Otitis media, aguda y grave

OBJETIVO.
Determinar la causa más frecuente de l otitis media aguda y crónica y conocer el grupo de edad más
susceptible y así mismo los síntomas más frecuentes, para poder dar el tratamiento adecuado para que no
llegue a complicarse, como es el caso de una hipoacusia total.
Identificar los factores que contribuyen sobre el paciente en la búsqueda tardía de atención médica por otitis
media.
INTRODUCCIÓN.
Entre las infecciones frecuentes en la práctica médica, la otitis media aguda (OMA) en los niños tienen mayor
prevalencia, sobre todo en lactantes por tener la trompa de Eustaquio ancha, corta y horizontal, este grupo
abarca en un intervalo de los doce meses hasta los diez años de edad, esta enfermedad es una infección con
supuración de la capa mucosa del oído medio que incluye: trompa de Eustaquio, la cavidad timpánica, el antro
mastoideo y las celdas mastoideas.
Los organismos causantes que se encuentran con más frecuencia son:el staphylococcus, el pneumococcus y el
haemophylus influenzae, que es el patógeno más común en niños. Estos microorganismos suelen llegar al
oído medio sus hijas por lo trompa de Eustaquio desde la nasofaringe, después de una infección viral de las
vías respiratorias superiores. El riesgo de padecer otitis media se ha vinculado con factores propios del
huésped, del agente causal y del ambiente como la susceptibilidad anatómica y biológica, la situación
socioeconómica y el acceso a la atención médica.
La severidad y recurrencia de las manifestaciones agudas se encuentran estrechamente asociadas con la
morbilidad y las secuelas.
La otitis media supurante crónica(OMSC) es caracterizada por una pérdida auditiva y por una secreción
recurrente o persistente, ésta se presenta cuando una inflamación aguda produce cambios irreversibles que
afectan a la estructura y el funcionamiento de la cavidad del oído medio.
Cuando la membrana de recubrimiento afectada es de tipo respiratorio (se deriva de la trompa), sin embargo,
si el epitelio escamoso de la zona del ático y del antro mastoideo (postrero superior), resulta afectado por esta
infección, puede producirse la erosión del hueso subyacente y por lo tanto que aparezcan complicaciones
graves como la formación de un colestatoma que erosionar lentamente los huesecillos y las paredes óseas del
oído medio y de las mastoideas.
Los principales síntomas son: otorrea (100%), hipoacusia (74%), el deterioro de la audición puede condicionar
alteraciones de lenguaje, del comportamiento y bienestar general de quien la presenta en la infección crónica.
En la infección aguda se presenta ligera pérdida de audición con sensación de llenado del oído, ligero dolor y
vértigo.
Los cinco continentes presenta una prevalencia anual de otitis media de 14 al 62% y en la prevalencia de 2 a
5%. En los países en vías de desarrollo la otitis media es la principal causa de hipoacucia moderada.
Los pacientes acuden después de más de diez años del inicio del proceso inflamatorio, a la consulta, en
ocasiones con complicaciones que ponen en peligro la vida del.
DESARROLLO.
1
¿QUE ES LA OTITIS MEDIA?
La otitis media es una infección del oído medio, es segunda en frecuencia después del resfriado común que
afecta a los niños de edad preescolar. Proviene generalmente de una infección respiratoria superior. Algunos
niños tienen mayor riesgos de padecer otitis media . Los que tienen mayor riesgos de contraerla son los
siguientes: los varones; los niños cuyos hermanos tienen infecciones del oídos recurrente; los niños que sufren
de infecciones antes de los 4 meses de edad; los niños con infecciones respiratoria frecuentes; los niños
expuestos a humo de tabaco; y los niños que no han tomado leche materna.
DEFINICION
La otitis media es una inflamación persistente de la mucosa que recubre el oído medio, se produce una
exudación líquida que queda atrapada (ver A en figura), por el cierre de la trompa de Eustaquio (ver B en
figura), y por ello se produce dolor y alteración de la audición (ver C en figura).
SITUACIÓN DEL OIDO MEDIO
El oído medio está situado entre el tímpano y la cóclea. Es una cavidad con aire en la que están los huesos de
transmisión del oído (martillo, lenticular, y yunque) que unen el tímpano con la cóclea. En la parte inferior de
esta cámara está un tubo llamado Trompa de Eustaquio, que es el drenaje natural del oído medio con las fosas
de la nariz. Por este tubo el oído equilibra las presiones y mantiene un ambiente correcto para la transmisión
de vibraciones.
