Presentación
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No hacer en enfermedades infecciosas Ana Moragas Josep M. Cots Carlos Llor NO HACER 1 Prescribir antibióticos en la faringitis sin confirmación de etiología bacteriana Escalas clínicas de predicción de infección por estreptococo β‐hemolítico del grupo A. Strep score Centor1 Criterios clínicos Temperatura >38,5ºC en las últimas 24 h FeverPAIN3 +1 +1 +1 Temperatura >38ºC en las últimas 24 h Exudado amigdalar McIsaac2 +1 Exudado amigdalar o inflamación +1 +1 Inspección con pus +1 Adenopatías laterocervicales dolorosas +1 +1 No tos +1 +1 Edad 3‐14 años +1 Edad 15‐44 años 0 Edad >44 años ‐1 Visita rápida al médico (≤3 días) 1McIsaac WJ ,et al. CMAJ +1 +1 2000;163:811‐5. 2Centor RM et al. Med Decis Making 1981;1:239‐46. 3Little P et al. BMJ 2013;347:f5806. Probabilidad de infección por S. pyogenes según número de criterios de Centor Criterios de Centor Fiebre o historia de fiebre > 38,5ºC Exudado o hipertrofia amigdalar Adenopatías laterocervicales dolorosas Ausencia de tos Número de criterios Probabilidad de infección por S. pyogenes Cuatro 39‐57% Tres 25‐35% Dos 10‐17% Uno 10% Cero 2,5% 1McIsaac WJ ,et al. CMAJ 2Centor RM, et al. Med 2000;163:811‐5. Decis Making 1981;1:239‐46. Tests microbiológicos disponibles para la confirmación de la infección por estreptococo β‐hemolítico del grupo A Tests microbiológicos Cultivo faríngeo Cultivo en agar sangre Duración: 24 – 48 horas Test rápido Strep A Detección del antígeno carbohidrato específico de la pared celular del estreptococo del grupo A Duración: aprox. 3 minutos Elevada especificidad Sensibilidad variable Validez de las técnicas antigénicas rápidas • Excelente especificidad (≥95%) • Valor predictivo muy alto (93 – 97%) • La sensibilidad oscila entre el 60% y el 99%, aunque ha mejorado mucho con los nuevos tests • La sensibilidad real es menor que la declarada por los fabricantes • Sesgo de espectro • La sensibilidad varía con la destreza del profesional que la realiza • El valor predictivo positivo oscila entre el 77% y el 98% (media del 90%) Gerber MA, Shulman ST. Clin Microbiol Rev 2004;17:571–80.; Forward KR et al. Can J Infect Dis Med Microbiol 2006;17:221.; Chapin KC et al, J Clin Microbiol 2002;40:4207–10.; Humair J et al. Arch Intern Med 2006;166:640–4.; Forward KR et al. Can J Infect Dis Med Microbiol 2006;17:221.; Tanz RR et al. Pediatrics 2009;123:437.; Nerbrand C, et al. Scand J Infect Dis 2002;34:797–9.; Johansson L, et al. Fam Pract 2003;20:108–11.; Fox JW, et al. J Clin Microbiol 2006 44:3918–22.; Fox JW, et al. J Clin Microbiol 2006;44:2593–4. Sensibilidad y especificidad de las técnicas antigénicas rápidas (Strep A) Stewart EH et al. PloS One 2014;9:e111727. Toma correcta de la muestra faríngea Complicaciones de la faringoamigdalitis. Comparación de 3 estrategias (n=12.829) Little P et al. Lancet Infect Dis 2014;14:213–9. Prescribir sólo antibióticos en la faringitis si el Strep A es positivo The Good Stewardship Working Group. Arch Intern Med 2011;171:1385–90. Consejos de alto valor terapéutico (CDC & American College of Physicians) Harris AM et al. Ann Intern Med 2016;164:425–34. Manejo recomendado de la faringitis Clínica de faringitis aguda ¿Hay alguna de estas situaciones? ‐ Existencia de un brote comunitario por estreptococo del grup A (ex. escarlatina) ‐ Sintomatología grave (mal estado general, otalgia intensa, inflamación severa) ‐ Antecedentes de fiebre reumática ‐ Inmunosupresión ‐ Toma de antibióticos en les 2 semanas previas No ¿Cuántos criterios de Centor presenta? ‐ Temperatura ≥ 38,5ºC o historia de fiebre ‐ Adenopatías laterocervicales dolorosas ‐ Exudado faringoamigdalar ‐ Ausencia de tos ¿Tienes acceso a técnicas antigénicas rápidas (Strep A?)