Cirugía mayor ambulatoria en cirugía torácica. SI

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MESA: CIRUGÍA II
Cirugía mayor ambulatoria en cirugía torácica. SI
Yatwah Pun
Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid
La cirugía mayor ambulatoria (CMA), o su sinónimo, la cirugía sin ingreso, son aquellos “...procedimientos quirúrgicos
terapéuticos o diagnósticos, realizados con anestesia general, locorregional o local, con o sin sedación, que requieren cuidados postoperatorios de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario”1. La cirugía mayor, a diferencia de la cirugía menor,
es un tipo de cirugía más complejo que requiere cuidados postoperatorios específicos o intensivos y más o menos prolongados.
Gracias a los avances de las técnicas quirúrgicas y anestésicas, se
hace innecesario en algunos de estos procesos un cuidado postoperatorio específico muy prolongado, lo que permite que estos se
realicen de forma ambulatoria sin necesidad de pernoctar en el
hospital.
La CMA fue introducida en EE.UU. en la década de los 60
en el contexto de contención de gastos sanitarios. En poco tiempo,
se demostró que esta nueva modalidad asistencial no sólo fue costo-efectiva y segura, sino que pudo simplificar la gestión de procesos diagnósticos y terapéuticos y favorecer la atención personalizada a los pacientes. La CMA ha obtenido gran popularidad y satisfacción entre los pacientes. En EE.UU., el número de unidades
de CMA aumentó de 239 en el 1983 a 3.700 en el 2003 y actualmente se estima que 2 de cada 3 procedimientos quirúrgicos se realizan de forma ambulatoria2. La práctica de la CMA se ha extendido rápidamente en las últimas 2 décadas. En una reciente encuesta sobre las actividades de CMA3, se ha observado que el índice de sustitución (IS)* de un grupo de 37 procedimientos en países, como Canadá, Australia, Dinamarca y Holanda, alcanza a más
del 80% y en 6 Comunidades Autónomas de España al 54%.
En España, los primeros resultados de la CMA se publicaron por Rivera et al. en 19884 y la primera unidad de CMA se creó
en 1990 en Viladecans, Barcelona. En 1994, se fundó la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria. De los datos proporcionados en 2005 por la Agencia Nacional de Calidad del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo5,
se conoce que la IS del grupo de los 28 procedimientos más comunes (operación sobre cristalino con o sin vitrectomía, esterilización en varones, circuncisión, etc.) es del 63%. En 2005 se practicaron 204.499 operaciones sobre cristalino de forma ambulatoria, que constituyen el 91,9% de todos estos procedimientos realizados.
*IS: procedimientos potencialmente ambulatorios realizados de forma
ambulatoria/procedimientos potencialmente ambulatorios realizados
de forma ambulatoria y de hospitalización convencional.
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TABLA I. Posibles razones de la baja utilización de la CMA en cirugía
torácica
Razones médicas
• Complejidad anatómica
• Recuperación postoperatoria prolongada
• Complicaciones potencialmente graves
• Necesidad de drenaje torácico con presión negativa
• Dolor postquirúrgico
Razones no médicas
• Menor presión de lista de espera
• Falta de incentivación para asumir mayor responsabilidad
médico-legal
• Baja demanda de parte de los pacientes
En cirugía torácica, las primeras publicaciones de CMA aparecieron en la década del 1990. Vallières y cols.6 describieron su
experiencia de 158 exploraciones mediastínicas en 1991 por mediastinoscopia y mediastinotomía anterior con un 21% de IS y
3,8% de complicaciones. Cybulsky y Bennett7 publicaron una amplia serie de 1.015 mediastinoscopias ambulatorias con 1,4% complicaciones. El IS fue del 96%. Otros autores (Bonadies 1993, Venuta 1997) tuvieron experiencias similares.
