Land of Lincoln Health™: Adventist Land of Lincoln Platinum PPO

Land of Lincoln Health™: Adventist Land of Lincoln Platinum PPO 250
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura de: Grupo Grande | Tipo de plan: PPO
Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o
términos de la póliza en www.landoflincolnhealth.org o llamando al 1-844-674-3834.
Preguntas importantes
Respuestas
¿Por qué es importante?
¿Qué es el deducible
general?
Preferido/Dentro de la red integrado:
$250persona / $500familia
Fuera de la red: $5,000 persona /
$10,000
No se aplica para servicios preventivos.
Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que el plan
comience a pagar por los servicios cubiertos. Consulte su póliza o el documento del
plan para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo general,
pero no siempre, el 1 de enero). Fíjese en el cuadro de la página 2 para averiguar
cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber pagado el
deducible. El deducible preferido/dentro de la red es un deducible integrado. Es
aparte del deducible de fuera de la red.
¿Hay otros deducibles para
servicios específicos?
No.
Usted no tiene que pagar deducibles por servicios específicos, pero fíjese en el cuadro
de la página 2 para ver los costos de otros servicios que cubre el plan.
¿Hay un límite para los
gastos de mi bolsillo?
Sí. Para proveedores preferidos/de la red:
$1,500persona / $3,000familia
Proveedores de fuera de la red: $15,000
persona y $30,000 familia
El límite para los gastos de bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará por los
servicios cubiertos durante el periodo de cobertura (normalmente, un año). Este límite
le permite planificar sus gastos médicos. Los límites anuales para gastos de bolsillo
preferidos/de la red es un límite integrado aparte del límite anual para gastos de
bolsillo fuera de la red.
¿Cuáles son los gastos que
no cuentan para el límite
de gastos de bolsillo?
Primas, saldos de facturación y servicios
médicos que su plan no cubre.
Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de
gastos de bolsillo.
¿Hay un límite anual general
No.
para lo que paga el plan?
¿Tiene este plan una red de
proveedores?
¿Necesito un referido para
ver un especialista?
Sí. Para obtener la lista de proveedores
participantes, consulte
www.landoflincolnhealth.org/find-adoctor/ o llame al 1-844-674-3834.
No.
El cuadro de la página 2 describe los límites de cobertura específicos del plan, como
por ejemplo, el número de visitas médicas.
Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará muchos o
todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red
podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los
planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o participante para
referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la
página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos proveedores.
Pueda consultar a cualquier especialista sin permiso del plan.
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia.
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Este es un plan de salud aprobado del Mercado de Seguros Médicos en línea.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
¿Hay servicios que este
plan no cubra?
Cobertura de: Grupo Grande | Tipo de plan: PPO
Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 4. Para averiguar
cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o la póliza.
Sí.

Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.
 Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho
servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa
cantidad o sea $200.
 El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor de fuera de la red le cobra más de la
cantidad aprobada, puede que usted tenga que pagar la diferencia.
Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran
por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, puede que usted tenga que pagar la diferencia de $500 (conocida
como saldo de facturación.)
 El plan puede animarlo a que use proveedores de la red cobrándole deducibles, copagos o coseguros más bajos.
Eventos médicos
comunes
Los servicios que
podría necesitar
Consulta con su médico
principal para tratar una
condición o herida
Si se atiende
Consulta con un
en la clínica
especialista
o consultorio
del proveedor
Consulta con otro
médico
proveedor de la salud
Servicios preventivos/
evaluaciones/vacunas
Exámenes de diagnóstico
(radiografías, análisis de
Si tiene que hacerse sangre
un examen
Imágenes (CT/PET scan,
MRI)
Sus costos si
usted usa
proveedores
preferidos de la
red
Su costo si
usted usa
proveedores de
la red
Su costo si usted
usa proveedores
de fuera de la red
$5 copago/cita
$40 copago/cita
50% sujeto al deducible
Ninguna
$20 copago/cita
$60 copago/cita
50% sujeto al deducible
Ninguna
$5 copago/cita
$40 copago/cita
50% sujeto al deducible
Ninguna
No charge
No charge
50% sujeto al deducible
$0 copago/cita
$50 copago/cita
50% sujeto al deducible
$100
copago/servicio
$275
copago/servicio
50% sujeto al deducible
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia.
Limitaciones y excepciones
Las indicadas por el U.S. Preventive
Services Task Force y el CDC.
Incluye pruebas de laboratorio,
radiografías, patología y pruebas de
diagnóstico por imagen para pacientes
hospitalizados y ambulatorios.
Requiere certificación previa.
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Eventos médicos
comunes
Los servicios que
podría necesitar
Medicamentos genéricos
Si necesita un
medicamento para
tratar el problema o
la enfermedad
Para más
información sobre la
cobertura de
medicamentos con
receta visite
Medicamentos de marca
preferidos
Medicamentos de marca
no preferidos
www.landoflincolnhealt
h.org/shop-forplans/formulary
Si le hacen una
cirugía ambulatoria
Sus costos si
usted usa
proveedores
preferidos de la
red
$4 copago/receta
médica
Por correo $10
copago/receta
médica
$25 copago/receta
médica
Por correo $62.50
copago/receta
médica
$60 copago/receta
médica
Por correo $150
copago/receta
médica
Cobertura de: Grupo Grande | Tipo de plan: PPO
Su costo si
usted usa
proveedores de
la red
Su costo si usted
usa proveedores
de fuera de la red
$4 copago/receta
médicaPor correo
$10 copago/receta
médica
50% sujeto al deducible
Por correo 50% sujeto
al deducible
$25 copago/receta
médicaPor correo
$62.50
copago/receta
médica
50% sujeto al deducible
Por correo 50% sujeto
al deducible
$60 copago/receta
50% sujeto al deducible
médicaPor correo
Por correo 50% sujeto
$150 copago/receta
al deducible
médica
Limitaciones y excepciones
Cubre suministros de 34 días (surtidos
en la farmacia) y de 90 días (por
correo)
Puede que necesite autorización
previa o terapia gradual o que limite la
cantidad.
Para una lista complete de los
medicamentos (recetas) y/o servicios
que cubre, póngase en contacto con
Servicios para miembros o consulte la
lista en
www.landoflincolnhealth.org/shopfor-plans/formulary.
No cubre todos los medicamentos
especiales y algunos requieren
autorización previa. Los
medicamentos especiales se deben
surtir en la farmacia especializada de
LLH: la red Briova. Para más
información, consulte su póliza.
Medicamentos especiales
En farmacia y por
correo: 10% sujeto
al deducible
En farmacia y por
correo: 10% sujeto
al deducible
En farmacia y por
correo: 50% sujeto al
deducible
Arancel del centro (por
ejemplo, el centro de
cirugía ambulatoria)
10% sujeto al
