Factor Steel - Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología

Rev Hematol Mex 2011;12(1):32-38
Artículo de revisión
Factor Steel: lecciones de supervivencia celular
Julio Roberto Cáceres-Cortés*
RESUMEN
Los ratones portadores de mutaciones en cualquiera de los loci dominant white spotting (W) y Steel (Sl), tienen defectos serios en el desarrollo
de tres diferentes linajes celulares con actividad migratoria: melanocitos, gametos y células hematopoyéticas. El análisis genético ha
revelado que el locus Sl codifica para el factor Steel, que es el ligando del receptor de tipo tirosina cinasa c-Kit que es producto del locus W.
El factor Steel juega un papel decisivo en la formación de células hematopoyéticas. Recientemente se pudo establecer que regula el
autorrenuevo, la diferenciación y muerte celular durante la generación de células hematopoyéticas, actúa como un factor de supervivencia.
Entender cómo las células primitivas hematopoyéticas sufren una restricción progresiva en su potencial de diferenciación y adquieren
características de células maduras bajo el efecto del factor Steel, representa un reto importante en biología celular. El patrón en la
expresión genética en una célula está establecido por factores de transcripción que regulan procesos antagónicos como la supervivencia
y la muerte celular. Aquí se explica que el efecto de supervivencia del factor Steel está modulado por el factor de transcripción de tipo
básico hélice-asa-hélice SCL. Las propiedades mostradas por el factor Steel indican que juega un papel decisivo en la potenciación de la
proliferación y supervivencia celular durante el desarrollo de los progenitores hematopoyéticos y no hematopoyéticos.
Palabras clave: factor Steel, SCL, factores de transcripción.
ABSTRACT
Mice bearing mutations at either of two loci, dominant White spotting (W) or Steel (Sl), exhibit development defects in hematopoietic,
melanocytic and gametes. Genetics studies have shown that the SI locus encodes the Steel factor (SF), which is the ligand for the tyrosine
kinase receptor c-kit, the product of the W locus.
The SF factor plays an essential role during the formation of hematopoietic cells. Recently, it has been established that it regulates selfrenewal, differentiation, cell death and cell survival. Understanding how the hematopoietic stem cells undergo a progressive cell restriction in
their differentiation potential and acquire new mature features under the control of SF, is a challenge in cell biology. The genetic expression
pattern in a cell is established by transcription factors that regulate antagonic processes like survival and cell death. Here I explain that the
survival effect of SF is modulated by the basic helix-loop-helix SCL transcription factor. The properties shown by SF indicate that not only
SF maintains cells alive, but also potentiates proliferation of hematopoietic and non-hematopoietic progenitors.
Key words: Steel factor, SCL, transcription factors.
E
l receptor c-Kit, y su ligando el factor Steel, activan
una vía esencial de señalamiento en la hematopoyesis del ratón.1 La mutación W se ha demostrado
que es alélica con el proto-oncogen c-kit que codifica para
*
Sección de Estudios de Posgrado e Investigación. Escuela
Superior de Medicina. Instituto Politécnico Nacional.
Correspondencia: Dr. Julio Roberto Cáceres Cortés. Plan de San
Luis y Díaz Mirón s/n, colonia Casco de Santo Tomas, México 11340,
DF. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: noviembre, 2010. Aceptado: diciembre, 2010.
Este artículo debe citarse como: Cáceres-Cortés JR. Factor
Steel: lecciones de supervivencia celular. Rev Hematol Mex
2010;12(1):32-38.
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un receptor de tipo tirosina cinasa,2 mientras que la mutación Steel afecta un gen que codifica para el factor Steel
(Steel factor, SF), también llamado factor de crecimiento
de la célula madre (stem cell factor, SCF), ligando de Kit
(Kit ligand, KL),3 o factor de crecimiento del mastocito
(mast cell growth factor, MCGF).4 Las características más
sobresalientes del fenotipo de los ratones mutantes W o
Sl son los defectos en la fertilidad, la pigmentación y la
hematopoyesis.
El aislamiento del ADN complementario que codifica
para el factor Steel permitió la demostración formal de
que el factor Steel era el ligando del producto del protooncogen c-kit.5 Posteriormente se demostró que el factor
Steel era el producto del locus Steel sobre el cromosoma
10 del ratón.6 La caracterización de las mutaciones W y
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Sl en estudios de trasplantes intergenotípicos condujo a
la demostración de que estos loci codificaban para productos de genes interactuantes. De estas observaciones
se concluyó que los ratones Steel no pueden ser curados
de sus problemas hematológicos mediante trasplante de
médula ósea proveniente de ratones W o de tipo silvestre.
Sin embargo, la trasplantación de ratones W con médula
ósea de ratones Steel o de tipo silvestre resultó en su
reconstitución hematológica. Así, los defectos de los
ratones W son inherentes a las células hematopoyéticas y
el defecto en los ratones Sl está en el microambiente medular donde se desarrollan las células hematopoyéticas.4
La caracterización del factor Steel y de su receptor c-Kit
ha revelado el mecanismo de la deficiencia estromal en
el ratón Sl convirtiéndose éste en un modelo clásico de la
deficiencia microambiental. Las mutaciones W y Sl en el
ratón son mutaciones que generan el mismo fenotipo: son
anémicos, estériles y de color blanco. La hematopoyesis
importantemente disminuida y la letalidad en el estado
homocigótico en los ratones Sl indican la importancia
del factor Steel en la hematopoyesis. El factor SF y su
receptor c-Kit juegan un papel decisivo en el desarrollo
de las células hematopoyéticas a través de la inhibición
de la apoptosis o muerte celular programada,7 aunque el
mecanismo por el que lo hace aún no está completamente
entendido. Sin embargo, puede estar relacionado con la
activación persistente de distintas vías de señalización
esenciales, de tal manera que el estudio del factor Steel
ha alcanzado el tema del origen del cáncer. Hace poco se
estudió ampliamente la transformación maligna de células
progenitoras adultas en células madre cancerosas. Estas
últimas pueden ser generadas por alteraciones genéticas
o epigenéticas, y también por cambios en el microambiente local, incluidas las células estromales. Las células
iniciadoras de tumores estromales típicamente expresan
varios marcadores de células madre entre los que podemos
encontrar, además del factor Steel, a la telomerasa, la aldehído deshidrogenasa (ALDH), CD133, CD44, CXC4,
transportadores de drogas y factores de transcripción,
como OCT-3/4, Nanog y SOX2.8
El factor de transcripción SCL: componente esencial
de la ruta de c-Kit
Durante el desarrollo del embrión humano la hematopoyesis ocurre en etapas migratorias, las primeras células
madre hematopoyéticas son generadas en el saco vitelino,
luego migran al hígado y de ahí a la médula ósea por el
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torrente circulatorio. La migración es una propiedad de
estas células mediada por factores quimioatractantes
presentes en los sitios de destino. En los mamíferos, las
células rojas embrionarias son producidas en el saco vitelino, mientras que las células de otros linajes aparecen
en el hígado fetal junto con las células rojas definitivas.
Un problema central en biología es la identificación de los
genes que participan en la diferenciación y formación del
sistema hematopoyético.
Hace poco recibió apoyo científico la indagación
sobre el papel que juega SCL (stem cell leukemia) en
el surgimiento de las células madre hematopoyéticas.9
Krosl y sus colaboradores demostraron con anterioridad la implicación del factor de transcripción SCL en
la supervivencia mediada por el factor Steel en células
hematopoyéticas CD34+.10 El factor de transcripción SCL
ha emergido como un candidato en la regulación de la
hematopoyesis temprana.11,12 Luego de su descubrimiento
a través de una translocación en el locus del receptor de
la célula T en pacientes con leucemia linfoblástica aguda
(ALL), el SCL se catalogó como miembro de la familia
de los factores de tipo hélice-asa-hélice básico (bHLH)
Figura 1.13,14
El factor de transcripción SCL es decisivo para el desarrollo de la hematopoyesis in vivo como lo demuestra
el estado homocigoto scl-/- en embriones de ratón.15 En
ausencia de SCL durante la hematopoyesis no se detecta
la generación de células rojas, mieloides, megacariocitos,
células mast, y linfocitos T y B.16 Sin embargo, la función
de SCL requiere más demostraciones. Por lo tanto, Hoang
Figura 1. Relación de secuencia de aminoácidos (código en letra
sencilla) entre SCL y algunas proteínas. Parte del SCL muestra
homología estrecha con el dominio de unión al ADN de varias
proteínas con genes importantes en la neurogénesis, desarrollo
de la capa germinal y determinación del sexo en Drosophila; con
Lyl-1 en leucemia linfoblástica aguda; con MyoD importante en la
miogénesis; con incrementadores de inmunoglobulinas; y con la
familia myc.
33
Cáceres-Cortés JR
T y colaboradores10 buscaron modular negativamente la
función de SCL en células TF-1 CD34+ que requieren
factor Steel, interleucina-3 (IL-3) o factor estimulante
a la formación de colonias de macrófagos y granulocitos
(GM-CSF) para sobrevivir. La expresión ectópica de una
forma dominante negativa de SCL (dnSCL) carente del
dominio básico, o el ADNc antisentido de SCL (SCL-as),
redujo significativamente la unión al ADN medido en los
ensayos de retardo de la movilidad electroforética. Cuando
se compararon con las células parentales o los controles
expresando el vector solo, la respuesta de supervivencia al
factor Steel por estas células transfectadas se vio reducida
mientras que la respuesta a GM-CSF o IL-3 no se vio
afectada, lo que indica una especificidad distinta para la
vía activada por SF/c-Kit. La expresión ectópica de bcl-2
humano, un proto-oncogen que confiere supervivencia
celular, transferido en un gen retroviral, bloqueó la muerte
por apoptosis inducida por dnSCL o SCL-as. En células
CD34+ primarias, la población sin estimular por factores
de crecimiento es de casi 70% SCL+. Después de 10 días
de cultivo en presencia de factor Steel el nivel de SCL era
elevado pero indetectable ante GM-CSF. Estos resultados
indican que SCL es esencial en la vía del factor Steel pero
no en la vía dependiente de GM-CSF y que las funciones
de SCL se encuentran río arriba de los miembros de la
familia de bcl-2. La deficiencia estromal de factor Steel
en el ratón Sl y la ausencia o alteración del receptor c-Kit
en el ratón W podría llevar a alteraciones en los niveles
de SCL. Sería interesante tomar como objeto de estudio
a los ratones W y Sl en cuanto a la presencia e influencia
de SCL en la hematopoyesis.
El factor Steel y su receptor c-Kit han sido implicados
en el control de múltiples procesos biológicos que incluyen:
supervivencia, proliferación, diferenciación y migración
de cuatro tipos diferentes de células: hematopoyéticas,
mastocitos, melanocitos y gametocitos. Más aún, como
inhibidor de la apoptosis el oncogen c-kit es una vía para
la expansión celular en varios tipos de cáncer. Un importante hallazgo ha sido comprobar la existencia del oncogen
c-kit en el genoma de cánceres de diversa índole, como el
de testículo, de la célula pequeña de pulmón y el cérvico
uterino. Existe la posibilidad de reducir la expansión de
células cancerosas primarias reduciendo la función de SCL
y, por lo tanto, el suministro o fuente de energía de la vía
de c-Kit. Se ha comprobado que en tejidos no hematopoyéticos SCL está expresado, por ejemplo, en progenitores
34
de células endoteliales y endotelios de otros órganos17,18 y
ciertas áreas del cerebro en desarrollo.19 Existe evidencia
considerable que sugiere que el factor Steel y su receptor
c-Kit están involucrados en la patogénesis de tumores de
origen no hematológico. Como podría esperarse a partir de
los estudios sobre el desarrollo, c-kit está sobre-expresado
en tumores de células germinales de testículo20 y en melanomas.21 En los tumores ginecológicos,22,23 líneas celulares
de cáncer del colon,24 y el cáncer de la célula pequeña de
pulmón25,26 se ha demostrado la co-expresión de c-kit y
de factor Steel. La mayoría de los especímenes de cáncer
de mama y líneas celulares derivadas de éste co-expresan
c-Kit y el factor Steel, lo que resulta en una ventaja de
crecimiento para las células tumorales con este origen.27
¿SCL se expresa cuando las células pueden activarse con
la vía factor Steel/c-Kit? ¿Cuál es el papel de SCL donde
factor Steel está implicado en la estimulación autocrina?
Para el caso del cáncer cérvico uterino: a) en la activación
constitutiva de factor Steel/c-Kit ¿SCL juega un papel
crítico en la carcinogénesis? b) ¿el papiloma virus humano HPV, implicado en la iniciación de la transformación
maligna en cáncer cérvico uterino, necesita de SCL para
replicarse? En leucemia linfocítica aguda se ha visto que
los oncogenes SCL y LMO1 colaboran en la expansión
de progenitores de timocitos e inhiben las etapas tardías
de la diferenciación.28
Cuando hace años se comenzó a estudiar la estimulación
autocrina como un mecanismo en el desarrollo del tumor,
el proyecto parecía utópico y reduccionista para muchos.
Los recientes estudios abren nuevas posibilidades en el
estudio del cáncer, como la inducción de la apoptosis que
ataca vías de autoestimulación receptor/ligando y factores
de transcripción.
El compromiso de linaje
Un proceso biológico importante en la generación de las
células hematopoyéticas, es el compromiso de linaje que
puede ocurrir concomitantemente con la supervivencia y la
proliferación. La exposición de células primarias CD34+
al GM-CSF ha demostrado resultar en diferenciación
granulomonocítica,29,30,31 mientras que la eritropoyetina
(Epo) y las bajas concentraciones de interleucina-3 (IL-3)
favorecen la diferenciación eritroide.30 Se han propuesto
dos modelos para explicar el efecto de los factores de
crecimiento hematopoyéticos: el modelo estocástico32,33
y el modelo instructivo/inductivo.34 Para apoyar el último
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Factor Steel: lecciones de supervivencia celular
modelo se han reportado factores estimulantes de colonias
que modulan la diferenciación35 ejemplificados por la expresión ectópica de c-fms, el gen que codifica el receptor
del factor estimulante de colonias de macrófagos (M-CSF
o CSF-1), en una línea celular pre-B y que resulta en la diferenciación irreversible hacia macrófagos en presencia de
CSF-1, pero no de IL-7.36 De manera similar, la expresión
ectópica de GM-CSF en una línea celular multipotente
dependiente de IL-3, FDCP-Mix, resulta en la diferenciación sincrónica de macrófagos y granulocitos.37 Más aún,
la diferenciación de macrófagos o eritrocitos en la línea
FDCP-Mix ocurre en ausencia de señales inductivas,38 lo
que sugiere que el compromiso de linaje es estocástico y
probablemente no influido por citocinas o receptores de
citocinas que están constitutivamente activados.39,40
Estos datos indican que las decisiones entre los tipos de
división pueden no ser controlados por moléculas reguladoras extrínsecas sino más bien por mecanismos intrínsecos.
Sin embargo, usando células purificadas CD34-KLS41 de
ratón se ha demostrado que en cultivos con factor Steel y
IL3, que inducen un gran nivel de diferenciación lleva a
divisiones asimétricas (52%–62%), mientras que el cultivo
con factor Steel y Tpo tienden a preservar indiferenciadas a
las células y a divisiones asimétricas en solo 17% de éstas.42
Los precursores en un medio ambiente prodiferenciador
prefieren dividirse asimétricamente, mientras que las que
están en un medio de prorrenuevo se dividen simétricamente.43 Ampliando esto, la inducción a la diferenciación
mielocítica por CSF-1 en la línea mieloide 32D transfectada
con c-fms se ha demostrado que es reversible,44 a diferencia
de lo visto en células pre-B,36 otra vez sugiriendo que el
papel de CSF-1 en este modelo puede ser permisivo más
que determinístico. Al parecer, hay un periodo transitorio
en estas células donde las características anteriores aún no
han desaparecido, y las nuevas aún no han surgido, donde
es fácil el retroceso.
Recientemente se propuso otro modelo que comulga
ambas teorías de compromiso instructivas y estocásticas.
Esta nueva teoría sostiene que los destinos celulares están
dirigidos por factores de transcripción linaje específicos,
pero las citocinas pueden dirigir el compromiso de linaje
regulando el “ruido inherente” con complejas acciones,
como la ultrasensibilidad mediada por el ligando y una
robusta multiestabilidad. Las simulaciones sugieren que
las cinéticas de diferenciación dependen del estado inicial
del progenitor y de la ruta de compromiso que escoge.45
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El papel biológico del factor Steel parece ser el de mantener a las células en un estado indiferenciado.7,42,46,47 Un
aspecto importante en trasplante autólogo de médula ósea
es la conservación del valor hematopoyético de los injertos.
El factor Steel puede utilizarse durante la purga de médula
ósea de células cancerosas (tumores sólidos c-Kit-) al ser un
factor determinante en la conservación y mantenimiento de
las células hematopoyéticas sin afectar su diferenciación.46,48
Nosotros hemos encontrado que los progenitores de macrófagos y granulocitos (CFU-GM) superviven durante siete días
en presencia de factor Steel, y no se obtienen granulocitos ni
macrófagos. La transferencia de estas células a cultivos que
contienen GM-CSF, que favorece la emergencia de macrófagos y granulocitos, provoca la proliferación y diferenciación
terminal de ellas. Nuestros datos indican que el factor Steel
induce la supervivencia de progenitores hematopoyéticos y,
en especial, favorece la de progenitores de granulocitos sobre
la de progenitores de monocitos.47
El diagrama de equilibrio triangular para tres componentes obtenidos: blastos (células inmaduras), macrófagos
y granulocitos, revela que el sistema se desplaza hacia
granulocitos en células de médula ósea mantenidas con
factor Steel (Figura 2).
La identificación de genes que participan en las
decisiones de diferenciación y durante el desarrollo
del sistema hematopoyético, ha sido decisiva en el
entendimiento de la regulación de la producción de los
Figura 2. Diagrama de equilibrio para un sistema de tres
componentes. Los vértices del triángulo representan A: blastos,
B: granulocitos y C: macrófagos. Las células hematopoyéticas son
puestas en cultivo in vitro en presencia de factor Steel durante siete
días, y la diferenciación terminal se logra en cultivos secundarios
ante GM-CSF a los tiempos indicados.
35
Cáceres-Cortés JR
diferentes tipos de células. Hemos visto que con factor
Steel las células son conducidas hacia la supervivencia
(mediada por SCL) principalmente de precursores de
granulocitos, mientras que con GM-CSF las células se
diferencian. Lo anterior sugiere que este modelo celular in vitro se comporta determinísticamente o según
el modelo inductivo.
De la Figura 3 se obtiene que en ausencia de factores
tardíos, como el GM-CSF, las células que evolucionan
más allá del estadio CFU-GM pierden la expresión de
c-Kit y mueren. El factor Steel y GM-CSF permite la
continua supervivencia y expansión de los progenitores
hematopoyéticos en cultivo y su posterior diferenciación en macrófagos y granulocitos. También puede
observarse que las células que expresan c-Kit son
susceptibles al estímulo con factor Steel. La diferenciación gránulo-monocítica se acompaña de una pérdida
en la expresión de c-Kit y la aparición concomitante del
receptor para GM-CSF. Las células RGM-CSF +/c-Kit son capaces de sufrir una diferenciación terminal total
en presencia de GM-CSF pero mueren en su ausencia.
Estos datos sugieren que las señales de supervivencia
son decisivas durante el proceso de diferenciación.
Reuniendo todos los datos, en el ámbito molecular y
como mecanismo de acción, el factor de transcripción
SCL es un componente de la ruta de c-Kit implicado
en la supervivencia celular.
Agradecimientos
Al CONACYT (52682), al Ing. Andrés Ayala Pimentel
y al químico Louis Robichaud por el apoyo otorgado
para la realización del presente trabajo. La habilidosa asistencia técnica de AA. Cáceres Pérez es muy
apreciada.
Progenitores comprometidos
Progenitores pluripotentes
CFU-
Células Maduras
M
RGMmadre
Mult
Gran
CFU-GM
CFUc-
+
: sobrevivencia expresión de SCL
PM
RGM-
Figura 3. Diagrama esquemático de la supervivencia otorgada por el factor Steel. Mult=célula multipotente; Gran/Ma = precursor de
granulocitos y macrófagos; CFU-GM=unidad formadora de colonias de macrófagos y granulocitos; CFU-M=unidad formadora de colonias
de macrófagos; CFU-G=unidad formadora de colonias de granulocitos; MO=macrófagos; PMN=polimorfonucleares; RGM-CSF+=célula
que expresa el receptor para GM-CSF.
