DOLOR ABDOMINAL AGUDO
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focuss DOLOR ABDOMINAL AGUDO Vanesa Bernal Unidad de Gastroenterología y Hepatología Hospital San Jorge Huesca focuss OBJETIVOS 1) Conocer los diferentes tipos y causas de dolor abdominal. 2) Ofrecer una orientación para su diagnóstico etiológico. 3) Establecer unas pautas a seguir ante el paciente ingresado por dolor abdominal. SanJORGE Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss Definiciones Abdomen agudo: Dolor de instauración reciente Constante Intenso Síntomas acompañantes frecuentes vómitos afectación estado general Palpación abdominal dolorosa Dolor abdominal agudo (DAA): Dolor abdominal de comienzo súbito o gradual de causa no conocida en el momento de su evaluación. SanJORGE focuss Tipos de dolor abdominal Parietal: irritación mecánica o química del peritoneo parietal. Se exacerba con los movimientos de la pared abdominal (tos, marcha,…) Visceral: distensión de víscera hueca. Referido: se percibe distante del lugar de máximo estímulo. El patrón de irradiación ayuda al diagnóstico. SanJORGE Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss Factores que afectan al umbral del dolor Disminuyen el umbral = paciente más sensible: Ansiedad-Depresión Dolor recidivante Tipo de estímulo doloroso: inflamación, isquemia Aumentan el umbral = paciente menos sensible: Demencia Disminución del nivel de conciencia Placebo-Analgésicos Estimulación simpática Otros: Concentración, hipnotismo SanJORGE Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss Causas de dolor abdominal agudo SanJORGE a) Intraabdominales de causa digestiva b) Intraabdominales de causa no digestiva c) Extraabdominales Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss a) Causas intraabdominales digestivas Estómago e I Delgado: Úlcera péptica Vólvulo gástrico Gastroenteritis Apendicitis Obstrucción Perforación Isquemia intestinal Diverticulitis de Meckel Intestino grueso Vías biliares y páncreas Colitis infecciosa Colitis isquémica EII Diverticulitis Perforación Obstrucción Colangitis Colecistitis Pancreatitis Hígado y bazo SanJORGE Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss b)Causas intraabdominales no digestivas Ginecológicas Enfermedad Inflamatoria Pélvica Embarazo Ectópico Salpingitis Rotura o torsión quiste ovárico Endometriosis Urológicas Cólico nefrítico Pielonefritis Retención urinaria Torsión testicular Prostatitis SanJORGE Pared abdominal: Peritoneo Peritonitis bacteriana espontánea Fiebre mediterránea familiar Retroperitoneo Hematomas Aneurisma Aórtico Abdominal Mesenterio: linfadenitis mesentérica Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss c) Causas extraabdominales de DAA Torácicas: IAM Peri/Mio/Endocarditis Neumonía basal/Neumotórax Infecciones Intoxicaciones (Plomo) Insuficiencia suprarrenal Cetoacidosis diabética Porfiria aguda intermitente SanJORGE Herpes zoster Epilepsia abdominal Hematológicas Toxico-Metabólico Neurológicas: Crisis hemolíticas Leucemia aguda Vertebrales Dolor radicular Ileo secundario a fx vertebral Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss Causas más frecuentes de DAA 90% de las causas SanJORGE 1. Dolor abdominal inespecífico 2. Apendicitis aguda 3. Colecistitis aguda 4. Obstrucción intestinal 5. Cólico nefrítico 6. Perforación de víscera hueca 7. Pancreatitis aguda 8. Diverticulitis aguda Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss Causas más frecuentes de DAA SanJORGE Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss ¿Qué es lo primero que queremos saber? 1. Responder a 3 preguntas 2. ¿Existe riesgo vital? ¿Necesita tto quirúrgico? 3. ¿Necesita ingreso? básicas SanJORGE Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss Intervenciones de enfermería en el DAA 1. Monitorización signos vitales 2. Preperación quirúrgica 3. Enseñanza prequirúrgica 4. Disminución de la ansiedad SanJORGE Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss ¿Existe riesgo vital? Las 3 primeras letras del ABECEDARIO A=“Airway”: vía aérea B=“Breathing”: respiración C= “Circulation”: TA, FC Si existen signos de shock 1º O2, Canular via i.v., monitorizar, carro de paradas 2º Avisar médico de guardia SanJORGE Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss ¿Existe riesgo vital? 1. Ante un paciente inestable lo primero es estabilizarlo hemodinámicamente 2. Valorar un posible tratamiento quirúrgico urgente. 