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En el oído sano, las ondas de sonido se transportan a través del oído y hacen qué el tímpano vibre. Esto, a su
vez, hace qué los tres huesecillos del oído medio se muevan. El movimiento envía las ondas de sonido a través
del oído medio hasta qué llegan al oído interno. El oído interno envía los sonidos hacia el cerebro y esto
permite qué la persona escuche los sonidos del mundo externo.
CAUSAS
Cuando un niño presenta una otitis media es que tiene líquido acumulado en el oído medio, lo cual produce
sordera, con o sin dolor. Esta afectación es en ambos oídos.
Las causas más frecuentes son:
− Infecciones del oído repetidas veces.
− Obstrucción infecciosa de la trompa de Eustaquio.
− Obstrucción mecánica de la trompa de Eustaquio (Vegetaciones).
− Obstrucción alérgica de la trompa de Eustaquio.
FISIOPATOLOGIA
La otitis media es una enfermedad de la mucosa del oído medio que se extiende desde la trompa de Eustaquio
hasta las celdillas mastoideas. Los espacios del oído medio forman un conjunto de sistemas huecos (es un
sistema neumático) que se ventilan a través de la trompa de Eustaquio, la cual se extiende desde la
nasofaringe hasta la pared anterior de la caja del tímpano.
El mecanismo desencadenante es la obstrucción de la trompa. Normalmente el aire sale y entra en el oído
medio con la respiración aumentando el flujo con el llanto, la tos y el estornudo. Cualquier bacteria o virus
presentes en el aire faríngeo puede ser transmitido hasta el oído medio. La trompa de Eustaquio puede estar
obstruida por adenoides, edema de la mucosa o inflamación facilitándose la absorción del oxígeno, presente
en el oído medio, por la corriente sanguínea creándose así un vacío. La éxtasis favorece la replicación
bacteriana. Cualquier organismo localizado en el oído medio obstruido puede multiplicarse incrementando la
inflamación y congestión.
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La microbiología de este tipo de otitis es consistente en el mundo siendo el Streptococcus pneumoniae el
agente más frecuente (± el 30%), le siguen el Hemophilus influenzae (20%); el Streptococcus pyogenes y la
Moraxella catarrhalis (figura No.1).
Figura
4
No.1
5
Estos microorganismos son proporcionalmente iguales a los identificados en la faringe. Los virus del tracto
respiratorio superior ocasionan el 15−20% de la otitis media.
Existe controversia sobre la causa de la otitis media aguda, pero en general se acepta la teoría que sostiene que
son las infecciones virales las que desencadenan el edema de la mucosa o la hipertrofia adenoidal facilitando
el crecimiento bacteriano de los gérmenes atrapados en el oído medio.
CLASIFICACION DE OTITIS MEDIA AGUDA.
a) Otitis media supurativa media.
Infección bacteriana común que suele presentar la propagación de una infección desde la nasofaringe a través
de la trompa de Eustaquio.
ETIOLOGÍA: Estreptococcus pneumoniae y hemophilus influenzae (niños)
b) Otitis media necrótica aguda.
Forma especial de otitis media supurativa que se caracteriza por necrosis de la membrana timpánica y del
tejido del oído medio, incluye la cadena de huesesillos.
ETIOLOGÍA: Estreptococo Hemolítico, Estreptococcus pneumoniae y hemophilus influenzae.
c) otitis media viral.
Afecta a mucosa de trompa de Eustaquio.
ETIOLOGÍA: virus que produce resfriado común.
d) Otitis media tuberculosa.
En pacientes que tienen tuberculosis, niños y otras personas que beben leche no pasteurizada.
ETIOLOGÍA: Bacilo tuberculoso.
e) Otitis media serosa o secretoria.
Es un derrame no purulento, común en niños (causa sordera) y adultos.
ETIOLOGÍA: Viral, consecutiva a infección, obstrucción (trompa de Eustaquio, cambio de presión, alérgica e
idiopatíca.
CLASIFICACION DE OTITIS MEDIA CRÓNICA.
BENIGNA
MALIGNA
CARACTERÍSTICAS
Secreción
Localización del trastorno
Perforación de la membrana
timpánica.
(NO PELIGROSA)
Mucoide o purulenta.
(INVASORA DE HUESO)
Purulenta y fétida.
Oído medio, ático, antro y
Oído medio, trompa de Eustaquio.
cualquier parte del hueso temporal.