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Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
Rev Hematol Mex 2011;12(1):39-46
Artículo de revisión
MicroRNA: biogenesis, functions and objetives identification
Eduardo Vázquez Garza*
RESUMEN
Los microRNA son moléculas de RNA de 20-30 nucleótidos no codificados de una sola cadena capaces de regular la expresión genética en
organismos eucariotes. Muchos estudios han demostrado la participación de los miRNAs en el cáncer, por una variedad de mecanismos,
como: la amplificación, deleción, mutaciones y factores epigenéticos. Esta revisión resalta su importancia, diferencias y mecanismos de
validación.
Palabras clave: RNA, microRNA, biogénesis, funciones y objetivos de identificación, cáncer, genes supresores tumorales, oncogenes,
regulación genética.
ABSTRACT
MicroRNAs are non-coding 20-30 nucleotide single stranded RNA molecules that are capable of regulating gene expression in eukaryotic
organisms. Several studies have shown the involvement of miRNAs in cancer by a variety of mechanisms such as amplification, deletion,
mutations and epigenetic factors. This review outline their importance, differences and validation mechanisms.
Key words: RNA, microRNA, biogénesis, funciones y objetivos de identificación, cancer, tumor suppressor genes, oncogenes, gene regulation
T
he study of small RNA molecules such as microRNA (miRNA), short interfering RNA (siRNA) and
the process known as interference RNA (RNAi)
started with the identification and interaction of lin-4, a
small non-coding 22nt length RNA and its major target
lin-14 as an endogenous gene regulator in C. elegans.1,2
Alongside this discovery, the finding of double-stranded
RNA molecules with gene silencing effects continue
to expand the research in molecular biology with still
upcoming new applications in diverse areas related to
eukaryotic organisms.3
Both miRNA and siRNA have similar characteristics
involving their molecular structure, formation and effect
pathways. However, they have important differences,
*
Institute of Medical Microbiology & Immunology Faculty of
Health Sciences, Aarhus University
Correspondencia: Wilhelm Meyers Allé 4, Edificio 1240, 4o piso,
oficina 443, Aarhus 8000, Dinamarca.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: diciembre, 2010. Aceptado: enero, 2011.
Este artículo debe citarse como: Vázquez-Garza E. MicroRNA:
biogenesis, functions and objetives identification. Rev Hematol
Mex 2011;12(1):39-46.
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Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
miRNAs were seen as endogenous post-transcriptional
mechanisms of an organism genome, while siRNA were
proposed to have an exogenous origin, also differing in
their target recognition and silencing mechanisms.4-7 Up
to date, miRNAs and their regulation effects have been
identified in plants, flies, worms and their counterparts in
6,8-10 mammals.
Due to their special location inside or close to fragile
sites, of loss of heterozigosity and minimal regions
of amplification11, miRNAs are constantly studied as
targets in cancer research. Also, they are involved in other
biological processes such as metabolism and disease due
to their regulatory effect in almost up to 30% of human
6,12,1314-17 genes in apoptosis, differentiation and cell
proliferation.
This review focuses on the structural differences
between miRNA and siRNA, their biological functions,
examples of them as models of oncogenes or tumor
suppressor genes and finally their validation tests to
confirm new miRNAs prospects.
Biogenesis and structure of miRNA
The first step in the biogenesis of microRNA is primiRNA, and comes mediated by a RNA polymerase
II transcription with a double stranded stem of 33bp, a
39
Vázquez Garza E
terminal loop and two single-stranded segments18. After
transcription, the pri-miRNA is cleaved by the microprocessor complex into a 70 nt length hairpin-like precursor
of miRNA (premiRNA).
The microprocessor consists of a RNase III enzyme
Drosha and a binding19,20 protein DGCR8/Parsha.This
protein binds to the hairpin structure base, the stem, and
positions the enzyme Drosha that cleaves the stem of the
pri-miRNA from the two single stranded segments.21 Other
proteins involved in this process are p68, p7222 and a
Drosha independent pathway has also been described.23
Pre-miRNA is then exported to the cytoplasm from the
nucleus by Exportin-5 and the RanGTP hydrolization to
RanGDP6.24 Once the pre-miRNA is in the cytoplasm a
RNase III enzyme with endonuclease activity called Dicer,
dices the pre-miRNA into short RNA duplexes.25 Mature
RNA duplexes consist of a mature miRNA strand and a
complementary miRNA strand depicted as miRNA* that
undergoes degradation.26
Mature miRNA binds to an Argonaute (Ago) protein
forming the so called RNAinduced silencing complex,
RISC. 27 The Argonaute superfamily can be divided
in diverse subgroups: Piwi, that binds to piRNAs, a
nematode specific clade and the Ago clade that associates
with miRNAs and siRNAs,28 they have 4 characteristic
domains:29,30
a Dicer shared PAZ domain, PIWI, N and Mid. MiRNAs
mediate target recognition in different patterns, while
there is almost a perfect complementarity in plants, in
most animals there is multiple imperfect pairing.31 Recent
experiments have determined that the most important
factor in target RNA recognition by a miRNA is perfect
to almost perfect pairing of the 5’ region consisting of 2-8
nucleotides of the32,33 mi-RNA and the mRNA, this region
is called seed or nucleus.
Between the theories explaining the mechanisms by
which miRNAs mediate gene silencing three will be
discussed in this review: miRNA mediated translational
repression, miRNA-mediated degradation, and P-bodies.
MiRNA-mediated translational repression is a posttranscriptional mechanism of gene silencing in which
miRNA targets exhibit significant down-regulation at
the protein level.34 MiRNA mediated mRNA degradation
occurs by deadenylation and/or decapping through
recruitment of GW182 via Ago-mediated interaction.35
The segregation of miRNA function into cytoplasmatic
40
foci containing a number of molecular machinery involved
in mRNA degradation pathways is the basis of the P-body
or GW-body theory,36 still, the formation of P-bodies does
not always precede silencing and there is still debate about
this mechanism of repression.37
Biogenesis of siRNA SiRNA starts as a long linear,
perfectly based paired dsRNA; these structures are
then processed by DICER like miRNA biogenesis, into
siRNAs. Although single stranded siRNA can load into
Ago proteins, the human dsRNA depend of mechanisms
to attach to it. SiRNA were thought to have an exogenous
origin, since they were seen in transgene and virus induced
silencing in plants3 however they also have endogenous
sources like convergent mRNA transcripts, hairpinRNA
(hpRNA) and sense antisense, pairs.38,39 RISC assembly
has been characterized in Drosophila, and appears to
be biochemically simpler in humans and is mediated by
the involvement of three proteins: DICER, TRBP, and
Ago220, even additional proteins are associated with Ago
complexes in human cells but does not seem to be essential
for RISC loading or target cleavage.40 There are different
RISC assembly pathways that dictate thus, different
categories of siRNAs, this finding applies depending the
endogenous or exogenous nature of the siRNas.38,39,41,42
RNA degradation is induced by the PIWI domain of
the Ago protein, with a precise cut in the phosphodiester
links of the targeted nucleotides, resulting in products with
5’ monophosphate and 3’ hydroxyl termini,39 this process
is then finished by cellular exonucleases that degrade the
resulting fragments.43 As with miRNAs, the effector phases
in siRNAs occur mainly in cytoplasmatic locations known
as P-bodies (GWbodies) that exhibit high amounts of mRNA
factors.44 A noteworthy effect of siRNA is its ability to
amplify its effects, causing a striking response that may lead
to systemic silencing spreading through an organism3,40.
Interestingly also is the fact that siRNA is involved into
inducing heterochromatin formation in S. pombe.45,46
One of the key differences between miRNAs and most
siRNAs is the precision of their ending sequences, while
miRNA have highly exact ends while siRNA are more
heterogeneous, this gives higher specificity to miRNAs
on substrate.21
Oncologic associated studies involving miRNAs are
based on their profile expression between normal cells
and cancer cells; this expression is highly specific for
cell-type and differentiation status. However, care must
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
MicroRNA: biogénesis, funciones y objetivos de identificación
Figure 1. Simplified biogenesis of mi-RNA Small Interfering RNA (siRNA)
Figure 2. Simplified biogenesis of siRNA and its effects.
be taken since tumors may arise the formation of aberrant
miRNA expression as a consequence of the malignant
transformation / mutations involved in the cell. Evidence
that miRNA can have tumor suppressor or oncogenic
activity should be related to: 1) Data demonstrating
widespread dysregulation in diverse cancers, 2) Gain
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
or loss of miRNA function in tumors owing to deletion,
amplification or mutation, 3) Direct documentation of
tumor-suppressing or tumor-promoting activity using
animal models and 4) Identification and verification of
cancer-relevant targets that clarifies mechanisms through
which the miRNA is involved in the oncogenesis.47
41
Vázquez Garza E
Oncogenic MicroRNA examples
MicroRNAs whose expression is increased in tumors
may be considered oncogenes (oncomirs) and have the
ability to promote tumor development by inhibiting tumor
suppressor genes, genes that control apoptosis or genes
involved in controlling cell differentiation. Some examples
that will be discussed are mir-17-92, BIC/mir-155, mir-21
and mir-372/373.
Mir-17 cluster involves six human miRNAs (mir-175p, mir-18a, mir-19a, mir-20a, mir-19b1 and mir-19b2)
located in chromosome 13q31-32, this genomic locus
is highly expressed in solid tumors and hematological
malignancies such as large B cell lymphoma, mantle cell
lymphoma, primary cutaneous B cell lymphoma, colon,
lung,48-52prostate, breast, stomach and pancreatic cancers.
The expression of the mir-17 cluster oncomirs is related
to the consecutive expression of the c-Myc gene, which
regulates the expression of E2F1 gene involved in cell
cycle. Mir-17-5p and mir-20a repress E2F1 translation,
mutants of mir-20a causes a four-fold increase E2F1,
thus the regulation of c-myc by mir-17-92 modulates
the expression of E2F1 affecting cell52,53 death via the
ARE-p53 pathway. This came as evidence by in vivo
using E•-myc in transgenic mice. Hematopoietic stem
cells from E•-myc animals formed B cell lymphomas when
introduced to lethally irradiated recipient animals,54 this
alongside another study demonstrating that expression of
the mir-17 cluster increased the proliferation of lung cell
cancer in vitro.49
Mir-155 is embedded in the B cell integration cluster
(BIC) located in chromosome 21q23, and is highly
expressed in pediatric Burkitt lymphoma, Hodgkin disease,
primary mediastinal non-Hodgkin lymphoma, CLL, AML,
lung cancer and breast cancer.50,55-59 Coexpression of BIC
and c-myc is related to cause growth enhancement of
cells,57,60,61 in AML is correlated with higher counts and
tandem mutations and in early leukemogenesis it showed
polyclonal preleukemic pre-B cell proliferation followed
by malignancy transformation in a mouse model with a B
cell– overexpression of mir-155.60,62
Mir-21 functions as an oncomir in glioblastoma, it was
discovered while screening with expression arrays and
northern blot showing its abnormal miRNA expression.
It is upregulated in human glioblastoma tissues, primary
tumors, and glioblastoma cell lines related to adult and
fetal brain tissue and astrocytes. Studies show that mir-21
42
may promote tumorigenesis by inhibiting apoptosis via
inactivation of caspases.63
Besides its involvement in glioblastoma, mir-21 has
been found upregulated in hematological malignancies and
solid tumors and has been shown to inhibit cell growth in
cultured liver and breast cells.65
Mir-372 and mir-373 participate in the oncogenesis
of human testicular germ cell tumors; this was assessed
after monitoring CDK2 activity in miRNA expressing
cell lines.66
Induction of p21 following Ras activation did not inhibit
CDK2 in the presence of activated Ras when mir-372 and
mir-373 was expressed. The microarray analysis revealed
down regulation of large tumor suppressor homolog 2
(LATS2)67, which acts as an inhibitor of CDK2, relieving
CDK2 from repression and promoting proliferation in the
presence of activated Ras.66
Table 1. Examples of Oncogene activity of miRNAs
MicroRNA Disease involved Effects
Mir-155 CLL, DLBCL,
AML, BL, lung and breast cancers
Induces lymphoproliferation.
Mir-17-92 Breast, lung, colon, stomach, pancreatic tumors and
lymphomas.
Induces lymphoma and lymphoproliferative disorders
Mir-21 Breast, colon, pancreas, prostate, lung, liver, glioblastoma.
Induces apoptosis and decreases of tumor formation Mir-372/373
Testicular tumors Promotes tumorigenesis alongside with RAS
MicroRNAs as tumor suppressor genes.
MiRNAs whose expression is decreased in cancer cells
and usually prevent tumor development by negatively
inhibiting oncogenes or the malignant transformation of
cells, are regarded as tumor suppressor genes. This loss
of function can be due to several mechanisms such as
genomic deletion, mutations, epigenetic silencing and
miRNA processing alterations.68,69
B cell lymphocytic leukemia is the most common
leukemia in adults in the western world, is characterized
as a monoclonal disorder with progressive accumulation
of incompetent lymphocytes. The cells of origin in the
majority of patients with chronic lymphocytic leukemia
(chronic lymphoid leukemia, CLL) are clonal B cells
arrested in the B-cell differentiation pathway, intermediate
between pre-B cells and mature B cells. Morphologically
in the peripheral blood, these cells resemble mature
lymphocytes.68 An abnormal karyotype is observed in the
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
MicroRNA: biogénesis, funciones y objetivos de identificación
majority of patients with chronic lymphocytic leukemia
(chronic lymphoid leukemia, CLL). The most common
abnormality is deletion of 13q, which occurs in more than
50% of patients.
Individuals showing 13q14 abnormalities have a
relatively benign disease that usually manifests as stable
or slowly progressive isolated lymphocytosis.70,71 Until
recently, a cluster of miRNAs, mir-15a and mir-16-1,
was discovered in the 13q14.2 region. This cluster was
shown to be deleted or down regulated when compared
to normal CD5+ lymphocytes from normal donors. The
tumor suppressor role in this cluster was made by the
discovery of the upregulation of the antiapoptotic bcl2
gene. Deletions of miRNA15a and miRNA16-1 lead to
overexpression of bcl2 through loss of down regulating
miRNAs. 72,73 miRNA16-1 also plays a critical role in the
recognition and rapid degradation of transcripts containing
AU-rich elements, although its pathologic relevance still
needs further research.74,76
Let-7 was originally identified in C. elegans, and its
loss of function prevents the transition from the fourth
larval phase to adult cell fates in the worm.17 This gene
is highly conserved in vertebrate organisms from worms
to humans.77-79
Loss of expression of let-7 results in loss of
differentiation, and members of this gene functionally
inhibit the miRNAs of genes such as Ras family genes,
HMGA2and c-myc81, inducing programmed cell death
when is over expressed in lung cancer,79,81 colon cancer and
Burkitt lymphoma cell linesThe mir-29 family includes
three isoforms in two clusters: mir-29b-1/mir-29a and
mir-29b-2/mir-29c, it has a tumor suppressor effect by
targeting MCL-1 and TCL-1 which is an oncogene, and are
downregulated in CLL, lung cancer, invasive breast cancer,
AML, cholangiocarcinoma, and lung cell cancer lines.82,83
Finding targets of animal organisms miRNAs using
genome sequences is not as easy as is in plants. While
in plants many targets are predicted because of its
extreme complementarity84, in animal even though
complementarity occurs, is highly unusual.85 Several target
prediction software is available to simplify the look for
target genes for miRNAs, nevertheless, lists of possible
genes vary according to which program is used86. So,
since this approach is not that feasible, there are other
approaches to determine targets such as: Up regulation
of miRNAs, downregulation of miRNAs, combining
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
Table 2. Examples of Tumor Suppressor activity of miRNAs
MicroRNA Disease involved Effects
Mir-15a
Mir-16-1
CLL Induces apoptosis and decreases tumor formation.
Let-7 Lung and breast cancers.
Induces apoptosis Mir-29 CLL, AML, Lung and breast
cancers, cholangiocarcinoma.
Induces apoptosis and decreases of tumor formation Mir-34
Pancreatic, colon and breast cancers.
Induces apoptosis Genome Scanning candidate’s validations
expression, Northern blot analysis, RT-PCR, microarray
analysis and RISC purification.
For the up or downregulation of miRNA candidates
there are some possible approaches: use of antisense
inhibitors, transgenics, specific promoters, and point
mutants. Antisense inhibitors (antagomirs or antimirs)
blocks the target miRNA function by binding to the mature
miRNA and preventing its binding to the to the targeted
gene.87,88 Antagomirs are 2-O- methyloligoribonucleotides
and antimirs are 89-91 locked nucleic acid nucleotides
containing oligodeoxyribonucleotides. Knocking down
the miRNA gene can suppress the miRNA activity and
then checking the miRNA profiles to find the specific
genes92. Combining overexpression and downregulation
of miRNAs is also an approach that has been used in
studying mir-14093.
The use of point mutants involves changes in the
“seed” sequence, which is of vital importance to identify
gene targets, increasing the mismatch of this region by
changing one or two nucleotides of it, decreases the gene
regulation function of miRNAs.94 Northern blot analysis
is a technique used to study gene expression by detecting
RNA or mRNA in a sample.95 It is reliable enough to
study the expression of miRNA in cancers, 49 however
it has strong limitations such as unequal hybridization
efficiency of individual probes and difficulty in detection
of simultaneous miRNAs.96 Real Time PCR also called
quantitative real time polymerase chain reaction (Q-PCR/
qPCR) or kinetic polymerase chain reaction, which is
used to amplify and simultaneously quantify a targeted
DNA molecule,97 can be used for quantification miRNA
profiles, it's a fast procedure and can detect primiRNA
expression, nevertheless it can not correlate between the
mRNA expression levels and the up or downregulation of
certain miRNAs as the cause of the disease.98
43
Vázquez Garza E
DNA microarray is a multiplex technology consisting
of an arrayed series of thousands of microscopic spots
of DNA oligonucleotides containing picomoles of a
specific DNA sequence.99 It has become a comprehensive
technology for comparing normal and tumoral tissues
and the miRNA expression between them.56 Finally, after
biochemical purification of RISCs by anti-Ago2 proteins,
miRNA targets can be identified since all RISCs are
purified by the antibody using microarray hybridization
and sequencing.93,100
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Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
Rev Hematol Mex 2011;12(1):47-49
Trabajos clásicos de la hematología mexicana
Leukaemia and nutrition I: malnutrition is an adverse prognostic
factor in the outcome of treatment of patients with standard-risk acute
lymphoblastic leukaemia
E Lobato-Mendizábal, Guillermo J Ruiz-Argüelles, A Marín-López
E
n esta ocasión presentamos un estudio reportado
por Lobato-Mendizábal, Ruiz-Argüelles y MarínLópez, acerca de la relación entre la desnutrición
en niños con leucemia y el tratamiento con quimioterapia.
La revisión del artículo la realizó Juan Manuel Mejía
Aranguré, investigador titular en la Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica del Hospital de
Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
El Dr. Mejía Aranguré es miembro del Sistema Nacional
de Investigadores, de la Academia Nacional de Pediatría
y de la Sociedad Americana de Hematología.
TRABAJO CLÁSICO
Lobato-Mendizabal E, Ruiz-Argüelles GJ, Marín-López A. Leukaemia
and nutrition I: malnutrition is an adverse prognostic factor in the
outcome of treatment of patients with standard-risk acute lymphoblastic leukaemia. Leukemia Research 1989;13:899-906.
RESUMEN DEL TRABAJO
El objetivo del estudio fue evaluar la respuesta al tratamiento de un grupo de pacientes con leucemia aguda
linfoblástica de riesgo habitual. Se evaluaron ocho
variables dependientes de la enfermedad: edad, sexo,
cuenta leucocitaria en sangre periférica, morfología FAB,
fenotipo inmunológico de los blastos, ganglios linfáticos,
hepatomegalia y esplenomegalia. Además de dos variables independientes de la biología de la enfermedad: sitio
de tratamiento: (Hospital Civil de Puebla versus práctica
privada) y la desnutrición (que fue medida con el índice
www.nietoeditores.com.mx
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
peso/talla). Se incluyeron todos los pacientes pediátricos
menores de 15 años con diagnóstico de leucemia aguda
linfoblástica que fueron estudiados y tratados en el Centro
de Hematología y Medicina Interna de Puebla (práctica
privada) o en el Hospital Universitario de Puebla (Hospital Civil), entre marzo de 1983 y abril de 1988. Del
Hospital Civil fueron 23 pacientes y 27 pacientes, del
total, estaban desnutridos al diagnóstico (63%).
