SOBRE UN CALCULO URETERAL GIGANTE

P o r el D o c t o r
LEONIDAS
SOBRE UN
URETERAL
R E B A U D I
CALCULO
GIGANTE
D ado que los datos de interés para sentar la discusión están
todos dados por la historia clínica, paso, para abreviar a dar lectura
a la misma y séame permitdo antes de comenzar ésta el lamentar
que mi enfermo se negara a algunos exámenes como ser la píelografía ascendente, el examen funcional preoperatorio del riñon enfermo y la nueva pielografía descendente después de curado, restando de esta manera muchas comprobaciones interesantes.
HISTORIA
N. N.
CLÍNICA.
ingresa el 2 4 de abril de 1 9 3 5 a la sala II del H o s p i t a l T e o d o r o
varez, o c u p a n d o la cama N
v
7, edad
31
años,
casado, colono,
de
Al-
nacionalidad
rusa.
Antecedentes
viva y sana,
hereditarios.
P a d r e fallecido de cáncer d? e s t ó m a g o .
Madre
10 h e r m a n o s v i v o s y sanos.
Antecedentes
personales.
—
S a r a m p i ó n en la infancia, hace 4 a ñ o s
a padecer de dolores en el f l a n c o derecho, esos dolores n o t e n í a n
comenzó
ninguna
irra-
diación, eran en f o r m a de p u n t a d a s , n o g u a r d a b a n relación con las comidas,
eran a c o m p a ñ a d o s de s í n t o m a s en la esfera g a s t r o i n t e s t i n a l ni en el sistema
no
uri-
nario, el análisis de o r i n a h e c h o en ese t i e m p o f u é n e g a t i v o . N o f u é r a d i o g r a f i a d o .
El médico que lo a t e n d í a d i a g n o s t i c ó colelitiasis, p o r esta causa f u é a t e n d i d o
con inyecciones subcutáneas,
i g n o r a n d o el pacients
la n a t u r a l e z a
de las
misma-j.
E s de n o t a r que d u r a n t e y después de estos s í n t o m a s el e n f e r m o n o t u v o
icteri-
cia ni c h u c h o s de f r í o .
Enfermedad
actual.
—
Hace tres meses c o m i e n z a su e n f e r m e d a d actual
con
u n d o l o r en la región renal derecha, d o l o r q u e se corría a la fosa ilíaca del m i s m o
lado, n o f u é éste a c o m p a ñ a d o de fiebre ni de c h u c h o s de f r í o , ni de v ó m i t o s ,
ni
de c o n s t i p a c i ó n y en c a m b i o el e n f e r m o n o t a q u e o r i n a sangre, s í n t o m a q u e d u r a
diez días. L a o r i n a era i g u a l m e n t e r o j a desde el p r i n c i p i o hasta el final de las
micciones. N o h u b o ni disuria ni p o l a q u i u r í a , es de n o t a r q u e el e n f e r m o n o t o m ó
n i n g u n a medicación q u e p u d i e r a c o n f u n d i r el color de la orina con la sangre.
R e v i s t a
^rgentina
'de
—
lía
108
C o n reposo en cama y u n o s sellos calmantes el e n f e r m o m e j o r a v i n i e n d o a
B u e n o s Aires, d o n d e hace unas r a d i o g r a f í a s en el I n s t i t u t o de R a d i o l o g í a
y Fi-
sioterapia M u n i c i p a l , constatándose la presencia de u n e n o r m e cálculo en la parte
i n f e r i o r del uréter derecho, cuya s o m b r a ovalada de bordes netos se proyecta
so-
bre el reborde derecho del sacro y a nivel de la tercera vértebra sacra. La s o m b r a
c o m o decía es ligeramente ovalada y su eje m a y o r está d i r i g i d o de arriba
hacia
a b a j o y de a f u e r a hacia a d e n t r o , lo que hace s u p o n e r que el cálculo se encuentra
p o r d e b a j o de la p o r c i ó n ilíaca.
En
>>.
las r a d i o g r a f í a s enviadas
n o es posible apreciar
las s o m b r a s
renales
y
en estas condiciones el e n f e r m o ingresa al Servicio con el siguiente estado actual.
Figura N 9
Estado
actual.