Porción tensa (central)
Porción flácida ( shrapnell)
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Mucosa del oído medio.
Mucosa.
Radiografías
Normal, enturbiamiento de la
sombra del mastoides.
Formación de colesteatoma.
Erosión del hueso.
Tratamiento de la infección.
No
No
Medicamentos al principio; mas
tarde cirugía reconstructiva.
O marginal.
Epitelio escamoso estratificado.
Subdesarrollo y esclerosis de las
celdillas mastoideas; destrucción
osea.
Si
Si
Quirúrgico.
EVOLUCION DE LA OTITIS MEDIA
EVOLUCION DE LA OTITIS MEDIA
Infecciones virales y/o Hipertrofia adenoidal
Edema − Infamación
Obstrucción de la trompa de Eustaquio
Alteración de la ventilación
Acumulo de secreciones en el oído medio
Infección bacteriana
Otitis media
SÍNTOMAS
− Irritabilidad o malestar
− Dolor de oído o oreja
− Fiebre
− Sordera
− Vómito
− Dificultad para dormir o comer
El fundamental es la sordera, pero se puede asociar a molestias de veces se observa una oídos y dolor, a
secreción serosa en el exterior del oído.
La sordera puede originar un retraso en el habla, en niños pequeños, o bien alteraciones de aprendizaje en
niños mayores. A veces estos síntomas son los que hacen sospechar la otitis media más que los propios de
dolor o molestias del oído. Otras veces el primer signo es apreciar la necesidad del niño de un volumen de
televisión elevado, o el no contestar a las llamadas.
En la exploración del oído se verán unos tímpanos opacos (normalmente son brillantes y nacarados) con
presencia de burbujas en su interior. Los test de audición aparecerán alterados en la transmisión periférica
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aérea, sin lesión en la recepción nerviosa directa o no aérea. El cultivo del exudado del oído puede mostrar
una infección por bacterias resistentes a diversos antibióticos.
FACTORES DE RIESGO
Para otitis media:
− Las afecciones respiratorias altas de tipo alérgico, viral o bacteriano.
− El reflujo gastroesofágico, en niños menores no lactantes.
− Tomar el biberón acostado.
− Padre fumador.
Las ayudas que pueden utilizarse para precisar el diagnóstico son:
− Los potenciales evocados auditivos (medición de la transmisión del estímulo auditivo hasta el cerebro); este
procedimiento es muy útil en niños que por su edad no pueden colaborar.
− La audiometría tonal (es la prueba de audición mas frecuente).
− La impedanciometría; este procedimiento sirve para saber cómo se encuentra el oído medio. Cuando hay
compromiso del tracto respiratorio alto, es aconsejable tomar una radiografía de senos paranasales o lateral de
cavun faringeo, para descartar sinusitis o aumento de adenoides.
DIAGNOSTICO
Depende básicamente de la inspección de la membrana timpánica. Al principio de la enfermedad el tímpano
suele estar retraído, con alteración del reflejo a la luz. A medida que la supuración se acumula en el oído
medio el tímpano se abomba pudiéndose perforar permitiendo el paso de la secreción purulenta (otorrea).
TRATAMIENTO
Como siempre es suprimir las causas:
− Si hay una infección mantenida se trata con Ab (amoxicilina) 1 mes o más tiempo.
− Si la causa es alergia se trata con antihistamínicos, control ambiental y vacunas, si es preciso.
− Si hay unas vegetaciones que comprimen la trompa de Eustaquio se precisa de una extirpación de las
mismas.
− Si las causas son diversas y es difícil el tratamiento se realiza una canalización del tímpano (miringotomía),
mediante un tubo de plástico implantado, para que la presión de líquido no dificulte la audición.
En el tratamiento es indispensable utilizar analgésicos comunes; en algunos casos el dolor puede ser
insoportable y es el síntoma que le indica al médico tratante que se puede estar acumulando secreción en el
oído medio.
En el caso de otitis media es apropiada la utilización de antibióticos con el objetivo de combatir las bacterias
implicadas. En un 60% de los casos las bacterias implicadas son: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
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influenzae. Menos frecuentes son el Streptococcus del grupo A, el Staphylococcus aureus, la Moraxella
catarrhallis y los bacilos Gram. negativos.
SELECCIÓN DEL ANTIBIOTICO
Esta se determina con base a la flora faríngea del enfermo. Si el cuadro no da espera para hacer las pruebas de
sensibilidad para la mejor escogencia del antibiótico, el tratamiento empírico se impone.
