Errores en Medicación

horizontales que contienen el código nacional de la droga (NDC, por sus siglas en inglés). El código de barra en una droga puede
ayudar a prevenir los errores en medicación cuando es usado con un sistema computarizado (“scanning system”). Este sistema
trabaja de la siguiente manera: 1) cuando un paciente es admitido a un hospital, le es colocado una pulsera de identificación que
relaciona al paciente con su expediente médico computarizado; 2) antes de la administración de medicamentos, el profesional a
cargo escaneará la pulsera del paciente y el código de barra del medicamento provisto por la farmacia; 3) el sistema computarizado
comparará el expediente médico con la droga a ser administrada para asegurar que exista un pareo; 4) si ocurre algún problema,
la computadora enviará un mensaje de error; 5) el profesional verificará cuál es el error: paciente incorrecto, dosis incorrecta, droga
incorrecta, tiempo de administración incorrecta o si hubo un cambio en los medicamentos prescritos. 12
Organizaciones Disponibles para Reportar los Errores en Medicación
Estas organizaciones se encargan de informar a la población acerca de los errores en medicación más frecuentes para que los
profesionales de la salud y los consumidores puedan prevenir errores futuros: Food and Drug Administration-MedWatch (www.
fda.gov/medwatch/how.htm), Institute for Safe Medication Practices (www.ismp.org/Pages/Consumer.html) y U.S. PharmacopeiaMedMARX (http://www.usp.org/ o http://www.medmarx.com).
Conclusión
Los errores en medicación ponen en riesgo la salud del paciente al mismo tiempo que impactan al sistema de salud. Por esta
razón, agencias y organizaciones de la salud han propuesto diferentes recomendaciones y estrategias que buscan reducir los
errores en medicación. Estas recomendaciones y estrategias van desde mejoras en el proceso de prescripción, administración
y dispensación de medicamentos hasta la implantación de recursos tecnológicos. No obstante, los errores en medicación se
pueden prevenir si cada profesional de la salud asume su responsabilidad, identifica sus propios errores y reporta los mismos a
las agencias correspondientes. Al reportar los errores identificados estamos alertando a otros profesionales de la salud para evitar
que vuelva a ocurrir nuevamente el error y contribuimos al desarrollo de nuevos sistemas de seguridad que previenen la morbilidad
y mortalidad relacionada a medicamentos.
Referencias
1. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Medication Error Index. Disponible http://www.nccmerp.org/. Accedido 7/24/2007.
2. Institute of Medicine. To Err Is Human: Building a Safer Health System. National Academy of Sciences. 2000. Disponible www.nap.edu/
openbook/0309068371/html/1.html.
3. Medication Errors Fact Sheet. American Society of Health-System Pharmacists. Disponible http://www.ashp.org/pr/handouts/med-error.cfm
4. Jackson M A, Reines WG. A systematic approach to preventing medication errors. US Pharmacist. Disponible http://www.uspharmacist.
com/index.asp. Accedido 30 de agosto de 2007.
5. Thomas MR, Holquist C, Phillips C. Med error reports to FDA show a mixed bag. FDA safety page. Drug Topics. October 2001. Disponible wwwdrugtopics.com. Accedido 26 de julio de 2007.
6. The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
NCC MERP: The First Ten Years “Defining the Problem and Developing Solutions”. December 2005. Disponible: www.nccmerp.org. Accedido 26 de Julio de 2007.
7. Recommendations to Enhance Accuracy of Prescription Writing. Council Recommendation. Revised June 2, 2005. Disponible http://www.
nccmerp.org/. Accedido 7/24/2007.
8. Recommendations to Enhance Accuracy of Administration of Medications. Council Recommendation. Revised June 2, 2005. Disponible http://www.nccmerp.org/. Accedido 7/24/2007.
9. Recommendations to Enhance Accuracy of Dispensing of Medications. Council Recommendation. Revised June 2, 2005. Disponible http:// www.nccmerp.org/. Accedido 7/24/2007.