Ninguna de las variables biológicas influyó en el
pronóstico de la leucemia aguda linfoblástica. Si bien
la remisión completa fue similar en el grupo de bien
nutridos y el grupo con desnutrición (98 vs 94%; p>0.05),
la supervivencia a cinco años fue de 83% para los bien
nutridos y de 26% para los desnutridos (p<0.001). La
desnutrición influyó, también, en las recaídas porque 75%
de los pacientes desnutridos recayeron mientras que sólo
18% de los bien nutridos (p<0.0005). Las recaídas aisladas
en médula ósea ocurrieron en 25% de los desnutridos y en
7% de los bien nutridos. La dosis de quimioterapia tuvo
que ser reducida en 68% de los pacientes desnutridos y
en los bien nutridos en 10% (p<0.005). Las conclusiones
de este estudio fueron que la desnutrición es una variable
independiente en el pronóstico de pacientes con leucemia
aguda linfoblástica de riesgo habitual. La desnutrición
se asoció con una supervivencia corta en los pacientes
debido a recaídas en la médula ósea. La desnutrición fue la
razón para administrar dosis subóptimas de quimioterapia
durante la fase de mantenimiento.
La recomendación es que la desnutrición debe incluirse
como un factor pronóstico adverso en la respuesta
terapéutica de niños con leucemia aguda linfoblástica
de riesgo habitual. En los países donde la desnutrición
es un problema de salud, estas observaciones son más
sobresalientes. Quizá sea útil administrar la quimioterapia
47
Lobato-Mendizábal E y col.
antileucémica simultáneamente con un esquema nutricional
para mejorar la tolerancia al tratamiento.1
Comentario del revisor
En uno de los libros más importantes en oncología pediátrica2 se señala que el estado nutricional es un factor
pronóstico significativo en las leucemias agudas linfoblásticas.2 No obstante, en el decenio de 1980 la desnutrición
estaba lejos de ser considerada un factor pronóstico en
niños con leucemia aguda linfoblástica. Las revisiones más
importantes de aquel entonces señalaban que la leucemia
aguda linfoblástica era un enfermedad con pocas alteraciones nutricionales3,4,5 y, por consiguiente, era difícil creer
que en este tipo de padecimientos la desnutrición pudiera
influir en la respuesta de los niños al tratamiento.3,4 LobatoMendizabal, Ruiz-Argüelles y Marín-López muestran, a
través de este artículo, su compromiso con la salud de
sus pacientes, ya que al ver que la evolución de los niños
latinoamericanos no era la misma que la de los niños de
países desarrollados, a pesar de llevar rigurosos esquemas
de tratamiento, se dedicaron a buscar una respuesta para
ello. Su interacción con otros colegas del Continente los
llevó a plantearse una de las preguntas más sobresalientes
que ha aportado el mundo hispano al pronóstico de los
niños con leucemia aguda linfoblástica.
Es verdad que al principio se pensó que la desnutrición
podría afectar, fundamentalmente, a niños de Latinoamérica
o África; no obstante, pronto la desnutrición en niños con
leucemia aguda linfoblástica acapararía la atención de
varios investigadores en diferentes partes del mundo.
Un estudio del Royal Hospital for Sick Children de
Glasgow6 confirmó más tarde el hallazgo reportado por
Lobato-Mendizabal y su grupo. Los ejemplos en países
latinoamericanos no se hicieron esperar.7,8,9 Todo esto abrió
una nueva línea de investigación en el mundo a la que
muchos nos fuimos integrando: reuniones internacionales
para evaluar el efecto de la desnutrición en el pronóstico
de los niños con leucemia10 y revisiones en las revistas
sobre cáncer más importantes del mundo11 fueron la señal
de la importancia que acaparó esta línea de investigación.
Se desprendieron, además, nuevas rutas de estudio, como
evaluar el efecto de la disminución de la quimioterapia
que sufren estos pacientes,12 porque la desnutrición está
fuertemente relacionada con el nivel educativo de los
padres y su nivel socioeconómico. Estas situaciones se
han evaluado, y se ha encontrado la importancia de los
48
mismos en la evolución de la leucemia.7,9,13,14 No obstante,
ahí no se detuvo todo, se realizaron estudios para evaluar
si la desnutrición influia en la mortalidad temprana de los
niños con leucemia aguda linfoblástica,15 que en algunos
centros de nuestro Continente llega a ser muy alta, hasta
de 15%.16,17 Se estudiaron los efectos del tratamiento
en el estado nutricional de estos niños18 así como los
cambios en el estado nutricional que pudieran repercutir
en su respuesta al tratamiento.19 Estos son algunos de
los ejemplos donde el artículo de Lobato-Mendizabal
y colaboradores ha repercutido. Prácticamente en todos
esos estudios se hace referencia a su trabajo como la
justificación de los mismos.
La investigación sigue en esta área. El problema de la
desnutrición está muy extendido en todo el mundo20,21,22 y
aún la leucemia aguda linfoblástica no puede prevenirse.23
Estos eventos seguirán interactuando y afectando la
mortalidad de los niños en el mundo.24,25 Debemos seguir
estudiando en este campo y debemos seguir el ejemplo
de los doctores Lobato-Mendizabal, Ruiz-Argüelles y
Marín-López que, como ha sido reportado como una
de las claves para hacer medicina traslacional, debe
tenerse firmemente el objetivo de producir un beneficio
a los pacientes cuando se planea hacer investigación.26,27
Nuestra población infantil que padece leucemia aguda
linfoblástica es distinta a la de otros países, sobre todo de
los caucásicos. La experiencia de este artículo enriquece
enormemente a una generación de nuevos investigadores,
de no vivir esperando de otras partes del mundo lo que
debemos estudiar en México. Ejemplos como este seguirán
enriqueciendo la hematología y, en general, la ciencia de
México.
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49
Rev Hematol Mex 2011;12(1):51
Imágenes en hematología
La colonia Poodle
Julio Roberto Cáceres-Cortés*
L
a imagen muestra una colonia caprichosa de células
madre hematopoyéticas CD34+ provenientes de
médula ósea humana en un ensayo de formación
de colonias en metilcelulosa (x400).
Selección de células CD34+
Las células CD34+ fueron purificadas a partir de células
mononucleadas de médula ósea por un procedimiento de
separación inmunomagnético doble negativo-positivo.
Brevemente, las células linaje positivas (Lin+) fueron
removidas por un marcaje con anticuerpos contra glicoforina humana (YTH 89.1, Serotec; Kidlington, Oxford,
UK), CD11b (Mac-1, American Type Culture Collection
[ATCC]; Rockville, MD) y CD72 (CAMPATH-1, Serotec),
seguido de una incubación con anticuerpos monoclonales
de ratón anti-rata (MAR18.5, ATCC) y un anticuerpo cabra
anti-ratón acoplado a partículas magnéticas (Dynabeads;
Cedarlane, Hornby, Ontario). Las células linaje negativas
se marcaron con un anticuerpo monoclonal anti-CD34
(My-10, ATCC) y, subsecuentemente, incubadas con las
Dynabeads. Finalmente, las células CD34+ fueron liberadas de las partículas magnéticas por una incubación
nocturna a 37ºC en medio Iscove modificado por Dulbecco (IMDM) suplementado con 10% de suero fetal de
bovino ([FCS], GIBCO (Grand Island, NJ).
*
Sección de Estudios de Posgrado e Investigación. Escuela
Superior de Medicina. Instituto Politécnico Nacional.
Correspondencia: Dr. Julio Roberto Cáceres-Cortés. Plan de San
Luis y Díaz Mirón s/n, colonia Casco de Santo Tomás, México 11340,
DF.Correo electrónico: [email protected]
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
Condiciones de cultivo
Las células primarias CD34+ se sembraron en micropozos
de fondo plano (Linbro; Flow Laboratories, McLean,
VA) en 100 µL de medio de cultivo Iscove modificado
por Dulbecco (IMDM) (Gibco, Grand Island, NY)
suplementado con 10% de suero fetal de bovino ([FCS]
(Gibco), viscificado con 1% de metilcelulosa, albúmina
de suero bovina (20 mg/mL; Sigma, St. Louis, MO),
transferrina saturada en hierro (30 µg/mL; Hoechst),
insulina (1.7 µM; Upstate Biotechnology Institute, Lake
Placid, NY), GM-CSF (6 ng/mL) e incubadas a 37ºC, 5%
CO2 a 95% de humedad durante 14 días. Las colonias
CFU-GM que contenían más de 40 células se contaron
utilizando un microscopio invertido.
Recibido: noviembre, 2010.
Aceptado: enero, 2011.
Este artículo debe citarse como: Cáceres-Cortés JR. La colonia
Poodle. Rev Hematol Mex 2011;12(1):51.
www.nietoeditores.com.mx
51
Rev Hematol Mex 2011;12(1):52
Carta al editor
Sobre el Grupo CLAHT
Carlos Martínez-Murillo,*,*** Arlette Ruiz de Saez,**,*** Carmen Luisa Arocha Piñango***
Al Editor:
En el número 3 (julio-septiembre) del volumen 11 de la
Revista de Hematología de México apareció el artículo
“Historia del Grupo CLAHT”, donde se hace referencia
a su fundación, su consolidación y las perspectivas del
Grupo. Sin embargo, los autores de dicho artículo tenemos algunas aclaraciones y aportaciones importantes
que agregar a la historia del CLAHT y que a continuación
se mencionan:
1. Representantes actuales por países
Alicia Blanco
Joao Carlos De Campos Guerra
Jaime Pereira Garcés
Maria Nelly de Arboleda
Rafael Jiménez Bonilla
Delfina Almagro
Mercy Maldonado
Ana Gladis Mancia de Reyes
Jaime García Chávez
Bélgica Moreno
Paula A. Amante de Guggiari
Saúl Mendoza Ordoñez
Rosa Nieves Paulino
Cecilia Carrizo
Apsara Boadas de Sánchez
Argentina
Brasil
Chile
Colombia
Costa Rica
Cuba
Ecuador
El Salvador
México
Panamá
Paraguay
Perú
República
Dominicana
Uruguay
Venezuela
[email protected]
[email protected]
Servicio de Hematología del Hospital General de México.
Ciudad de México.
** Banco Municipal de Sangre. Caracas, Venezuela.
*** Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y
Trombosis. Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas,
Caracas, Venezuela.
www.nietoeditores.com.mx
52
3. Nexos con Sociedades Médicas:
ISTH: Este programa está coordinado por el doctor
Raúl Altman y el Comité Educacional de la ISTH. Se
han efectuado actividades educacionales en: Costa
Rica, Bolivia-Paraguay, Cuba, República Dominicana, Guatemala, Venezuela, Argentina, Chile y por
efectuarse en Perú, Panamá, El Salvador, México y
Brasil.
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]:[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]:[email protected]
[email protected] / [email protected] / [email protected]
[email protected]
2. Ediciones de libros
Manual de Hemostasia y Trombosis, segunda edición de 1990.
Se hizo con la colaboración del Comité de Redacción de Acta
Bioquímica Clínica Latinoamericana y un comité editorial
*
conformado por los doctores: Lucía Kordich, Julio César
Sánchez Ávalos, Héctor Vidal y Celso de Campos Guerra.
4. Capacitación de profesionales
Programa de becas dirigido a profesionales universitarios.
El Grupo CLAHT ofrece un programa de becas de
iniciación o perfeccionamiento en el área de hemostasia
y trombosis. Coordinación: doctora Lucía Kordich
(Secretaria Científica). La información de los requisitos
para optar a las becas se encuentra en: www.claht.org.ve
Además, los doctores Norma de Bosch y Federico
Fernández-Palazzi, ambos miembros del Grupo CLAHT,
han sido merecedores de premios que la Federación Mundial
de Hemofilia otorga a los profesionales de la salud.
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
Rev Hematol Mex 2011;12(1):53-54
In memoriam
Santiago Pavlovsky
Tatiana Pavlovsky, Nadine Pavlovsky, Florencia Pavlovsky, Astrid Pavlovsky,* Nicolás Pavlovsky
H
abiendo transcurrido más de un
mes de la partida
de Papá, quisimos aprovechar la oportunidad
para compartir algunos
recuerdos, reflexiones y
sentimientos que surgen
de esa perspectiva privilegiada con la cual fuimos
bendecidos: la de ser su
familia.
Papá fue para nosotros, además de un ejemplo de
vida, un gran padre y marido. En su vida familiar, como
en todas sus actividades, fue fiel a su esencia. Con más
acciones que palabras y una infinita generosidad, nos supo
transmitir sus valores de vida: el respeto y amor por el
prójimo, la honestidad, la inquebrantable ética de trabajo
y un profundo sentido de propósito en la vida. Con su gran
coherencia, estos son los mismos valores que plasmó en
todo aquello que construyó.
Él tenía tres grandes amores: su familia, su profesión y los caballos. La pasión con la que se empeñó en
concretar sus sueños en estas tres áreas era contagiosa.
Junto a mamá formó una familia con 4 hijos y 16 nietos
que disfrutábamos de su compañía. Con él aprendimos a
esquiar, a andar a caballo, a jugar al tenis, hicimos cam*
FUNDALEU.
Pte. José E, Uriburu 1520
1114 Buenos Aires, Argentina
[email protected]
www.nietoeditores.com.mx
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
ping, picnics, viajamos en casas rodantes, nos reíamos
de sus chistes repetitivos, lo buscábamos para consejos,
pero sobre todo queríamos mucho a esa persona simple
que siempre nos dio, lo que él pensaba era lo mejor para
nosotros. Con su presencia, su esencia y mucha libertad
nos brindó las herramientas necesarias para poder desarrollarnos cada uno en su camino.
Sin duda su faceta más conocida fue su profesión como
médico y aquella a la cual dedicó la mayor parte de su vida.
Aunque heredó la profesión de su padre siempre consideró
que más que una dinastía era su destino, y volcó toda su
energía en hacer de su profesión un ámbito de excelencia
tanto en lo profesional como en lo humano. Y en este
camino de superación, no pretendía erigirse por encima
del resto, sino que siempre buscó llevar al mismo nivel de
excelencia a aquellos con los que trabajaba.
Construyó mucho en sus 68 años, y es mucho más el
legado que ha dejado. Dejó el GATLA, como guía para
todos los hematólogos argentinos y FUNDALEU, lo que
siempre fue su gran orgullo. Para él no había mejores médicos, enfermeras y profesionales que en FUNDALEU, el
centro que él lideró y donde terminó sus días.
El prestigio y reputación de FUNDALEU lo trascenderán, ya que ha podido formar a un grupo excepcional
de profesionales que siguen su sueño de ser “un centro de
excelencia médica único en el país”.
Desde su partida hemos recibido centenares de cartas,
e- mails, etc., que mencionan el lado humano de nuestro
Santiago: Su contención, la seguridad que transmitía y la
paz que emanaba su presencia son temas recurrentes en
los mensajes de sus pacientes, más allá de su labor médica.
53
Pavlovsky T y col.
La tristeza profunda de no tenerlo más entre nosotros
disminuirá con el tiempo y dejará lugar al recuerdo de
un hombre maravilloso que disfrutó plenamente su vida
con gran dedicación y alegría en todo lo que hacía. Con
una profunda humildad construyó y dejó una enorme
labor clínica, un gran aporte científico, y una liadísima
familia que lo acompañó unida hasta el último momento.
Queremos terminar con unas palabras inspiradas
en una oración de la Madre Teresa, a quién él tanto
54
admiraba: “confiamos en que está exactamente donde
tiene que estar, que su vida fue coherente con sus pensamientos y sentimientos y que utilizó todos los dones
que recibió y supo compartirlos con mucho amor con
sus semejantes”.
¡Sin duda se hizo querer mucho por todos los que lo
rodeaban y nos ha dejado una gran enseñanza y ejemplo
de cómo vivir la vida!
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
Rev Hematol Mex 2011;12(1):1-4
Editorial
Algunas observaciones sobre el rezago en la práctica de los trasplantes
hematopoyéticos en México
Guillermo J Ruiz-Argüelles, Yael Cazares-Ordoñez, Guillermo J Ruiz-Delgado*
E
l trasplante de células progenitoras hematopoyéticas se ha convertido en un recurso terapéutico
imprescindible en la práctica moderna de la medicina. Por diversas razones, la práctica de esta modalidad
terapéutica ha tenido poco desarrollo en nuestro país.
De acuerdo con el número de habitantes y de trasplantes
hematopoyéticos realizados en México y en otros países
desarollados, como España, es posible calcular que en
nuestro país se están realizado sólo 10% de los trasplantes
hematopoyéticos que debieran efectuarse en condiciones
óptimas, lo que significa que en la República Mexicana se
está negando este tratamiento a 90% de los pacientes que lo
requieren. Las causas de este alarmante rezago son varias.
En 1980 se efectuó el primer trasplante de células progenitoras hematopoyéticas en México por el Dr. Ricardo
Sosa y sus colaboradores en el Instituto Nacional de la
Nutrición en la Ciudad de México.1 El Dr. Sosa, recientemente fallecido, acababa de llegar de su adiestramiento en
la práctica del trasplante de células progenitoras hematopoyéticas en Seattle, con el Dr. E. Donnall Thomas, quien
en 1990 fue merecedor del Premio Nobel de Medicina por
sus contribuciones en esta área de la medicina. Después
de este trasplante se hicieron algunos otros aislados en
el Centro Médico Nacional, en el Hospital Universitario
de Monterrey, en el propio Instituto Nacional de la Nu-
*
Centro de Hematología y Medicina Interna de Puebla. Clínica
Ruiz.
Correspondencia: Dr. Guillermo J Ruiz-Argüelles, 8B Sur 3710,
colonia Anzures. Puebla 72530, Pue. Correo electrónico:
[email protected]
Este artículo debe citarse como: Ruiz-Argüelles GJ, Cazares-Ordoñez Y, Ruiz-Delgado GJ. Algunas observaciones sobre el rezago
en la práctica de los trasplantes hematopoyéticos en México. Rev
Hematol Mex 2011;12(1):1-4.
www.nietoeditores.com.mx
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
trición y en otros sitios, con resultados pobres; esto dio
como resultado que en varias instituciones médicas del
país se suspendieran de manera transitoria los programas
de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas,
mientras que en Estados Unidos y en otros países desarrollados la actividad de los programas crecía de manera
exponencial. En México, la práctica de trasplantes de
células progenitoras hematopoyéticas fue casi anecdótica
hasta antes de 1995.2 La segunda etapa de la historia de
los trasplantes de células progenitoras hematopoyéticas
se inició a partir de 1995, con la llegada de algunos médicos adiestrados en la práctica de estos procedimientos,
lo que reactivó algunos de los programas de trasplante de
células progenitoras hematopoyéticas en el país e inició
otros.2 Otras causas por las que se reactivaron en algunas
instituciones y se inició en otras la actividad más intensa
de los programas de trasplante fueron la evolución de los
conocimientos en esta área: a) se comenzaron a usar CPH
de sangre periférica en vez de médula ósea, b) se hicieron
simplificaciones de los métodos para llevar a cabo los
trasplantes, y c) se inició la práctica de los alotrasplantes
con esquemas de acondicionamiento no mieloablativo. En
el año de 1993, en las ciudades de Monterrey y Puebla, se
iniciaron sendos programas de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas con modificaciones sustanciales
en los métodos para hacerlos más sencillos y accesibles,
tanto técnica como económicamente.3 Las modificaciones
se hicieron en los métodos para efectuar los trasplantes
hematopoyéticos autólogos y alogénicos. En el caso de
los trasplantes de CPH autólogas, la preservación de las
mismas sin necesidad de congelarlas y la conducción extrahospitalaria simplificaron el método, en tanto que en el
caso de los trasplantes de CPH alogénicas, el empleo de
esquemas de acondicionamiento de intensidad reducida,
el uso de CPH de sangre periférica y la conducción extrahospitalaria han hecho que este recurso terapéutico sea
más accesible a mayor número de pacientes mexicanos.
1
Ruiz-Argüelles GJ y col
Autólogo
350
300
250
150
111
100
97
82
Hospital Universitario de Nuevo León
INNSZ
CHMI Puebla
IMSS Puebla
Centro Médico La Raza
0
Centro Médico ABC
35
50
7
Hospital General de Culiacán
145
Figura 1. Trasplantes de células hematopoyéticas autólogas
llevados a cabo en México. CHMI = Centro de Hematología y
Medicina Interna de Puebla. INNSZ = Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutricion Salvador Zubirán
2
450
400
385
350
305
300
250
200
151
123
150
100
92
86
INNSZ
Instituto Nacional de Pediatría
IMSS Puebla
CHMI Puebla
Hospital Universitario de Nuevo León
0
Centro Médico ABC
47
50
Figura 2. Trasplantes de células hematopoyéticas autólogas
llevados a cabo en México. CHMI = Centro de Hematología y
Medicina Interna de Puebla. INNSZ = Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutricion Salvador Zubirán
304
200
Alogénico
Centro Médico La Raza
La institución de salud mexicana que más trasplantes
de células progenitoras hematopoyéticas ha hecho es el
Centro Médico La Raza, del Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS), donde se han realizado 385 trasplantes
alogénicos y 304 trasplantes autólogos. En la experiencia
combinada del Hospital Universitario de Nuevo León y
la Clínica Ruiz de Puebla, se han hecho 456 trasplantes
alogénicos (305 en Monterrey y 151 en Puebla) y 193
trasplantes autólogos (82 en Monterrey y 111 en Puebla).
