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Circuit Court of the Ninth Judicial District Teton County, State of Wyoming
The Honorable James L. Radda
STATE OF WYOMING
Plaintiff/Demandante
Vs.
_________________________________,
Defendant/Acusado(a)
}
}
*WARNING: You must complete this form in English
*ADVERTENCIA: Este formulario debe completarse en inglés
}
}
}
}
}
Case No._____________________
[Número de Causa]
AFFIDAVIT OF FINANCIAL ELIGIBILITY FOR THE SERVICES OF THE PUBLIC DEFENDER
[DECLARACIÓN JURADA DE ELEGIBILIDAD FINANCIERA PARA SERVICIOS DEL DEFENSOR PÚBLICO]
My full name is [Mi nombre completo es] _____________________________. I am the Defendant in the above
entitled criminal action, I am charged with [Yo soy el Acusado(a) en la acción penal mencionada arriba, y soy
acusado(a) de] : ___________________________________________________________________________.
And my next court appearance is on [Y mi próxima cita ante el tribunal es el día] ____________________, 2010.
I SWEAR OR AFFIRM THAT THE FOLLOWING INFORMATION IS THE TRUTH, THE
WHOLE TRUTH, AND NOTHING BUT THE TRUTH. I FURTHER AUTHORIZE THE COURT
AND/OR THE PUBLIC DEFENDER TO VERIFY ALL OR ANY PORTION OF THE
FOLLOWING INFORMATION. [YO JURO O AFIRMO SOLEMNEMENTE QUE LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN ES LA VERDAD, TODA LA VERDAD, Y NADA MÁS QUE LA VERDAD. ADEMÁS, YO AUTORIZO A
ESTE TRIBUNAL Y/O AL DEFENSOR PÚBLICO A VERIFICAR TODA O PARTE DE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN].
YOU MUST ANSWER EVERY QUESTION [DEBE CONTESTAR TODAS LAS PREGUNTAS]
1.
I currently reside at (street address) [Actualmente yo vivo en (domicilio residencial)] ___________________
_________________________________________________________________________________
My mailing address is [Mi dirección postal es] ______________________________________________
_________________________________________________________________________________
Home phone [Teléfono de casa] ___________________________
Other phone [Otro teléfono]
___________________________
(A)
I do / do not (circle one) own my own home. [Yo soy / no soy (circule uno) propietario de mi casa].
(B)
The house I own could be sold for [Mi casa, de la que soy propietario puede ser vendida por]
$_________ (if applicable [si aplica] ).
I owe [Yo debo] $____________on the mortgage [en la hipoteca de mi casa]
(C)
I live with [Yo vivo con] ________________________________________________________
(D)
I pay [Yo pago] $____________ for rent / mortgage (circle one) per month [de renta/hipoteca
(circule uno) al mes]
(E)
I gave the landlord a security deposit of [Yo entregué al arrendador/rentero un depósito de seguridad
$__________.
de]
2.
My occupation is [Mi ocupación/oficio es] __________________________________________________
(A)
I am employed by [Yo trabajo para] ________________________________________________
(B)
If unemployed, why? [Si desempleado, por qué?]_______________________________________
(C)
I receive my paycheck weekly, every two weeks, twice monthly, monthly (circle one) [Yo
(D)
(E)
(F)
3.
recibo mi salario/sueldo -cada semana/ cada otra semana/ dos veces al mes/ una vez al mes/ (circule uno)].
The average amount of my paycheck (actual take home pay) is approximately [La cantidad
promedia de mi salario/sueldo (lo que se lleva a casa) es de aproximadamente] $___________.
If unemployed, the last time I worked was [Si desempleado, la última vez que trabajé fue] _________
Last place of employment [Último lugar de empleo] ____________________________________
I have the following other sources and amounts of income [Yo tengo las siguientes fuentes y
cantidades de ingresos]:
___Social Security [Seguro Social] $________
___Veterans Benefits [Prestaciones de Veterano] $________
___Tips [Propinas] $________
___Worker’s Comp [Compensación al Trabajador] $________
___Welfare [Bienestar Social] $________
___AFDC [Asistencia a Familias con Menores] $________
___Bonuses [Bonificaciones] $________
___Commissions [Comisiones] $________
I have the following cash or other liquid assets on hand [Yo tengo el siguiente dinero en efectivo u otros
bienes disponibles] $___________________________________
Revised 05/10
Translated 10/10
By J. Flores
1
4.
I, or my spouse (if married), have the following savings and/or checking accounts [Yo, o mi esposa/o
(si casado/a), tenemos las siguientes cuentas bancarias de ahorro y/o chequera]:
NAME OF BANK
ACCOUNT NUMBER
CURRENT BALANCE
[NOMBRE DEL BANCO]
5.
[NUMERO DE CUENTA]
[BALANCE ACTUAL]
I own the following vehicles, which are worth the following amounts [Yo soy propietario de los
siguientes automóviles, los cuales tienen el siguiente valor]:
(A) _______________________________________________, worth [valor] $__________________
(B) _______________________________________________, worth [/valor] $__________________
(C) _______________________________________________, worth [valor] $__________________
6.