La amoxicilina ha sido la droga más utilizada en las dos últimas décadas por su amplio espectro, su respuesta
rápida y sus débiles efectos colaterales.
Amoxicilin/clavulanato. Esta combinación es efectiva por cuanto el clavulanato previene la multiplicación de
los organismos productores de betalactamasas. La dosis indicada en el adulto es la de 500 mg v/oral cada 8
horas durante 7 días.
Cefalosporinas. El cefaclor tiene una potente acción bactericida incluyendo los gérmenes productores de
penicilinasa. Para el tratamiento de la otitis media se sugiere la dosis de 250 mg cada 8 horas durante 7 días.
Las cefalosporinas de tercera generación presentan una acción potente contra los organismos
Gram.−negativos y son estables ante la beta−lactamasa. El cefixime es el fármaco de esta familia disponible
para administrar oralmente. Es eficaz contra los gérmenes más comunes incluyendo el Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes y Moraxella catarrhalis. La dosis indicada es
la de 400 mg una vez al día durante 7 días.
Macrólidos. La eritromicina es un antibiótico eficaz en el tratamiento de la otitis media, aunque su acción sea
más bacteriostática que bactericida. El etilsuccinato debe darse a la dosis de 500 mg cada 6 horas durante 10
días.
La azitromicina es un nuevo macrólido para la administración oral que ha demostrado un mayor cubrimiento
de patógenos Gram.−negativos, Gram.−positivos e intracelulares, una vida media de duración prolongada y
una alta penetración tisular. Se debe administrar en dosis única diaria de 500 mg durante tres días.
Ciprofloxacina. Esta quinolona con amplia acción bactericida está indicada en la otitis media resistente a otros
antibióticos como la amoxicilina y las cefalosporinas. Debe ser administrada con cautela en pacientes
ancianos por la posibilidad de causar mareo en ellos. La dosis sugerida es de 250 mg por vía oral cada 12
horas durante 7 días.
Trimetropim−sulfametoxazol. Es una buena alternativa puesto que el 90% de las infecciones por H. influenzae
y el 95% por S. pneumoniae y M. catarrhalis responden a su administración. Las tabletas regularmente vienen
con 80 mg de trimetropin más 400 mg de sulfametoxazole para prescribir una cada 12 horas durante 10 días.
En algunas ocasiones en las que no hay respuesta adecuada a la antibioticoterapia está indicada la
Meringetomía que debe ser practicada por el especialista. Con este procedimiento se logra una rápida
respuesta y una pronta resolución de la afección.
Sin embargo, con el incremento de los organismos productores de beta−lactamasas su uso está cada vez más
restringido.
PREVENCIÓN
− No fumar en casa.
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− No acudir a guarderías.
− Adecuar el ambiente en familias de alérgicos.
− Tratar correctamente las infecciones de oídos.
COMPLICACIONES
La otitis media supurativa, aguda o crónica puede a llegar a complicarse por extensión de la infección al hueso
y en las estructuras circundantes a través de una tromboflebitis ósea, erosión de hueso o vías preformadas.
Este último grupo incluye vías anatómicas normales, fístula congénita, traumatismo o trayectos formados
quirúrgicamente.
CLASIFICACION DE LAS COMPLICACIONES.
OTOLOGICAS. INTRACRANEALES.
−Mastoiditis. − Absceso extradural.
−Parálisis facial. − Absceso subdural.
−Petrositis. − Tromboflebitis del seno lateral.
−Laberintitis. − Meningitis.
− Absceso cerebral.
− Hidrocefalia por otitis.
COMPLICACIONES DE LA OTITIS MEDIA AGUDA
Muchas de las otitis medias, no tratadas, curan espontáneamente si no hay supuración. Sin embargo, si ésta
aparece puede ser la causante de diversas complicaciones:
− Perforación espontánea del tímpano
− Mastoiditis por extensión de la infección
− Osteítis petrosa que usualmente acompaña la mastoiditis
− Trombosis del seno lateral con alteración de la presión intracraneana
− Meningitis como consecuencia de la ruptura e infección del seno lateral
− Absceso cerebral
ARTICULO 1.
OTITIS MEDIA
Dos cientos médicos pediátricos y dos cientos quiroprácticos fueron cuestionados para determinar que
diferencias existen en el estado de salud de sus niños respectivos, criados en los diferentes modelos de salud.
