LA MEDICINA HOY Esguinces recidivantes del tobillo J.J. Zwart Mileto Cirugía Ortopédica. Barcelona. España. L os esguinces de la articulación del tobillo son extraordinariamente frecuentes, en especial entre los adolescentes de uno u otro sexo. Son varios los factores que los condicionan, y entre ellos destaca la juventud. Además de comportar una mayor actividad deportiva, en la época juvenil los ligamentos suelen ser más laxos y permiten una movilidad articular anómala, cosa que se observa en mayor grado entre las adolescentes y es muy posible que tenga una causa hormonal. Por otro lado, la repetición de distensiones ligamentosas en el mismo sitio condiciona la curación con elongación y, por ello, una mayor tendencia a la recidiva. Esta vulnerabilidad del tobillo, con sus recidivas, es muy incómoda y obliga en muchos casos a abandonar las actividades deportivas. Los ligamentos afectados son siempre los del lado externo, hecho que obliga a definir algunos detalles anatómicos. La arti- culación del tobillo se realiza entre tres huesos: tibia y peroné por un lado y, por otro, la propia superficie del cuerpo del astrágalo (fig. 1). Los robustos ligamentos laterales evitan la movilidad lateral, conformando la típica articulación clasificada morfológicamente como trocleartrosis o gínglimo; así pues, en principio, la única movilidad posible es la flexoextensión. La tibia y el peroné con sus maléolos encierran lateralmente el cuerpo del astrágalo en lo que se ha denominado “mortaja astragalina”, y a su vez se encuentran firmemente unidos entre ellos por un fuerte ligamento interóseo. Hasta aquí todo parece un encaje anatómicamente perfecto, pero sucede que la superficie articular del astrágalo presenta una forma un tanto trapezoidal, unos 5 mm más estrecho posteriormente (fig. 2), con lo que el pie en flexión plantar goza de cierta movilidad lateral, y al mismo tiempo las carillas articulares laterales de la tróclea astragalina Figura 1 Tobillo óseo. Trocleartrosis: el astrágalo queda sujeto entre ambos maléolos, la denominada “mortaja astragalina”. Figura 2 Polea astragalina, vista superior. Obsérvese su forma trapezoidal, con casi 5 mm más de anchura en la zona anterior que en la posterior; ello hace que, en flexión plantar, el tobillo tienda a la inestabilidad lateral. (1083) JANO 4-10 ABRIL 2003. VOL. LXIV N.º 1.470 45 LA MEDICINA HOY Esguinces recidivantes del tobillo J.J. Zwart Mileto Los ligamentos externos son tres: el peroneoastragalino anterior, el peroneocalcáneo y el peroneoastragalino posterior. De todos ellos el más afectado es el peroneoastragalino anterior, más débil y más corto. En el lado tibial se encuentra el robusto ligamento deltoideo que, aunque puede romperse en un movimiento anómalo, no es causa de distensiones recidivantes a este nivel. DIAGNÓSTICO Prácticamente la anamnesis ya es demostrativa: paciente joven que refiere distensiones frecuentes a nivel externo del tobillo. Sensación de que el tobillo es inestable, se tuerce frecuentemente incluso caminando y sobre todo en la marcha por superficies irregulares. Posteriormente, y determinado por el grado de distensión (microrrotura, rotura parcial, rotura completa), el tobillo se hincha y se hace doloroso. Existe un punto selectivo de dolor a nivel del ligamento peroneoastragalino anterior y puede notarse un hueco (fig. 3). Manualmente el tobillo se observa laxo en el lado externo y se consigue una supinación del pie superior a lo normal. Al mover la articulación puede apreciarse el denominado “choque astragalino”, que indica la presencia de derrame sinovial articular. No es raro que suceda en ambos pies pero que sea uno solo el afectado por las recidivas (fig. 4). Frecuentemente se asocia con el pie cavo. Pruebas diagnósticas Figura 3 Tobillo en movimiento de inversión forzado. Se observan los relieves óseos del maléolo externo, el borde anterior tibial y el lateral externo de la cabeza del astrágalo. En la parte inferior se aprecia el relieve del tendón del peroneo lateral corto. Para confirmar el diagnóstico debe obtenerse una prueba documental mediante una radiografía anteroposterior forzando la actitud en supinación del pie. En la radiografía simple la articulación es normal, pero en la forzada se abre el lado externo articular. Si se procede con cuidado y prudencia no es necesario anestesiar la