ARTERIOSCLEROSIS ARTERIOSCLEROSIS

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Clin Invest Art erioscl. 2010;22(Supl 2):54-57
E INVESTIGACIÓN EN
ARTERIOSCLEROSIS
CLÍNICA
E INVESTIGACIÓN EN
ARTERIOSCLEROSIS
ISSN: 0214-9168
CLÍNICA
Volumen 22, Extraordinario 2
Diciembre 2010
Publicación bimestral
Publicación Oficial
Sociedad
Española de
Arteriosclerosis,
www.elsevier.es/ art erio
Sociedad
Latinoamericana
de Aterosclerosis
Sociedad
Iberolatinoamericana
de Aterosclerosis
16.º Simposio Científico Alimentación,
Lípidos y Aterosclerosis
Coordinadores: C. Macaya, J. Millán y J.A. Gutiérrez-Fuentes
Incluida en:
Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS),
Índice Médico Español (IME), SCOPUS, Base de datos MEDES,
ScienceDirect
http:/www.searteriosclerosis.org
http:/www.elsevier.es/arterio
16.º SIMPOSIO CIENTÍFICO ALIMENTACIÓN, LÍPIDOS Y ATEROSCLEROSIS
Factores de riesgo emergentes
Emergent risk factors
Juan A. Gómez Gerique
Área de Conocimient o de Dislipemias y Riesgo Vascular, Servicio de Análisis Clínicos, Hospit al Marqués de Valdecilla,
Sant ander, España
Introducción
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de
morbimort alidad y de consumo de recursos sanit arios en la
mayoría de países desarrollados, y como causa subyacent e
de ést a solemos encont rar el proceso conocido como art eriosclerosis. La art eriosclerosis es un proceso insidioso que
se desarrolla durant e años, part iendo muchas veces desde
la misma infancia, y en el que la velocidad de su progresión
es lo que det ermina la premat uridad de la aparición de los
episodios cardiovasculares agudos. En cualquier caso, cuando aparecen los sínt omas de ést a puede considerarse que el
proceso ya t iene un grado de desarrollo import ant e y es más
difícil de cont rolar que si act uamos más precozment e, ret rasando su progresión y, en consecuencia, la aparición de
los sínt omas cardiovasculares asociados a la misma.
De est a manera, y t eniendo en cuent a que el riesgo cardiovascular est á parcialment e relacionado con los hábit os
de vida (parcialment e modifi cables) y su int eracción con
fact ores genét icos, parece razonable el int ent o de encont rar marcadores de ést e (fact ores de riesgo cardiovascular)
que nos permit an act uar sobre ellos para reducir su impact o, t ant o en fases precoces como en fases relat ivament e
avanzadas.
Factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular
Los principales fact ores de riesgo de ECV han sido est ablecidos en diversos consensos como el ATP III1,2 (t abla 1). Su
presencia (considerando que un colest erol unido a lipoprot eínas de alt a densidad [cHDL] < 40 mg/ dl es un fact or de
riesgo posit ivo, mient ras que un cHDL > 60 mg/ dl es un fact or de riesgo negat ivo, o sea que descuent a un fact or de
riesgo posit ivo), j unt o con el cálculo de riesgo mediant e la
Tabla 1 ATP III. Crit erios para est rat ifi car el riesgo
en prevención primaria (Nat ional Cholest erol Educat ion
Program III [ATP III])
Fact ores de riesgo posit ivos
Edad
Varón > 45 años
Muj er > 55 años o con menopausia sin
t rat amient o hormonal sust it ut ivo
Hist oria familiar de enfermedad coronaria (IAM o muert e
súbit a) ant es de los 55 años en un varón familiar en
primer grado o ant es de los 65 en una muj er familiar en
primer grado
Fumador
HTA (PA > 140/ 90 mmHg) o en t rat amient o con
hipot ensores
cHDL < 40 mg/ dl a
Fact or de riesgo negat ivo b
cHDL ≥ 60 mg/ dl
cHDL: colest erol unido a lipoprot eínas de alt a densidad; HTA:
hipert ensión art erial; PA: presión art erial.
a
Confi rmado en varias ocasiones.
b
En est e caso se debe rest ar de los fact ores de riesgo
posit ivos.