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69% de los niños de quiroprácticos nunca habían tenido otitis media, mientras que solamente 20% de los
niños de médicos nunca habían tenido otitis.
93% de los episodios de otitis media tratado con el cuidado quiropráctico mejoraban; 75% en 10 días o menos
y 43% con solamente uno o dos sesiones. Los resultados de este estudio indican que limitar el cuidado médico
y añadir el cuidado quiropráctico puede disminuir los síntomas de infección del oído en niños.
El autor ha presentado una serie de casos de 5 pacientes con otitis media crónica y recurrente quienes
recibieron un programa de cuidado quiropráctico, incluyendo ajustes vertebrales específicos. Todos los
pacientes tenían excelentes resultados con ninguna morbididad residual o complicaciones. La morbididad
asociada con las opciones médicas o quirúrgicas presentes para la otitis media con efusión, asociada con una
falta de diseños experimentales rigorosos en algunos estudios, necesita una exploración de las alternativas en
el manejo de los casos con otitis.
Una misconcepción de la otitis media es que ella es una entidad primaria de enfermedad; más precisamente, la
otitis es una complicación de otros trastornos de la infancia, tal como resfrío, sinusitis o problema de garganta.
Basados en esos resultados, el autor concluye que no hay ninguna base para la creencia común de que nadar
puede producir o empeorar la otitis media. En verdad, el contrario podría ser verdadero.
Una inflamación en el nasofaringe y en la parte faríngea de la trompa de Eustaquio era considerado ser
relacionado a la constricción de la trompa, que representa una parte considerable de la causa de la disfunción
de la ventilación de la trompa en otitis media con efusión.
Una disfunción de la parte músculoesqueletal de la trompa de Eustaquio es un factor etiológico importante de
la otitis media. Una disfunción de la trompa de Eustaquio se manifiesta primordialmente por una mala
ventilación del nasofaringe al oído medio, que resulta en una presión negativa en el oído medio inducida por
sorbido.
En casos de otitis media secretora, es generalmente aceptado que el factor básico es un proceso inflamatorio
con una obstrucción funcional o mecánica de la trompa de Eustaquio.
El tratamiento por timpanostomía en casos de otitis media crónica no elimina la disfunción de la trompa de
Eustaquio, sino solamente sirven a sustituir la función de la trompa.
Solamente 4% de los 222 niños con otitis media aguda recurrente desarrollaron otitis media crónica con
efusión y un 12% adicional continuaron a tener episodios recurrentes. La sanación espontanea de la otitis
media aguda recurrente es común con más edad. Consecuentemente, hasta que se presenta una evidencia
fidedigna de causa entre la otitis media recurrente y discapacidad en el desarrollo, la quimoprofilaxis o los
tubos de timpanostomía parecen estar superfluos para la mayoría de los niños de más de 16 meses de edad.
La miringotomía y la timpanostomía con implantación de tubos son frecuentemente ineficaces y costosas.
En un estudio de 6611 niños, permitiendo suposiciones clínicas generosas, 41% de los motivos (para efectuar
una timpanostomía) tenían indicaciones apropiadas, 32% tenían indicaciones equívocas, y 27% tenían
indicaciones inapropiadas. En este estudio, más o menos un cuarto de las timpanostomías con inserciones de
tubos en niños eran sugeridas para indicaciones inapropiadas y un otro tercio para indicaciones equívocas.
Se concluye que el uso de tubos de ventilación en niños con otitis media secretora primaria no es justificado.
Las observaciones han demostrado que solamente un porcentaje pequeño de niños van a necesitar un
tratamiento quirúrgico del oído medio. Un tubo de ventilación puede ser indicado para combatir una pérdida
de oído, pero necesitamos tomar en cuenta que el uso de tubo involucra un riesgo alto de complicaciones y
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consecuencias que pueden resultar en una enfermedad crónica del oído medio.
Los fracasos del tratamiento médico probablemente ya exceden las disfunciones de la trompa de Eustaquio
como la razón más común para la inserción de tubos de timpanostomía.
El tratamiento por antibióticos de la otitis media NO es más efectiva que el placebo, y él aumenta el riesgo de
recaídas.
Para determinar los efectos del tratamiento por antibióticos para la otitis media aguda, 6 estudios de niños
entre 7 y 15 años fueron revisadas. 60% de los niños tratado con un placebo eran sin dolor dentro de 24 horas,
y los antibióticos no influyeron eso. Los antibióticos no parecían tener ninguna influencia sobre las ataques
subsiguientes de otitis media o sobre la sordera después de 1 mes. Los antibióticos eran asociados con casi
doblar el riesgo de vómito, diarrea y/o erupción cutánea.