Otras instituciones de salud que han efectuado de manera
regular el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas son: el Centro Médico Nacional (CMN) Manuel
Ávila Camacho del IMSS en Puebla (ha realizado 123
alogénicos y 145 autólogos), el Centro Médico ABC en
la Ciudad de México (47 alogénicos y 35 autólogos), y
otras instituciones (Hospital 20 de Noviembre, IMSS de
Monterrey, IMSS de Guadalajara, Hospital de Oncología
del CMN Siglo XXI, Instituto Nacional de Cancerología,
Hospital de Pediatría del CMN Siglo XXI, Instituto Nacional de Pediatría y otros), de las cuales no pudo obtenerse
información actualizada. Las Figuras 1 y 2 resumen los
datos obtenidos.
Estas cifras son, aproximadamente, diez veces menores
que las que debiera haber idealmente en países desarollados. Las razones por las que existe este rezago son varias,
algunas de ellas conocidas y otras desconocidas.
En el caso de los trasplantes autólogos, tanto en nuestro
país como en otros sitios del mundo, ha quedado claro
que no es necesario contar con unidades de criopreservación de las células para realizarlos, porque las células
hematopoyéticas pueden mantenerse hasta por 96 horas
en buenas condiciones para trasplantarse en refrigeradores
convencionales de bancos de sangre.4 Para poder aprovechar esta observación trascendente es menester emplear
esquemas de acondicionamiento “cortos”.5 Por ello, la
falta de disponibilidad en el país de melfalán endovenoso,
que se emplea en una sola dosis es, sin duda, un obstáculo
grave para que se hagan más trasplantes autólogos.5,6,7
Aún cuando pueden hacerse los trasplantes de células
hematopoyéticas autólogas con melfalán oral6 o con otros
esquemas “cortos”,8 los resultados son menos buenos que
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
El hematólogo clínico y el profesional del laboratorio
cuando se aplica melfalán endovenoso,6,7 sobre todo en
pacientes con mieloma múltiple, que son la indicación
más frecuente de trasplante autólogo en la actualidad.
Es claro que en nuestro país los pacientes con mieloma
múltiple o con linfomas debieran considerarse aptos para
recibir el beneficio del trasplante de células hematopoyéticas autólogas con mayor frecuencia; no ofrecerles este
recurso terapéutico equivale a negarles una buena opción
terapéutica. Es lamentable que el desconocimiento de las
ventajas de los trasplantes autólogos en estas enfermedades
sea una causa por la que no hacemos en México el número
adecuado de autotrasplantes.
En el caso de los trasplantes alogénicos, la situación
es aún más compleja. En diversas publicaciones se han
mostrado los resultados de los trasplantes de células
hematopoyéticas alogénicas empleando esquemas de acondicionamiento de intensidad reducida.9-12 Los resultados
halagüeños obtenidos en México con ese esquema de acondicionamiento se han podido reproducir en otros países
de Latinoamérica.12 El “método mexicano” para realizar
trasplantes de células hematopoyéticas alogénicas se ha
practicado, principalmente, en el Hospital Universitario de
Nuevo León y en la Clínica Ruiz de Puebla, donde, hasta
noviembre de 2010, se habían efectuado 456 trasplantes
alogénicos (305 en Monterrey y 151 en Puebla), cifra
que constituye la experiencia más grande de trasplantes
alogénicos en el país. La práctica de los trasplantes alogénicos con esquemas de acondicionamiento de intensidad
reducida ha sido criticada negativamente por numerosos
médicos mexicanos, quienes argumentan, entre otras cosas,
que los esquemas de intensidad reducida se asocian con
supervivencias menores a largo plazo de los pacientes
trasplantados. La experiencia en otros países indica que
los resultados a largo plazo de los pacientes trasplantados
con esquemas de intensidad reducida son similares a los
obtenidos con esquemas de acondicionamiento ablativo
tradicionales,13,14 y que los costos de los trasplantes de los
trasplantes de intensidad reducida son menores que los de
los trasplantes convencionales.13 Aún cuando no se han
hecho estudios comparativos en México con el empleo
de esquemas de acondicionamiento convencionales o
de intensidad reducida, hay ya algunos datos publicados
que permiten establecer estas comparaciones y concluir
información que no apoya la postura de quienes intentan
denostar la utiidad de los esquemas de acondicionamiento
de intensidad reducida. Al hacer la comparación de la expeRevista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
riencia conjunta del Hospital Universitario de Nuevo León
y la Clínica Ruiz de Puebla en un grupo de 357 sujetos
trasplantados con esquemas de intensidad reducida,15 con
la experiencia del IMSS de Puebla en la que la mayoría
de los pacientes se trasplantaron con esquemas de acondicionamiento mieloablativo convencionales, se encontró
que la prevalencia de las formas aguda y crónica de la enfermedad de injerto contra huésped es considerablemente
menor con el “método mexicano” de acondicionamiento
de intensidad reducida, en tanto que la supervivencia a
largo plazo es similar con los dos esquemas (Cuadro 1).
Estas observaciones permiten concluir que los resultados a
largo plazo de los trasplantes hematopoyéticos en nuestro
país son similares a los obtenidos en países industrializados8-15 y que el uso de esquemas de intensidad reducida,
como el “método mexicano”, producen a largo plazo y
en circunstancias socioeconómicas similares, resultados
comparables. En virtud de que los trasplantes con esquemas de intensidad reducida pueden hacerse de manera
extrahospitalaria, con fármacos no costosos, de que son
más baratos y causan menos complicaciones infecciosas y
de injerto contra huésped, es complicado hacer un análisis
de las causas por las que no se llevan a cabo en México más
trasplantes con estos esquemas. Una causa es el “efecto
Mateo”:16 “Si mis compañeros hematólogos en México
demuestran que el esquema es adecuado, yo, hematólogo mexicano, debo denostarlo ... debo intentar quitarle
al esquema las ventajas que tiene”. Una razón más es la
creación y acondicionamiento de unidades de trasplante
de médula ósea en algunos hospitales del país. Si ya se
han construido estas unidades hay que usarlas, hay que
amortizarlas –lo que supone dicotomía–,17 aún cuando en
la actualidad ha quedado claro que ya no se necesitan para
realizar trasplantes hematopoyéticos. Una razón más ruin
Cuadro 1. Comparación de algunos datos de pacientes
trasplantados en México con células hematopoyéticas alogénicas
con esquemas de acondicionamiento de intensidad reducida o
esquemas convencionales. HUNL = Hospital Universitario de Nuevo
León. CHMI = Centro de Hematología y Medicina Inerna de Puebla.
IMSS = Instituto Mexicano del Seguro Social. EICH = enfermedad
de injerto contra huésped.
Pacientes
Sitio
Intensidad reducida
EICH aguda
EICH crónica
Supervivencia
Referencias
357
HUNL + CHMI
100%
22%
17%
48% a 8 años
(15)
123
IMSS Puebla
13%
41%
45%
51% a 6.5 años
(8)
3
Ruiz-Argüelles GJ y col
es el cobro que se hace por realizar estos procedimientos.
El costo promedio de un trasplante de células hematopoyéticas alogénicas con el acondicionamiento “mexicano”
de intensidad reducida es de 20 mil dólares estadounidenses,7,9-12 en tanto que en varias instituciones de salud del
país el costo de un trasplante alogénico es mayor de 100
mil dólares estadounidenses. El propio Seguro Popular
contempla una cifra mucho mayor que la real en relación
con el costo de los trasplantes de células hematopoyéticas
alogénicas. Otro obstáculo para llevar a cabo trasplantes
hematopoyéticos en el país es la falta de legislación precisa
sobre los requerimientos para realizar esos procedimientos,
para autorizar a las unidades de trasplante hematopoyético
y para ingresar al país células hematopoyéticas placentarias o de donadores adultos. Ante la falta de legislación
suficiente sobre estos puntos, la aplicación absolutamente
discrecional de los criterios para tomar estas decisiones
por parte de entidades gubernamentales, como la Comisión
Federal para Prevención de Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), el Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA) y
otras se han erigido como grandes obstáculos para realizar
trasplantes hematopoyéticos en nuestro país. Los cobros
exagerados derivados de la avaricia de algunos colegas
limitan la oferta de este procedimiento terapéutico. Así
las cosas, es lamentable que en nuestro país la avaricia
de algunas personas y la conducta de despreciar lo propio
por admirar lo ajeno (el “malinchismo”),17 además de la
ignorancia de las indicaciones del trasplante de células
hematopoyéticas alogénicas, sean, por lo menos en parte,
responsables de que a 90% de los pacientes mexicanos se
les niegue la oportunidad de someterse a un trasplante de
células hematopoyéticas. La ignorancia puede superarse
con el estudio; es más complejo superar la avaricia, porque
como lo señaló Dante Alighieri: “la avaricia es de naturaleza tan ruin y perversa que nunca consigue calmar su
afán: después de comer tiene más hambre”.
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Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
Rev Hematol Mex 2011;12(1):5-6
Editorial
A 50 años del descubrimiento de las células troncales hematopoyéticas
Héctor Mayani
D
esde los primeros años del siglo XX, médicos y
científicos de diversos países buscaron descifrar
los secretos del origen de las células sanguíneas.
En ese entonces era bien sabido que la sangre se producía en el interior de los huesos, en la médula ósea; sin
embargo, se desconocía la manera como se producían las
células sanguíneas. Basados en estudios morfológicos,
los grandes patólogos de la época, como Sabin, Ferrata y
Maximow –entre otros– propusieron la existencia de una
célula precursora, común para los eritrocitos, leucocitos
y trombocitos, a la que se le denominó hemocitoblasto;
sin embargo, no había prueba alguna de que esa célula
realmente existiera.
Fue hasta febrero de 1961, justo hace 50 años, cuando
la revista Radiation Research publicó un artículo que demostraría sin lugar a dudas, la existencia de dicha célula
precursora; un artículo que cambiaría diametralmente el
estudio de la hematopoyesis.1 Los autores del trabajo eran
dos jóvenes científicos canadienses, desconocidos hasta
ese entonces: Ernest McCulloch y su alumno de posgrado,
James Till. El artículo describía una serie de experimentos
encaminados a demostrar la presencia –en la médula ósea
de ratones– de células hematopoyéticas muy inmaduras,
capaces de reconstituir el sistema hematopoyético de
ratones que habían sido previamente irradiados. Debido
a su capacidad para inducir la formación de colonias
hematopoyéticas en el bazo de los ratones trasplantados,
dichas células recibieron el nombre de Unidades Forma-
Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Oncológicas,
Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Este artículo debe citarse como: Mayani H. A 50 años del descubrimiento de las células troncales hematopoyéticas. Rev Hematol
Mex 2011;12(1):5-6.
www.nietoeditores.com.mx
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
doras de Colonias en el Bazo (CFU-S, por sus siglas en
inglés). Till y McCulloch encontraron que la frecuencia
de las CFU-S en la médula ósea era muy baja (<0.5% del
total de células en el tejido hematopoyético), demostraron que cada CFU-S era capaz de generar nuevas CFU-S
(podían autorreplicarse), y que podían generar células de
distintos linajes sanguíneos (eran multipotenciales). Esas
tres características constituyeron la base funcional para
definir a las células troncales del sistema hematopoyético.
Unos años después, a mediados del decenio de 1960,
Leo Sachs, en Israel, y Don Metcalf, en Australia, establecieron las bases para el cultivo, en agar, de células
hematopoyéticas de ratón, lo cual permitió llevar a cabo
una caracterización más detallada de dichas células. Ellos,
además, fueron los primeros en identificar y caracterizar
diversas moléculas reguladoras de la mielopoyesis, conocidas más tarde como Factores Estimuladores de Colonias
de Monocitos y Granulocitos.
A partir de esos estudios, el campo de la hematopoyesis
emergió como una disciplina de gran trascendencia, acaparando el interés de hematólogos clínicos y científicos
básicos por igual. En el decenio de 1970 se desarrollaron
mejores sistemas para cultivar in vitro células progenitoras hematopoyéticas, que permitieron identificar nuevas
poblaciones celulares. Mike Dexter describió un sistema
in vitro en el que se podía estudiar la interacción entre
células hematopoyéticas y el estroma medular. Eugene
Goldwasser purificó la eritropoyetina y varios grupos
empezaron a emplear nuevas estrategias, como la citometría de flujo, para purificar a las células troncales y
progenitoras hematopoyéticas. En la década de 1980 se
identificó el antígeno CD34 como un excelente marcador
de células hematopoyéticas primitivas. Se clonaron los
genes de diversas proteínas reguladoras de la hematopoyesis y se empezaron a tratar pacientes citopénicos con
factores hematopoyéticos recombinantes. Se describió la
movilización de células hematopoyéticas a partir de la
5
Mayani H
administración de algunos de esos factores. Se purificaron, por vez primera, células troncales hematopoyéticas
de ratones y se hizo el primer trasplante hematopoyético
con células de la sangre de cordón umbilical.
En el decenio de 1990 se desarrollaron modelos
animales para estudio de la hematopoyesis humana (xenotrasplantes); se describieron nuevos marcadores de CTH
humanas, como CD90, CD117 y CD133. Se identificaron
las células hematopoyéticas humanas capaces de iniciar
y sostener la hematopoyesis leucémica (en un modelo
animal de LMA). Se crearon los primeros bancos de células de sangre de cordón umbilical. Se extendió el uso de
factores recombinantes y de sangre periférica movilizada
y se realizaron los primeros ensayos de terapia génica con
células hematopoyéticas. Durante los últimos once años
se han logrado grandes avances en el entendimiento de
las vías de señalización intracelular en células del sistema
hematopoyético. Hemos presenciado el surgimiento de
fármacos generados por diseño que han revolucionado
el tratamiento de diversas enfermedades hematológicas,
como la leucemia mieloide crónica. El trasplante de células
hematopoyéticas ha alcanzado dimensiones extraordinarias, pues solo en 2008 se realizaron más de 56,000
procedimientos en todo el mundo. En los últimos años se
han presentado evidencias que indican que las CTH tienen
una plasticidad de diferenciación que excede al sistema
hematopoyético, que puede generar células neurales y
hepáticas, entre otras.
Los avances alcanzados a lo largo de todos estos años
en el campo de la hematopoyesis han sido sorprendentes;
el conocimiento actual acerca del origen de las células
sanguíneas, aún cuando no es definitivo, es muy completo
y, sin lugar a dudas, la influencia que ha tenido este campo
de investigación en la clínica, ha sido muy relevante.
6
En la actualidad, el sistema experimental descrito por
Till y McCulloch, hace 50 años, sigue empleándose y los
conceptos establecidos por ellos siguen vigentes. Para los
que gustan de los números y las estadísticas, resultará interesante que el artículo publicado en Radiation Research en
febrero de 1961 ha sido citado en más de 10,000 ocasiones
en la bibliografía científica mundial.
Los que trabajamos en el campo de la hematopoyesis
tratando de entender el funcionamiento de las células
troncales y progenitoras, los que diariamente atienden a
pacientes hematológicos, buscando encontrar nuevos y
mejores tratamientos, y los numerosos pacientes afectados con alguna enfermedad del sistema hematopoyético,
como una leucemia, alguna variedad de síndrome mielodisplásico o alguna forma de falla medular, de una
manera o de otra, hemos recibido la influencia del trabajo
precursor de James Till y su maestro Ernest McCulloch.
Si el campo de la hematopoyesis pudiera verse como
el sistema hematopoyético, el trabajo inicial de Till y
McCulloch sería la célula troncal de la que se derivaron
todos los demás estudios.
El pasado miércoles 19 de enero del presente año, Ernest McCulloch murió, a los 84 años de edad, en Toronto,
Canadá. Además de familiares y amigos, asistieron a su
funeral numerosos colegas, estudiantes y discípulos. Entre
todos ellos destacó la figura de su gran colaborador, Jim
Till. Sirva esta pequeña nota editorial como un humilde
tributo a esos dos extraordinarios científicos canadienses.
REFERENCIA
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1961;14:213-222
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
Rev Hematol Mex 2011;12(1):7-10
Artículo original
Impacto de la insuficiencia renal al momento del diagnóstico en
pacientes adultos con leucemia linfoide aguda: experiencia en una
institución de la Ciudad de México
Christian Ramos-Peñafiel, * Carlos Martínez-Murillo,** Humberto Castellanos-Sinco,*** Efreen Montaño
Figueroa,*Juan Collazo Jaloma
RESUMEN
Antecedentes: la leucemia linfoide aguda es una neoplasia linfoproliferativa caracterizada por proliferación descontrolada de células
linfoides inmaduras. La insuficiencia renal puede manifestarse al diagnóstico o deberse al tratamiento con medicamentos citostáticos. La
infiltración renal por células tumorales es baja y se ha asociado con causas como la hiponatremia e hipocalcemia.
Material y método: estudio retrospectivo realizado en 165 pacientes adultos con diagnóstico de leucemia linfoide aguda, que iniciaron
tratamiento con el protocolo institucional HGMLAL07/09 entre diciembre de 2007 y junio de 2010. La insuficiencia renal se definió como
la creatinina sérica mayor de 1.5 veces el valor normal establecido. Se realizó un análisis multivariado para determinar si las variables
edad, sexo, cuenta de leucocitos inicial, visceromegalias o inmunofenotipo muestran una relación estadísticamente significativa con la
frecuencia de insuficiencia renal al momento del diagnóstico.
Resultados: la mediana de edad fue de 33 años, 50.9% correspondieron al sexo masculino. Alrededor de 19.3% cursó con hepatomegalia
(n=32), 18.1% con esplenomegalia (n=30) y 29% con crecimientos ganglionares (n=48). El 70.4% (n=116) se consideró riesgo alto. La
mediana de leucocitos fue de 56.7 x 103/L (rango de 1-190 x 103/L. Cerca de 16.3% (n=27) de los pacientes tenía insuficiencia renal
al diagnóstico y solo en 11% (n=3) se asoció con un síndrome de lisis tumoral espontáneo. La insuficiencia renal tuvo una relación
estadísticamente significativa con el tipo de riesgo (p=0.26), las visceromegalias (p=0.006) y la hiperleucocitosis (p=0.003). Alrededor
del 62.8% de los pacientes integraron remisión completa, sin presentarse una relación estadística entre la insuficiencia renal y la
insuficiencia en el tratamiento (p=0.765).
Conclusiones: es necesario identificar los diversos factores que pueden precipitar insuficiencia renal previa posterior al tratamiento y
considerar diversas estrategias para limitar su progresión a insuficiencia renal crónica.
Palabras clave: insuficiencia renal, leucemia linfoide aguda, síndrome de lisis tumoral.
ABSTRACT
Background: The acute lymphoid leukemia (ALL) is a lymphoproliferative neoplasm characterized by an uncontrolled proliferation of
immature lymphoid cells. The renal failure may be present at diagnosis and also may be secondary to the use of chemotherapy. The renal
infiltration by tumor cells is uncommon and has been linked to causes such as hyponatremia and hypocalcemia.
Material and Methods: We studied 165 patients with ALL who started treatment with the institutional protocol HGMLAL07/09 between
December 2007 to june 2010.
Results: The median age was 33 years, 50.9% were male. About 19.3% (n=32) had hepatomegaly, 18.1% ( n=30) had splenomegaly and
29% (n=48) had lymph node enlargement. The 70.4% (n=116) were considered high risk. The median of WBC was 56.7 x 103/l (range
1-190 x 103/l). About 16.3% (n=27) of the patients had renal failure at diagnosis and only in a 11% (n=3) was associated with a tumor
lysis syndrome. The renal failure are statistically associated with the risk (p=0.26), the visceromegalies (p=0.006) and hyperleukocytosis
(p=0.003). The complete remission rate was 62.8% but the renal failure showed no impact on treatment failure (p=0.765).
Conclusion: In conclusion is necessary to identify all the factors that can precipitate a renal failure both pre and post-treatment, as well
as consider various strategies to limit the progression of chronic renal failure.
Key words: Renal failure, Acute lymphoid leukemia, Tumor lysis Syndrome
*
** *** Servicio de Hematología. Hospital General de México, SS.
División de Excelencia Clínica, Coordinación de la Unidad
Médica de Alta Especialidad, IMSS.
