UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL DIAGNÓSTICO

UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA
EN EL DIAGNÓSTICO
Autoras: Elena Pastor-Pons y María Culiañez Casas
INTRODUCCIÓN
La endometriosis se define por la presencia de tejido endometrial fuera
del útero. Tiene tres
formas, el endometrioma ovárico, las lesiones
peritoneales superficiales no invasivas y la endometriosis pélvica profunda o
infiltrante sólida que se define como la extensión, de al menos 5 mm, por
debajo de la superficie peritoneal. Es importante conocer la histología para
entender las características de imagen. La endometriosis profunda está
formada por glándulas endometriales y estroma ectópicos rodeadas de
hiperplasia
fibromuscular.
Los
sangrados
cíclicos
producen
cambios
inflamatorios que ocasionan proliferación de músculo liso y fibrosis formando
nódulos sólidos. Los implantes se adhieren a las serosas y pueden invadir las
fibras musculares de los órganos sólidos. La RM está indicada como técnica
complementaria en casos complejos.
DIEZ CLAVES DE IMAGEN DE RM PARA EL DIAGNÓSTICO
Clave 1: Aplicar un protocolo de RM específico para endometriosis.
Secuencias potenciadas en T1 con supresión selectiva de la grasa. La
recomendamos en todos los estudios de pelvis femenina porque es la más
sensible en detectar focos de sangrado y porque la pérdida de señal de una
masa anexial hiperintensa-T1 facilita su caracterización como teratoma quístico
maduro. No se recomiendan las secuencias STIR porque la pérdida de señal
T1 no es específica de la grasa y puede ocurrir en los quistes ováricos
hemorrágicos y en los endometriomas. Las secuencias T2 de alta resolución se
usan en la evaluación de lesiones fibróticas. Es aconsejable distender la vagina
con 50 ml de gel acuoso. El gel endorreactal sólo se recomienda en presencia
de síntomas relacionados. El contraste IV se utiliza con estudios dinámicos
volumétricos en planos axial y sagital con supresión grasa, ya que aumenta la
precisión diagnóstica respecto al estudio sin contraste.
Clave 2: Los quistes anexiales múltiples hiperintensos en T1 son
específicos de endometriomas.
Contienen material hemorrágico o proteináceo viscoso, por lo que en RM
son de alta intensidad de señal en T1 (por acortamiento del tiempo de
relajación T1) y baja señal en T2 (descrita como sombreado-T2 “T2 shading”).
Clave 3: El hematosálpinx se debe considerar específico de la
endometriosis pélvica.
La presencia de hiperintensidad-T1 en el interior de una trompa dilatada
sugiere endometriosis y puede ser el único hallazgo en la RM. Sólo el 40 % de
las trompas dilatadas en mujeres con endometriosis presentan contenido
hiperintenso T1, mientras que en el 60% sólo se trata de un hidrosálpinx. Esto
se debe a que la dilatación puede deberse a fibrosis y obstrucción secundarias
a implantes en la superficie serosa, a diferencia de los implantes dentro de las
trompas. En caso de obstrucción, la RM puede usarse para determinar el
segmento distendido y otras manifestaciones de endometriosis asociadas.
Clave 4: La obstrucción anterógrada del flujo menstrual aumenta el
riesgo de endometriosis.
Por ello se considera que algunas anomalías de los conductos de Müller
tienen un mayor riesgo. Incluyen a las mujeres con útero unicorne con un
cuerno no comunicante o útero didelfo rudimentario con un tabique vaginal
transverso. La RM es una modalidad ideal para evaluar la amenorrea primaria
en las niñas y las anomalías uterinas en mujeres. La RM puede localizar la
obstrucción, determinar qué segmentos del tracto reproductivo están
distendidos con sangre y otras manifestaciones de endometriosis.
Clave
5:
Pequeños
focos
hemorrágicos
de
endometriosis
superficial pueden no ser detectados con RM.
La presencia de nódulos hiperintensos-T1 de tamaño variable en
peritoneo puede aproximar el diagnóstico.
Clave 6: Las lesiones de endometriosis sólida o profunda infiltrante
son un reto y pueden pasan desapercibidas.
Parte del reto en su reconocimiento en RM se debe a que dada su
composición por tejido fibroso denso y músculo liso, tienen baja señal y se
sitúan adyacentes a estructuras que también son hipointensas. Son nódulos
sólidos o lesiones infiltrantes de bordes irregulares y estrellados hipointensos
en T2.