? No Sí < 2 ≥ 3 Antibioterapia =2 Prescripción diferida de antibiótico ≥ 2 < 2 Resultado Strep A (‐) Tratamiento sintomático (+) Antibioterapia Beneficio del tratamiento antibiótico en la faringitis causada por S. pyogenes Beneficio duración de síntomas Observaciones Reducción media de 16 h. de síntomas de infección cuando se compara con placebo. En adultos, se reduce aprox. la duración de síntomas en 2 días en adultos con ≥3 criterios de Centor contagio Un 25% de los miembros de la familia se infectan cuando hay un caso. El tratamiento antibiótico tiene un beneficio de salud pública complicaciones supurativas Reduce principalmente la incidencia de abscesos periamigdalinos en los 2 primeros meses en un 85% comparado con placebo. Se reduce también la incidencia de otitis media complicaciones no supurativas Disminuye la incidencia de fiebre reumática en dos terceras partes aunque la incidencia de esta enfermedad es muy rara en países desarrollados. No está claro su rol en la glomerulonefritis Tratamiento antibiótico en la faringitis Condición Tratamiento antimicrobiano Tratamiento de elección Penicilina V 500‐800 mg/12 horas, 8‐10 días Tratamientos alternativos Amoxicilina 500 mg/12 horas, 8‐10 días Cefadroxilo 500 mg/12 horas, 8‐10 días Alérgicos a la penicilina Clindamicina 300 mg/8 horas, 8‐10 días Josamicina 500 mg/12 horas, 8‐10 días Faringitis estreptocócica de Amoxicilina y ácido clavulánico 500/125 mg/8 repetición horas, 10 días NO HACER 2 Prescribir antibióticos en la bacteriuria asintomática Mitos en el manejo de las infecciones del tracto urinario (I) Mitos Observaciones La orina es turbia y huele mal. Mi paciente tiene una ITU Nunca debe usarse el aspecto de la orina para hacer el diagnóstico de ITU. Turbidez de la orina para el diagnóstico de ITU: S 13,3%, E 96,5%, VPP 40%, VPN 86,3% El olor depende del estado de hidratación y de la concentración de urea en la orina Las caídas y la alteración del estado de conciencia en pacientes ancianos están causadas generalmente por ITU Debe tratarse la presencia de candidas en orina (principalmente sondados) Generalmente provocado por deshidratación, hipoxia y efectos adversos a fármacos e interacciones de polifarmacia Sólo puede se cierto si hay signos y síntomas de infección por fiebre, leucocitosis y especialmente disuria en pacientes no sondados Refleja principalmente contaminación o infección asintomática. Debería primero retirar instrumentación (sondas) El tratamiento de la candiduria asintomática no sirve de nada Schulz L e al. J Emerg Med 2016; doi: 10.1016/j.jemermed.2016.02.009. Mitos en el manejo de las infecciones del tracto urinario (II) Mitos Observaciones La orina presenta leucocito‐ No se recomienda el uso de la leucocito‐esterasa solo para hacer el esterasa positiva. Es una ITU diagnóstico de ITU Se necesita los síntomas de ITU para hacer el diagnóstico Hay piuria. Mi paciente tiene una ITU Un análisis con presencia de un número de leucocitos en orina no debe usarse de forma aislada para diagnosticar una ITU En pacientes neutropénicos y leucopénicos, el número de leucocitos puede ser artificialmente bajo Niveles borderline de leucocitos (6‐10 células/ml) puede ser normal en casos de oliguria/anuria y/o hematuria Pude haber piuria en caso de insuficiencia renal aguda, infecciones de transmisión sexual y en cistitis no infecciosa La orina presenta un resultado positivo para nitritos. Mi paciente tiene una ITU Debe considerarse el diagnóstico de ITU sólo si hay sintomatología Leucocito‐esterasa + nitritos positivos: S 48% y E 93% de tener