Título: Medición de la Presión intra

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2005;4(4): 165-170
TRABAJOS ORIGINALES
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital General V. I. Lenin.
Holguín.
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRA-ABDOMINAL COMO PRUEBA DIAGNÓSTICA DEL
SÍNDROME DEL COMPARTIMIENTO ABDOMINAL
Dr. Ernesto Medrano Montero,1 Dr. Jorge Terrero de la Cruz,2 Dra. Aracelis González
Mendoza 2 y Dr. José Ocampo Trueba.3
RESUMEN
El objetivo del presente trabajo ha sido comparar los valores de la presión intra-abdominal
(PIA) en postoperados por vía abdominal con y sin manifestaciones clínicas de Síndrome
compartimental abdominal (SCA) y determinar los valores de predictibilidad de la PIA para
el diagnóstico del SCA. Material y método: 121 pacientes en el postoperatorio inmediato
en la UCI del Hospital General Universitario V. I. Lenin. Se monitorizaron a través del
examen clínico y la medición de la PIA. Se clasificaron en dos grupos: con o sin SCA:
distensión abdominal, oliguria < 25 ml/h, polipnea > 28 resp/min o necesidad de
ventilación e hipotensión TAs < 90 mm Hg o necesidad inotropos o vasopresores. Se
comparó el comportamiento de la PIA entre ambos grupos (prueba t), se calculó la
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de la PIA para el
diagnóstico. La prevalencia de SCA: 23.1%. APACHE II del grupo: 13.512396. PIA: con
SCA x: 14.571428 y sin SCA x: 10.32258; con una diferencia estadísticamente
significativa [t (119) = 4.5932285, p < 0.05, dos colas]. La PIA < de 9 cm de agua tiene un
valor predictivo negativo de un 96%. La PIA superior a 16 cm de agua tiene una
especificidad del 86%. Se concluye que los valores de la PIA son diferentes en pacientes
con y sin SCA. La probabilidad de SCA cuando la PIA > de 16 cm de agua es alta y es
improbable si PIA < 9 cm de agua.
Palabras clave: Presión intrabdominal. Síndrome compartimental abdominal.
complicaciones postoperatorias. Reintervención. Monitorización postoperatoria.
1
2
3
Especialista de I grado en Medicina Interna y de II grado en Medicina Intensiva y
Emergencias.
Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva.
Especialista de I grado en Cardiología. Diplomado en Medicina Intensiva.
[email protected]
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La cavidad abdominal es un compartimiento con límites anatómicos bien definidos que
protege a los órganos contenidos en la misma al actuar como una barrera física y
facilitando la llegada de los mediadores de la respuesta inflamatoria ante una agresión
local.1-6 El evento hemodinámico principal de dicha respuesta es el aumento de la
permeabilidad capilar7-13 que secundariamente a su efecto protector, condiciona la
aparición de edema, aumento de volumen de las vísceras e incremento de la presión
intra-abdominal (PIA) dando lugar a isquemia y disfunción de órganos dentro y fuera del
abdomen.14-19
Las bases para el tratamiento de estas complicaciones recomiendan entre otras una
conducta quirúrgica agresiva encaminada a erradicar la causa del proceso inflamatorio,
lavar la cavidad para evacuar los mediadores de la inflamación y descomprimir el
abdomen para prevenir la falla múltiple de órganos secundaria al desarrollo del Síndrome
del compartimiento abdominal (SCA).20-23
La decisión de reintervenir en estos casos se ha basado en la presencia de signos
clínicos sugestivos de una complicación propia del abdomen y de disfunción múltiple de
órganos tales como: distensión abdominal, signos de defensa de la pared, de
deshidratación a pesar de una reposición adecuada de líquidos, manifestaciones de
insuficiencia respiratoria aguda, coagulación intravascular diseminada, shock o sepsis
generalizada sin otro foco primario demostrable.11,21,24,25 Estas condiciones repercuten
desfavorablemente en el riesgo quirúrgico y el pronóstico de estos pacientes 17,20,21,23
Por otra parte, la medición de la PIA por vía transvesical es un método sencillo e
inocuo.23,26-29 La determinación de los valores que se corresponden con la aparición de
las manifestaciones clínicas del SCA permitiría tomar una conducta quirúrgica precoz y
menos riesgosa que podría mejorar los resultados de la atención a estos pacientes.