Contienen focos
internos,
que representan
a las glándulas
endometriales ectópicas dilatadas, con hiperintensidad T1 y T2 variable en
función de la presencia de sangrado. Las lesiones pueden captar contraste
según la proporción de tejido inflamatorio, glandular o fibrosis.
Clave 7: La adenomiosis es similar a la endometriosis sólida en el
miometrio.
En la RM la adenomiosis uterina aparece como un tejido de bordes mal
definidos de baja señal en T2 (que representa el músculo liso y el tejido fibroso
hipertrofiado), con focos internos de 1-4 mm de alta señal-T2 en cantidad
variable, que representan las glándulas endometriales ectópicas y que no
presentan aumento de señal en T1 porque la fibrosis y la hipertrofia del
músculo liso minimizan el sangrado cíclico.
Calve 8: En mujeres embarazadas la decidualización de la
endometriosis puede simular cáncer de ovario.
Las células estromales endometriales de los endometriomas también
puede
responder
hiperintensos-T2,
al
en
estímulo
el
interior
hormonal
de
formando
quistes
nódulos
endometriósicos
murales
con
las
características específicas en las imágenes de RM.
Clave 9: La endometriosis sólida invasiva de pared posterior del
útero puede simular adenomiosis.
Una de las localizaciones más frecuentes de la endometriosis invasiva
es el receso rectouterino o saco de Douglas, que con frecuencia invade el
peritoneo, la serosa y el miometrio. La adenomiosis surge en la interfase entre
el endometrio y el miometrio subyacente, por lo tanto es un proceso "de dentro
hacia fuera". Los implantes sólidos de la endometriosis invasiva que afecta al
útero, van de "fuera hacia dentro" y no suele afectar a la zona de unión, por lo
que no debe ser clasificados como adenomiosis.
Clave 10: Los endometriomas pueden transformarse en tumores
epiteliales de ovario tipo carcinoma de células claras o endometrioide.
En estos casos presentan mejor pronóstico porque suelen tratarse de
tumores de bajo grado y con diagnóstico en estadio más precoz.
Características en RM: El hallazgo más específico de la transformación maligna
de un endometrioma es el desarrollo de nódulos murales que realzan tras la
administración de contraste IV.
RM EN LA ENDOMETRIOSIS PÉLVICA PROFUNDA O INFILTRANTE
Lesiones en los diferentes compartimentos pélvicos
Endometriosis anterior (en compartimento anterior)
Incluye los implantes en los recesos vesicouterino, septo vesicovaginal,
vejiga y uréter. En vejiga se suele afectar la pared posterior (músculo detrusor)
y por extensión directa desde el receso vésico-uterino. En los ligamentos
redondos puede alcanzar a la porción distal en el canal de Nuck, que se ha
descrito más frecuentemente en el lado derecho. En el 50-75% de los casos
asocian lesiones en otros compartimentos y las pacientes con enfermedad
vesical o uretral presentan estadios más avanzados de la enfermedad (III y IV).
Endometriosis central (en compartimento central)
Incluye los implantes en la serosa del útero, ovarios, trompas de Falopio
y ligamentos uterinos (ancho y redondos). La afectación parametrial puede ser
difícil de ver en RM, pero una asimetría de la señal puede ser sospechosa.
Endometriosis posterior (en compartimento posterior)
Incluyen las lesiones en fondo de saco rectovaginal (saco de Douglas),
área retrocervical-torus uterino, ligamentos uterosacros, fórnix vaginal posterior,
septo rectovaginal y recto. La obliteración del fondo de saco se produce cuando
las lesiones se extienden a la pared anterior del recto. La mayoría de las
lesiones retroperitoneales se encuentran en el área retrocervical, por encima de
la fijación del manguito vaginal posterior al cérvix. En los ligamentos úterosacros la porción proximal es la más afectada, se considera una de las
localizaciones más frecuente de la endometriosis sólida y en RM los hallazgos
pueden ser sutiles (se ha descrito sensibilidad variable, sobre un 30-70%).
El recto y colon sigmoides son los segmentos de intestino que más
comúnmente se afectan. Los implantes suelen localizarse en la serosa, pero
eventualmente pueden infiltrar la muscular propia y en raras ocasiones la
mucosa. Las adherencias pueden producir estenosis y obstrucción intestinal.
