Instrucciones sobre el formulario de elección

Instrucciones
para el formulario
de inscripción
Para formularios
enviados después de
9/1/14
Revise que la
información y su
nombre esté correcta
1
u
Formulario de elección
del plan de salud
California Department of
Health Care Services
P.O. Box 989009
W. Sacramento, CA 95798-9850
Si no desea inscribirse automáticamente en el plan de Cal MediConnect que hemos seleccionado para usted, use
este formulario para elegir una opción diferente. Para recibir ayuda gratis para completar este formulario, llame
a Health Care Options al 1-844-580-7272.
www.CalDuals.org
*CCIPB*
CCIPB
o
l
p
o
i
m
r
e
j
E mula
n
o
r
c
o
o
f
t
c
e
a
t
d
n
o
ns
PASO 1: Bríndenos su información:
-
John Sample
-
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
*M-0-XXXXXXXXX-H*
Número de seguro social
Primer nombre, Apellido
M- -XXXXXXXXX-H
1234 Sample Street Sample City
99999
___ ___ ___ ___ ___ ___
Código postal
Fecha de nacimiento
Dirección, Ciudad
(___ ___ ___) ___ ___ ___ -___ ___ ___ ___ Sexo: Hombre  Mujer
-
-
Si está embarazada, la
fecha de parto prevista ___ ___-___ ___-___ ___
(Código de área) Número de teléfono
mes
día
año
2 Dejarlo en blanco si
t
PASO 2: Seleccione la forma en la que desea su atención:
Si usted NO realiza una elección, se le inscribirá automáticamente en el plan de Cal MediConnect que hemos
seleccionado para usted.
Si quiere escoger y
inscribirse en un plan
Cal MediConnect,
llene la burbuja del
plan que usted quiere
3
O
OPCIÓN A
Combinar mis beneficios de Medicare y Medi-Cal
en un solo plan.
Seleccione uno de estos Planes de Cal MediConnect:
OPCIÓN B
Quedarme con mi Medicare como está ahora Y elegir
un plan de Medi-Cal.
Seleccione uno de estos Planes de Medi-Cal para
recibir sus beneficios de Medi-Cal:
c
o
i
n
t
e
p
O
e
s
e
s
a
r
á
g
a
m
n
C
ó
r
h
P
e
t
l
n
a
e
.
He a obt
n
ó
i
c
r
pa forma
in
u
800
801
816
817
818
L.A. Care
Health Net
Molina Dual Options
Care1st
CareMore *
304
L.A. Care Health Plan
Plan Partners
CF
KA
LA
BC
352
Program of the All-Inclusive Care for the Elderly (PACE):
Puede reunir los requisitos para recibir PACE (ver las instrucciones).
Si desea recibir sus beneficios de Medicare y Medi-Cal combinados
en un plan de PACE, escoja esta opción además de la Opción A o B.
Firme y coloque
la fecha AQUÍ
t
Care1st Partner Plan, LLC
KP Cal, LLC
L.A. Care Health Plan
Anthem Blue Cross Partnrshp
Health Net Comm Solutions
Plan Partners
HN Health Net Comm Solutions
MO Molina Healthcare Partner
* Para elegir el plan que se le ha asignado, seleccione el plan
con el asterisco (*).
6
4
Plan de PACE:
052
AltaMed Senior BuenaCare
Si no reúne los requisitos, recibirá su atención mediante el plan
de la Opción A u Opción B que seleccionó anteriormente en el
Paso 2.
PASO 3: Antes de firmar, lea la información importante que aparece en el reverso. Entiendo que al llenar y firmar este formular,
estoy eligiendo la forma en que recibo mi atención de la salud.
u
Firma del beneficiario
*CCIPB*
CCIPB
Fecha
O
Firma del representante autorizado (si lo tuviera) Fecha
Highly Confidential
MU_0004000_SPA1_0714
5
t
no está embarazada
Si quiere mantener
su MEDICARE como
está ahora (ORIGINAL
MEDICARE) escoja
solamente un plan
de Medí-Cal
Si quiere un plan de
PACE, llene la burbuja.
Si escoge un plan de
PACE también, tiene
que escoger un plan
de Cal MediConnect
en la Opción 3 O un
plan de Medí-Cal en la
Opción 5 (Escoja sólo
una no las dos) como
su segunda opción.
El Formulario de Elección de Los Angeles se muestra arriba. Los planes de salud en su condado pueden ser diferentes.