Distrito Cuatro Historial medico del Paciente Es usted alergico algun

Distrito Cuatro Historial medico del Paciente
Es usted alergico algun medicamento?
Si o No
Cual medicamento?
Si no entiende alguna de las preguntas , dejelo en blanco y preguntele a la enfermera.
Historial Medico:
Circule lo que aplica a usted, S para si N para no.
Lupus
Ataque de Convulsiones O Derrame
Anemia Depranocitica
Trombosis o Embolia pulmonar
Enfermedades cardiacas/Defecto o Soplo
Desorden de la Sangre/Hemofilia
Alta Presion Sanguinea
Colesterol Alto
Asma o Bronquitis Cronica
Tuberculosis
Enfermedad del higado/Hepatitis
Enfermedad o Piedras en la Vesicula
Problemas del estomago/Ulceras
Problemas con los Intestinos
Problemas de Rinones/Vejiga
Osteoporosis
Cancer
Diabetes/Problemas con el Azucar
Escoliosis
Dolor de cabeza severo/Migrana
Sarpullido,Llagas, o Lunares en la piel
Tatuajes, o perforaciones
Anemia (hierro bajo)
Varices
Depresion/Ansiedad/Desorden Alimenticio
Desorden Bipolar/Esquizofrenia
Bebe Alcohol
Fuma/Masca/Moja Tabaco
Usa drogas
Suplementos Dieteticos/Medicinas Herbales
Usted
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Familia
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Ha tenido una enfermedad grave alguna vez? Porfavor explique:
Ha estado en el hospital por alguna razon? Porque ?
Ha tenido alguna sirugia?
Anote todos los medicamentos que toma:
Evaluacion de riesgo de Tuberculosis:
Ha estado en contacto con alguien que tiene tuberculosis infecciosa?
Tiene VIH o considera que tiene riesgo de infeccion de VIH?
Es nacido en el extranjero (especialmente Asiatico,Africano,Latino) un refugiado o immigrante?
Ha estado en contacto con alguien que a estado en la carcel en los ultimos 5 anos
Tiene alguna condicion medica o tratamiento de una condicion medica que oprime al sistema immunologico?
Vive en alguna comunidad en la que se ha establecido que hay un alto riesgo de Tuberculosis?
Tiene algun historial de viajes o esta en contacto con alguien que ha viajado a paises endemicos?
D-4 Public Health 07-12
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Mujeres solamente
Historial Ginecologico/Menstrual
A que edad le empezo su primer menstruacion?_____________
Cuando le empezo su ultima menstruacion?________________
Cuantos dias le duro?__________________________________
Fue normal? Si_____No________ Explique_________________
Cada cuando le viene su menstruacion____________________
Algun problema?______________________________________
Usa duchas(lavados vaginales)?_Si_______No_______________
Tiene flujo vaginal/mal olor?_____________________________
Se revisa usted misma los senos? Si______No_______________
Cada cuando?_________________________________________
Algun problema con los senos?___________________________
Alguna vez se ha hecho un examen pelvico? Si______No______
Que fecha fue?_______________________________________
Fecha de su ultimo papanicolau___________________________
Alguna vez le ha salido anormal el resultado del papanicolau?___
Se ha hecho la mamografia? Si________No__________________
Fecha de la mamografia?_________________________________
Historial Sexual y Anticonceptivo:
Historial Obstretico
Ha estado embarazada alguna vez?Si___No____
Si, Cuantas veces?________________
Cuantos fueron:
Termino completo___Prematuro___Nacio muerto__
Cuantas veces tuvo:
Aborto espontaneo_____Aborto provocado_______
Algunos de sus bebes peso menos de 5 ½ libras al nacer?
Si______No_____
Algunos de sus bebes peso mas de 9 libras al nacer?
Si_______No________
Amamanto a su bebe o le dio formula?________
Esta amamantado ahora?Si____No_________
Su mama tomo diethylstilbestrol cuando estaba
embarazada contigo?Si______No_________
Tuvo algun problema con algunos de sus embarazos?
Si________No_________
Se ha vacunado contra la varicela o le ha dado
la enfermedad?___________
A que edad tuvo relaciones sexuales por primera vez?______
Fecha de la ultima vez?______________________________
Cuantas parejas actuales?____________________________
Usa condones cada vez que tiene relaciones? Si_____No___
Tiene relaciones con:
Hombres solamente:_______Mujeres solamente?___O ambos___
Tiene dolor o sangrado con las relaciones? Si_______No________
Se inyecta drogas?__________
Usted o su pareja tienen VIH o Sida?____________
Como tiene relaciones sexuales?
Vaginal__________Oral________Anal___________
Ha tenido escalofrios o fiebre reciente? Si_______No_______
Usted o su pareja han tenido una enfermedad venerea? Porfavor marque
cual(Gonorrea, Clamidia,Siflis,Herpes,Virus del papiloma, otro?)
Que metodo usa para planificar?
Pastillas___________Inyeccion de planificar________Gel/Espuma____
Diafragma_____Dispositivo______El Parche_____
Condones______Abstinecia___
Su pareja se retira durante las relaciones?___________Ninguno_____
Esta satisfecha con este metodo?_____________
Quieren usted o su pareja embarazarse?___________
Hombres solamente:
Se ha circuncidado?Si_____No______
Tiene algun problema con los testiculos o
Escroto(bultos,dolor,hinchazon)?Si__No___
Se examina usted mismo los testiculos?Si__No__
Alguna vez ha estado involucrado en un
embarazo?Si____No_________
Relaciones de Pareja
Alguna vez su pareja le ha pegado,pateado,
empujado, o le ha lanzado objetos?Si__No___
Lo ha forzado alguien a tener cualquier forma de
contacto sexual contra su voluntad(cuando ha
Querido decir que No) Si_____No_______
Alguna vez tu o tus hijos han sentido temor o
se han sentido amenazados port u pareja/novio?
Si______No______
Hay alguna Amistad intima o familiar con quien
puedes hablar sobre el sexo, o algun otro tema
delicado? Si___No____
Si respondio si, con quien?____________
Ha sentido ganas de hacerse dano usted mismo?
Si_______No___________
Comments:______________________________________________________________________________________________
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Client Signature
Date
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Interpreter Signature
Date
D-4 Public Health 07-12
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Nurse Signature
Date
D-4 Public Health 07-12