MATERIAL Y METODO
Se realizó un estudio de casos y controles sobre el comportamiento de la PIA en
pacientes post-operados de cirugía abdominal que ingresaron en la UCI del Hospital
General Universitario Provincial “V. I. Lenin” de Holguín con y sin manifestaciones
clínicas de SCA.
Se incluyeron todos los pacientes intervenidos por vía abdominal y que reunieron los
criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. Se excluyeron a todos aquellos
que fueron sometidos desde la primera intervención a técnicas de abdomen abierto. Se
utilizó el APACHE II para definir el estado de gravedad al ingreso en la UCI.
Se establecieron dos grupos de pacientes de acuerdo a la presencia o ausencia de SCA
basados en el hallazgo de: distensión abdominal y dos o más de las siguientes
manifestaciones:
•
•
•
Oliguria o anuria: ritmo diurético menor de 25 ml por hora.
Polipnea: FR mayor o igual a 28 respiraciones por minuto o necesidad de soporte
ventilatorio mecánico invasivo.
Hipotensión arterial: TAs menor o igual a 90 mm Hg ó necesidad de apoyo con
drogas con efecto inotropo o vasopresor.
Para la medición de la PIA se utilizó el método transvesical: previo sondeo de la vejiga
con sonda Foley se cebó la misma con 100 ml de solución salina al 0,9% y se conectó a
166
un conductor con regla milimetrada calibrada con el 0 a nivel de la sínfisis del pubis del
paciente en decúbito supino horizontal. Las mediciones se expresaron en cm de agua y
fueron realizadas por el personal del equipo de atención a cargo del paciente cada 6
horas durante los primeros 6 días del postoperatorio.
Los casos se clasificaron y se evaluó el comportamiento de la PIA en cada grupo al
terminar la recolección de los datos.
A fin de reducir el sesgo, el manejo terapéutico de cada paciente se mantuvo de acuerdo
con los criterios del servicio vigentes.
Para el procesamiento de los datos se calculó el promedio de las mediciones de PIA en
cada paciente. A cada grupo de estudio se le calculó la media x y la desviación estándar
S para compararlos estadísticamente utilizando la prueba t. Se aceptó el resultado como
estadísticamente significativo si p< 0.05. En el análisis estadístico se utilizó el sistema
EPI-INFO de 1985 en una computadora personal.
Para determinar los valores de predictibilidad se establecieron 3 niveles de corte:
9 > PIA ≥ 9; 13 > PIA ≥13; 16 > PIA ≥ 16.
En los grupos (con y sin SCA) se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo y
radio de probabilidad positivo y negativo para cada uno de estos valores según el
método de la Epidemiología clínica.30
Los resultados obtenidos se muestran a través de una tabla un gráfico y comentarios.
RESULTADOS
Fueron incluidos 121 pacientes en el estudio, 28 de ellos desarrollaron manifestaciones
clínicas de SCA para una prevalencia del 23.1%. El APACHE II de todo el grupo fue de
13 puntos.
En el grupo con SCA la media de la PIA fue de 14.571428 cm de agua con una
desviación estándar de 3.6860959, mientras que se obtuvieron valores promedios de
10.32258 cm de agua con una desviación estándar de 4.8948985. en los casos que no
presentaron el cuadro.
El análisis de los resultados obtenidos demuestra que existen diferencias
estadísticamente significativas entre los valores de la PIA en el postoperatorio de
pacientes con SCA y el resto de los pacientes intervenidos t (119) = 4.5932285; p<0.05.
Dos colas.
Los resultados del cálculo de los valores de predictibilidad se muestran en la tabla 1,
obsérvese que valores de PIA superiores a 9 cm de agua son muy sensibles pero poco
específicos y con un valor predictivo negativo elevado. En el otro extremo, la PIA > 16
cm de agua es bastante específica y poco sensible. Para este valor de corte el valor
predictivo negativo continúa siendo elevado. Los valores intermedios de PIA (alrededor
de 13 cm de agua mantienen un rango de probabilidades alrededor del 50% tanto para
un diagnóstico de confirmación como de exclusión.