ITU en institucionalizados Leucocito‐esterasa + nitritos negativos: VPN 88% para ITU Schulz L e al. J Emerg Med 2016; doi: 10.1016/j.jemermed.2016.02.009. Mitos en el manejo de las infecciones del tracto urinario (III) Mitos Observaciones La orina presenta bacterias. Mi paciente tiene una ITU La presencia de bacterias no es sinónimo de ITU. La ITU es un diagnóstico CLÍNICO, nunca de laboratorio No debe usarse el número de colonias como guía para usa antibióticos en pacientes asintomáticos Hay >5 células epiteliales en Una buena muestra de orina tiene <5 células epiteliales por campo la orina y el cultivo es Hay que pensar en contaminación cuando hay >5 células epiteliales positivo. Como es positivo Es falso que haya que tratar un cultivo positivo si hay contaminación paso de lo otro y la trato La presencia de bacterias en Todos los pacientes sondados tienen bacterias a las 2 semanas sondados son ITUs Sólo hay que tratar si hay síntomas (fiebre, leucocitosis, dolor suprapúbico). La disuria no es valorable Ojo con el uso de antibióticos profilácticos: selección de resistencias Los pacientes con bacteriuria progresarán hacia una ITU y deben por tanto tratarse Sólo es válido para embarazadas y procedimientos urológicos que den sangrado Evidencia reciente de que la bacteriuria protege frente a ITU futuras por microorganismos más patogénicos Definición de bacteriuria asintomática • Crecimiento de más de 100.000 ufc/ml de uropatógenos • Presente en 2 urinocultivos consecutivos con el mismo microorganismo (mujer) • En hombres solo se requiere un cultivo • No hay síntomas de infección urinaria Prevalencia de bacteriuria asintomática en distintas poblaciones Grupo de población % bacteriuria Mujeres premenopáusicas sanas Mujeres embarazadas 1,0 – 5,0 1,9 – 9,5 Mujeres postmenopáusicas 50‐70 años 2,8 – 8,6 Pacientes diabéticos: ‐ Hombres ‐ Mujeres 0,7 – 19 9 – 27 Ancianos en la comunidad: ‐ Hombres ‐ Mujeres Personas ancianas institucionalizadas: ‐ Hombres ‐ Mujeres Pacientes con lesiones medulares con sondas intermitentes Pacientes en hemodiálisis Pacientes portadores de sondas: ‐ A corto plazo ‐ A largo plazo 3,6 – 19 10,8 – 16 15 – 40 25 – 50 23 – 89 28 9 – 23 100 Efecto de tratar con antibióticos infecciones urinarias recurrentes en mujeres jóvenes Flujo de pacientes Kai T et al. Clin Infect Dis 2012;55:771–7. Efecto de tratar con antibióticos infecciones urinarias recurrentes en mujeres jóvenes Curvas Kaplan‐Meier sobre probabilidad de seguir libre de recurrencias (A. no tratadas, B: tratadas). Seguimiento a un año Kai T et al. Clin Infect Dis 2012;55:771–7. Efecto de tratar con antibióticos infecciones urinarias recurrentes en mujeres jóvenes Curvas Kaplan‐Meier sobre probabilidad de seguir libre de recurrencias (A. no tratadas, B: tratadas). Seguimiento a largo plazo Kai T et al. Clin Infect Dis 2015;61:1655–61. Papel de los antibióticos en la bacteriuria asintomática en personas mayores Papel de los antibióticos en la bacteriuria asintomática en embarazadas Recomendaciones de la Asociación de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos (IDSA) en la bacteriuria sintomático en adultos Cribado y tratamiento Grupos de pacientes (nivel de evidencia) Recomendado ‐ Mujeres embarazadas (AI) ‐ Resección transuretral de la próstata (AI) ‐ Otros procedimientos urológicos traumáticos (AIII) No recomendado ‐ Mujeres premenopáusicas no embarazadas (AI) ‐ Mujeres diabéticas (AI) ‐ Personas ancianas que viven en la comunidad (AII) ‐ Personas ancianas institucionalizadas (AI) ‐ Personas con lesiones medulares (AII) ‐ Pacientes portadores de sondas vesicales (AI) Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2005;40:643–54. Complicaciones