deducible
40% sujeto al
deducible
50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa.
Tarifa del médico/cirujano
10% sujeto al
deducible
40% sujeto al
deducible
50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa.
$500 copago/cita
$500 copago/cita
$500 copago/cita
Se debe notificar en un plazo de 48
horas.
Si necesita atención Servicios de la sala de
inmediata
emergencias
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia.
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Eventos médicos
comunes
Los servicios que
podría necesitar
Traslado médico de
emergencia
Cuidados urgentes
Si lo admiten al
hospital
Arancel del hospital
(habitación)
Tarifa del
médico/cirujano
Servicios ambulatorios de
salud mental y de la conducta
Servicios de salud mental
y de la conducta para
Si tiene problemas
pacientes internados
psiquiátricos, de
conducta o de
Tratamiento ambulatorio
abuso de sustancias para el abuso de sustancias
Tratamiento para el abuso
de sustancias para
pacientes internados
Cuidados prenatales y
post parto
Si está embarazada
Parto y todos los servicios
de hospitalización
Cobertura de: Grupo Grande | Tipo de plan: PPO
Sus costos si
usted usa
proveedores
preferidos de la
red
Su costo si
usted usa
proveedores de
la red
Su costo si usted
usa proveedores
de fuera de la red
$500 copago/cita
$500 copago/cita
50% sujeto al deducible
Ninguna
$40 copago/cita
$100 copago/al día
por los 3 primeros
días
10% sujeto al
deducible
$40 copago/cita
$550 copago/al día
por los 3 primeros
días
40% sujeto al
deducible
50% sujeto al deducible
Ninguna
En cuarto semi-privado. No incluye
artículos de uso personal del paciente.
Requiere certificación previa.
$5 copago/cita
$5 copago/cita
50% sujeto al deducible
10% sujeto al
deducible
40% sujeto al
deducible
50% sujeto al deducible
$5 copago/cita
$5 copago/cita
50% sujeto al deducible
10% sujeto al
deducible
40% sujeto al
deducible
50% sujeto al deducible
$5 copago/cita
$40 copago/cita
50% sujeto al deducible
$100 copago/al día
por los 3 primeros
días
$550 copago/al día
por los 3 primeros
días
50% sujeto al deducible
50% sujeto al deducible
50% sujeto al deducible
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia.
Limitaciones y excepciones
Requiere certificación previa.
Ninguna
Requiere certificación previa.
Ninguna
Requiere certificación previa.
Requiere certificación previa para
estancia prolongada.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Los servicios que
podría necesitar
Sus costos si
usted usa
proveedores
preferidos de la
red
Su costo si
usted usa
proveedores de
la red
Su costo si usted
usa proveedores
de fuera de la red
Limitaciones y excepciones
Cuidado de la salud en el
hogar
$25 copago/cita
$150 copago/cita
50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa.
Servicios de rehabilitación
$10 copago/cita
$50 copago/cita
50% sujeto al deducible
Se refiere a servicios de terapia física,
ocupacional y del habla.
10% sujeto al
deducible
40% sujeto al
deducible
50% sujeto al deducible
Ninguna
$25 copago/día
$120 copago/día
50% sujeto al deducible
Servicios para enfermos
desahuciados
Examen de la vista
Anteojos
10% sujeto al
deducible
10% sujeto al
deducible
No charge
No charge
40% sujeto al
deducible
40% sujeto al
deducible
No charge
No charge
Consulta dental
No charge
No charge
Si necesita servicios
Servicios de habilitación
de recuperación o
tiene otras
Cuidados de enfermería
necesidades
especializados
especiales
Equipo médico duradero
Si su hijo necesita
servicios dentales o
de la vista
Cobertura de: Grupo Grande | Tipo de plan: PPO
50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa.
Ninguna
50% sujeto al deducible
Requiere certificación previa.
50% sujeto al deducible
50% sujeto al deducible
Una vez al año para menores de 19 años.
Una vez al año para menores de 19 años.
Una vez cada seis meses para
menores de 19 años.
50% sujeto al deducible
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para más información.)