10. Ferris, N.( 2005, November 2) CMS finalizes e-pescribing rules. Government Health IT. Accedido: 1/4/2006;
disponible: http://www.govermenthealthit.com/article91285-11-02-05-web
11. Medicare Program; Medicare Prescription Drug Benefit; Proposed Rule. Federal Register (2005) 42 CFR
parts 423. vol 70, No 23 : p. 6256-6274
12. FDA Issues Bar Code Regulation. February 25, 2004. Food and Drug Administration. Disponible http://
www.fda.gov. Accedido 8/8/2007.
Prepared by
Pharma News
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PBMP Administration
Volumen 8 Issue 5 • Octubre 2007
Errores en Medicación
Un error en medicación es cualquier evento prevenible que podría llevar al uso inapropiado de medicamentos o causar un daño al
paciente, mientras el medicamento está bajo el control de un profesional y/o del paciente.1 Los errores en medicación incluyen error al
prescribir, dispensar o administrar un medicamento.
Según el Instituto de Medicina (IOM, por sus siglas en inglés), en su artículo titulado “To Err Is Human: Building a Safer Health System”,
entre 44,000 a 98,000 americanos mueren al año como resultado de un error médico.2 IOM señala que hay un costo de aproximadamente
17 a 29 billones de dólares asociados a errores médicos. También, IOM indica en su informe que una gran proporción de los errores
médicos están relacionados a la medicación. Los errores en medicación están relacionados a una de cada 12 admisiones hospitalarias,
una de cada 8 visitas a sala de emergencia y uno de cada 100 medicamentos administrados en el hospital.3 Los errores en medicación
pueden costar a los hospitales alrededor de 15 billones de dólares al año debido a aproximadamente 7,000 muertes y más de 770,000
lesiones.4
En mayo de 2001, la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) recibió informes de 265 casos de errores en
medicación. De éstos casos, 136 fueron no serios y 129 fueron serios. Un evento serio fue definido como cualquier evento adverso:
fatal, que esté en riesgo la vida, asociado con incapacidad, hospitalización, anomalía congénita o intervención para prevenir un daño
permanente. Los casos reportados fueron revisados y clasificados dentro de uno de los siguientes:5
1. Comunicación: problemas con la comunicación escrita o mal interpretación de la orden médica.
2. Confusión con los nombres: confusión con el nombre de marca y genérico de los medicamentos.
3. Rotulación: rotulación incorrecta del producto por el manufacturero, distribuidor, reempacador o dispensador.
4. Factores humanos: deficiencia de conocimiento o en la realización de tareas, cálculo incorrecto de dosis o rapidez de infusión,
error en la preparación de la droga, error en la trascripción y estrés.
5. Empaque: empaque inapropiado o confusión con la forma de dosificación (ej: cápsula o tableta).
El análisis de este informe demostró que las causas más comunes de errores en medicación fueron factores humanos (45%), seguido por
problemas de rotulación (20%) y problemas de comunicación (19%). Los tipos de errores más comunes fueron administración de droga
errónea (22%), seguido por dosis inapropiada resultando en sobredosis (17%). De los 265 casos, 18 (5%) fueron errores fatales y 43
(13%) fueron errores potenciales. El 8% de los casos de errores en medicamentos fueron relacionados a sulfato de morfina.5
Ante la diversidad de factores que llevan a que ocurra un error en medicación, fue creado el “National Coordinating Council for Medication
Error Reporting and Prevention” (NCC MERP, por sus siglas en inglés). Este Concilio tiene la responsabilidad de promover activamente el
que se reporten, entiendan y prevengan los errores en medicamentos, a través del esfuerzo coordinado de sus asociaciones y agencias
afiliadas de manera que se pueda aumentar la seguridad del paciente. Como parte de sus funciones el NCC MERP ha promovido que
organizaciones y profesionales de la salud reporten los errores en medicamentos a programas como el “USP-ISMP Medication Errors
Reporting Program” y el “MedWatch” de la FDA.6 El propósito de este esfuerzo es compartir la información de un error en medicamento
que haya ocurrido en cualquier escenario de salud, identificar sus posibles causas y alertar a las organizaciones y profesionales de la salud
para que tomen las medidas necesarias y se pueda evitar que vuelva a ocurrir ese tipo de error.
www.ssspr.com
Recomendaciones para reducir los errores en medicación
El NCC MERP establece ciertas recomendaciones dependiendo de los principales tipos de errores identificados.