maternas y fetales de la bacteriuria asintomática en el embarazo Complicaciones maternas Complicaciones fetales Hipertensión arterial Retraso de crecimiento intrauterino Preeclampsia Muerte intrauterina Anemia Bajo peso Corioamnionitis Prematuridad Cistitis aguda sintomática Pielonefritis aguda Algoritmo de manejo de la bacteriuria asintomática e ITU en el embarazo Espectro antibacteriano de los antibióticos más usados en atención primaria en las infecciones de orina Familia Antibióticos Cocos Bacilos gram‐ gram+ Staphyl. Pseudo. E. coli Klebs. Proteus. Otros colif.* Penicilinas Amoxicilina Amoxi‐clavulánico Cefalosp. Cefuroxima Cefixima Quinolonas Ciprofloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Aminoglicósido Gentamicina Otros Cotrimoxazol Fosfomicina Nitrofurantoína *Otros coliformes: Enterobacter, Serratia, C. freundii, Providencia, M.morganii Regímenes de tratamiento de la bacteriuria asintomática y la cistitis durante el embarazo Antibiótico Dosificación Fosfomicina trometamol Nitrofurantoína** Amoxicilina y ácido clavulánico*** Fosfomicina cálcica Cefalexina Cefuroxima acetilo Cefixima Trimetoprim‐sulfametoxazol**** 3 g monodosis 50‐100 mg/6 h, 7 días 500/125 mg/8 h, 5 días 500 mg/8 h, 7 días 250 mg/6 h, 5 días 250 mg/12 h, 5 días 400 mg/24 h, 5 días 160/800 mg/12 h, 3‐5 días Categoría de riesgo en embarazo* B B B B B B B C *Categoría B: Los estudios animales no demuestran riesgo fetal pero no hay estudios controlados en humanos. Categoría C: No hay estudios controlados en humanos pero estudios en animales han revelado efectos adversos sobre el feto **Contraindicada en el embarazo a término (a partir de la semana 38) por riesgo de anemia hemolítica en el neonato ***La Agencia Española del Medicamento (nota informativa ref. 2006/01) ha alertado sobre el riesgo de hepatotoxicidad de la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico. Se trata de una reacción adversa de baja frecuencia pero, debido a su elevado uso en España, la hepatotoxicidad por amoxicilina y ácido clavulánico es la primera causa de ingreso hospitalario por hepatotoxicidad ****Evitar su uso en el primer trimestre y a término# NO HACER 3 Prescribir antibióticos en infecciones del tracto respiratorio inferior en pacientes sanos en los que clínicamente se descarta la presencia de neumonía Etiología de las infecciones del tracto respiratorio inferior en la comunidad Infección Características Neumonía En el 40%‐60% no se ha aislado ningún microorganismo en el esputo ‐ S. pneumoniae: 40% ‐‐ Atípicos (40%): M. pneumoniae, C. pneumoniae ‐‐ Otros: H. influenzae, virus respiratorios (infecciones polimicrobianas) Exacerbación En el 40%‐60% no se ha aislado ningún microorganismo en el esputo de EPOC • Bacteriano (40‐60%): H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis. Pseudomonas en pacientes graves y aquellos con bronquiectasias • Viral (20‐50%): rhinovirus, influenza, parainfluenza, coronavirus, virus respiratorio sincitial • Otras causas: ambientales (polución, frio), enfermedades (TEP, IC) Bronquitis aguda Las biopsias bronquiales nunca han mostrado invasión bacteriana • Viral (90%): influenza, virus respiratorio sincitial, rhinovirus, adenovirus, coronavirus, metapneumovirus humano, parainfluenza, enterovirus. • Bacterias: Atípicos (<10%): B. pertussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae Beneficio del tratamiento antibiótico en las infecciones del tracto respiratorio inferior Número de días con síntomas ‘moderadamente malos o peores Little P et al. Lancet Infect Dis 2013;13:123–9. Beneficio del tratamiento antibiótico en las infecciones del