3. Diagnósticos posibles: Causa cardiológica (isquemia: ECG, enzimas.) Hemorragia intraabdominal Sepsis de origen abdominal Isquemia mesentérica Perforación y/o peritonitis SanJORGE focuss Claves para el diagnóstico 1. Historia clínica 2. Exploración física 3. Pruebas complementarias (laboratorio y radiología) 4. El valor de la observación 5. La experiencia acumulada 6. Conocer las causas más frecuentes y los factores que conducen a error diagnóstico SanJORGE Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss Claves para el diagnóstico 1. Historia clínica a) Antecedentes del enfermo b) Semiología del dolor c) Síntomas asociados SanJORGE Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss 1.- Antecedentes del enfermo Edad, sexo,… Enfermedad cardiovascular Cirugia abdominal previa Abuso de alcohol (neumonía, pancreatitis) Inmunosupresión: SIDA, corticoides, citostáticos Enfermedades sistémicas que pueden ser la causa del dolor abdominal: esclerodermia, LES, PAI, etc… Tratamiento concomitante (AINES,…) SanJORGE Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss 2.- Semiología del dolor 1. Forma de comienzo y cronología del dolor 2. Localización 3. Irradiación 4. Carácter 5. Intensidad 6. Duración 7. Circunstancias que lo alivian o lo empeoran SanJORGE Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss 2.- Semiología del dolor 1.- Forma de comienzo y cronología del dolor SanJORGE Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss 2.- Semiología del dolor 2.- Localización 1. Difuso o centrado en algún cuadrante 2. Hemiabdomen superior: 1. 2. 3. 3. Centroabdominal: 1. 2. 3. 4. Esófago-estómago-duodeno Hepato-bilio-pancreático Esplénico Intestino delgado Páncreas Colon derecho Hemiabdomen inferior: 1. 2. 3. Apéndice Divertículos de sigma Órganos genitales femeninos SanJORGE Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss 2.- Semiología del dolor 2.- Localización 1. Difuso o centrado en algún cuadrante 2. Hemiabdomen superior: 1. 2. 3. 3. Centroabdominal: 1. 2. 3. 4. Intestino delgado Páncreas Colon derecho Hemiabdomen inferior: 1. 2. 3. SanJORGE Esófago-estómago-duodeno Hepato-bilio-pancreático Esplénico Apéndice Divertículos de sigma Órganos genitales femeninos Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss 2.- Semiología del dolor 3.- Irradiación SanJORGE Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss 2.- Semiología del dolor 4-6.- Intensidad , Carácter y Duración 1. Dolor lancinante 2. Dolor de comienzo gradual 3. Dolor de comienzo insidioso SanJORGE Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss 2.- Semiología del dolor 4-6.- Intensidad , Carácter y Duración CAUSA FORMA LOCALIZACION CARACTER TIPO IRRADIACION INTENSIDAD Apendicitis Gradual Periumbilical Difuso Dolor Fosa ilíaca izq. Moderada Colecistitis Rápida Hipocondrio der. Localizado Presión Escápula der. Moderada Diverticulitis Rápida Flanco-FII Localizado Dolor Ninguna Moderada Ulcera péptica perforada Brusco Epigastrio Localizado al inicio Ardor Ninguna Severa Obstrucción de ID Gradual Periumbilical Difuso Retortijón Ninguna Moderada Isquemia Mesentérica Brusco Periumbilical Difuso Intenso Ninguna Severa Aneurisma Aórtico roto Brusco Abdomen, espalda Difuso Desgarrante Espalda Severa Pancreatitis Rápido Hipocondrio der. Localizado Sordo Espalda Mod-Severa Gastroenteritis Gradual Periumbilical Difuso Cólico Ninguna Moderada EII Gradual Hipogastrio Localizado Dolor Caderas Moderada Embarazo Ectópico Brusco Hipogastrio Localizado Punzante Ninguna Moderada SanJORGE Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss 2.- Semiología del dolor 7.- Factores que modifican el dolor SanJORGE Ingesta de alimentos Micción y/o defecación Cambios posturales Respiración Ejercicio físico Estado de ánimo Ciclo menstrual Medicaciones: antiácidos, AINES,… focuss 3.- Síntomas asociados Síntomas gastrointestinales: Nauseas y vómitos Disfagia u odinofagia Saciedad precoz Hematemesis Estreñimiento Ictericia, coluria, hipocolia, acolia Diarrea Hematoquecia Síntomas genitourinarios: Disuria, hematuria, leucorrea o secreción uretral Síntomas constitucionales: Fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, pérdida de peso Otros: alteraciones cutáneas, oculares o articulares SanJORGE Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss Claves para el diagnóstico 1. Historia clínica 2. Exploración física 3. Pruebas complementarias (laboratorio y radiología) 4. El valor de la observación 5. La experiencia acumulada 6. Conocer las causas más frecuentes y los factores que conducen a error diagnóstico SanJORGE Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss 2.- Semiología del dolor 2.- Localización 1. Difuso o centrado en algún cuadrante 2. Hemiabdomen superior: 1. 2. 3. 3. Centroabdominal: 1. 2. 3. 4. Esófago-estómago-duodeno Hepato-bilio-pancreático Esplénico Intestino delgado Páncreas Colon derecho Hemiabdomen inferior: 1. 