Basado en los buenos resultados de estos autores, el Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitario de la Princesa
empezó en 1997 el programa de CMA8. Se practicaron al principio sólo las técnicas de exploración mediastínica, pero las indicaciones se han ido ampliando e incluyeron, más tarde, procedimientos, como simpatectomía, resección de tumores pleurales benignos, resección de tumor costal sin reconstrucción, estadificación de cáncer de pulmón, biopsias pulmonares, etc. El buen resultado y el alto grado de satisfacción de los pacientes avalan la
práctica continua de la CMA en el Servicio9. Los IS de mediastinoscopia y de simpatectomía de nuestra serie en 2005 fueron del
52 y 77%, respectivamente. Sin embargo, a lo largo de estos años,
mientras la CMA en España ha mantenido un incremento sostenido en otras especialidades quirúrgicas, ha recibido una aceptación mucho más tibia en cirugía torácica. Pueden concurrir algunas razones que explican este fenómeno (Tabla I) y especialmente cuando se trata de intervenciones del propio pulmón (Tabla II), pero es conveniente recordar las múltiples ventajas de esta
modalidad de cirugía (Tabla III). Recientemente, otros autores españoles también publicaron sus buenos resultados10 y pueden avivar la práctica de la CMA en cirugía torácica.
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TABLA II. Inconvenientes de la videotoracoscopia para la CMA
TABLA III. Ventajas de la CMA
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Ventajas para la institución y el personal sanitario
• Reducción del coste por proceso
• Mejor distribución de los recursos hospitalarios
• Aumento de rendimiento del quirófano
• Mejor control del paciente por el médico
• Trabajo multidisciplinar
Dificultad técnica anestésica para la intubación bronquial
Hipoxemia por ventilación unipulmonar prolongada
Adherencias pleurales imprevisibles
Necesidad de drenaje torácico con tubo
Posibilidad de reexpansión pulmonar incompleta
Fuga de aire prolongada
Dolor postoperatorio. Neuralgia intercostal
La CMA es una labor multidisciplinar y es importante la elaboración de un programa que garantice la seguridad de los pacientes y la calidad del servicio. La CMA es también una modalidad asistencial que busca una mejor forma de organizar y de gestionar los recursos sanitarios, y una actitud que indaga una constante mejora de las técnicas quirúrgicas y anestésicas para la seguridad de nuestros pacientes y el éxito de nuestra asistencia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Real Decreto 1277/2003 Bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios.
2. Cullens KA, Hall MJ, Golosinskiy A. Ambulatory surgery in the United States, 2006. NHSR 2009; 11.
3. Toftgaard C. World wild day surgery activity. IAAS Survey on ambulatory Surgery 2003.
4. Rivera J, Giner M, Subh M. Cirugía ambulatoria: estudio piloto. Cir
Esp 1988; 44: 865-74.
5. Unidad de cirugía mayor ambulatoria. Estándares y recomendaciones. MSC, 2008.
Yatwah Pun. Cirugía mayor ambulatoria en cirugía torácica
Ventajas para el paciente
• Mínima alteración de la vida cotidiana
• Disminución de la ansiedad
• Menor riesgo de infección nosocomial
• Mayor rapidez de reincorporación al trabajo
• Menos tiempo en lista de espera
• Mayor flexibilidad en elegir la fecha de la cirugía
• Mayor atención individual
6. Vallières E, Pagé A, Verdant A. Ambulatory mediastinoscopy and
mediastinotomy. Ann Thorac Surg 1991; 52: 1122-6.
7. Cybulsky IJ, Bennett WF. Mediastinoscopy as a routine outpatient
procedure. Ann Thorac Surgery 1994; 58: 176-8.
8. Pun YW, Moreno R, Prieto J, Fernández-Fau L. El programa de cirugía mayor ambulatoria en un Servicio de Cirugía Torácica. Arch
Bronchoneumol 1998; 34 (supl 1): 133.
9. Pun YW, Atance JC, Moreno R, Prieto J, Navalón R, Fernández-Fau
L. Cirugía mayor ambulatoria. Análisis de la casuística. Arch Bronchoneumol 2000; 36 (supl 2): 90.
10. Molins L, Fibla JJ, Pérez J, Sierra A, Vidal G, Simón C. Outpatient
thoracic surgical programme in 300 patients: clinical results and economic impact. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 271-5.
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