Hospital General de Zona número 48, Instituto Mexicano del
Seguro Social, San Pedro Xalpa, Atzcapotzalco.
Correspondencia: Christian Omar Ramos Peñafiel. Dr. Balmis 148,
colonia Doctores, México, DF.
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
Correo electrónico: [email protected]
Este artículo debe citarse como: Ramos-Peñafiel C, Martínez-Murillo C, Castellanos-Sinco H, Montaño FE, Collazo JJ. Impacto de la
insuficiencia renal al momento del diagnóstico en pacientes adultos
con leucemia linfoide aguda. Rev Hematol Mex 2011;12(1):7-10.
www.nietoeditores.com.mx
7
Ramos-Peñafiel C y col.
L
a leucemia linfoide aguda es una neoplasia linfoproliferativa caracterizada por la proliferación
descontrolada de células linfoides inmaduras. La
insuficiencia renal aparece cuando se diagnostica la leucemia o después del tratamiento citostático, o prolongado
de medicamentos nefrotóxicos y, en gran medida, como
parte del síndrome de lisis tumoral.1 La infiltración renal
por células tumorales al diagnóstico es baja; se registra
solo en 1% de los pacientes con leucemia linfoide aguda.2
La incidencia de insuficiencia renal en pacientes adultos
con leucemia linfoide aguda aún no se determina. En una
serie pediátrica Olgar y sus colaboradores registraron,
mediante ultrasonido, daño renal en 32 de 116 pacientes
con leucemia linfoide aguda, principalmente asociado
con hipocalcemia e hiponatremia.3 En esa misma serie
Yetgin y su grupo reportaron que las anormalidades en
el filtrado glomerular fueron más frecuentes en pacientes
menores de dos años y mayor reabsorción de fósforo en
los pacientes no tratados con factor estimulante de colonias
de granulocitos. Las anormalidades renales se registraron
más frecuentemente en pacientes con hemoglobina menor
de 10 g/dL, infiltración renal, hipertensión al diagnóstico y
en quienes recibieron metotrexato durante el seguimiento.
Kopecna y su grupo, en una pequeña serie de pacientes,
determinaron que al final del tratamiento citostático 19 de
36 niños con leucemia linfoide aguda tuvieron proteinuria
(52.8%). La reducción del filtrado glomerular se registró
en 5 de 36 pacientes (13.9%); es un riesgo a largo plazo de
llegar a padecer insuficiencia renal crónica.4 Ésta también
es un componente asociado con el síndrome de lisis tumoral. La insuficiencia renal se ha asociado con la liberación
rápida de metabolitos intracelulares (ácidos nucleicos,
proteínas, fósforo, potasio) y se manifiesta clínicamente
por: hiperuricemia, hipercaliemia, hiperfosfatemia con o
sin hipocalcemia, insuficiencia renal, arritmias y convulsiones.5,6 La frecuencia y la repercusión de la insuficiencia
renal al diagnóstico en pacientes adultos con leucemia
linfoide aguda aún no se determinan. A partir del mes de
diciembre de 2007, en nuestra institución se estableció
el protocolo HGMLAL07/09 para el tratamiento de la
leucemia linfoide del adulto. El objetivo principal de este
estudio es determinar la frecuencia de la insuficiencia renal
al diagnóstico, su relación con las diferentes variables
pronósticas y su repercusión en la respuesta al tratamiento
de inducción.
8
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio retrospectivo realizado entre diciembre de 2007 y
junio de 2010 en el Hospital General de México en donde
se aplicó el protocolo de tratamiento HGMLAL07/09
basado en un ciclo de pre-tratamiento con dosis progresivas de esteroides y terapia de inducción a la remisión:
daunorrubicina, vincristina y esteroides. El protocolo de
inducción a la remisión se describe en el Cuadro 1. De
marzo de 2009 a enero de 2010 se realizó una modificación
al esquema de inducción: se acortó el intervalo de administración de las antraciclinas (días 1, 2, 3 de tratamiento).
Criterios de inclusión: se incluyeron todos los pacientes
con diagnóstico de leucemia linfoide aguda realizado en
el departamento de Hematología del Hospital General de
México. Se realizó inmunofenotipo para determinar la
estirpe de las células linfoides. Al momento del diagnóstico
se hizo un perfil bioquímico completo. Se excluyeron
los pacientes sin perfil bioquímico completo previo a la
terapia citostática.
Criterios diagnósticos: la insuficiencia renal se definió
como la coexistencia de creatinina sérica mayor de 1.5
veces el valor normal establecido. El síndrome de lisis
tumoral espontáneo se diagnosticó de acuerdo con los
criterios establecidos por Cairo-Bishop: determinación de
ácido úrico ≥8 mg/dL, potasio sérico ≥ 6 mg/dL, fósforo ≥
Cuadro 1. Esquema de inducción a la remisión. Protocolo institucional HGMLAL07/09
Dosis (m2/SC) Días
Pre-tratamiento
Prednisona
Prednisona
Prednisona
Prednisona
Inducción a la remisión
Vincristina
Prednisona
Daunorrubicina
Metotrexato
Citarabina
Dexametasona
25 mg
50 mg
75 mg
60 mg
1.5 mg/m2
60 mg/m2
60 mg/m2
15 mg
40 mg
8 mg
VO
VO
VO
VO
IV
VO
IV
IT
IT
IT
-7 , -6
-5 , -4
-3 , -2
-1
1,8,15,22
1-28
1,8,15
1,8,15,22
1,8,15,22
1,8,15,22
*De marzo de 2009 a enero de 2010 se realizó una modificación al
esquema de tratamiento con la administración de daunorrubicina
a dosis de 60 mg/m2 los días 1, 2, 3 de tratamiento.
IV: intravenoso, IT: intratecal, VO: vía oral
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
Impacto de la insuficiencia renal al momento del diagnóstico en pacientes adultos con leucemia linfoide aguda
de 2.1 mmol/L en pacientes pediátricos o ≥ a 1.45 mmol/L
en adultos y calcio sérico ≤ 1.75 mmol/L o si existe una
modificación de 25% de los valores entre los tres días
previos y siete posteriores al tratamiento.7 La remisión
completa se estableció cuando los blastos linfoides en
la médula ósea eran menores de 5% al final de la terapia
de inducción a la remisión y la biometría hemática estaba
normal (Hb>10 g/dL, neutrófilos > 1.5 x 103/L, plaquetas
> 100 x 103/L).
Análisis estadístico: para determinar si las variables:
edad, sexo, cuenta de leucocitos inicial, visceromegalias
o inmunofenotipo tenían una relación estadísticamente
significativa en la frecuencia de insuficiencia renal al
momento del diagnóstico se realizó un análisis multivariado.
También se hizo otro análisis estadístico para determinar si
la insuficiencia renal influyó en el resultado de la inducción
a la remisión. Se consideró estadísticamente significativo
cuando la p fue <0.05 (IC 95%).
RESULTADOS
Se estudiaron 165 pacientes adultos con leucemia linfoide
aguda de novo diagnosticados en el departamento de Hematología del Hospital General de México entre diciembre
de 2007 y junio de 2010. Todos los pacientes contaron
con consentimiento informado de la institución.
La mediana de edad fue de 33 años (límites 16 y
60 años). El 50.9% correspondió al sexo masculino
(n=84) y 49.1% (n=79) al femenino. El tiempo promedio
de aparición de los síntomas fue de seis semanas. El
síndrome anémico fue la principal manifestación (82%),
seguido del síndrome hemorrágico. El 19.3% de los
pacientes (n=32) cursó con hepatomegalia, 18.1% (n=30)
con esplenomegalia y 29% (n=48) con crecimientos
ganglionares al momento del diagnóstico. Acorde con el
tipo de riesgo, 29.6% de los pacientes (n=49) se clasificó
como riesgo habitual y 70.4% (n=116) como riesgo alto.
En cuanto a los estudios al diagnóstico, la mediana de
leucocitos al diagnóstico fue de 56.7 x 103/L (límites 1 y
190 x 103/L). Cerca de 75.7% de los pacientes (n=125)
tenía resultado de inmunofenotipo de médula ósea para
determinar la estirpe histológica. El 95.2% de los casos
(n=119) correspondió a una estirpe B y 4.8% (n=6) a
estirpe T.
En cuanto a las pruebas de funcionamiento renal,
alrededor de 16.3% (n=27) de los pacientes tenía alteración
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
en las pruebas de funcionamiento renal (creatinina mayor
de 1.5 veces el valor normal) y solo en 11% de todos los
casos (n=3) la insuficiencia renal se asoció con síndrome
de lisis tumoral espontáneo.
Resultados de la inducción a la remisión
De los 165 pacientes, en nueve no se logró corroborar la
respuesta al tratamiento inicial. El 62.8% (n=98) de los pacientes tuvo remisión completa, 24.3% (n=38) fallecieron
durante la inducción a la remisión. Las principales causas
de muerte fueron: sepsis por germen no aislado seguida
de hemorragias (sistema nervioso central y pulmonar). El
12.9% (n=20) padeció leucemia resistente.
Relación de la insuficiencia renal y las variables en
estudio
Para determinar la relación entre las diferentes variables
en estudio (edad, visceromegalias, tipo de riesgo, inmunofenotipo, cuenta de leucocitos al diagnóstico) y la
insuficiencia renal al diagnóstico, se realizó un análisis
estadístico. Se registró una relación estadísticamente significativa entre insuficiencia renal y cuenta de leucocitos
al diagnóstico por encima de 30 x 103/L (p = 0.003), el
tipo de riesgo (p = 0.26) y las visceromegalias (hepatomegalia; p= 0.002, esplenomegalia; p=0.006). No se
encontró una diferencia estadísticamente significativa
entre la edad (p = 0.508), el inmunofenotipo (p = 0.785)
y las linfadenopatías (p =0.347).
Impacto de la insuficiencia renal y el resultado de
inducción
No se registró una diferencia estadísticamente significativa
entre la aparición de la insuficiencia renal y la respuesta
favorable al tratamiento de inducción a la remisión (p =
0.765)
DISCUSIÓN
La leucemia linfoide aguda es una de las neoplasias
linfoproliferativas más frecuentes en nuestro país. Su
mortalidad es congruente con la del Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas del 2002, que fue de
32.9%.8 Entre las principales causas de muerte están
los procesos infecciosos asociados con la neutropenia
febril y las hemorragias.9 Factores como la insuficiencia
a la respuesta a la inducción, la hiperleucocitosis y el
9
Ramos-Peñafiel C y col.
inmunofenotipo T se han asociado con un pronóstico
desfavorable.10 La hiperleucocitosis se ha relacionado
con diversas complicaciones. Lowe y sus colaboradores
describieron en población pediátrica la relación entre la
hiperleucocitosis y las alteraciones neurológicas (9% de
los casos) y pulmonares (6% de los casos).11 En nuestro
estudio la hiperleucocitosis, al igual que una elevada carga
tumoral (hepatomegalia, esplenomegalia) mostraron una
relación estadísticamente significativa con la insuficiencia
renal. Entre las principales causas de insuficiencia renal al
diagnóstico están: síndrome de lisis tumoral, que puede ser
secundario al tratamiento con esteroides, quimioterapia,
anticuerpos monoclonales o en condiciones espontáneas
por fiebre y deshidratación.12,13,14
Por lo que se refiere a la mortalidad, Darmon y
sus colaboradores compararon la supervivencia de 63
pacientes con diagnóstico de síndrome de lisis tumoral
(28 de ellos con leucemia aguda) y encontraron que los
pacientes con insuficiencia renal al diagnóstico tuvieron
una mortalidad más elevada (21 vs 7%).15 En nuestra serie
solo tres pacientes tuvieron síndrome de lisis tumoral
espontáneo e insuficiencia renal, pero sin repercusión en
la mortalidad.
En conclusión, la insuficiencia renal en pacientes
con leucemia linfoide aguda es poco frecuente. Deben
considerarse diversas causas congruentes con la edad,
desde enfermedades congénitas en población pediátrica,
como causas crónicas (nefropatía diabética, nefropatía
hipertensiva o por uratos) en población adulta. También
pueden considerarse causas previas al tratamiento, como
las asociadas (tratamiento prolongado con antibióticos)16
o complicaciones como sepsis, en especial en pacientes
con sepsis.17,18
Es necesario seguir identificando todos los factores de
riesgo que puedan incrementar la mortalidad durante el
tratamiento y las diversas medidas que puedan limitar el
daño renal.
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Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
Rev Hematol Mex 2011;12(1):11-16
Artículo original
Diez años de seguimiento y monitoreo de 87 pacientes con leucemia
mieloide crónica tratados con inhibidores de cinasa de tirosina:
experiencia en FUNDALEU, Buenos Aires, Argentina
Carolina Pavlovsky, Isolda Fernández, Miguel A Pavlovsky, Federico Sackmann, Guillermina Remaggi,
Santiago Pavlovsky*…
En memoria del Dr. Santiago Pavlovsky
RESUMEN
Antecedentes: el pronóstico de los pacientes con leucemia mieloide crónica ha cambiado de manera muy significativa desde la introducción de los inhibidores de cinasa de tirosina. El monitoreo de la enfermedad mínima residual por PCR en tiempo real (RQ-PCR) es
hoy una herramienta indispensable para el seguimiento de los pacientes.
Objetivo: evaluar el seguimiento de pacientes con leucemia mieloide crónica tratados con inhibidores de cinasa de tirosina en un centro
especializado. El objetivo secundario fue evaluar la enfermedad mínima residual por el método de PCR en tiempo real en pacientes en
remisión citogenética completa en fase crónica, en tratamiento con inhibidores de cinasa de tirosina analizando diferentes variables con
repercusión en el sostenimiento de la respuesta molecular mayor.
Material y método: estudio retrospectivo y transversal efectuado con base en el análisis de los pacientes con leucemia mieloide crónica
tratados en el FUNDALEU-Centro de Hematología Pavlovsky con la intención de evaluar los resultados del seguimiento y el monitoreo
de la enfermedad. La mediana de edad de todos los pacientes incluidos fue de 50 años. 87 pacientes recibieron imatinib, 60 (69%) como
primera línea de manera continua y 27 (31%) secundario a interferón.
Resultados: de los 87 pacientes en seguimiento, 86 (99%) alcanzaron remisión citogenética completa. Setenta y tres (84%) continúan
en tratamiento con imatinib, 12 (14%) cambiaron a un inhibidor de cinasa de tirosina de segunda generación y dos suspendieron el
tratamiento. De los pacientes en remisión citogenética completa 63/86 (73%) alcanzaron una respuesta molecular mayor o estable
(BCR-ABL[IS] <0.1%). No alcanzar una respuesta molecular mayor a la estable determina mayor riesgo de recaída citogenética (4% sin
respuesta molecular mayor vs 0% en respuesta molecular mayor). Los pacientes con respuesta molecular mayor sostenida tuvieron una
supervivencia libre de recaída citogenética a diez años significativamente más prolongada (100% vs 65% , P=0.002) sin repercusión en
la supervivencia global. Obtener una respuesta molecular mayor sostenida en el tiempo se considera un factor pronóstico de protección
de recaída citogenética. La supervivencia libre de recaída citogenética fue de 95% a 10 años.
Conclusiones: en la actualidad, el monitoreo molecular por PCR en tiempo real es indispensable para el seguimiento de pacientes con leucemia mieloide crónica en remisión citogenética completa. El 95% de los pacientes tratados con imatinib continúan en remisión citogenética
completa. Conseguir una respuesta molecular mayor estable es un predictor importante de durabilidad de la remisión citogenética completa.
Palabras clave: leucemia mieloide crónica, inhibidores de cinasa de tirosina, FUNDALEU, enfermedad mínima residual, PCR en tiempo real.
ABSTRACT
Background: The prognostic of chronic myeloid leukemia (CML) patients has dramatically changed since the introduction of tirosine
kinase inhibitors (TKI). Miniminal residual disease (MRD) monitoring by Real Time quantitative PCR (RQ-PCR) is at present a usefull tool
for monitoring patients in the TKI Era.
Objetives: to evaluate CML patients follow-up under treatment with TKI in a specialized center. Evaluate MRD by RQ-PCR in complete
cytogenetic remission patients (CCR) in chronic phase analyzing different variables with impact in the maintenance of mayor molecular
response (MMR).
Material and Methods: CML patients treated in FUNDALEU were analyzed with the intention to evaluate follow-up and molecular monitoring
results. Median age was 50 years, 87 patients received imatinib treatment, 60 (69%) as 1st lineand 27 (31%) 2ary to Interferon.
Results: From 87 patients followed, 86 (99%) obtained CCR. Seventy three (84%) continue under imatinib treatment, 12 (14%) changed to
a 2nd generation TKI and 2 interrupted treatment. Patients in CCR 63/86 (73%) obtained stable MMR (BCR-ABL[IS] <0.1%). Not reaching
a stable MMR determined a major risk for cytogenetic relapse (4% with no MMR vs 0% in MMR). Patients with sustained MMR showed a
significative longer cytogenetic relapse free survival at 10 years (100% vs 65%, P=0.002) with no impact on overall survival. Obtaining a
stable MMR through time is considered a prognostic factor that protects against cytogenetic relapse. Our population showed a cytogenetic
relapse free survival of 95% at 10 years.
Conclusion: Molecular monitoring by RQ-PCR is at present the most important tool for CML patients follow-up that had obtained CCR. The
95% of the patients treated with imatinib continue in CCR. Obtaining a stable and sustained MMR showed to be a predictor for CCR durability.
Key words: Chronic myeloid leukemia, Tirosine kinase inhibitors, FUNDALEU, Minimmal residual disease, RQ-PCR.
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
11
Pavlovsky C y col.
E
l notable avance que se produjo con la introducción de los inhibidores de cinasa de tirosina, que
se inició con el imatinib en el año 2001, se acompañó de importantes progresos en el monitoreo exacto y
sensibilidad de la respuesta al tratamiento. En alrededor
de 75% de los pacientes, a los dos años de tratamiento se
logra la remisión citogenética completa, lo que implica
ausencia en la detección del cromosoma Ph1ladelPh1a.1
El objetivo principal es alcanzar la remisión citogenética
completa porque se ha demostrando su repercusión en la
supervivencia.1 Una vez que se consigue es imprescindible detectar la enfermedad mínima residual mediante
el monitoreo molecular cuantitativo en tiempo real para
identificar tempranamente a los pacientes con riesgo de
recaída citogenética. La ELN 20092 considera que no alcanzar una respuesta molecular mayor a 18 meses implica
una respuesta subóptima al tratamiento y que continuar
con el tratamiento elegido, subir la dosis o cambiar a otro
inhibidor de cinasa de tirosina es una de las opciones sugeridas porque la falla, y no la respuesta subóptima hasta
ahora han demostrado su efecto en la supervivencia. Sin
embargo, la respuesta óptima al tratamiento con inhibidores de cinasa de tirosina no solo se debe al excelente
resultado del fármaco en sí, sino a diversos factores que
rodean al paciente, como: el apego al tratamiento, óptimo
seguimiento mediante técnicas citogenéticas y moleculares
para adaptar el cambio de tratamiento en tiempos adecuados, trabajo del hematólogo especialista con equipos
multidisciplinarios y seguimiento de guías de tratamiento,
que en la actualidad son puntos indispensables aplicables
en la nueva era de los inhibidores de cinasa de tirosina. En
*
FUNDALEU, Centro de Internación e Investigación Clínica
Angélica Ocampo. Buenos Aires, Argentina.
Recibido: noviembre, 2010. Aceptado: diciembre, 2010.
Correspondencia: Dra. Carolina Pavlovsky. Centro de Internación
e Investigación Clínica Angélica Ocampo. José E. Uriburu 1450 /
1520 - C1114AAN, Buenos Aires, Argentina. Correo electrónico:
[email protected]
Este artículo debe citarse como: Pavlovsky C, Fernández I,
Pavlovsky MA, Sackmann F, Remaggi G, Pavlovsky S. Diez años
de seguimiento y monitoreo de 87 pacientes con leucemia mieloide
crónica tratados con inhibidores de cinasa de tirosina: experiencia
en FUNDALEU, Buenos Aires, Argentina. Rev Hematol Mex
2011;12(1):11-16.
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12
esta descripción se detallan los resultados del seguimiento
y monitoreo molecular de pacientes con diagnóstico de
leucemia mieloide crónica Ph1 (+) en fase crónica tratados
en nuestra institución con inhibidores de cinasa de tirosina.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio retrospectivo y transversal efectuado de diciembre
de 1999 a septiembre de 2010 en pacientes tratados con
inhibidores de cinasa de tirosina (87) con diagnóstico de
leucemia mieloide crónica Ph1 (+) en fase crónica. Los
estudios citogenéticos y moleculares se centralizaron en
FUNDALEU. Veintisiete pacientes (31%) se trataron
previamente con interferón antes de recibir imatinib y 60
(69%) recibieron imatinib como primera línea. El 55% de
los pacientes tuvo al diagnóstico un puntaje de Sokal de
riesgo bajo. En el Cuadro 1 se describen las características
de los pacientes.