articulación, aunque hay autores que lo recomiendan, para así poder forzar más la inversión. A veces se observan calcificaciones en el ápice del maléolo peroneal que indican lesiones antiguas. Únicamente hay que hacer una salvedad: un pie que presenta una gran supinación es posible que no se deba sólo a una laxitud a nivel del tobillo, sino también a nivel de la articulación de Chopart. El diagnóstico se establecerá mediante la radiografía forzada. PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES Figura 4 Laxitud constitucional de ambos tobillos. Radiografía en supinación forzada. Para fines didácticos, las imágenes han sido invertidas. no son paralelas sino que divergen, por lo que ambos maléolos se ven forzados a ciertos movimientos laterales y al perineal de elevación para conseguir su adaptación. Biomecánicamente, en la carrera, en el salto y en la actitud de arranque el pie trabaja mucho más en el movimiento de flexión plantar, por lo que es más fácil que en este movimiento se produzca una dilatación brusca del tobillo con la consiguiente distensión de los ligamentos externos. 46 JANO 4-10 ABRIL 2003. VOL. LXIV N.º 1.470 La recidiva es muy limitante desde el punto de vista deportivo, y en ocasiones la distensión se produce simplemente caminando. A corto plazo no parece que deban existir más contratiempos. Se describen y son relativamente frecuentes las osteocondritis del ángulo interno del astrágalo debido al golpeo del propio astrágalo contra la superficie tibial (fig. 5), y entonces el tratamiento es quirúrgico. En el estudio de la osteocondritis interesa realizar una tomografía axial computarizada (TAC) del tobillo. TRATAMIENTO Existe una serie de tobilleras ortopédicas más o menos afortunadas en su diseño que evitan la inversión del tobillo. Su inconveniente principal es la incomodidad de su uso en la práctica deportiva. A veces es más cómodo proteger el tobillo con una venda elástica bajo el calcetín o colocar un taping. Ya que no existe una rehabilita(1084) LA MEDICINA HOY Esguinces recidivantes del tobillo J.J. Zwart Mileto ción específica, son útiles los ejercicios que potencian la musculatura de la pierna, en especial los músculos peroneos. Ante una distensión ligamentosa importante se colocará una bota de yeso durante unas 3 semanas. En casos más leves es suficiente con un vendaje adhesivo o un taping, manteniendo reposo relativo durante unos 10 días, con la colocación de la pierna en alto. La mejor solución es la quirúrgica. Existen varias técnicas útiles que, en resumen, se centran en el trasplante de un tendón que, siguiendo la dirección del ligamento, reforzará los haces peroneoastragalino anterior y calcáneo, anclándose en estos huesos y en el maléolo peroneal. El resultado suele ser excelente. El procedimiento más habitual consiste en usar como plastia el tendón del músculo peroneo lateral corto, medio o entero, conservando su anclaje distal (operación tipo Castany, Watson Jones) (fig. 6). Tiempo de inmovilización posquirúrgica Figura 5 Laxitud crónica de los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo. Obsérvese que el ángulo interno de la polea astragalina choca contra la superficie articular de la tibia, lo que puede dar lugar a futuras lesiones osteocondríticas típicas. Una vez realizada la intervención, se coloca una inmovilización con bota de yeso que el paciente deberá llevar de 5 a 6 semanas, pudiendo apoyar el pie. Posteriormente se inicia una recuperación (sin duda el hecho de caminar ya lo es) que durará otras 5 a 6 semanas, y a los 3 meses se puede reanudar gradualmente el entrenamiento deportivo. LA MEDICINA HOY Esguinces recidivantes del tobillo J.J. Zwart Mileto Figura 6 Intervención de ligamentoplastia utilizando el tendón del músculo peroneo lateral corto. COMPLICACIONES Desde el punto de vista operatorio no acostumbran ni deben presentarse, salvo las inherentes a cualquier acto invasivo. SECUELAS No siempre hay secuelas a largo plazo. Son de temer las expuestas: una futura artrosis de tobillo que suele ser muy limitante y la aparición de una osteocondritis o de una necrosis del ángulo interno astragalino. Las distensiones de repetición pueden ocasionar la formación de calcificaciones en el ligamento; éstas no deben confundirse con una fractura por arrancamiento y son indicativas de la historia natural del proceso. (1096)