—
Hombre
m a l estado de conservación,
del s e g u n d o t o n o
Abdomen:
1.
bien c o n s t i t u i d o ,
corazón
y pulmones
anisocoria marcada, dientes en
normales,
ligero
reforzamiento
aórtico.
hígado y bazo normales. R i ñ o n
derecho se palpa
R i ñ o n i z q u i e r d o grande, se palpa fácilmente. P u n t o s c o s t o l u m b a r ,
no
doloroso.
costovertebral
y subcostal piélico derecho e i z q u i e r d o n o d o l o r o s o . P u n t o ureteral derecho
do-
loroso, n o se p a l p a n cálculos. P u n t o ureteral i z q u i e r d o n o d o l o r o s o . P u n t o
ure-
teral i n f e r i o r i z q u i e r d o y derecho
Próstata
normal. Testículos
Sistema
nervioso
rianos,
normales.
normal.
indoloro.
normales.
Ligera
hipereflexia
rotuliana.
Reflejos
cremaste-
C i s t o s c o p í a : V e j i g a de 3 0 0 c m 3 . de capacidad, cuello vesical, n o r m a l . M e a t o
ureteral i z q u i e r d o n o r m a l , eyaculaciones, n o r m a l e s de o r i n a clara, región del .meat o ureteral derecho, congestionada, no se observan eyaculaciones p o r el m e a t o .
Cromocistoscopia,
con i n d i g o c a r m í n
(cístocrom),
lado i z q u i e r d o
eyacula a
los 4 m i n u t o s , del derecho n o eyacula n o observándose la eliminación
rante ni a u n después de los 3 0
Análisis de o r i n a :
turbia;
minutos.
densidad
1025;
F i g u r a N-
n o contiene;
latos de calcio
indican exceso;
de colo-
abundantes
acida;
albúmina
glucosa,
2.
hematíes y leucocitos g r a n u l o s o s ;
( H o s p i t a l T e o d o r o Alvarez, 2 6 de abril de
D o s a j e de úrea en s a n g r e : 0 . 2 5
x 1000
R. Wassermann:
P o s i t i v a débil
(H—b — - — ^
0.30;
oxa-
1935).
( H . T . A l v a r e z , 3 0 abril
1935).
( H . T . A l v a r e z , 3 de m a y o
1935).
Tensión arterial: máxima
13.5,
mínima
7
(Pachón).
E n la r a d i o g r a f í a simple sacada en este H o s p i t a l se n o t a la s o m b r a calculosa
m u y p o r encima de la vez a n t e r i o r en que se la observaba a nivel de la tercera
vértebra sacra.
P i e l o g r a f í a descendente con
uroseselectan
B. e n d o v e n o s a :
primera
radiogra-
fía a los 5 m i n u t o s , en una placa a m b o s ríñones, uréteres y v e j i g a ; c o m i e n z o de
eliminación del r i ñ o n
izquierdo.
Segunda r a d i o g r a f í a a los
15 m i n u t o s .
Región
ilíaca derecha, n o se observa eliminación de r i ñ o n derecho, se observa el cálculo.
1 10
Tercera
riñon
radiografía,
derecho,
ambos
se observa
riñones,
la s o m b r a
uréteres
y
calculosa,
vejiga,
riñon
no
hay
eliminación
izquierdo
buena
del
elimina-
ción.
En
todas las r a d i o g r a f í a s se c o m p r u e b a
la presencia del cálculo y la falta
de eliminación del r i ñ o n derecho, y buena eliminación del r i ñ o n i z q u i e r d o , el q u e
aparece algo b a j o y a u m e n t a d o de t a m a ñ o . Cálices, pelvis y uréteres,
n o se pueden observar d e f o r m a c i ó n de las papilas. El r i ñ o n es a u n q u e
de t a m a ñ o , de f o r m a
Llama
normales,
aumentado
normal.
la atención,
el gran cálculo colocado en el uréter
Figura
N9
derecho,
primero
3
p o r su t a m a ñ o y s e g u n d o , p o r q u e a pesar de n o haber c a m b i a d o la incidencia
de
los rayos se lo encuentra desplazado, lo cual demuestra que el d e s p l a z a m i e n t o
es
real, necesitándose p o r tal m o t i v o la presencia de un
megaureter.
El e n f e r m o se niega a u n a pielografía ascendente y a u n e x a m e n
a la f e n o l s u l f o n e f t a l e í n a p o r separado de a m b o s riñones,
y en estas
funcional
condiciones
es o p e r a d o .
Anestesia
general
con
éter,
operador
Dr,
Rebaudi,
ayudante
Dr.
Miguel
Sussini. Incisión i n g u i n a l derecha, se descubre u n megaureter de u n t a m a ñ o
y o r al del intestino delgado, se reconoce el cálculo q u e estaba colocado
ma-
ligera-
m e n t e p o r encima de la p o r c i ó n y u x t a m u r a l . Se lo atrae con facilidad hacia arriba,
se secciona el uréter d a n d o salida a u n a gran c a n t i d a d de orina, se extrae el cálculo
^ ^ e v i s t a
^rgeniina
de
111
con facilidad. N o
una sonda N e l a t o n
hay estrechez a l g u n a .
