Community Unit School District 300

Community Unit School District 300
Student Transportation Request Form
TO BE COMPLETED FOR BUS STUDENTS ONLY
Please note that bus routes and bus stops are determined by the student's home address,
OR the address of the child's before and after school day care provider.
Name of Student: _____________________________________
Last Name
__________________
School ___________________________ Grade __________
First Name
________
Middle
Student ID ____________________
_____ My student will require transportation and lives more than 1½ miles from his/her school, or
meets the D300 criteria for transportation eligibility.
_____ My student will NOT require transportation to/from school, I will provide transportation to and from school
for my student.
*********************************************************************
Complete the following ONLY if the student's pickup (before school) and/or drop off (after school) address are
different from the home address shown on the Student Profile/Data Form. We cannot accommodate multiple stops,
there can only be one pick up address and one drop off address per student.
DAYCARE PROVIDER MUST BE IN THE SCHOOL’S ATTENDANCE AREA
AND MEET ELIGIBILITY CRITERIA
Name of Before School Day Care Provider: _____________________________________________________
Pickup Address: ___________ ______ ___________________________ ____
Street Number
Prefix
Street Name
___________________________
City
Type
____________
_______ _____
Suffix
Unit
________________
Zip Code
Phone Number
Name of After School Day Care Provider: ______________________________________________________
Drop Off Address: ___________ ______ ___________________________ ____
Street Number
Prefix
Street Name
___________________________
City
_________________________________________________________
Parent/Guardian Signature
Type
____________
Zip Code
_______ _____
Suffix
Unit
_________________
Phone Number
_______________________
Date
For School Office Use, school staff enters data into IC and retains document
 New Request
Date Received ________________________
 Change
Date Entered in IC _________________
 School address if no transportation
Date Entered in IC _________________
Eligible _____________
Not Eligible __________
Community Unit School District 300
Solicitud para Transporte Estudiantil
SÓLO PARA ESTUDIANTES QUE USAN EL AUTOBUS ESCOLAR
Por favor, note que las rutas de los autobuses y las paradas son asignadas de acuerdo a su domicilio,
o el domicilio de la persona que provee el cuidado antes y después de clases.
Nombre del Estudiante:________________________________
Apellido
_________________ __________________
Primer Nombre
Segundo Nombre
Escuela: ____________________________ Grado: _______ # de Identificación estudiantil:________________
_____ Mi estudiante requiere transporte y vive a más de 1 ½ milla de la escuela, o cumple con el reglamento
de elegibilidad de transporte del D300
_____ Mi estudiante NO requiere el servicio de transporte de casa a la escuela y de la escuela a casa. Yo proveeré el
servicio de transporte de casa a la escuela y de la escuela a casa.
*********************************************************************
Complete lo siguiente SÓLO si el domicilio donde se recoge al estudiante (antes de clases) y /o se deja al
estudiante (después de clases) es diferente del domicilio mostrado en la Forma de Información del estudiante
(Student Profile/Data Form).
LA PERSONA O FACILIDAD QUE PROVEE EL CUIDADO DEBE ESTAR EN EL ÁREA DE ASISTENCIA Y CUMPLIR
CON LOS REQUISISTOS DE ELEGIBILIDAD
Nombre de la persona encargada del cuidado Antes de Clase: ____________________________________
Domicilio para recoger:___________ ______
Número
Prefijo
__________________________ ____
Nombre de la calle
___________________________
Ciudad
Tipo
____________
_______ _____
Sufijo
Unidad
_____________
Código Postal
Número de teléfono
Nombre de la persona encargada del cuidado Después de Clase: _________________________________
Domicilio para dejar: _________ ______ ___________________________ ___
Número
Prefijo
Nombre de la calle
Tipo
___________________________ ____________
Ciudad
For School Office Use
 New Request
 Change
 School address if no transportation
Código Postal
_______ _____
Sufijo
Unidad
_____________
Número de Teléfono
Date Received ________________________
Date Entered in IC _________________
Date Entered in IC _________________
Eligible _____________
Not Eligible __________