Dispensación9
Prescripción7
1. Toda orden médica debe ser verificada por un farmacéutico antes de ser despachada. Si una orden médica está incompleta
o ilegible, la misma debe ser clarificada con el médico antes de administrar el medicamento.
1. La prescripción deberá incluir una nota breve que establezca el propósito del medicamento (ej: para la tos), a menos que sea
considerado inapropiado por el médico, ya que puede verse afectada la confidencialidad.
2. Tener disponible el perfil del paciente para que el farmacéutico pueda evaluar si la receta u orden médica es apropiada.
2. Toda prescripción deberá ser escrita usando el sistema métrico, excepto en el caso de terapias que requieran el uso de unidades
(ej: insulina, vitaminas). En estos casos se escribirá en la receta la palabra unidad en lugar de la letra “U”.
3. El médico deberá incluir en la receta u orden médica la edad y el peso del paciente, cuando sea apropiado. Los errores más
comunes en dosis ocurren en la población pediátrica y geriátrica. Por tal razón, la edad y el peso de un paciente pueden ayudar
al farmacéutico a verificar si la dosis y la droga son apropiadas.
4. La orden médica debe incluir el nombre de la droga, la potencia y la concentración expresadas según el sistema métrico. El
farmacéutico deberá verificar con el médico si falta información o si la misma es cuestionable.
5. Un cero debe ser escrito antes de una expresión decimal menor de uno. Nunca debe ser escrito un cero después de un
decimal.
6. El médico debe evitar el uso de abreviaturas para evitar confusión o interpretación incorrecta. Para información sobre las
abreviaturas peligrosas puede acceder las siguientes direcciones de internet: www.nccmerp.org/dangerousAbbrev.html, www.
ismp.org/PDF/ErrorProne.pdf, www.jointcommission.org
7. El médico debe evitar escribir instrucciones no específicas en la receta tales como “tomar según indicado” o “tomar cuando sea
necesario”.
Administración8
1. Si una orden médica está incompleta o ilegible, la misma debe ser clarificada con el médico antes de administrar el
medicamento.
3. El área de despacho debe ser adecuada para prevenir errores: iluminación, control de temperatura y nivel de ruido, evitar
distracciones y proveer suficiente cantidad de empleados y recursos.
4. Los productos deben ser ordenados de tal manera que se pueda diferenciar un producto del otro. Esto puede incluir el uso
de rótulos especiales u otros marcadores que permitan realizar una discriminación visual. De esta manera se puede evitar
confusión entre potencias, medicamentos con nombre o apariencia similar. Para información sobre medicamentos que se
escriben o pronuncian de forma similar (“look-alike sound-alike medications”) puede acceder las siguientes direcciones de
internet: www.usp.org/patientSafety/newsletters/qualityReview/qr792004-04-01.html, www.fda.gov/cder/drug/MedErrors/nameDiff.htm, www.jointcommission.org
5. Una serie de verificaciones deben ser establecidas para evaluar la exactitud del proceso de dispensación antes de entregar
el medicamento al paciente. Cuado sea posible una segunda verificación por otra persona puede ser considerada. Otros
métodos de verificación incluyen el uso de automatización (ej: “bar code”), sistemas de computadora y el perfil del paciente.
6. Los rótulos deben ser leídos al menos tres veces: cuando seleccionas el medicamento, cuando empacas el producto y cuando regresas el producto a su lugar correspondiente.
7. El farmacéutico debe educar al paciente en el momento de dispensar. La educación permite verificar si el medicamento a
ser despachado es el correcto y si el paciente entiende para qué es el medicamento. Esta educación debe incluir:
a. Indicaciones, precauciones y contraindicaciones del medicamento
b. Resultados esperados con el uso del medicamento
c. Reacciones adversas potenciales e interacciones con alimentos y otros medicamentos
d. Acciones que debe tomar si ocurre una reacción adversa o interacción
e. Requisitos de almacenaje
2. Como parte del sistema de uso de medicamentos, la siguiente verificación debe ser realizada inmediatamente antes de la
administración del medicamento: medicamento correcto, dosis correcta, persona correcta, ruta correcta, forma de dosificación
correcta, tiempo correcto, documentación correcta.