tracto respiratorio inferior Número de días con síntomas ‘moderadamente malos o peores Grupo Días (IQR) Hazard ratio (IC 95%) P Amoxicilina 6 (3 ‐ 11) 1,06 (0,96 – 1,18) 0,229 Placebo 7 (4 ‐ 14) Grupos de edad n Hazard ratio (IC 95%) P ≥ 60 años 550 0,95 (0,79 – 1,14) 0,555 < 60 años 1.249 1,12 (0,98 – 1,24) 0,071 Total 1.799 1,06 (0,96 – 1,18) 0,229 Little P et al. Lancet Infect Dis 2013;13:123–9. Efectividad de los AINE y antibióticos en pacientes con bronquitis aguda y esputo purulento: días con tos persistente Efectividad del tratamiento antibiótico en la bronquitis aguda (comparado con placebo): número de días con tos Smith SM et al. Cochrane Database System Rev 2014;3:CD000245.. Número de pacientes con efectos adversos Smith SM et al. Cochrane Database System Rev 2014;3:CD000245.. Manejo recomendado de las infecciones de tracto respiratorio inferior Historia y exploración física: Infección del tracto respiratorio inferior Infección respiratoria complicada (sospecha de neumonía) Infección respiratoria no complicada No es necesario hacer pruebas Moderadamente enfermo Infección seria Antibióticos no indicados Prueba de proteína C reactiva <20 mg/L (70%) 20‐50 mg/L (15%) La mayoría de pacientes tienen una infección autolimitada. Considerar prescripción diferida en una minoría 50‐100 mg/L (10%) Descartar neumonía >100 mg/L (5%) Considerar edad, comorbilidad y factores de riesgo; podrían considerarse los antibióticos si están presentes. Considerar prescripción diferida en los otros casos Rol de la PCR en las infecciones del tracto respiratorio inferior Uso de antibiótico en el día índice Aabenhus R et al. Cochrane Database Syst Rev 2014;(11):CD010130. Rol de la PCR en las infecciones del tracto respiratorio inferior Recuperación en el día 7 Aabenhus R et al. Cochrane Database Syst Rev 2014;(11):CD010130. Realizar o no la prueba rápida de PCR? Certidumbre clínica Incertidumbre clínica Demanda percibida del paciente fuerte Demanda percibida del paciente débil El valor añadido de la PCR aumenta Indicaciones de prescripción antibiótica o derivación en pacientes con infecciones respiratorias bajas Infección Indicación absoluta Indicación relativa* Bronquitis aguda • Gravedad de la infección ≥3 • Niveles de PCR ≥100 mg/l • Pulsioximetría <92% • Niveles de PCR de 50 a 100 mg/l • Edad >75 años con comorbilidades significativas Neumonía Siempre Nunca Exacerbación • Gravedad de la infección ≥3 de EPOC • Esputo purulento • Niveles de PCR ≥40 mg/l • Pulsioximetría <92% • Esputo no purulento y niveles de PCR entre 20 y 40 mg/l • Edad >75 años con esputo no purulento y presencia de comorbilidad significativa Gripe Empeoramiento del cuadro. Descartar complicación. Nunca *Podrían administrarse antibióticos o realizar una prescripción diferida de antibióticos Consejos de alto valor terapéutico (CDC & American College of Physicians) Harris AM et al. Ann Intern Med 2016;164:425–34. Antitusígenos • Antitusígenos de acción central y periférica: ‐ Dextrometorfano: ligero beneficio en adultos, pero no en niños ‐ Codeína: no efectiva ‐ Levodropropizina: similar al dextrometorfano • Niños: los antitusígenos no están recomendados • Adultos: considerar los efectos adversos Otros fármacos • Podrían ser efectivos: ‐ Combinaciones de antihistamínicos y descongestionantes ‐ β2‐agonistas en pacientes con broncoconstricción • No son efectivos: ‐ Antihistamínicos (terfenadina, difenhidramina, pseudoefedrina) ‐ Mucolíticos ‐ Expectorantes ‐ Descongestionantes ‐ Hierbas (equinacea, pelargonio, hierbas chinas) ‐ Corticoides inhalados Uso de terapias alternativas en Europa Hamoen M et al. Br J Gen Pract 2014;64:e81–91. Mitos en el