La sensibilidad de la RM para la identificación de la participación rectal
profunda es sólo del 33%. En RM se describe “el signo del sombrero de seta”
“mushroom cap” en las imágenes T2, que se considera un signo específico y
consiste en identificar la "seta" de baja señal, que corresponde a la hipertrofia y
fibrosis de la muscular propia, mientras que el "sombrero" de alta señal,
representa la mucosa y la submucosa que se desplazan hacia la luz intestinal.
Otras localizaciones
Puede encontrarse en vagina, pliegues intestinales, extraperitoneal
como la fosa isquiorrectal o isquioanal, en pared abdominal y en cicatrices de
cesárea o laparotomía. En este caso la detección de las glándulas
endometriales ectópicas puede ayudar en el diagnóstico y excluir al tumor
desmoide, que debe considerarse en el diagnóstico diferencial.
Clasificación con RM
Existe varias clasificaciones de la endometriosis. El objetivo de la RM es
utilizarlas para la estadificación prequirúrgica exacta y la mejor planificación del
tratamiento quirúrgico.
- Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM). Es la más
utilizada y está basada en asignar puntuaciones por implantes peritoneales
(localización, tamaño y profundidad), endometriomas ováricos (tamaño), grado
de obliteración del fondo de saco rectouterino y la presencia de adherencias.
La enfermedad se clasifica en 4 estadios. No tiene en cuenta la presencia de
endometriosis profunda infiltrante ni la afectación de otros órganos como recto,
colon, ileon, ciego, vejiga o estructuras retroperitoneales como uréteres.
- La clasificación ENZIAN es más reciente. Se plantea como
complemento a la clasificación de la ASRM al tener en cuenta la presencia de
endometriosis profunda, la afectación retroperitoneal y de otros órganos. En
2015 se ha publicado una correlación excelente entre la RM y los hallazgos
histológicos en la detección de endometriosis profunda con una sensibilidad del
95% y minimización de los resultados falsos negativos de un 4%.
CONCLUSIONES
La RM pélvica es un método no invasivo, con alta resolución espacial,
que permite la evaluación multiplanar y la caracterización de los tejidos, sin el
uso de radiación ionizante ni de contraste iodado. Tiene una alta precisión
diagnóstica, permite la identificación de las lesiones ocultas por adherencias y
la evaluación de la extensión en endometrio y subperitoneal. Es muy
importante la sospecha clínica, sobre todo en las localizaciones atípicas, para
poder emplear el protocolo adecuado. El entrenamiento de los hallazgos de RM
es imprescindible para poder proporcionar información que permita el
asesoramiento preoperatorio adecuado.
BIBLIOGRAFIA
•
Coutinho A, Bittencourt LK, Pires CE, Junqueira F, Amaral de Oliveira Lima
CM, Coutinho E, Domingues MA, Domingues RC, Marchiori E. Imaging in
Deep Pelvic Endometriosis: A Pictorial Essay. RadioGraphics 2011; 31:
549–567.
•
Siegelman ES, Oliver ER. MR Imaging of Endometriosis: Ten Imaging
Pearls. RadioGraphics 2012; 32:1675–1691.
•
Chamié LC, Blasbalg R, Mendes Alves Pereira R, Warmbrand G, Serafini
PC. Findings of Pelvic Endo-metriosis at Transvaginal US, MR Imaging, and
Laparoscopy. RadioGraphics 2011; 31:E77–E100.
•
Novellas S, Chassang M, Bouaziz J, Delotte J, Toullalan O, Chevallier P.
Anterior pelvic endometriosis: MRI features. Abdom Imaging 2010; 35:742–
749.
•
Marc Bazot M, Gasner A, Lafont C, Ballester M, Daraï E.
Deep pelvic
endometriosis: Limited additional diagnostic value of postcontrast in
comparison with conventional MR images. European Journal of Radiology
2011; 80: 331– 339.
•
Saba L, Sulcis R, Melis GB, Ibba G, Alcazar JL, Piga M, Guerriero S.
Diagnostic confidence analysis in the magnetic resonance imaging of
ovarian and deep endometriosis: comparison with surgical results. Eur
Radiol 2014; 24:335–343.
•
Paola VD, Manfredi R, Castelli F, Negrelli R, Mehrabi S, Pozzi Mucelli S.
Detection and localization of deep endometriosis by means of MRI and
correlation
with
the
ENZIAN
score.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2014.12.017.
Eur
J
Radiol
(2015),