2. 3. Apéndice Divertículos de sigma Órganos genitales femeninos SanJORGE Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss 2.- Exploración física Estado general y actitud del paciente: Capacidad del enfermo para comunicarse Patrón de movimientos respiratorios (taquipnea) Posición en la cama (inmóvil vs agitado) / Postura (fetal) / expresión facial (distresante) SanJORGE Evaluación del abdomen: 1. Inspección. 2. Auscultación. 3. Palpación. 4. Percusión. Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss Qué escribir en la evolución de enfermería Estado general y toma de constantes vitales Describir brevemente las características del dolor (modo de comienzo, localización, intensidad-EVA, duración, su relación con posible factor precipitante,...) Describir las circunstancias que lo alivian o lo agravan Señalar los síntomas acompañantes y los síntomas negativos Describir si el enfermo ha recibido algún tratamiento analgésico y su efectividad SanJORGE Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss y para terminar…. SanJORGE Juan, 48 horas focuss Causas más frecuentes de DAA 90% de las causas Dolor abdominal inespecífico Apendicitis aguda Diverticulitis aguda Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Obstrucción intestinal Cólico nefrítico Perforación de víscera hueca SanJORGE Unidad de Gastroenterología y Hepatología focuss Apendicitis aguda Causa + freq de DAA (6%). Mujer, 17ª, acude a Urgencias por DAA de 20 h de evolución. comenzó en mesogastrio y ahora se focaliza en FID. Diarrea. Anorexia. No disuria. FUR: 23/2/2005. Analítica: leucocitosis Rx tórax y ECG: N Rx abdomen: fecalito, línea psoas borrada SanJORGE focuss Apendicitis aguda En fosa iliaca derecha se identifica una estructura tubular que contacta con el ciego y acaba en fondo de saco. Pared engrosada, trabeculación de la grasa adyacente, pequeñas burbujas de gas extraluminal y discreta cantidad de líquido libre SanJORGE focuss Diverticulitis aguda Localización más frec. sigma Microperforación del divertículo e inflamación pericólica SanJORGE Edad > 50 años Dolor abdominal FII– hipogastrio Fiebre, taquicardia Irritación peritoneal +/plastron FII focuss Diverticulitis aguda Tratamiento médico: Primer ataque diverticulitis no complicada (50-70%): Ayuno o dieta líquida. Antibióticos: Cobertura a Gram neg. y anaerobios. Analgésicos no opioides. Tto ambulatorio vs Hospitalización. Tratamiento quirúrgico: ≥ ataques de diverticulitis Inmunosupresión crónica Complicaciones crónicas. Fístulas. Estenosis. Hemorragia. SanJORGE focuss Oclusión intestinal Tipos: Obstrucción mecánica (íleo mecánico) Obstrucción paralítica (íleo paralítico) Las causas más frecuentes son: -Bridas y adherencias post-IQ (60-70%) -Hernias (15-20%) -Tumores (10-15%) I. grueso I. Delgado Clínica: oDolor abdominal oNáuseas y vómitos oDistensión abdominal oAusencia de emisión de heces y gases SanJORGE focuss Oclusión intestinal: enfermería El tto persigue: 1. Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico 2. Descomprimir el intestino 3. Tratar la causa eliminando la obstrucción 1. Reposo absoluto 2. Dieta absoluta 3. Sonda Nasogástrica Contenido, volumen, frecuencia; cuidados 4. Sonda de Foley Inicio de hidratación vigorosa 5. Canalización venosa 6. Balance hídrico (¡pérdidas insensibles! ¡vómitos!) 7. Ctes vitales + estado general 8. Control nº y ccas deposiciones 9. ¿Analgésicos? 10. ¿Preoperatorio? SanJORGE focuss Oclusión intestinal: enfermería Control periódico del paciente: ¿Está fallando el tto médico-conservador? La forma mas sensible de detectar el fallo del tto es la exploracion repetida del paciente No progresion de los gases Gastos elevados por la sonda nasogastrica Persistencia del dolor colico intermitente Presencia de fiebre, taquicardia, leucocitosis Radiografias sin ninguna mejora en la distribución del aire SanJORGE focuss Oclusión intestinal SanJORGE focuss Isquemia mesentérica Mortalidad muy elevada (60-85%) Formas: - Embolia arterial (40%): FA. - Trombosis arterial (30%): Arterioesclerosis y aneurisma aórtico. Clínica insidiosa, peor pronóstico. - Isquemia no oclusiva (20%): Vasoconstricción esplácnica, bajo gasto. Mortalidad 90%. - Trombosis venosa: Hipercoagulabilidad - Postoperatoria: Cirugía cardíaca o vascular. SanJORGE focuss Isquemia mesentérica o Edad > 60 años o AP cardiacos y FR CV o Clínica: o Inicio: DAA continuo, severo y desproporcionado para los hallazgos de la EF. o Si progresa: meteorismo y vómitos, defensa abdominal, ausencia de ruidos hidroaéreos y estado de shock. SanJORGE focuss Isquemia mesentérica SanJORGE focuss gracias por vuestra tención SanJORGE Juan, 7 días