manejo de las infecciones del tracto respiratorio inferior Mitos Observaciones La expectoración es Si es valido en el casos de la neumonía, bronquiectasias y purulenta. Mi paciente tiene exacerbaciones agudas de EPOC. una infección bacteriana En cuadros de bronquitis agudas no complicadas la presencia de tos y expectoración purulenta no es sinónimo de infección bacteriana. Los antitusígenos son efectivos para reducir la tos en las infecciones del tracto respiratorio inferior No hay estudios que hayan demostrado beneficio del tratamiento antitusígeno en las infecciones del tracto respiratorio inferior El dextrometorfano mostró ligero beneficio en un estudio de mala calidad y con un número pequeño de sujetos en adultos Los mucolíticos y No hay evidencia de su efectividad en las infecciones pulmonares. expectorantes son efectivos en las infecciones respiratorias Recomendaciones desiguales para tratar con antibióticos las exacerbaciones de la EPOC Criterios Nº de guias Criterios Nº de guías Todos los pacientes con exacerbaciones 2 Signos clínicos de neumonía 2 EPOC grave subyacente 4 Fiebre 5 Aumento de disnea, tos, volumen de esputo y purulencia de esputo 3 Alteración de la condición basal 2 Aumento de disnea, volumen de esputo y purulencia (≥2 de estos criterios) 6 Frecuencia respiratoria>30/min, frecuencia cardíaca>120/min 1 Uso de músculos accesorios 1 Aumento del volumen de esputo y purulencia 2 Leucocitosis 1 PCR >50 mg/l 1 Aumento de esputo purulento 6 Procalcitonina >0,1 ng/ml 1 Mejoría insuficiente después de 4 días 1 Radiografía de tórax alterada 1 Laue J et al. npj Prim Care Respir Med 2015;25:15002. Recomendaciones desiguales para tratar con antibióticos las exacerbaciones de la EPOC Limitaciones • Falta de transparencia en la elaboración de las guías • Muchas guías patrocinadas pro la industria farmacéutica o con fuentes no descritas • Pocos médicos de familia en los comités de elaboración de las guías • Sesgo de selección de los pacientes en estas guías: ‐ La mayoría de los ensayos realizados en el hospital y con pacientes graves ‐ Prevalencia baja de comorbilidades cardiovasculares y otras ‐ Porcentaje saltos de exclusión antes de la aleatorización • La adherencia las guías publicadas conlleva un a sobreprescripción antibiótica Laue J et al. npj Prim Care Respir Med 2015;25:15002. Espectro antibacteriano de los antibióticos más usados en atención primaria en las infecciones de las vías aéreas Familia Antibióticos Cocos gram+ Bacilos gram‐ Atípicos (Chlamydoph. Estreptococos Penicilinas Penicilina V, G Amoxicilina Amoxi‐clavulánico Cefalosporinas Cefuroxima Cefixima Macrólidos Azitro, Claritromicina Quinolonas Ciprofloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Tetraciclinas Doxiciclina Otros Cotrimoxazol Haemophilus Pseudomonas Mycoplasma) Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano en infecciones del tracto respiratorio inferior Patología infecciosa Tratamiento de elección Tratamiento en alérgicos a los β‐ lactámicos Bronquitis aguda y EPOC sin purulencia Sintomático Sintomático EPOC con aumento de esputo purulento Amoxicilina 500‐750 mg/8 h, o amoxicilina y ácido clavulánico 500‐875/125 mg/8 h, 10 d Levofloxacino 500 mg/d, 7 d, o moxifloxacino 400 mg/d, 5 d EPOC con riesgo de infección por Pseudomonas Ciprofloxacino 750 mg/12 h, 10 d o levofloxacino 500 mg/12 h, 10 d El mismo Neumonía en menores de 65 años Amoxicilina 1 g/ 8 h, 10 d. Levofloxacino 500 mg/d, 10 d.; o moxifloxacino 400 mg/d, 10 d. Neumonía en mayores de 65 años e institucionalizados Amoxicilina y ácido clavulánico 2.000/125 mg/12 h, 10 d Levofloxacino 500 mg/d, 10 d.; o moxifloxacino 400 mg/d, 10 d.