Correo elect rónico: j agomezg@medit ex.es
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Fact ores de riesgo emergent es
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Tabla 2 ATP III. Obj et ivos para colest erol unido a lipoprot eínas de baj a densidad (cLDL) y punt os de cort e para cambios
de est ilos de vida e inicio del t rat amient o con fármacos en diferent es cat egorías de riesgo
Valor de LDL para el
inicio de cambios en
est ilos de vida (mg/ dl)
Valor de LDL para considerarse el
t rat amient o con fármacos (mg/ dl)
Cat egoría de riesgo
LDL obj et ivo
(mg/ dl)
EIC o riesgo equivalent e (riesgo a 10 años
> 10%
2 o + fact ores de riesgo (riesgo a 10 años
20%)
0-1 fact or de riesgo
< 100
100
< 130
130
Riesgo a 10 años 10-20%: 130
Riesgo a 10 años < 10%: 160
< 160
160
≥ 190 (160-189 fármacos opcionales)
130 (100-129: fármacos opcionales)
Tomada de JAMA. 2001;19:2486-97.
ut ilización de las t ablas de Framingham, ha servido para
est ablecer el nivel de riesgo cardiovascular, la concent ración de colest erol unido a lipoprot eínas de baj a densidad
(cLDL) que recomienda el inicio de la int ervención (en general con fármacos) y el cLDL considerado como obj et ivo
del t rat amient o hipolipemiant e (t abla 2).
Post eriorment e, se ha est ablecido la cat egoría de muy
alt o riesgo, en la que se int egran los pacient es de alt o riesgo que siguen present ando fact ores de riesgo mayores a
pesar de la int ervención, y en los que se considera que es
convenient e int ensifi car el t rat amient o con el fi n de conseguir que el cLDL se sit úe por debaj o de 70 mg/ dl.
Por ot ra part e, en un recient e consenso de la American
Diabet es Associat ion y la American College of Cardiology
Foundat ion sobre el síndrome cardiomet abólico3, en el que
es frecuent e la elevación de t riglicéridos que puede hacer
difícil la est imación del cLDL mediant e la fórmula de Friedewald, se recomienda el uso de la medida de colest erol
no-HDL (es deseable que se sit úe por debaj o de 130 o 100
mg/ dl en pacient es con alt o o muy alt o riesgo, respect ivament e) como obj et ivo t erapéut ico, o de la concent ración
de apoB (es deseable que se sit úe por debaj o de 90 u 80
mg/ dl en pacient es de alt o o muy alt o riesgo, respect ivament e).
Con el uso de los fact ores de riesgo t radicionales (los indicados en la t abla 1) sigue sin det ect arse a un elevado
número de individuos que desarrollan ECV premat ura, por
lo que desde hace t iempo se est án dedicando import ant es
esfuerzos a encont rar nuevos marcadores que permit an mej orar la capacidad predict iva de la prevención cardiovascular; ent re est os nuevos marcadores se encuent ran los conocidos como fact ores de riesgo emergent es.
Factores de riesgo emergentes
Hay una serie de marcadores que han demost rado que pueden añadir valor en la est imación individual del riesgo cardiovascular 4; si bien la list a es relat ivament e ext ensa, sólo
unos pocos han sido validados e incorporados en alguna recomendación cient ífi ca sobre su uso (fact ores de riesgo
emergent es consolidados). Est e es el caso de la lipoprot eína
(a) (valor de decisión > 30 mg/ dl); homocist eína (valor de
decisión > 12 μg/ l), y cPCR (valor de decisión > 3 mg/ l). Si
2 de est os marcadores son “ posit ivos” (magnit ud superior al
Tabla 3 Recomendaciones IAS. Fact ores de riesgo
emergent es
Fact ores de riesgo emergent es consolidados
hs-PCR
Lp(a)
Homocist eína
Fact ores genét icos
Calcium-score
Nuevos f act ores de riesgo emergent es (consolidados)
Cist at ina C
Lp-LPA2 → consolidación progresiva
HDL disfuncional (proinfl amat oria)
PTX3
HDL: lipoprot eínas de alt a densidad; hs-PCR: prot eína C
react iva det erminada con t écnicas de alt a sensibilidad;
Lp(a): lipoprot eína (a); PTX3: pent raxina larga.
valor de decisión), se considera que el nivel de riesgo est imado debe aument arse un escalón sobre el obt enido con los
fact ores de riesgo convencionales. En general, no se aconsej a la cuant ifi cación universal de est os marcadores, sino
que sólo en poblaciones de riesgo int ermedio (por la posibilidad de aument ar a alt o riesgo) o de alt o riesgo (por la
posibilidad de aument ar a muy alt o riesgo) se considera que
el valor añadido de la cuant ifi cación de los fact ores de riesgo emergent e que aport a es signifi cat ivo.
En la t abla 3 se indican cuáles son los fact ores de riesgo
emergent es consolidados, y una list a de nuevos fact ores de
riesgo emergent es candidat os (aún no consolidados como
t ales, pero de los que se dispone de evidencias de su relación con la ECV).