Todos los pacientes se encontraban en fase crónica,
definida según los criterios convencionales.1 Todos los
Cuadro 1. Características de los pacientes
Característica
Mediana de edad
Sexo masculino
Sokal
Alto
Intermedio
Bajo
Antecedentes de
Tratamiento con imatinib
Primera línea
IM post IFN
Tratamiento actual
Imatinib
Desatinib segunda línea
Nilotinib segunda línea
Sin tratamiento
Tratamiento de inducción LMA
(CB)
IFN
Mediana de tiempo desde el
inicio de imatinib hasta el
presente (meses)
Mediana de tiempo desde el
inicio de imatinib hasta la remisión
citogenética completa
n=87
%
50 (15 - 78)
43
49%
13
26
48
15%
30%
60
27
69%
31%
73
7
3
2
1
1
62 (14-98)
9 (3-24)
(meses)
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
Diez años de seguimiento
pacientes iniciaron su tratamiento con imatinib a una dosis
de 400 mg al día. El diagnóstico se confirmó mediante un
estudio citogenético convencional por bandeo G y estudio molecular cuali o cuantitativo. Luego de obtenerse
la remisión citogenética completa, cada seis meses se
realizó el monitoreo molecular. A partir del año 2005 en
FUNDALEU se utiliza la técnica de PCR en tiempo real,
mediante el método estandarizado a nivel internacional.
En 41 pacientes (48%) se realizó dosaje plasmático de
imatinib para evaluar la absorción de éste.
Monitoreo de la enfermedad
Para confirmar la remisión citogenética completa (Ph1
0%) se realizó fluorescencia in situ (FISH) en sangre periférica. Los análisis se efectuaron siguiendo el protocolo
convencional con sondas comerciales específicas para
BCR (22q11) y ABL (9q34) loci (LSI bcr/abl Dual Fusion
Probe-Vysis-Abott Molecular Inc. Des Plaines IL) que
analizó 400 núcleos en cada caso.1
Para medir los niveles de transcriptos BCR-ABL cada
seis meses se realizó una PCR en tiempo real en sangre
periférica. Para lograr mayor sensibilidad ante la enfermedad mínima residual, las muestras siempre se procesaron
en las 2-5 horas posteriores a la extracción. Para la amplificación se utilizó el método de Taqman (PE Applied
Biosystems, USA) siguiendo el protocolo estandarizado
del gen BCR-ABL establecido por el programa europeo
(EAC).2 Los resultados se expresaron como porcentajes de
la razón del ABL como gen control y nuestro laboratorio
los convirtió a la escala internacional (IS). El factor de
conversión específico fue validado por el laboratorio de
referencia en Adelaida, Australia.3 (IS% bcr-abl.)
Concentraciones plasmáticas de imatinib: se obtuvieron
mediante LC-MS7MS-tandem mass spectrometry (Esp
TermoFinnigan TSQQuantum). Se consideró como concentración plasmática óptima IPL>1002 ng/mL.
Criterios de respuesta, definición
Remisión citogenética completa: 0% de células Ph (+) en
las metafases analizadas por bandeo G. Recaída citogenetica: pérdida de la remisión citogenética completa, y
una o más metafases Ph(+). Respuesta molecular mayor:
%BCR-ABL/ABL: <0,1% (IS). 4 Respuesta molecular
completa: <0.01%. Para el análisis se consideraron las respuestas moleculares mayores y completas sostenidas por
lo menos durante los últimos 24 meses, con evaluaciones
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
semestrales. Ante un aumento en el nivel de transcriptos,
de 1 o 2 log, se repitió la PCR en tiempo real entre el
segundo y tercer mes. Ante la confirmación se solicitó
un estudio de mutaciones del dominio cinasa (realizado
en un laboratorio externo) y un estudio citogenético para
evaluar el estado de la enfermedad. Se considera un nivel
plasmático de imatinib óptimo al mayor de 1002 ng/mL.1
Método estadístico
Para comparar dos grupos de variables continuas se
utilizaron las pruebas de Mann-Whitney y de variables
categóricas y binarias, prueba de la χ2 o Fisher. La recaída
citogenética se estimó a través de curvas de Kaplan-Meier.
La supervivencia libre de recaída citogenética se estimó
mediante el método de Kaplan-Meier.2,3 Se consideró desde
el diagnóstico hasta la pérdida de la remisión citogenética
completa. Se realizó análisis univariado para identificar
factores pronósticos predictores de recaída citogenética
aplicando el logrank test. Se consideró una p <0.05 como
estadísticamente significativa.
RESULTADOS
La mediana de seguimiento desde el inicio del imatinib
hasta la última actualización fue de 62 meses (rango 1498). La mediana de edad de todos los pacientes incluidos
fue de 50 años (rango 15-78). Como primera línea de
tratamiento, 60 (69%) pacientes recibieron imatinib de
manera continua y 27 (31%) después del interferón. De
los 87 pacientes en seguimiento, 86 (99%) obtuvieron remisión citogenética completa, con una mediana de tiempo
desde el inicio del imatinib hasta la remisión citogenética
completa de nueve meses (rango 3- 24). Se diagnosticaron
87 pacientes con leucemia mieloide crónica y se siguieron
en nuestra institución, 86 ( 99%) alcanzaron remisión citogenética completa y uno remisión completa mayor. En la
actualidad, 73 de 87 (84%) pacientes continúan en tratamiento con imatinib, 12 (14%) cambiaron de tratamiento
a un inhibidor de cinasa de tirosina de segunda generación
(4 por falla , 3 por respuesta subóptima molecular y 5 por
intolerancia). De los pacientes que fallaron, uno tuvo la
mutación G250E que es resistente a múltiples inhibidores
de cinasa de tirosina; en la actualidad recibe tratamiento
con IFN. El otro paciente tuvo una transformación a crisis
blástica con diagnóstico de sarcoma granulocítico en tratamiento de inducción para leucemia mieloide aguda. Dos
13
Pavlovsky C y col.
pacientes decidieron suspender el tratamiento con imatinib
sin indicación médica por motivos personales; se obtuvo
una respuesta molecular mayor. Las dos pacientes viven,
sin otro dato de seguimiento.
Evolución de los pacientes en remisión citogenética
completa
De los 86 pacientes en remisión citogenética completa,
63 (73%) obtuvieron una respuesta molecular mayor
estable. Se dividieron en dos grupos según la obtención
de respuesta molecular mayor: quienes tuvieron respuesta
molecular mayor sostenida lograron una supervivencia
libre de recaída citogenética a 10 años significativamente
más prolongada (100 vs 65% , P=0.000, Figura 1) sin
repercusión en la supervivencia global. Cuatro pacientes
que perdieron la remisión citogenética completa se encontraban en el grupo que nunca había logrado una respuesta
molecular mayor. No alcanzar una respuesta molecular
mayor estable determina mayor riesgo de recaída citogenética (4 sin respuesta molecular mayor vs 0 en respuesta
molecular mayor). Obtener una respuesta molecular mayor
sostenida en el tiempo se considera un factor pronóstico
favorable para recaída citogenética.
Con la dosis de imatinib de 400 mg al día desde la
primera evaluación molecular realizada con PCR en
tiempo real y con seguimiento semestral, se observa un
incremento de la respuesta molecular mayor de 48 a 73%.
Se comprueba que un grupo de 23 pacientes tuvo respuesta
subóptima,3 sin conseguir respuesta molecular mayor a
lo largo del seguimiento. Debido al riesgo de perder la
remisión citogenética completa, este grupo se monitoreó
y se repitió el estudio molecular ante cambios de más
de un logaritmo; se llevó un estricto control del apego al
tratamiento y medición de las concentraciones plasmáticas
de imatinib. La medición de las concentraciones
plasmáticas de imatinib se realizó en 41 pacientes, 37 (
90%) tuvieron un nivel plasmático de imatinib mayor
de 1002 ng/mL; 85% pertenecían al grupo de respuesta
molecular mayor (Cuadro 2).
No se observaron diferencias estadísticamente
significativas entre pacientes con concentraciones
plasmáticas de imatinib mayores de 1002 ng/mL, según
el estatus molecular. Se analizaron las características
clínicas asociadas con la pérdida de la remisión
citogenética completa. En el análisis univariado (Cuadro
2) se observan los diferentes factores pronósticos con
repercusión en la pérdida de la remisión citogenética
completa. El único factor pronóstico estadísticamente
significativo fue la obtención de respuesta molecular
mayor a p=0.000.
DISCUSIÓN
Entre 75 y 90% de los pacientes con leucemia mieloide
crónica-fase crónica alcanzan remisión citogenética
Cuadro 2. Riesgo de pérdida de la remisión citogenética completa según factores pronósticos, análisis univariado
Variable
Género
Femenino
Masculino
Edad
Menor de 60 años
Mayor de 60 años
Tratamientos previos a
Imatinib
Imatinib primera línea
IFN previo a imatinib
Obtención de respuesta molecular
mayor
Figura 1. Supervivencia libre de recaída citogenética según la
respuesta molecular obtenida.
14
Si
No
Riesgo de Sokal
Bajo
Intermedio-alto
n = 86
Recaída
citogenética
p
43
43
3
1
0.29
65
21
4
0
0.24
60
26
2
2
0.40
63
23
0%
4%
0.00
47
39
2
2
0.21
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
Diez años de seguimiento
completa durante el tratamiento con imatinib a dosis
de 400 mg al día.1 Debido a que con imatinib se logran
altas tasas de remisión citogenética completa, el objetivo
del tratamiento es hoy en día conseguir respuestas moleculares. Sin embargo, la profundidad y tiempo en que
debe obtenerse la respuesta molecular es aún un tema de
debate. Algunos estudios describieron que la obtención
de la respuesta molecular mayor está asociada con la
duración más prolongada de la remisión y supervivencia
libre de progresión.2 No conseguir una respuesta molecular mayor a 18 meses se considera respuesta subóptima
al tratamiento con imatinib, según las recomedaciones
de la ELN.3 El seguimiento del estudio IRIS a siete años
muestra los resultados moleculares convertidos a la
escala internacional con un incremento de la respuesta
molecular mayor de 13 a 86% desde el tercer mes de
tratamiento al mes 72. A 18 meses los pacientes que no
habían alcanzado respuesta molecular mayor tuvieron
una supervivencia libre de evento de 89% comparada
con 98% con respuesta molecular mayor (p=0.01).3 La
probabilidad de perder la remisión citogenética completa
en quienes tuvieron respuesta molecular mayor fue de 3
vs 26% en pacientes en remisión citogenética completa,
pero sin respuesta molecular mayor. El último análisis del
IRIS, con ocho años de seguimiento, confirma que ningún
paciente con respuesta molecular mayor obtenida a 12
meses, progresó a fases avanzadas. Estos datos sugieren
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
RMMa
Sin RMMa
Figura 2. Evolución de la respuesta molecular en el tiempo
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
que alcanzar una respuesta molecular mayor sería un
factor seguro de protección para pacientes tratados con
imatinib en primera línea. Con base en el conocimiento
de que la cantidad de pacientes analizada en nuestra institución es limitada, se confirma que quienes no alcanzan
respuesta molecular mayor tienen más riesgo de recaída
citogenética (4/23 vs 0/63, P=0.000). Si la respuesta
molecular mayor se confirma y mantiene en el tiempo
de manera continua le confiere estabilidad a la remisión
citogenética completa; esto fue reportado por Palandri
y sus colaboradores4 y confirmado en nuestra población.
Similares resultados se observaron en 276 pacientes con
leucemia mieloide crónica tratados con imatinib (74%
altas dosis) y analizados por el MDACC. Alcanzar una
respuesta molecular mayor continua y con duración de
más de 12 meses, se asoció con mayor supervivencia
libre de progresión.5 En nuestra población el nivel de
transriptos BCR-ABL disminuyó con el tiempo y mejoró
la respuesta molecular mayor desde que comenzó a ser
evaluada mediante PCR en tiempo real en nuestra institución (de 48 a 73%). Un grupo de pacientes permaneció
con respuesta subóptima. Marín y su grupo analizaron
a pacientes con respuesta subóptima y describieron que
tienen mayor riesgo de perder la remisión citogenética
completa que los que nunca habían obtenido respuesta
molecular mayor;6 sin embargo, no hubo diferencias en
la supervivencia.
Los estudios farmacocinéticos para evaluar las concentraciones de imatinib en plasma son una herramienta
útil que se correlaciona con la respuesta clínica del paciente y permite identificar a los pacientes con mal apego
al tratamiento, exceso de toxicidad o con respuesta subóptima.7 En nuestro estudio se observó una correlación
entre la respuesta molecular mayor y la concentración
plasmática de imatinib óptimo; los resultados no fueron
estadísticamente significativos, quizá por el bajo número
de pacientes evaluados. La descripción de la experiencia
de nuestro centro con el tratamiento con inhibidores de
cinasa de tirosina muestra que la obtención de respuesta
molecular mayor es un factor de buen pronóstico para
la persistencia de remisión citogenética completa. El
estudio de PCR en tiempo real estandarizado en la escala
internacional es, en la actualidad, el método de elección
para monitorear la enfermedad mínima residual en
pacientes con leucemia mieloide crónica en remisión
citogenética completa.
15
Pavlovsky C y col.
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Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
Rev Hematol Mex 2011;12(1):17-22
Artículo original
Impacto de la disparidad de sexo entre donador y receptor en el
trasplante alogénico de células hematopoyéticas con un esquema de
acondicionamiento no mieloablativo
César Homero Gutiérrez Aguirre,* Omar David Borjas Almaguer,* Olga G Cantú Rodríguez,*
Oscar González Llano,* José Carlos Jaime Pérez,* David Gómez Almaguer*
RESUMEN
Antecedentes: el trasplante alogénico de células hematopoyéticas de un donador HLA compatible es el procedimiento de elección para
el tratamiento de diversas enfermedades hematológicas neoplásicas y no neoplásicas. Algunos estudios han encontrado mayor incidencia
de enfermedad injerto contra huésped y de rechazo cuando hay disparidad de sexo entre donador y receptor. En este estudio se analiza
la incidencia de la enfermedad injerto contra huésped y la supervivencia de pacientes que recibieron un trasplante alogénico de células
hematopoyéticas de donador del mismo o de diferente sexo.
Material y método: estudio retrospectivo efectuado con los expedientes de 56 pacientes que recibieron un trasplante de células hematopoyéticas, independientemente de su enfermedad de base. Veintinueve pacientes tenían el mismo sexo que el donador y 27 con
diferencia de sexo entre donador y receptor. La media de seguimiento fue de 34 meses. Todos los pacientes recibieron un esquema de
acondicionamiento de intensidad reducida con ciclofosfamida, busulfan y fludarabina. La profilaxis para enfermedad injerto contra huésped
incluyó ciclosporina y metotrexato.
Resultados: la dosis mediana de células CD34+ infundidas fue de 5.9 (±2.3) x 106 por kilo de peso, sin diferencia significativa entre ambos grupos. La supervivencia fue mayor en el grupo de pacientes con donador de sexo diferente (88 vs 79%), pero la diferencia no fue
estadísticamente significativa (p=.209). La incidencia de enfermedad injerto contra huésped aguda y crónica en el grupo de pacientes con
donador del mismo sexo fue de 31 y 17.2%, respectivamente, mientras que en el grupo de pacientes con donador de sexo diferente fue
de 26 y 33.2%, respectivamente, sin diferencia estadística significativa (p=.42 y p=.09 respectivamente). El quimerismo completo fue de
58% en el grupo de trasplante con donador del mismo sexo, mucho mayor que 18.5% del grupo con donador de sexo diferente (p=.004).
Conclusiones: la discrepancia de sexo entre donador y receptor no influyó en la incidencia de enfermedad injerto contra huésped y no
tuvo efecto en la supervivencia. Lo ideal es elegir un donador del mismo sexo que el receptor cuando se planea realizar un trasplante
alogénico de células hematopoyéticas, utilizando un esquema de acondicionamiento de intensidad reducida pues hay más posibilidades
de lograr quimerismo completo.
Palabras clave: disparidad de sexo, donador, receptor, trasplante alogénico, células hematopoyéticas, acondicionamiento no mieloablativo.
ABSTRACT
Background: Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) from a compatible HLA donor is the procedure of choice for the
treatment of diverse neoplasic and non-neoplasic hematologic diseases. Some studies have found a higher incidence of graft versus host
disease (GVHD) and rejection when there is sex disparity between donor and recipient. In this study we analyzed the incidence of GVHD
and survival of patients receiving a reduced-intensity HSCT from donors with or without sex disparity.
Materials and Methods: We included 56 patients who underwent reduced intensity conditioning before allogeneic HSCT regardless of the
underlying disease. Twenty nine patients were sex-matched with the donors and in 27 patients sex disparity between donor and recipient
existed. The median follow-up was 34 months. Each patient received a reduced intensity conditioning with cyclophosphamide, busulfan
and fludarabine; prophylaxis for GVHD included cyclosporine and methotrexate.
Results: The median dose of CD34+ infused was of 5.9 (±2.3) x 106 per kg of weight. Survival was higher in the group of patients with a
donor of different sex (88% vs 79%), although without statistic significance (p=.209). The incidence of acute and chronic GVHD in the group
of patients with same-sex donor was 31% and 17.2% respectively, while in the group of different sex it was 26% and 33.2% respectively,
with no statistic significance. (p=.42 and p=.09 respectively). Complete chimerism was 58% in the no sex disparity group, significantly
higher than 18.5% in the sex mistmached group (p=.004).
Conclusion: Sex disparity between donor and recipient had no influence in the incidence of GVHD and had not a measurable effect on
survival. Ideally, a donor on the same sex as the receptor, if reduced intensity allogeneic hematopoietic stem cell transplantation is used,
should be choose since there is a higher chance of achieve a complete chimerism.
Key words: Donor, recipient, allogeneic stem cell, transplantation, reduced-intensity conditioning.
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
17
Gutiérrez Aguirre CH y col.
E
l trasplante alogénico de células hematopoyéticas
de un donador HLA compatible es el procedimiento de elección para el tratamiento de diversas
enfermedades hematológicas neoplásicas y no neoplásicas.1-3 Algunos estudios han relacionado el éxito del
trasplante con diversas características, como: enfermedad
de base, edad del paciente, condición clínica del paciente,
infección por citomegalovirus, compatibilidad ABO, diferencia de sexo entre donador y receptor, multiparidad del
donador, entre otras.4,6 Por lo general, se prefiere utilizar
un donador HLA compatible relacionado y con base en
esto, en casos afortunados con más de un donador compatible, elegir el que implique más posibilidades de éxito de
acuerdo con sus características. Las células trasplantadas
ejercen un efecto inmunológico en el receptor que actúa
en combinación con los medicamentos administrados en
el acondicionamiento para la erradicación del tumor, esto
es cierto particularmente cuando se utilizan esquemas de
acondicionamiento de intensidad reducida.7-9 Sin embargo, el efecto inmunitario de los linfocitos trasplantados
no siempre es benéfico para el receptor, pues pueden dar
origen a la enfermedad injerto contra huésped que se presenta en 45 a 75% de los pacientes, en quienes afecta la
calidad de vida y aumenta la mortalidad.9,10,11 A pesar de
la compatibilidad donador-receptor de las moléculas HLA
y del uso adecuado de esquemas de inmunosupresión, la
enfermedad injerto contra huésped aparece en un alto porcentaje de pacientes que reciben un trasplante alogénico
de células hematopoyéticas alogénico debido, en parte,
a los complejos menores de antígenos de compatibilidad
(mHAg).12-15 Dependiendo de su expresión y su distribución estos antígenos también son causa de enfermedad
injerto contra huésped, entre los mHAg se ha descrito
*
Servicio de Hematología del Hospital Universitario Dr. José
Eleuterio González, Universidad Autónoma de Nuevo León,
Monterrey, NL, México.
Recibido: noviembre, 2010.
Aceptado: diciembre, 2010.
