación
Si solicitas certificar más de 5 años de experiencia profesional significativa, además, hay que
aportar:
Informe de vida laboral
Dossier de Experiencia Profesional FORM-CIERTO-02
Dossier de Competencias Profesionales FORM-CIERTO-03
Dossier de Formación Puesto-universitaria, FORM-CIERTO-04
Sólo si se solicita el nivel suplementario por formación Puesto-universitaria (750 h / 60 ECTS)
1
Nivel numérico determinado a partir del título universitario:
El título de Ingeniero Técnico obtendrá el Nivel 1 en cada uno de los ámbitos de su especialidad.
El título de Grau obtendrá el Nivel 1 o el Nivel 2 en cada uno de los ámbitos de su especialidad.
El título de Ingeniero o Máster obtendrá el Nivel 1, Nivel 2 o Nivel 3 en cada uno de los ámbitos de su especialidad.
Edición: 01
Fecha: 01.01.13
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Evidencias de la formación y experiencia profesional
6. Observaciones.
Declaración
El candidato, firmando de este documento, declara que:
 Todos los datos de este documento son ciertas
 Conoce el proceso de certificación/recertificación y toda la documentación
relacionada con el proceso.
 Conoce el código ético AQPE y se compromete a seguirlo. Su incumplimiento puede
resultar en la retirada de la certificación lograda.
 Autoriza, si se tercia, a la entidad postulando para que ésta informe a la AQPE en
materia deontológica.
 No está sancionado, ni está incurso en ningún proceso judicial, administrativo o
colegial por razón de su ejercicio profesional
 Autoriza a la AQPE y a su entidad postulante a publicar sus datos como ingeniero
certificado.
Firmado:
Fecha:
Los datos personales que se ceden en este documento se incorporan a un fichero propiedad de la Agencia de Calificación de los Profesionales
de la Ingeniería (AQPE), con domicilio a la Plaza Ramon Berenguer el Gran 1, de la ciudad de Barcelona, con el fin del desarrollo del
procedimiento de certificación (y recertificación si se tercia) profesional de ingenieros, así como la información sobre las actividades
desarrolladas por AQPE.
AQPE se compromete a cumplir su obligación de secreto de los datos de carácter personal y de su deber de tratarlos con confidencialidad, y
adoptará, a estos efectos, las medidas necesarias para evitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado, teniendo en cuenta en
todo momento el estado de la tecnología.
En cualquier momento el afectado puede ejercitar sus derechos de oposición, acceso, rectificación y cancelación de sus datos personales
dirigiendo un correo al responsable del tratamiento, [email protected] indicando en el asunto PROTECCION DE DATOS.
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