APD{151291178}
Allina Health
Partners Care 10209
PO Box 43
Minneapolis MN 55440-0043
Allina Health
Horas: lunes - jueves 8:00am – 4:30pm
viernes 9:00am - 4:30pm
(612) 262-9000 o (800) 859-5077
Correo electrónico: [email protected]
ANNETTE M TIETZ
11855 REDWOOD ST NW
COON RAPIDS MN 55448
Gracias por su interés en Allina Partners Care (APC - el Cuidado de los Socios de Allina). APC es un programa de asistencia financiera a través de
Allina Health que puede ayudarle con sus facturas (biles) médicas de Allina. Adjunto, encontrará la solicitud de APC. Por favor, mantenga en cuenta
lo siguiente mientras completa la solicitud:
•
APC no es un seguro médico (aseguranza), y es asistencia financiera solo para sus facturas de Allina. Porque no es un plan de seguro
médico, APC solo puede cubrir los servicios cobrados directamente por Allina. Esto significa que solo se le puede ayudar con los cobros de
los facilidades de Allina, y los cobros incurridos por doctores empleados por Allina.
•
APC le ayuda con sus facturas para servicios que son de necesidad medica, y no ayuda con las facturas para medicamentos recetados,
servicios de venta al por menor, o algunos electivos optativos.
•
Cuando se llene la solicitud, es importante que nos provea la información de su seguro médico actual, los ingresos, y los bienes, aun si su
situación ha cambiado desde cuando incurrió las facturas con Allina. La elegibilidad para APC se basa en los ingresos y bienes actuales de
su casa.
Por favor use esta tabla como la lista de control cuando completa la solicitud adjunta.
Sección 1 y 9
q Se debe completar totalmente la solicitud – Hay que llenar todas las cajas.
Información del
q La información en la solicitud tiene que coincidir exactamente con la documentación de apoyo.
solicitante
¡EXACTAMENTE!
q El solicitante y su cónyuge (si está casado) debe firmar la solicitud y poner la fecha.
Sección 2
qDependientes mayor de 18 años solo se considerarán parte de la calculación del
Inclusión de los
tamaño de la familia si aparecen en el formulario de los impuestos del año en curso. Por
dependientes
favor de apuntarles en la solicitud como dependientes. Cualquier hijo mayor de 18 años
necesitará solicitar aparte para Allina Partners Care.
Sección 3
Actualmente si el solicitante tiene cobertura médica no se
**Hay que incluir una
Determinación de
necesita la determinación.**
copia de aquella
MA/MN Care
tarjeta del seguro
qUna carta de determinación escrita de Medical Assistance (MA
médico.
– la Asistencia Medica) y MN Care si no tiene seguro médico.
qUn estado de cuenta que indique el monto de “spend down” (gastos que tiene que
pagar ud.) si tiene “spend down”.
Sección 4
Necesitamos copias claras (no envíe los originales, no se los regresaremos) de lo siguiente:
Comprobantes del
q Estados de cuenta bancaria, valores públicos/bonos, Certificados de Depósito
balance de los bienes
(CD’S), cuenta del mercado monetario.
líquidos
q Por favor asegurese que está impreso en el estado su nombre, nombre de la institución,
monte actual y la fecha. Montos y valores en la Sección 4 deben emparejar exactamente
con lo que muestran sus documentos de apoyo.
Sección 5, 6, 7, 8
q Copias de los dos más recientes talones de cheque o una carta de su empleador en que
Comprobantes de los
aparezca los últimos 2 meses del pago (si está empleado).
ingresos
q Declaración de los impuestos federales del año pasado.
*Envíe copias de todo lo q Una copia de los subsidios del desempleo (si aplicara).
aplicable
Si los solicitantes no tienen ningun ingreso en absoluto, hay que completar una
forma de declaración de apoyo – Llame a nuestra oficina para obtener una copia si se necesita.
q ***Si ya se jubiló y recibe seguro social (social security), una pensión o
anualidad por favor apunte esta información en la Sección 7 y envíe un comprobante
de los ingresos brutos. Ya no aceptamos los estados de cuenta bancaria que
muestran los depósitos netos.
Si no está seguro de cual documentación debe de incluir con su solicitud, o si necesita cualquier otra asistencia con esta solicitud, por favor
contáctenos a los teléfonos más arriba (¡hablamos español!).
Sinceramente,
Sus Especialistas de Allina Partners Care
LDS
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