Este artículo debe citarse como: Gutiérrez-Aguirre CA, BorjasAlmaguer OD, Cantú-Rodríguez OG, González-Llano O, JaimePérez JC, Gómez-Almaguer D. Impacto de la disparidad de sexo
entre donador y receptor en el trasplante alogénico de células
hematopoyéticas con un esquema de acondicionamiento no
mieloablativo. Rev Hematol Mex 2011;12(1):17-22.
www.nietoeditores.com.mx
18
un grupo de proteínas codificadas por el cromosoma Y
(H-Y) con distribución en todos los tejidos, que pudieran
ser reconocidas cuando hay diferencia de sexo entre el
donador y el receptor.16 Existe una amplia distribución de
H-Y mHAg y es probable que la incompatibilidad de estos
antígenos sea independiente del HLA. Algunos estudios
han encontrado mayor incidencia de enfermedad injerto
contra huésped cuando el donador es de sexo femenino
y el receptor es de sexo masculino y mayor incidencia
de rechazo del trasplante cuando el receptor es de sexo
femenino y el donador es de sexo masculino.12,13,17 En este
estudio se analiza la influencia de la disparidad de sexo
en la incidencia de enfermedad injerto contra huésped en
un grupo de pacientes que recibieron un trasplante alogénico de células hematopoyéticas alogénico utilizando
un esquema de acondicionamiento de intensidad reducida.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio retrospectivo efectuado con base en el análisis de
los expedientes clínicos de 280 pacientes que recibieron
un trasplante alogénico de células hematopoyéticas en el
servicio de Hematología del Hospital Universitario de
Monterrey NL, México, en los últimos 10 años. Se incluyeron en el estudio los pacientes mayores de un año de edad,
que tuvieran un seguimiento mayor de 100 días después
de su trasplante en el mismo hospital, que contaran con
determinación de células CD34+ y mononucleares trasplantados, y al menos un estudio de quimerismo después
del día +30 para valorar el éxito del trasplante, sin hacer
distinción en el diagnóstico. Se excluyeron los pacientes
que recibieron trasplantes con disparidad HLA en uno o
más antígenos, trasplantes de células hematopoyéticas de
cordón umbilical y haploidénticos. También se excluyeron
los pacientes que, por algún motivo, no completaron satisfactoriamente el esquema de profilaxis para enfermedad
injerto contra huésped con ciclosporina y metotrexato.
Obtención de células hematopoyéticas
Todos los pacientes recibieron células hematopoyéticas
de sangre periférica. Se administró filgrastim (10 µg/kg/
día) a los donadores en los días -4 a -1. Se realizaron una
o dos aféresis al donador en el día 0 y +1, dependiendo
de las células CD34+ obtenidas por medio de uno de los
siguientes equipos: Baxter CS-3000 PLUS (Baxter Healthcare, Deerfield, IL, USA), AMICUS (Baxter Healthcare,
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
Disparidad de sexo entre donador y receptor
Deerfield, IL, USA), o COBE-Spectra (Gambro, Lakewood, CO, USA). El propósito de la recolección fue procesar
5,000-7,000 mL de sangre por metro cuadrado en cada
procedimiento de aféresis con el fin de obtener al menos
5x108 células mononucleares o 2x106 células CD34+ por
kg de peso del receptor.
Régimen de acondicionamiento
Todos los pacientes recibieron un régimen de acondicionamiento de intensidad reducida con busulfan oral 4 mg/
kg/día administrado los días -6 y -5, ciclofosfamida intravenosa 350 mg/m2/día en los días -4, -3 y -2 y fludarabina
intravenosa 30 mg/m2/día en los días -4, -3 y -2. Como
prevención de enfermedad injerto contra huésped se utilizó
ciclosporina oral a 4 mg/kg/día iniciando en el día -1 y
metotrexato intravenoso 5 mg/m2 administrado los días +1,
+3, +5 y +11.7-9 La ciclosporina se continuó hasta el día
180 con ajustes de dosis para mantener concentraciones
plasmáticas entre 150 y 250 ng/mL y, después, disminuida
gradualmente durante 60 días hasta suspenderse. En los
pacientes con datos de enfermedad injerto contra huésped,
la disminución de ciclosporina se realizó en periodos más
prolongados de acuerdo con las condiciones clínicas del
paciente. Como profilaxis para infecciones se utilizaron
ciprofloxacino oral, aciclovir oral y fluconazol oral hasta
que se observó recuperación hematológica con más de 0.5
x 109/L neutrófilos.
Estudios de los productos de aféresis
El conteo de glóbulos blancos, células mononucleares y
células CD34+ se realizó por citometría de flujo en un
aparato EPICS Elite ESP (Coulter Electronics, Hialeah,
FL, USA), con un anticuerpo monoclonal anti-CD34
HPCA-2 (Becton Dickinson, San José, CA, USA). No se
usaron procedimientos para selección celular. Las células
hematopoyéticas se infundieron inmediatamente después
de cada recolección en todos los pacientes.
Análisis de quimerismo
A todos los pacientes se les realizaron estudios de quimerismo. En los pacientes con disparidad de sexo se
utilizó una técnica de hibridación in situ con fluorescencia
para identificar los cromosomas X y Y, mientras que en
ausencia de disparidad se recurrió a la determinación de
microsatélites en el ADN. Se definió quimerismo completo
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
cuando se encontraron 100% células del donador en la
sangre periférica del receptor, quimerismo mixto cuando
se encontró 1% o más células del receptor y falla de quimerismo cuando no se encontraron células del donador.
RESULTADOS
Se incluyeron 56 pacientes que cumplieron totalmente
con los criterios de inclusión, 29 eran del mismo sexo que
el donador y 27 con diferencia de sexo entre donador y
receptor (Cuadro 1). La media de seguimiento fue de 34
meses. No se encontró diferencia entre ambos grupos en la
cantidad de células CD34+ infundidas (p=.20) (Cuadro 2).
Supervivencia
De los 29 pacientes del grupo de trasplante con donador
del mismo sexo, fallecieron seis pacientes en el transcurso
de los 10 años (20.7%), la supervivencia media en meses
fue de 44.53 (CI=95, 37.55 - 51.51). De los 27 pacientes
del grupo de trasplante con donador de diferente sexo
fallecieron 4 pacientes (14.8%), y la supervivencia en
meses promedio fue de 66.53 (CI=95, 56.55 - 76.51). En
general, la supervivencia fue mayor en el grupo de los
pacientes con donador de sexo diferente (85.2 vs 79.3%),
pero la diferencia no fue estadísticamente significativa
(p=.209). Así mismo, la mortalidad fue mayor en el grupo
de pacientes con donador del mismo sexo, sin diferencia
estadísticamente significativa (p=.731) (Figura 1).
Enfermedad injerto contra huésped aguda
La incidencia de enfermedad injerto contra huésped aguda
en el grupo de pacientes con donador del mismo sexo fue
de 31% (grado I-II: 20.6%, grado III-IV: 10.4%), mientras
que en el grupo de pacientes con donador de sexo diferente
fue de 26% (grado I-II: 14.8 %, grado III-IV: 11.1%), sin
diferencia estadísticamente significativa (p=.42).
Enfermedad injerto contra huésped crónica
La incidencia de enfermedad injerto contra huésped crónica en el grupo de pacientes con donador del mismo sexo
fue de 17.2% (limitada: 3.4%, extensa: 13.8%), mientras
que en el grupo de pacientes con donador de sexo diferente
fue de 33.2 % (limitada: 25.9%, extensa: 7.3%). Aunque la
incidencia de enfermedad injerto contra huésped crónica
fue mayor en el grupo de pacientes con donador de sexo
diferente, no se encontró diferencia significativa (p=.09).
19
Gutiérrez Aguirre CH y col.
Cuadro 1. Edad y diagnóstico de los pacientes incluidos
Característica
Grupo total
n=56
Mismo sexo
n=29
Diferente sexo
n=27
P
Edad mediana (rango) en años
Anemia aplásica
Leucemia granulocítica crónica
Linfoma Hodgkin
Leucemia linfoblástica
Leucemia mieloblástica
Linfoma no Hodgkin
Mieloma múltiple
Mielodisplasia
29.11 (3-61)
3.6% (2)
17.9% (10)
8.9% (5)
28.6% (16)
21.4% (12)
10.7% (6)
5.4% (3)
3.6% (2)
30(3-59)
3.4% (1)
20.7% (6)
6.8% (2)
17.2% (5)
27.6% (8)
66.7% (4)
33.3% (1)
6.9% (2)
20(5-61)
3.7% (1)
14.8% (4)
11.1% (3)
40.7% (11)
14.8% (4)
33.3% (2)
66.7% (2)
0% (0)
.208
Grupo total
n=56
Mismo sexo
n=29
Diferente sexo
n=27
p
34.01(±17)
31.7(±15)
36.49(±19)
.313
6.5(±1.8)
5.9(±2.3)
6.40(±1.5)
6.34(±2.4)
6.76(±2.17)
5.34(±2.21)
.586
.207
Cuadro 2. Células trasplantadas
Seguimiento en meses, media
Células trasfundidas:
Mononucleares X 108
CD34+ x 106
Quimerismo
Se realizaron estudios de quimerismo en los 56 pacientes
incluidos mediante técnicas previamente descritas. Solo
un paciente incluido en el grupo de trasplante con donador
del mismo sexo tuvo falla de quimerismo. En el grupo de
trasplante con donador del mismo sexo se encontró quimerismo completo en 17 pacientes (58.6%) y quimerismo
mixto en 11 pacientes (37.9%). En el grupo de trasplante
con donador de sexo diferente se encontró quimerismo
completo en cinco pacientes (18.5%) y quimerismo mixto
en 22 pacientes (81.5%). El quimerismo completo fue
más frecuente en el grupo de trasplante con donador del
mismo sexo (p=.004).
Trasplantes con donador de sexo diferente
Figura 1. Supervivencia global para ambos grupos de pacientes
20
Se analizó el grupo de pacientes que recibieron células
hematopoyéticas de un donador de sexo diferente,
formando los subgrupos donador femenino-receptor
masculino (F-M) con 15 pacientes y donador masculinoreceptor femenino (M-F) con 12 pacientes (Cuadro 3).
No se encontró diferencia significativa en la incidencia
de enfermedad injerto contra huésped aguda (p=.48),
enfermedad injerto contra huésped crónica (p=.44), ni en
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
Disparidad de sexo entre donador y receptor
Cuadro 3. Incidencia de enfermedad injerto contra huésped (EICH)
y quimerismo en pacientes con donador de sexo diferente. F-M:
donador femenino-receptor masculino, M-F: donador masculinoreceptor femenino
EICHa I-II
EICHa III-IV
EICHc limitada
EICHc extensa
Quimerismo completo
Quimerismo mixto
Grupo F-M
n=15
Grupo M-F
n= 12
3 (20%)
1 (6.6%)
4 (26.2%)
0
1 (6.6%)
14 (93.4%)
1 (8.3%)
2 (16.6%)
3 (25%)
2 (16.6%)
4 (33.3%)
8 (66.7%)
la supervivencia (p=.88) entre estos grupos. (Figura 2) En
el grupo donador masculino-receptor femenino se observó
quimerismo completo en 33.3% de los casos, mientras
que en el grupo donador femenino-receptor masculino se
observó solo en 6.6% de los casos; sin embargo, no fue
estadísticamente significativo (p=.13).
Figura 2. Supervivencia de los subgrupos de pacientes con donador de sexo diferente (F-M: donador femenino-receptor masculino,
M-F: donador masculino-receptor femenino)
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
DISCUSIÓN
En este estudio no se encontró diferencia significativa
en la supervivencia de ambos grupos (grupo con donador del mismo sexo: 79% vs grupo con donador de
diferente sexo: 85%) siendo similar a la encontrada en
otros estudios.13,18 En un estudio realizado por Stern
y colaboradores13 se observó mayor supervivencia en
pacientes que recibieron un trasplante alogénico de
células hematopoyéticas de donador del mismo sexo
que en los que tenían un donador de sexo diferente (68
vs 60% p=0.001); sin embargo, este estudio se efectuó
en pacientes con diagnóstico de anemia aplásica y el
trasfondo inmunológico de la enfermedad de base es
diferente al de los pacientes incluidos en nuestro estudio.
La selección del donador de células hematopoyéticas para
un trasplante alogénico juega un papel importante en el
éxito del procedimiento. La repercusión de la diferencia de sexo entre donador y receptor se ha demostrado
en estudios que han encontrado menor supervivencia y
mayor mortalidad relacionada con enfermedad injerto
contra huésped en receptores masculinos con donadores
femeninos y mayor frecuencia de rechazo del trasplante
en receptores femeninos con donadores masculinos.17,18,19
En los pacientes incluidos en este estudio la incidencia
de enfermedad injerto contra huésped aguda y crónica
fue similar entre el grupo de pacientes con donador del
mismo sexo (31 y 17.2%) y el grupo de pacientes con
donador de sexo diferente (26 y 33%); sin embargo, en
este último grupo la enfermedad injerto contra huésped
fue más frecuente en forma limitada. Se ha sugerido que
algunas proteínas codificadas por el cromosoma X pueden
ser selectivamente expresadas en células femeninas pero
no masculinas, y que éstas proveen antígenos menores H
que pueden reconocerse después del trasplante en mujeres
con células de donadores de sexo masculino. Quizá algunos genes autosómicos regulados por hormonas sexuales
puedan ser expresados de manera diferente en hombres
que en mujeres y podrían codificar antígenos menores
H.20 Respecto al análisis del quimerismo, en el grupo de
donador del mismo sexo se observó mayor número de
pacientes que lograron quimerismo completo (58.6%)
en comparación con los pacientes del grupo de donador
de sexo distinto (18.5%). Esto pudiera explicarse por el
reconocimiento de los antígenos menores de histocompatibilidad en las distintas células de los donadores, ya sea
21
Gutiérrez Aguirre CH y col.
masculino o femenino, predisponiendo a la destrucción
celular por mecanismos inmunológicos del receptor. Este
hallazgo en nuestro estudio sugiere que cuando se realiza
un trasplante alogénico de células hematopoyéticas bajo
un régimen de acondicionamiento de intensidad reducida,
se logra con mayor frecuencia quimerismo completo
cuando el donador y el receptor son del mismo sexo.
Respecto al análisis entre los subgrupos M-F y F-M, no
se encontró diferencia en supervivencia ni prevalencia
de enfermedad injerto contra huésped. En el grupo M-F
se observó quimerismo completo en 33.3% de los casos,
mientras que en el grupo F-M se observó solo en 6.6%
de los casos; sin embargo, no fue estadísticamente significativo (p=.13), probablemente por el reducido número
de pacientes incluidos en estos subgrupos.
Se concluye que la discrepancia de sexo entre
donador y receptor de un trasplante alogénico de células
hematopoyéticas alogénico, utilizando un esquema de
acondicionamiento de intensidad reducida, no influyó en
la incidencia de enfermedad injerto contra huésped ni en
la supervivencia; sin embargo, en los casos que sea posible
debería elegirse un donador HLA compatible del mismo
sexo que el receptor pues hay más posibilidades de lograr
un quimerismo completo.
8.
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Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
Rev Hematol Mex 2011;12(1):23-27
Artículo original
Valganciclovir for the prophylaxis of cytomegalovirus infection early
after allogenic stem cell transplantation
Carlos Bachier,* Paul Shaughnessy,* Michael Grimley,* George Carrum,** Cesar O Freytes,***
Natalie Callander,**** Tracey Walsh,1 C Fred LeMaistre1
RESUMEN
Estudio prospectivo, efectuado en 30 pacientes seropositivos para citomegalovirus que recibieron valganciclovir a la dosis de 900 mg por
día, cinco días a la semana, comenzando en los días 21 a 35 luego del trasplante alogénico y continuando hasta el día 100 postrasplante.
Veinticinco de los 30 pacientes (80%) tenían mayor riesgo de infección debido a que recibieron: alemtuzumab (n=9), esteroides para el
tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped (n=12) o uso de donador no relacionado (n=12). Los pacientes se monitorizaron con
prueba semanal de reacción en cadena de polimerasa (PCR) en un laboratorio central para conocer la concentración de citomegalovirus.
Cinco pacientes tuvieron toxicidad a la médula ósea relacionada con el valganciclovir (menos de 1,000 neutrófilos por µL = 1, menos de
50,000 plaquetas por µL = 4). La infección por citomegalovirus ocurrió en cuatro pacientes sin ninguna evidencia de enfermedad invasiva.
Los nuevos estudios diagnósticos han mejorado la detección y el diagnóstico de las infecciones por citomegalovirus. A pesar de estos
adelantos, aproximadamente 5% de los pacientes que reciben terapia preventiva contra citomegalovirus resultan con enfermedad invasiva
a los pulmones, hígado, tubo gastrointestinal u otros órganos. La prescripción más frecuente de fármacos inmunosupresores potentes y
el uso de donadores alternos han aumentado la incidencia de infección por citomegalovirus. En conclusión, el valganciclovir en las dosis
utilizadas en este estudio es bien tolerado con incidencia baja y reversible de mielosupresión. Además, la incidencia de infección con
citomegalovirus fue baja en este grupo de pacientes en riesgo alto de infección por citomegalovirus.
Palabras clave: valganciclovir, profilaxis, citomegalovirus, infección, trasplante alogénico.
ABSTRACT
Despite improvements in methods for the early diagnosis of Cytomegalovirus (CMV) infection, 5% of allogeneic stem cell transplant patients
receiving preemptive therapy develop CMV disease. In addition, the use of highly immunosuppressive and the use of mismatched donors
have increased the incidence of CMV infection and disease. Thirty CMV seropositive patients participated in a prospective trial evaluating
the safety and efficacy of oral valganciclovir administered at 900 mg daily 5 days a week starting 21 to 35 days after transplant and continuing
through Day 100 post transplant. Twenty-four of 30 (80%) patients had other risk factors for the development of CMV infection including:
use of alemtuzumab (n=9), corticosteroid therapy for treatment of graft versus host disease (n=12), or unrelated donor transplant (n=12).
Patients were monitored with weekly quantitative CMV PCR analysis at a central lab. Five patients developed myeloid toxicity related to
valganciclovir (absolute neutrophil count < 1,000/µL = 1, platelets < 50,000/µL = 4). CMV infection occurred in 4 patients with no CMV
disease in any of the patients. We conclude that valganciclovir at the dose used in this study is well tolerated with minimal, reversible
myelosuppression. The incidence of CMV infection with valganciclovir prophylaxis was low in this high-risk group.
Key words: Valganciclovir, prophylaxis, cytomegalovirus infection, allogeneic stem cell transplantation.
* Texas Transplant Institute, San Antonio, TX, USA.
** Center for Cellular and Gene Therapy, Baylor College of Me
dicine, Houston, TX, USA.
*** University of Texas Health Science Center, San Antonio, TX,
USA
**** University of Wisconsin Medical School, Madison, WI, USA.
1
Honolulu, HI, USA.
Este artículo debe citarse como: Bachier C, Shaughnessy P, Grmley
M, Carrum G, Freytes CO, Callander N, Walsh T, LeMaistre CF.
Valganciclovir for the prophylaxis of cytomegalovirus infection
early after allogenic stem cell transplantation. Rev Hematol Mex
2011;12(1):23-27.
www.nietoeditores.com.mx
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
C
ytomegalovirus prophylaxis with intravenous ganciclovir was studied previously and was associated
with a decreased incidence of CMV infection and
disease but at the cost of increased myelosuppression,
risk of infection, and in some trials, increased mortality.1-8 These side effects of ganciclovir, coupled with the
need for intravenous administration and improvements in
detection techniques has made preemptive therapies the
most common method of CMV prevention.9
However, preemptive therapy for CMV is associated with
systemic CMV disease in up to 5% of patients, frequently
23
Bachier C y col.
associated with serious morbidity and mortality. 10,11
As newer strategies in stem cell transplantation have
increased the degree of immunosupression there has been
a concomitant increase in the incidence of CMV infection
and disease. The increased use of alternative donors, in
vivo and in vitro T-lymphocyte depletion techniques
including T-cell purging, and highly immunosuppressive
drugs such as alemtuzumab, antithymocyte globulin,
and fludarabine all increase the risk of viral reactivation
post transplant.12-14 The use of alternative donors and
peripheral blood stem cell transplants have also increased
the incidence of chronic graft versus host disease and its
associated need for prolonged corticosteroid therapy.
Valganciclovir is a valine esther of ganciclovir that is
hydrolyzed to ganciclovir after oral administration. A
dose of 900 mg of valganciclovir orally provides a dose
equivalent to 5 mg/kg of intravenous ganciclovir. 14-16
Valganciclovir has been shown to be as effective as
oral ganciclovir in the treatment and prevention of
CMV infection and disease in organ transplant and
AIDS patients.18 There are limited reports on the use
of valganciclovir after allogeneic stem cell transplant.