Se coloca
dirigida hacia el r i ñ o n
un
d r e n a j e endoureteral
y f i j a d a a la pared
con
ureteral y a la
piel del a b d o m e n .
Post-operatono.
—
A las 4 8 h o r a s el d r e n a j e se tapa y se debe recurrir a
u n t u b o de g o m a que evacúa siempre gran cantidad de orina d u r a n t e las 2 4 h o r a s
(35 0 gramos).
La herida cura r á p i d a m e n t e q u e d a n d o la f í s t u l a que persiste d u r a n t e
mucho
t i e m p o . E n estas condiciones consigo convencer a mi e n f e r m o , de la necesidad de
Figura
M* 4 .
o t r a cistoscopía y del cateterismo del uréter derecho, c o m o un medio de curar su
f í s t u l a . Se i n t e n t a cateterizar el uréter derecho del cual se ve eliminar c o m o
p e q u e ñ o fideo m u y f i n o de pus, n o consiguiendo n u e s t r o o b j e t o . Esta
se repite varias veces con idéntico
un
operación
resultado.
D u r a n t e este t i e m p o la fístula a b d o m i n a l se o b s t r u y e a veces t e n i e n d o
que
abrirla n u e v a m e n t e para dar salida a g r a n c a n t i d a d de o r i n a p u r u l e n t a y es d u rante una de estas retenciones que traían fiebre al e n f e r m o que practico u n a nueva
cistoscopía y consigo ver la primera
eyaculacíón
de o r i n a p o r el uréter
derecho
y con g r a n a s o m b r o m í o descubro u n a gran dilatación a m p u l i f o r m e del e x t r e m o
1 12
=
ureteral derecho y en la m i s m a sesión se practica la electrocoagulación de la bolsa
en f o r m a lineal y desde este m o m e n t o la fístula urinaria ccde r á p i d a m e n t e
hasta,
curarse c o m p l e t a m e n t e , siendo d a d o de alta el paciente.
El e n f e r m o se niega a u n
n u e v o examen de uroselectan
He a q u í lo siguiente:
l'-' — U n cálculo gigante de la e x t r e m i d a d
del cálculo
B.
i n f e r i o r de! uréter
2" —
Desplazamiento
comprobado
3" —
La presencia de un
4"
D i l a t a c i ó n a m p u l i f o r m c del e x t r e m o ureteral
derecho.
radiográficamente.
megaureter.
derecho.
D i f í c i l sería c a t a l o g a r p o r o r d e n c r o n o l ó g i c o las diferentes lesiones de que padece este e n f e r m o .
¿ C u á l h a b r á sido en realidad
la p r i m e r a ,
productora
de las
otrasf Se me h a o c u r r i d o pensar que la p r i m e r a afección h a sido la
d i l a t a c i ó n a m p u l i f o r m e del e x t e r m o ureteral p o r estrechez del meato, p r o d u c i e n d o ésta un r e t a r d o en la eliminación de la o r i n a , la infección de la m i s m a en f o r m a crónica y de la pared ureteral con su
t r a n s f o r m a c i ó n en f i b r a s elásticas de sus m ú s c u l o s a lo cual siguió la
d i l a t a c i ó n . L a m i s m a infección p r o v o c a r í a la precipitación de las sales
sobre un núcleo
m i c r o b i a n o o m u c o s o y aparece
entonces
cálculo que l e n t a m e n t e y f a v o r e c i d o p o r las circunstancias va
mando mayor
el
to-
tamaño.
L o s m o v i m i e n t o s del cálculo, son favorecidos p o r la presencia
del m e g a u r e t e r .
Se t r a t a de u n e n f e r m o con u n a reacción W a s s e r m a n n positiva
débil y u n a a n i s o c c r i a . ¿Será la sífilis hereditaria, ya q u e niega toda
infección, la causante inicial de t o d o esto?
L o cierto es q u e en este caso la d i l a t a c i ó n a m p u l i f o r m e del ext r e m o ureteral causada p o r la estrechez del m e a t o r e t a r d ó la curación
del e n f e r m o p r o d u c i é n d o s e f í s t u l a , consecuencia del r e t a r d o en la elim i n a c i ó n de la o r i n a p o r el orificio n a t u r a l . ¿Se p o d r í a concluir de
esto la necesidad de operar t o d a dilatación ureteral
observada?