Comentario del Dr Lic. Miguel Escobar sobre articulo Tracheostomy

Autoría del comentario: Lic. Miguel Escobar.
Kinesiólogo de guardia hospital municipal de Vte. Lopez Dr. B Houssay
Kinesiólogo de staff centro del parque
Coordinador suplente capítulo de kinesiología A.A.M.R.
Co-coordinador módulo paciente crónico, carrera de especialista en kinesiología
cardio-respiratoria, Fundación Favaloro.
Docente U.B.A.
Título del Artículo:
Tracheostomy decannulation and cough peak flows in
patientes whith neuromuscular weakness
Am J Phys Med Rehabil 2012;91:1-5.
Decanulación y Pico flujo tosido en pacientes con
debilidad neuromuscular
El objetivo es interesante ya que no disponíamos de datos publicados sobre lo que ocurría
ante la presencia de la cánula de traqueostomía en la evaluación del pico flujo tosido (PFT)
PFT + Air Stacking (PFT+AS) y PFT +AS+Compresión Abdominal (PFT+AS+CA) al
momento de la decanulación.
El período de reclutamiento es de 10 años (2.6 p/año)
n=26
10 Lesión medular (SCI)
16 con diagnósticos varios
Parálisis diafragmáticas
Sme. Guillain Barré
Esclerosis múltiple
Miastenia gravis
ACV?
Neumonectomía?
Syringomielia
Sme. Restrictivo?
Polineuropatía del Pte. Crítico
Todas las cánulas tenian balón (excepto uno)
Con diversidad de modelos
10 bivonas TTS(tight to shaft)
8 Portex
7 Shiley
1 Jackson (sin balón)
ID (diámetro interno) mediana = 7mm ; rango 5-7mm
OD (diámetro externo) mediana = 10mm ; rango 8,2-10,8mm
21 tenian cánulas NO fenestradas
5 tenian cánulas fenestradas
6 pte. VNI Noct.
1 pte. Full VNI+pieza bucal diurna
Se evaluaron los PFT, PFT+AS, PFT+AS+CA
con cánula ( utilizando válvula fonatoria o tapón)
con un medidor de peak flow meter (Mini Wright)
y posterior a ser decanulados
A continuación adjunto las tabla 1 y fig 1
La tabla 1 Muestra los PFT en distintas condiciones pre y
postdecanulación. Se analizan sobre el total de los pacientes n=26. Y un subgrupo de
pctes n=21 tqt NO fenestrada.
Resultados:
La muestra no parece ser muy homogenea y no se presentan los datos
demográficos ni funcionales (Edad, Sexo, Pimax, Pemax, Cap. Vital, Tiempo de
Ventilación Mecánica, Tiempo de TQT, etc.)
En 7 de 26 pctes (27%) no se observaron diferencias en PFT
de estos 7 pacientes 5 tenian SCI, 1 ACV y el otro polineuropatía.
(esto lo describen los autores)
Lamentablemente no presentan los datos crudos de PFT para analizar este
subgrupo
Tampoco nos explican porque no analizan a todos los pacientes con AS y
con AS+ CA n=22 y n=19 respectivamente. (Tabla 1)
Respecto de los datos de PFT,(Tabla 1), es llamativo el 1º DS (146 +/- 78 l/m ), con 2
DS (95% de la muestra) algún paciente no hubiera generado flujo espiratorio, si
tuviese una distribución normal. Es decir el estadistico que deberían haber utilizado
no es el promedio, sino la mediana y rango. Tampoco aclaran cual método
estadístico utilizaron para realizar la comparación. Esto sucede con todas la
determinaciones.
Llamativamente los pacientes con cánulas no fenestradas tuvieron mayor diferencia
en los PFT 43 vs 35 l/m (las cánulas fenestradas Shiley tienen mayor OD que el
resto, para el mismo ID y las Bivona TTS , solo en el grupo de no fenestradas, tienen
la particularidad de que su balón se adhiere por completo a la cánula generando
menor resistencia). Tampoco aclaarn si esta diferencia tiene significancia
estadística.
Es de notar tambien que tal vez los resultados eran esperables (si bien el pasaje de
la base empírica a la demostración racional es importante!!!) ya que el OD promedio
era de 10mm; (rango 8,2-10,8mm) generando esto gran resitencia al flujo
espiratorio, más aun a mayor flujo (AS; AS+CA).
Otro dato interesante es que muestran los valores de DIFERENCIA PREPOSTDECANULACION y no los valores absolutos que son en definitiva los que se
tienen en cuenta al momento de retirar la cánula de TQT.
En referencia al método de evaluación considero que es el adecuado (medido en la
boca ) y discrepo del utilizado en el trabajo Decannulation of a Tracheotomy Tube in
Neurosurgical Patients Am J Crit Care 2010;19:278-284 de Alice Y. M. Jones, Raymond C. K.
Chung and K. N. Hung . Que próximamente será comentado.
Adicionalmente estos resultados confirman que maniobras como air stacking y air
stacking + compresión abdominal aumentan los valores de PFT antes
(y despues) de la decanulación, mejorando el perfil de manejo de secreciones
situando al valor de PF por encima del umbral de seguridad.