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DISCUSIÓN
La cavidad abdominal es un espacio virtual que tiene la capacidad de incrementar hasta
cierto limite el volumen de su contenido sin que se produzcan cambios de presiones.
Durante los procesos agudos intra-abdominales, la inflamación que aparece en el interior
del saco peritoneal y en los órganos contenidos en el mismo se debe en buena parte al
edema secundario a la fuga de líquidos desde el capilar hacia el intersticio.7-13 La rapidez
con que se producen estos eventos no permiten que los mecanismos compensatorios
se activen lo suficiente como para evitar la elevación de la presión intra-abdominal, que
si no es controlada, condiciona la aparición del deterioro renal, respiratorio y circulatorio
característico del SCA.14-19
Dadas las diferencias estadísticamente significativas entre los niveles de la PIA de
pacientes con y sin SCA, la determinación de los valores de predictibilidad permiten
establecer la probabilidad de un diagnóstico certero según el resultado de la medición en
un paciente determinado (rango de probabilidad). En los datos obtenidos se observa que
cuando la PIA es mayor de 16 cm de agua la probabilidad de un diagnóstico positivo
certero es mayor del 85% (especificidad 0.86021), mientras que si la PIA es menor de 9
cm de agua la probabilidad para descartarlo es de un 96%. Los valores intermedios son
poco útiles si se considera que existirán tantas probabilidades para el descarte, como
para emitir un diagnóstico de certeza.
Al quedar demostrado que la PIA es el parámetro fisiológico que al alterarse causa la
aparición del cuadro clínico, es recomendable su monitorización para utilizarla como
medio de predicción de una gran catástrofe en el postoperatorio de la cirugía por vía
abdominal.
Si se demuestra que su valor se eleva antes de que se establezca el SCA, su
determinación constituiría un método útil en la monitorización postoperatoria de estos
pacientes, debido a la simplicidad del procedimiento, su fácil ejecución, inocuidad y bajo
costo.23,26-29
En ese caso, ante la aparición de los valores predeterminados de PIA se justificaría una
exploración quirúrgica precoz, previniendo así el desarrollo del Síndrome del
compartimiento abdominal.
Los valores de PIA indicadores de una complicación intra-abdominal postoperatoria no
han sido establecidos, existiendo discrepancias entre diferentes reportes en relación con
aquellos que se relacionan con el desarrollo de una falla múltiple de órganos. A tal
extremo que se reconoce la aparición de disfunción múltiple incluso antes de que pudiera
considerarse secundario al incremento de la presión intra-abdominal. El valor de 25
mmHg establecido ha cedido ante la evidencia de que con 12 cm de agua ya aparecen
las manifestaciones de la falla de órganos, que hasta hoy se le atribuyen al efecto de los
mediadores de la inflamación liberados desde el foco primario intrabdominal, sin que
pueda descartarse el posible papel causal de la hipertensión intra-abdominal ligera que
se ha reconocido.
En estas condiciones podría evaluarse el empleo de la cirugía con un doble objetivo:
eliminar los mediadores de la inflamación y disminuir la presión intra-abdominal
mejorando la relación entre continente y contenido ya sea eliminando líquido de la
cavidad, removiendo el empaquetamiento en el control de la hemorragia del
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politraumatizado, los tumores en el paciente oncológico o empleando una de las técnicas
de abdomen abierto para incrementar la capacidad de la cavidad abdominal.
CONCLUSIONES
Los pacientes con Síndrome del compartimiento abdominal tienen la Presión intraabdominal más elevada que los que no desarrollan este cuadro en el postoperatorio
inmediato en Cuidados intensivos (SCA) . La probabilidad de que un paciente tenga un
SCA es de un 86% cuando la PIA es mayor de 16 cm de agua , en tanto que con
valores menores de 9 cm el diagnóstico es excluible con un 96% de probabilidades.
RECOMENDACIONES
Debe implementarse la medición de la PIA como medio de monitorización
postoperatorio inmediato de pacientes intervenidos por vía abdominal.
en el
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