Abortos, a menos que la vida de la madre
corra peligro
Acupuntura
Cirugía bariátrica
Cirugía plástica excepto por enfermedad o
lesión




Servicios dentales a menos debido a una lesión
Dispositivos auditivos (excepto para los hijos
dependientes)
Cuidados a largo plazo
Servicios que no sean necesarios desde el punto de
vista médico




Cuidados de la vista de rutina
Cuidados de rutina del pie (excepto por diabetes)
Programas para perder peso
Enfermedad o lesión relacionados con el trabajo
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.)
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios


Servicios quiroprácticos
Enfermera privada

Cobertura de: Grupo Grande | Tipo de plan: PPO
Tratamientos para la infertilidad (para más
información, consulte su póliza)

Atención que no sea de emergencia cuando se
encuentre fuera de los EE.UU.
Su derecho para continuar con la cobertura:
Si pierde su cobertura, según las circunstancias, existen leyes estatales y federales que le ofrecen protección para conservar la cobertura médica. Es posible
que estos derechos tengan una duración limitada y que sea necesario pagar una prima, que podría ser considerablemente superior a la que pagaba cuando
tenía cobertura del plan. Es posible que existan otros límites para continuar con la cobertura.
Para más información sobre sus derechos a continuar con la cobertura, llame al plan al 1-844-674-3834. También puede ponerse en contacto con el
departamento de seguros de su estado, el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos, la Administración para la Seguridad de los Beneficios del
Trabajador, en el 1-866-444-3272 o en www.dol.gov/ebsa, o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, en el 1-877-267-2323
x61565 o en www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas
sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con Land of Lincoln Mutual Health Insurance Company, 222 S. Riverside Plaza, Suite 1600,
Chicago, IL 60606 ATTN: APPEALS.
¿Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser
“cobertura esencial mínima.” Este plan o esta póliza ofrecen cobertura esencial mínima.
¿Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es
60% (valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que provee.
––––––––––––––––––––Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente.–––––––––––––––––––––
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia.
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Land of Lincoln Health™: «PLAN_NAME»
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el
plan los servicios en situaciones distintas. Úselos
para tener una idea de cuánta cobertura
económica podría obtener el paciente del
ejemplo de los distintos planes.
Herramienta
de cálculo
de costos.
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de
su plan. Los servicios
médicos que usted reciba y
los precios pueden ser
distintos a los mencionados
en los ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
Cobertura de: Grupo Grande | Tipo de plan: PPO
Control de la diabetes tipo 2
Nacimiento
(control rutinario de la enfermedad
cuando está bajo control)
(parto normal)
 El proveedor cobra: $7,540.00
 El plan paga $5,890
 Usted paga $1,650
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
El costo del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos
Radiografías
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
 El proveedor cobra: $5,400.00
 El plan paga $3,950
 Usted paga $1,450
$2,700.00
$2,100.00
$900.00
$900.00
$500.00
$200.00
$200.00
$40.00
Ejemplos de los costos:
Medicamentos
Equipo médico e insumos
Visitas al consultorio y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
$2,900.00
$1,300.00
$700.00
$300.00
$100.00
$100.00
$5,400.00
$7,540.00
$250
$470
$780
$150
$1,650
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$250
$700
$420
$80
$1,450
Nota: Ejemplo calculado sobre el deducible por
Nota: Ejemplo calculado sobre el deducible
persona.
por persona.
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario.
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Land of Lincoln Health™: «PLAN_NAME»
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura de: Grupo Grande | Tipo de plan: PPO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen
de estos ejemplos?







Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales provenientes del
Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE.UU. y que no son
específicos para una zona geográfica o un
plan.
La afección del paciente no es una
condición excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos del bolsillo están basados
solamente en el tratamiento del problema
mencionado en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo?
En cada ejemplo usted verá cómo suman los
deducibles, copagos y coseguro. También
le ayuda a ver cuáles son los gastos que tendrá
que pagar usted porque no están cubiertos o
porque el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo mis
propias necesidades?
 No. Los tratamientos que mencionamos
son solo ejemplos. El tratamiento que
usted podría recibir para esta condición tal
vez sea distinto, según cuál sea el consejo
de su médico, su edad, la gravedad de su
caso y otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
 No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos. Usted
no puede usar el ejemplo para estimar el
costo del cuidado de su condición. El
ejemplo es únicamente para fines
comparativos. Sus costos reales
dependerán de los servicios que reciba, del
precio del proveedor y del reembolso que
autorice el plan.
¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de
Beneficios y Cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “Usted paga”
de cada ejemplo. Cuanto más bajo el
número, mayor será la cobertura ofrecida
por el plan.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
Sí. Un gasto importante es lo que paga de
prima. Por lo general, cuanto más baja sea
la prima mayores serán los gastos de su
bolsillo, como los copagos, deducibles y
coseguro. También debe tener en cuenta
las contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA)
que le ayudan con los gastos del bolsillo.
Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org.
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