8. Analizar los datos coleccionados de los errores actuales y potenciales relacionados a medicamentos. Por ejemplo proveer
retroalimentación a los médicos del área y reportar los errores a las agencias correspondientes.
3. Utilizar sistemas integrados automatizados (ej: entrada de orden directa, records de administración de medicamentos
computarizados, “bar code”) para facilitar la revisión de prescripciones, aumentar la exactitud de administración y reducir los
errores en transcripción.
9. Cada farmacia debe establecer políticas y procedimientos para el proceso de dispensación de medicamentos.
4. Toda persona que administra medicamentos debe tener acceso adecuado y apropiado a información del paciente, tan cerca como
sea posible, incluyendo historial médico, alergias conocidas, diagnóstico, listado de medicamentos y plan de tratamiento.
5. Toda persona que administra medicamentos debe tener fácil acceso a la información del producto, tan cerca como sea posible,
y tener conocimiento sobre:
a. Indicaciones, precauciones y contraindicaciones del medicamento
b. Resultados esperados con el uso del medicamento
c. Reacciones adversas potenciales e interacciones con alimentos y otros medicamentos
d. Acciones que debe tomar si ocurre una reacción adversa o interacción
e. Requisitos de almacenaje
6. Los profesionales de la salud deben administrar solamente medicamentos rotulados adecuadamente. Durante el proceso de
administración deben leer el rótulo tres veces: cuando estén preparando el medicamento, inmediatamente antes de administrarlo
y cuando descarten el medicamento sobrante o lo vayan a almacenar.
7.
En el momento de la administración se debe discutir con el paciente y/o cuidador el nombre, propósito y efectos del
medicamento.
8. Monitorear efectos terapéuticos y efectos adversos que haya tenido el paciente como resultado del uso de medicamentos.
9. Como parte de la evaluación de la seguridad del proceso de administración de medicamentos es necesario examinar el ambiente
de trabajo: iluminación, control de temperatura, nivel de ruido y distracciones.
10. Analizar los datos coleccionados de los errores actuales y potenciales en la administración de medicamentos.
11. Cada institución debe establecer políticas y procedimientos para el proceso de administración de medicamentos.
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Medidas tecnológicas para reducir los errores en medicación
La tecnología juega un rol importante en el sistema de cuidado de salud. Por el momento, la efectividad del uso de tecnología está en
proceso de evaluación. Ejemplo de tecnología para prevenir errores en medicamentos lo es la receta electrónica o “e-prescribing”. El
“e-prescribing” es un programa que le permite al médico transmitir recetas de forma electrónica a la farmacia de elección del paciente.
Las recetas electrónicas agilizan la información relacionada a la misma entre el médico, la farmacia, el farmacéutico, y los manejadores
del beneficio de farmacia o plan de salud, ya sea de forma directa o por medio de un intermediario como lo son las redes de recetas
electrónicas.10
Las recetas electrónicas pueden prevenir los errores en medicamentos de la siguiente manera: 11
• Elimina errores asociados a recetas escritas a mano, ilegibles y la trascripción de las mismas.
• Permite a los médicos o al sistema de información verificar alergias a drogas o interacciones peligrosas con otros medicamentos
que el beneficiario esté o haya utilizado.
• Provee información a los médicos acerca de las dosis correctas y otros aspectos de la prescripción.
Otro tipo de tecnología propuesta por el FDA es el uso de códigos de barra o “bar code” para medicamentos recetados y no recetados
y productos biológicos comúnmente utilizados en hospitales. Los manufactureros, reempacadores y distribuidores están sujetos a los
requerimientos de “bar code”. El propósito del bar code es mejorar la seguridad en el hospital al reducir los errores en medicamentos. La
FDA estima que este sistema logrará una reducción de cincuenta porciento en los errores en medicación. El código de barra son líneas
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