Factores de riesgo emergentes consolidados
Proteína C reactiva5-11
La prot eína C react iva (PCR) forma part e de la subfamilia
de pent raxinas cort as y es un int egrant e caract eríst ico de
las prot eínas de “ fase aguda” , cuya sínt esis aument a ex-
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t raordinariament e en los procesos infl amat orios. En los últ imos años, además de su papel como react ant e de fase
aguda, se ha det ect ado que la PCR es un pot ent e predict or
de ECV, y ha surgido una gran cant idad de est udios que han
demost rado una asociación direct a ent re las elevaciones de
las concent raciones plasmát icas de PCR y la aparición de
accident es cardiovasculares, t ant o en suj et os sin ECV previa (prevención primaria) como en suj et os con ángor inest able o ECV previa (prevención secundaria). Además, la elevación de la concent ración plasmát ica de PCR t ambién ha sido
un signo de mal pronóst ico en reest enosis t ras angioplast ia
y ot ras manifest aciones de ECV, incluso con mayor pot encia
que las alt eraciones del perfi l lipoprot eico (elevación de la
concent ración de cLDL). No obst ant e t odo lo ant erior, la
cont ribución de la PCR en la pat ogénesis del proceso art eriosclerót ico no se ha podido demost rar de forma inequívoca. Probablement e por sus diferencias de comport amient o
en diferent es escenarios clínicos, puede adopt ar caract eríst icas prot ect oras en muchas circunst ancias, pero puede implicarse en una amplifi cación de la lesión cuando ya exist e
un sust rat o para ello (como es el caso de células necrosadas, apopt ót icas o isquémicas t ras un infart o agudo de miocardio u ot ros t ipos de agresión severa); por ot ra part e, las
diferencias de las t écnicas ut ilizadas para su det erminación
(sólo la denominada como cPCR, una variant e de la PCR de
alt a sensibilidad, es ut ilizable como marcador de riesgo
cardiovascular) t ambién pueden haber cont ribuido a que no
t odos los est udios den result ados predict ivos coincident es.
En cualquier caso, se considera como fact or de riesgo cuando su concent ración plasmát ica es superior a los 3 mg/ l.
Lipoproteína (a) 12-15
La lipoprot eína (a) [Lp(a)] es una part ícula que consist e en
la unión de una LDL con una molécula de apo(a) a t ravés de
un puent e disulfuro ent re apo-B y apo(a). No obst ant e, la
Lp(a) es alt ament e het erogénea debido a que el t amaño de
la apo(a) est á defi nido genét icament e en función del número de copias de la región del gen del Krigle IV de la misma:
cuant o mayor es el número de copias de est a región genét ica, mayor es el número de replicaciones del Kringle IV y
mayor es el t amaño de la apo(a), y en consecuencia de la
Lp(a).
La relación de la magnit ud de la concent ración de la
Lp(a) con el riesgo cardiovascular ha sido acept ada y confi rmada recient ement e por un met aanálisis con un elevado
t amaño muest ral, pero en general se acept a que el mayor
riesgo at erogénico es el represent ado por la combinación
de Lp(a) de pequeño t amaño y elevada concent ración. Un
fact or de confusión puede ser la coexist encia de Lp(a) de
alt o peso molecular y elevada concent ración, sit uación que
es posible encont rar en sit uaciones de fase aguda, pero que
no suele ser persist ent e (en general Lp(a) de alt o peso molecular se asocia con concent raciones baj as de est a part ícula y viceversa). Se considera como marcador de riesgo cuando su concent ración plasmát ica es > 30 mg/ dl.
Homocisteína16,17
La homocist eína es un int ermediario met abólico que procede de la desmet ilación de la met ionina, en un proceso que
J.A. Gómez Gerique
pasa por la formación de S adenosil met ionina. Por su part e,
la homocist eína puede ser met abolizada a t ravés de diversas vías, ent re las que se encuent ra la remet ilación a met ionina, vía en la que part icipan el ácido fólico y la vit amina
B12. Un acúmulo de homocist eína, además de su efect o direct o sobre el endot elio a causa del aument o de los radicales libres que se producen por su oxidación, t ambién supone
una menor disponibilidad de met ionina para la met ilación y
regulación del ADN. Ambos efect os parecen est ar relacionados con el aument o de riesgo cardiovascular asociado al
aument o de la concent ración plasmát ica de homocist eína
por encima de los 12 μmol/ l.
Conflicto de intereses
El aut or declara no t ener ningún confl ict o de int ereses.
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