7.
8.
(A)
(B)
I own clothing worth about [Yo soy propietario de ropa con un valor de] $_____________________
I own household furniture worth about [Yo soy propietario de muebles de casa con un valor de] $____
___________________________
(C)
I own jewelry worth about [Yo soy propietario de joyas con un valor de] $_____________________
(D)
I own tools/work equipment worth about [Yo soy propietario de herramientas/equipo de trabajo con
un valor de] $__________________________
(E)
I own guns worth about [Yo soy propietario de armas de fuego con un valor de] $________________
(F)
I own the following other property [Yo soy propietario de los siguientes inmuebles]:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
I could sell this property for about [Yo podría vender estas propiedades por aproximadamente]: $ ___
___________________________
I expect to receive a tax refund from the IRS in the sum of [Yo espero recibir un reembolso de parte del
Departamento de Servicios Internos (IRS) por la cantidad de] $_____________________________________
I, or my spouse (if married), have the following credit cards [Yo, o mi esposa/o (si casado/a), tengo/tenemos
las siguientes cartas de crédito]:
CREDIT CARD
MONTHLY PAYMENT
[CARTA DE CRÉDITO]
9.
[PAGO MENSUAL]
AMOUNT OWING
CREDIT LINE
[BALANCE ACTUAL]
[LIMITE DE CRÉDITO]
I have the following monthly payments (including utilities, cable tv, etc.) [Yo tengo las siguientes
obligaciones/pagos mensuales (incluyendo servicios públicos, cable etc.)]:
10.
PAYABLE TO
MONTHLY PAYMENT
CURRENT BALANCE
[PROVEEDOR]
[PAGO MENSUAL]
[BALANCE ACTUAL]
I have the following remaining debts (list to whom and amount owed) [Yo tengo las siguientes
deudas pendientes (díganos a quién y cuánto se debe)]:
(A)
$____________to [a] ________________________________________________
(B)
$____________ to[a] ________________________________________________
(C)
$____________ to[a] ________________________________________________
11.
My dependents, which I claim on my income tax form, are [Mis dependientes a quien yo reclamo en mi
formulario anual de reembolso de impuestos son]:
NAME
RELATIONSHIP
AGE
[NOMBRE]
[PARENTESCO]
[EDAD]
12.
I believe my friends and family can come up with [Yo creo que mis amigos y familia pueden conseguir]
$_________to bail me out of jail [para sacarme de la cárcel] .
13.
I believe my friends and family can come up with [Yo creo que mis amigos y familia pueden conseguir]
$_________to help me hire an attorney [para ayudarme a contratar un abogado].
Revised 05/10
Translated 10/10
By J. Flores
2
14.
Knowing that Wyoming Statute 7-6-106 (1977, as amended) requires me to reimburse the State of
Wyoming for attorney fees and costs if I am capable to do so, I should be able to pay [A sabiendas que
el Decreto de Wyoming 7-6-106 (1977 enmendado) requiere que yo reembolse al Estado de Wyoming por honorarios y
costos de abogado, si estoy en la capacidad de hacerlo, yo podría pagar] $__________per month [por mes].
15.
I have read, am familiar with, and understand the following law of the State of Wyoming:
“A person commits a felony punishable by imprisonment for not more than two (2) years, a fine of
not more than two thousand dollars ($2,000.00), or both, if, while under a lawfully administered oath
or affirmation in a matter where an oath is authorized by law, he knowingly makes a false...affidavit,
acknowledgment, declaration or statement… Wyoming Statute 6-5-303 [Yo he leído, estoy familiarizado,
y entiendo la siguiente ley del Estado de Wyoming: “Una persona comete un delito castigado con cárcel por no más de
dos (2) años, una multa de no más de dos mil dólares ($2,000), o ambos, si, estando bajo juramento o afirmación
jurídica en un asunto donde un juramento es autorizado por la ley, el/ella a sabiendas hace una falsa…declaración
jurada, reconocimiento, declaración o recuento...Decreto del Estado de Wyoming 6-5-303].
16.
I have contacted the following three attorneys and was unable to retain their services [Yo he llamado
a los tres (3) abogados siguientes y no pude retener sus servicios] :
(A) _______________________________________
(B) _______________________________________
(C) _______________________________________
Today’s Date [Fecha de Hoy] _____________________________________
___________________________________________________________
DEFENDANT SIGNATURE [FIRMA DEL ACUSADO]
STATE OF WYOMING
[ESTADO DE WYOMING]
TETON COUNTY
[CONDADO DE TETON]
}
}
} SS
}
}
The foregoing Affidavit of Financial Elegibility for the Services of the Public Defender was
SUBSCRIBED AND SWORN TO before me this_______day of_________________________, _________.
[La Declaración Jurada de Elegibilidad Financiera para los Servicios del Defensor Público fue FIRMADA Y JURAMENTADA en
mi presencia este día XX de XXX, XXX].
____________________________________
Judge/Notary Public/Court Clerk
[Juez/Notario Público/Actuario del Tribunal]
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Translated 10/10
By J. Flores
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