El uso temprano de antibióticos solamente provee un beneficio modesto para la otitis media aguda: para
prevenir un niño de experimentar dolor después de 2−7 días, se necesitan tratar 17 niños temprano con
antibióticos.
La otitis media con efusión normalmente se sana espontáneamente. La literatura disponible indica que el
tratamiento con antibióticos tiene, al mejor, un efecto a corto plazo. Consecuentemente, el tratamiento con
antibióticos NO es indicado para el tratamiento por la otitis media con efusión.
Los antibióticos NO son el mejor tratamiento para las infecciones del oído medio (otitis media) y los doctores
deberían parar su rutina de prescribir medicamentos para ellas.
Las fichas médicas de 2.089 pacientes con otitis media eran examinadas para determinar la incidencia y el
éxito del tratamiento. No había ninguna diferencia en la tasa de éxito entre las terapias con antibióticos o sin
antibióticos.
La mayoría de los estudios clínicos comparando la eficacidad de diferentes antibióticos han fallado de
demostrar diferencias en la eficacidad clínica. Hasta ahora, NO estudios definitivos de eficacidad
bacteriológica han estado publicados.
En una reseña y un análisis crítico de la literatura sobre las terapias con antibióticos para la otitis media aguda
en niños entre 1939 y 1991, poco evidencia apoyaba el uso de rutina de terapia antibiótica. Este acercamiento
no puede estar recomendado para los niños de 2 años de edad o menos porque este grupo de edad ha estado
excluido de la mayoría de los estudios.
Pocos temas en la medicina clínica están tan polémicos como la eficacidad y el riesgo asociado con el
tratamiento con antibióticos de la otitis media. Recién estudios documentan el surgimiento y la diseminación
rápida de streptococus pneumoniae resistentes a los medicamentos en otitis aguda y sin mejoría, tal como
también en otitis persistente con efusión y otitis crónica supurativa. Es mejor de evitar el dilema del
tratamiento por antibiótico lo más posible y de no sobrediagnosticar la otitis media.
Los descongestionantes orales son ineficaces en el tratamiento, y prevención, de la otitis media en niños.
Mientras que la dosis de una vez al día era equivalente a la dosis de dos veces al día en la profilaxis por
amoxicilina, no había ninguno beneficio de esta profilaxis por amoxicilina comparado a un grupo placebo en
la prevención de nuevos episodios de otitis media aguda.
Debido al potencial del uso excesivo de antibióticos que promueven la adquisición de neumococo resistentes
y la falta de eficacidad demostrado en este estudio, el uso de rutina de la profilaxis por amoxicilina debería
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estar disuadido.
La amoxicilina con o sin una combinación de descongestivos y antihistamínicos no es eficaz para el
tratamiento de las efusiones persistentes y asíntomaticas del oído medio en lactantes y niños.
El restablecimiento de la salud del paciente con otitis media no parece estar influencida por el tipo de
antibiótico dado o la duración de tiempo en cual él fue dado, excepto que la tasa de restablecimiento era mejor
en pacientes de todos los grupos de edad que NO habían recibido ninguna terapia antibiótica.
CONCLUSIÓN.
El tiempo de evolución prolongado, la búsqueda tardía del tratamiento y la poca preocupación por la
enfermedad demuestra la importancia que tiene la educación acerca de los potentes riesgos de la enfermedad
para poder disminuir la enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA.
− Revista mexicana de pediatría. Vol. 61,Núm.3.Mayo y Junio de 1994.
pp. 137−140.
− Revista médica IMSS, Méx. 1997. Vol.35(2):pp707−710.
− Revista médica IMSS, Méx.1996. Vol. 34, Núm.5.pp. 351−355.
− Revista de actualización de residencia−otorrinolaringología pp. 15−28.
• Otorrinolaringología. Cirugía de cabeza y cuello. Autor: Sauders.
Edit. Panamericana. 7ª. Edición.
Consulta vía Internet:
− http://www..ecomedic.com./em/otiti.htm. (Otitis Media)
− Untitled Document: (la otitis en la infancia.
Publicación No. 26 Sant. De Eali, Agosto de 1998. Editorial.
− http://www.salud nutricion.com/scrips/salud.dll/que_es_la_otitis.htm
• otitis media (Asociación Internacional Quiropráctica Pediátrica.
Otitis Media.
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