Studies by Einsele and colleagues have shown that the
bioavailability of valganciclovir after allogeneic stem cell
transplant is affected on patients with intestinal GVHD.19
Patients with intestinal GVHD had lower exposure to
ganciclovir after oral valganciclovir when compare to
patients receiving intravenous ganciclovir. Despite this
difference, the effectiveness in clearance of CMV from
the blood was similar in patients receiving valganciclovir
or IV ganciclovir in the preemptive treatment of CMV
reactivation.
The use of valganciclovir for the prophylaxis of CMV
in high-risk patients could decrease the incidence of
CMV infection without the need for intravenous drugs.
We are now reporting the results of a single arm trial
evaluating the safety and efficacy of valganciclovir for
the early prophylaxis (<100 days after transplant) of
CMV infection and disease after allogeneic stem cell
transplant.
MATERIAL AND METHODS
Thirty patients from 3 centers were enrolled in this trial.
At these centers, non-eligible patients received preemptive
therapy with intravenous ganciclovir or valganciclovir per
24
institutional standards. Eligible patients included CMV
seropositive recipients or CMV seronegative recipients of
CMV seropositive grafts. Other inclusion criteria included
estimated creatinine clearance of ≥50 mL/min, platelet
count ≥50,000/µL, and WBC count ≥ 1,000/µL at the start
of prophylaxis. Valganciclovir prophylaxis started between
days 21 and 35 post transplant and after myeloid recovery
from their conditioning regimen. Patients received valganciclovir at 900 mg daily 5 days a week until day 100
post transplant. For patients weighing 30-50 kg, dosing
of valganciclovir was reduced to 450 mg orally 5 days/
week. CMV monitoring consisted of weekly quantitative
plasma CMV PCR performed at a central lab according to
the Amplicor® CMV test (Roche Diagnostics). Threshold
for positivity was ≥ 1000 copies/mL.
Management of myelosuppression
For neutrophil counts below 1,000/µL or platelets below
50,000/µL, valganciclovir therapy was temporarily discontinued. Causes other than valganciclovir myelosuppresion
were investigated including tumor recurrence, effect of
concomitant drugs and infections. G-CSF was allowed at
the discretion of the principal investigator.
Valganciclovir was restarted at 900 mg 3 days
a week if the ANC increased to 1,000/µL or if the
platelet count increased to 50,000/µL after stopping
valganciclovir and if neutropenia or thrombocytopenia
were considered to be due to valganciclovir toxicity.
Patients were taken off study if neutropenia lasted
more than 7 days. If myelosuppression non-related
to valganciclovir resolved, study drug was restarted
at dose used prior to development of neutropenia or
thrombocytopenia.
Dose modifications for patients developing impaired
renal function
*Cr Cl (mL/min)
Dose for patients >50 kg
≥ 50
40-49
25-39
≤ 24
900 mg M®F
450 mg M®F
450 mg MWF
Off study
*Cr Cl = measured creatinine clearance
Statistical Analysis
The primary objective of the study was to determine the
incidence of neutropenia associated with the use of valRevista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
Valganciclovir for the prophylaxis of cytomegalovirus infection early after allogeneic stem cell transplantation
ganciclovir. Neutropenia was defined as ANC <1,000/µL.
The goal was to have an incidence of neutropenia of less
than 30% (unrelated to disease progression, infections or
other drugs). That incidence would be an approximately
50% reduction on the incidence of neutropenia associated
with the use of IV gancicyclovir in the prophylaxis setting.
A sample size of 30 achieved 91% power to detect a
difference of 0.3 between the null hypothesis proportion
of 0.6 and the alternative hypothesis proportion of 0.3
using a two-sided, binomial hypothesis test with a target
significance level of 0.05 (the actual significance level is
0.03842; beta value = 0.08447).
RESULTS
Patient characteristics
Thirty patients from three institution participated in the
study. All patients were enrolled after signing Institutional
Review Board approved consent forms. Most common
reason for not enrolling patients were not meeting eligibility criteria due to increased creatinine clearance or
pancytopenia. Patient characteristics are described in
Table 1. All patients were CMV seropositive prior to
transplant. Median age for the group was 53 years (range
14-70). Stem cell source included peripheral blood (n=26)
or bone marrow (n=4). Donor source included matchrelated sibling (n=18), or match-unrelated donors (n=12).
Patients on the study received ablative (n=17) or reduced
intensity conditioning regimens (n=13). Twenty-four of 30
(80%) patients had other risk factors for the development
of CMV infection including: use of alemtuzumab (n=9),
corticosteroid therapy of ≥ 1 mg of solumedrol equivalent/kg for treatment of graft versus host disease (n=12),
or unrelated donor transplant (n=12), (Table 2). Of the
12 patients with graft versus host disease (GVHD), 5 had
GVHD involving the lower gastrointestinal tract.
Table 1. Patient Characteristics (N=30)
Median Age (range)
Source of Stem Cells
Bone Marrow
Peripheral Blood
Type of Transplant
Related
Unrelated
Type of Conditioning Regimen
Ablative
Non-Ablative
53 (14-70)
4
26
18
12
17
13
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
Table 2. Risk Factors for CMV Infection (N=30)
Graft versus Host Disease
Use of Alemtuzumab
Unrelated Donor
Patients with at least one risk factor
12
9
12
24
Toxicity
Myelosuppression related to valganciclovir include
thrombocytopenia (4) and neutropenia (1). The patient
with neutropenia received granulocyte colony stimulating
factor (G-CSF). An additional patient received two doses
of G-CSF prior to the development of neutropenia for a
WBC of 1,700/µL. None of the other 28 patients received
growth factors during administration of valganciclovir. All
patients restarted valganciclovir with dose adjustments
after resolution of myelosuppression. In addition, 9
patients required modification in the dose of valganciclovir
due to decrease in creatinine clearance. No other grade
3 or 4 toxicities related to valganciclovir were reported.
CMV infection and survival
CMV infection as measured by CMV PCR of ≥ 1000
copies/mL occurred in 4 patients. None of the patients
developed CMV disease. CMV infection occurred in 2
patients during treatment of graft versus host disease
and in 1 patient who received alemtuzumab as part of his
conditioning regimen. The incidence of CMV infection
was 3/24 in high-risk patients. CMV infection occurred
2-4 weeks after starting prophylaxis and at a median of 47
days post transplant (range 42-60 days). All four patients
had resolution of their CMV infection after treatment with
either an increased dose of valganciclovir at 900 mg twice
daily x 10-14 days (n=2) or by replacing valganciclovir
with IV ganciclovir at 5 mg/kg twice daily x 10-14 days
(n=2). None of the 5 patients with gastrointestinal GVHD
developed CMV infection.
Patients continued CMV prevention off protocol and
per institutional standards between day +100 and 6-month
post transplant. CMV prevention strategies during this
period consisted of either prophylaxis with valganciclovir or preemptive therapy with either valganciclovir or
IV ganciclovir. CMV infection between day +100 and 6
months post transplant was monitored in 21 patients. Of
these, 4 developed CMV infection between 100 days and
25
Bachier C y col.
6 months post transplant. Three of these patients received
preemptive therapy while one developed CMV infection
while on valganciclovir prophylaxis. All four patients
were successfully treated with intravenous ganciclovir.
Overall survival for this cohort was 93% and 63% at 100
days and 6 months post-transplant respectively. Causes
of death were: relapse (n=5), graft versus host disease
(n=3), sepsis (n=2) and interstitial pneumonitis (n=1) not
related to CMV.
DISCUSSION
An increasing number of CMV infections occur late after
allogeneic stem cell transplant (>100 days).20 Factors
associated with an increased risk of late CMV infection include: immune suppression associated with graft
versus host disease, low CD4 counts, the use of donor
lymphocytes, and prolonged use of ganciclovir early after
allogeneic stem cell transplant.14,20,21 Risk factors also
identify a patient population at increased risk of CMV
infection early after allogeneic stem cell transplant (Table
3).12-14 The incidence of CMV infection in seropositive
patients receiving alemtuzumab as part of the conditioning
regimen was reported to be as high as 85% with a median
time to CMV infection of 27 days.13 Similarly the incidence
of early CMV infection is high in patients developing graft
versus host disease and in patients undergoing unrelated
donor transplant.12,26 Furthermore, the time to progression
from viral detection to overt CMV disease is shortened in
highly immunesuppressed patients.23 Prophylactic strategies may have a role for this high risk group.
CMV prophylaxis with ganciclovir requires intravenous
administration and is associated with increased toxicities
related to myelosuppression. In previous studies, the severity of myelosuppression associated with ganciclovir
prophylaxis varied with the schedule of administration
and was reported at a time when growth factors were not
routinely used. Safer and more convenient strategies for
Table 3. Risk Factors for CMV Infection
Reference
N
Junghaus et. al.
59
Risk
unrelated donor
transplant
Charkarbartic, et. al. 101 Alemtuzumab
Miller et. al.
26
81
Acute GvHD
CMV prevention are under investigation. Valacyclovir is
a valyl ester of acyclovir with improved bioavailability.
Oral valacyclovir proved to be as effective as intravenous
ganciclovir in the early prophylaxis of CMV but required
the intake of 8 grams of drug per day and it appeared to
be effective only in low risk patients.21,24
Valganciclovir, as reported in this trial was well tolerated with minimal, reversible myelosuppression. The low
incidence of myelosuppression is likely related to reduced
dosing and adjustments based on creatinine clearance. It
could also be related to the use of peripheral blood as the
source of stem cells in most study patients and the use
G-CSF. Despite dose adjustments, the incidence of CMV
infection was low in this small study of patients at high
risk. Resistance after valganciclovir prophylaxis was not
observed as all 4 patients developing CMV infection were
successfully treated with IV ganciclovir or increased doses
of valganciclovir. Furthermore, late CMV infection at 3
to 6 months post-transplant occurred in 4 patients and all
were successfully treated with IV ganciclovir.
Recent studies have identified patients with a higher
incidence of CMV infection and disease. Valganciclovir
prophylaxis is an alternative for patients who are at high
risk of CMV infection. Randomized, placebo controlled
studies are needed to conclusively define the role of valganciclovir and other active drugs in the early prophylaxis
of CMV infection and the ultimate goal of preventing
CMV disease.
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68
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27
Rev Hematol Mex 2011;12(1):28-31
Artículo original
Body mass index as an indicator of prognosis in patients undergoing
allogenic hematopoietic stem cell transplantation
Guillermo J Ruiz-Delgado,*,**,*** Julia A Lutz-Presno,*,*** Carlos Alarcón-Urdaneta,*,**,****
Jacqueline Calderón-García*,1 Guillermo J Ruiz-Argüelles*,**,***
RESUMEN
Entre marzo de 1996 y diciembre de 2010 se hicieron 138 trasplantes de células hematopoyéticas en el Centro de Hematología y Medicina
Interna de la Clinica Ruiz de Puebla. Los pacientes se estratificaron de acuerdo con el índice de masa corporal (IMC) previo al trasplante:
17 pacientes tuvieron IMC bajo, 62 IMC normal y 59 IMC alto. La mediana de supervivencia global (SG) fue de 9, 12 y 22 meses respectivamente. Independientemente de otras variables, los pacientes con IMC baja tuvieron una supervivencia menor que la de quienes se
encontraron con IMC normal (SG a 58 meses de 24 versus 32%), en tanto que los pacientes con sobrepeso tuvieron mejor pronóstico
(mediana de SG de 22 meses y SG de 43% a 130 meses). Nuestros hallazgos demuestran una correlación entre el IMC pre-trasplante
y la supervivencia post-trasplante y podrían ser de utilidad para definir con más precisión el apoyo nutricional a los pacientes que van a
recibir trasplantes de células hematopoyéticas.
Palabras clave: IMC, índice de masa corporal, prognosis, México, obesidad, desnutrición.
ABSTRACT
Between March 1996 and December 2010, a total of 138 patients received an allogeneic stem cell transplantation in the Centro de Hematología y Medicina Interna of the Clinica Ruiz. Patients were stratified according to pretransplantation body mass index (BMI) values:
17 patients had low BMI, 62 had normal BMI and 59 patients had high BMI. Median overall survival (OS) for these three groups were respectively 9, 12 and 22 months. Patients with a low BMI had a lower OS than those with a normal BMI (58-month OS of 24% versus 32%),
whereas patients with an increased BMI had a better outcome (median OS of 22 months and 43% OS at 130 months) than those with a
normal BMI. Our findings demonstrate a correlation between pretransplantation BMI and posttransplantation survival and should provide
insight into how to better manage nutritional support for patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation.
Key words: Allografts, BMI, body-mass-index, prognosis, México, obesity, malnutrition
* Centro de Hematología y Medicina Interna. Clínica RUIZ.
** Laboratorios Clínicos de Puebla. Clínica RUIZ
*** Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla
**** Universidad Autónoma de Puebla
1
Facultad de Medicina. Universidad La Salle. México
Correspondence: Dr. Guillermo J. Ruiz-Argüelles. Centro de
Hematología y Medicina Interna 8B Sur 3710. Puebla 72530,
México. E-mail: [email protected]
Este artículo debe citarse como: Ruiz-Delgado GJ, Lutz-Presno JA,
Alarcón-Urdaneta C, Calderón-García J, Ruiz-Argüelles GJ. Body
mass index as an indicator of prognosis in patients undergoing
allogenic hematopoietic stem cell transplantation. Rev Hematol
Mex 2011;12(1):28-31.
www.nietoeditores.com.mx
28
B
oth obesity and malnutrition are considered risk
factors for complications and increased relapse
and nonrelapse mortality in hematopoietic stem
cell transplantation (HSCT).1 An inferior outcome after
allogeneic HSCT has been reported in obese adult patients
in both allogeneic and autologous HSCT: Overweight
individuals seem to develop more complications of graft
versus host disease and more infections than its normal
counterparts.1 On the other hand, malnutrition has been
shown to be a critical prognostic factor in patients with
acute lymphoblastic leukemia: 2,3 Undernourished patients relapse more frequently and have worse survival
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
Body mass index as an indicator of prognosis in patients undergoing allogeneic hematopoietic stem cell transplantation
than well-nourished patients.2 To elucidate the impact
of pretransplantation body mass index (BMI) on clinical
outcome, we performed a retrospective cohort study
with registration data from the Centro de Hematología y
Medicina Interna of the Clínica Ruiz in Puebla, Mexico.
MATERIAL AND METHODS
a) Patients
Data were analysed from all patients who underwent
HSCT using the Mexican reduced intensity conditioning
schedule in the Centro de Hematología y Medicina Interna
de Puebla of the Clinica Ruiz between March 1996 and
December 2010. Patients were stratified according to pretransplantation BMI values: low BMI: BMI < 18.5 kg/m2,
normal BMI: 18.5 - 25 kg/m2, and high BMI: > 25 kg/m2.
b) Allo-HSCT
The “Mexican method” of RIC was used in all patients.4
A Karnofsky score of 100% was required to conduct the
allograft. In all instances, the donor was a sibling with
compatible (5/6) or identical (6/6) HLA. The study protocol was approved by the Institutional Review Board and
the Ethics Committee of the institution. Written consent
was obtained from all patients. Subcutaneous G-CSF (10
μg/kg/day) was given to the sibling donors on days -5 to
+2, and one to three aphaeresis procedures were planned
for days 0, +1 and +2 by means of a Haemonetics V-50
PLUS machine (Haemonetics Corporation, Braintree,
MA), a Baxter C-3000 PLUS machine (Baxter Healthcare,
Deerfield, IL), an AMICUS (Baxter Healthcare, Deerfield,
IL) or a COBE-Spectra (Gambro, Lakewood, CO) using
the Spin-Nebraska protocol.4 The endpoint of collection
was the processing of 5000-7000 ml of blood/m2 in each
aphaeresis procedure, providing a total amount of at least 2
x 106 viable CD34+ cells/kg of the weight of the recipient.
The Mexican method of non-ablative conditioning used in
this study consisted of the following:20 oral busulphan, 4
mg/kg, given on days -6 and -5; I.V. cyclophosphamide,
350 mg/m2, on days -4, -3 and -2; and I.V. fludarabine,
30 mg/m2, on days -4, -3 and -2. In 5 patients with very
severe aplastic anaemia, busulphan was not used, and the
cyclophosphamide dose was doubled on days -4 through
-1; oral cyclosporin A (CyA) was administered at 5 mg/
kg starting on day –1. In all the patients I.V. methotrexate
(5 mg/m2) was given on days +1, +3, +5 and +11, CyA
Revista de Hematología Volumen 12, núm. 1, enero-marzo 2011
was continued through day 180, with adjustments made
to obtain serum CyA levels of 150–275 ng/mL, and then
tapered over 30-60 days. If GVHD was present, CyA was
tapered over a longer period. Ondansetron (1 mg I.V. every
hour for 4 h after I.V. chemotherapy), an oral quinolone,
and an azole were used in all patients until granulocyte
counts were greater than 500 x 106/L for 3 consecutive
days. The PBSC aphaeresis products were infused on days
0 to +1. The total counts of white blood cells, mononuclear
cells (MNCs) and CD34+ cells were enumerated by flow
cytometry5 with an EPICS Elite ESP machine (Coulter
Electronics, Hialeah, FL), using the anti-CD34 monoclonal
antibody HPCA-2 (Becton Dickinson, San José, CA). No
purging procedures were performed. Engraftment was
defined as an absolute neutrophil count of >0.5 x 109/L
for at least 3 consecutive days, and platelet engraftment
was defined as occurring on the first of 7 consecutive days
with a platelet count of >20 x 109/L, without a platelet
transfusion. Graft failure was defined as the failure to
reach an absolute granulocyte count of >0.5 x 109/L on
day +30. Chimerism was assessed in cases involving a sex
mismatch with a fluorescent in situ hybridisation technique
to mark the X and Y chromosomes.6 In cases with an ABO
mismatch, a flow cytometry-based approach was used,
whereas polymorphic markers (STRs)7 were analysed in
the absence of any mismatch.
c) Statistics
The primary objective of the analysis was to assess the
survival after the HSCT. Overall survival (OS) was calculated from the day of HSCT until the day of death or
the last follow-up and was estimated according to the
Kaplan-Meier method8 using the log-rank chi-square test.
RESULTS
a) Patients
Between March 1996 and December 2010, a total of 138
patients received an allogeneic HSCT and were included
in the study, all of them with a Karnofsky performance
index of 100%. Details regarding age, gender, donor
type, donor and recipient genders, and diagnosis are
listed in Table 1. Patients were stratified according to
pretransplantation BMI values (vide supra): 17 patients
had low BMI, 62 had normal BMI and 59 patients has
high BMI.
29
Ruiz-Delgado GJ y col.
1
0.9
Fraction surviving
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110120 130
Time in months
< 18.5
18.5-25
>25
Figure 1. Overall survival of the patients which were allografted,
classified according to the body mass index: 17 patients with low
BMI (<18.5 kg/m2), 62 with normal BMI (18.5 – 25 kg/m2) and 59
with high BMI (>25 kg/m2 )
b) Allografts
All patients received peripheral blood stem cells allografts.
Most of the grafts (67%) were 6/6 matches. Engraftment
occurred in all patients. Chimerism studies were performed
in all patients using the techniques previously described.
Evidence of chimerism was found in all the allografted
individuals.
c) Survival
Patients with low, normal or high BI had different median
OS: 9, 12 and 22 months respectively (p <0.01). Patients
with a low BMI had a lower OS than those with a normal
BMI (58-month OS of 24% versus 32%). Patients with
an increased BMI had a better outcome (median OS of
22 months and 43% OS at 130 months) than those with a
normal BMI (110-month OS of 32%).
DISCUSSION
Both obesity and malnutrition have been considered as
adverse prognostic factors in patients undergoing HSCT.1,
9-11
Obesity is associated with an increased risk of hyperglycemia, which can lead to an inferior outcome after
allogeneic HSCT (9-10). On the other hand, malnutrition
has been reported to be associated with an increased risk of
early death after allogeneic HSCT.10,11 We2,3 and others3,12
have previously shown that a low BMI is associated with
30
a worse outcome and diminished OS in patients with acute
leukemia treated with combined chemotherapy.
In this study, a BMI below 18.5 kg/m2 was associated
with a worse prognosis after allogeneic HSCT (58-month
OS of 24%); however, the difference in survival was not
statistically significant when compared with that observed in well nourished individuals. On the other hand, an
increased BMI (> 25 kg/m2) was not associated with a
worse outcome; by the contrary, an increased BMI was
associated with a better long-term post-allograft outcome
(130-month OS of 43%), this information being consonant
with the recent observation which indicates that obesity
does not preclude safe and effective allogeneic HSCT.13
Our findings demonstrate a correlation between pretransplantation BMI and posttransplantation survival.
Although BMI depends strongly on multiple factors, the
effect of both malnutrition and obesity on clinical outcome should be evaluated in a prospective study. There is
currently no agreement regarding a suitable target range
of pretransplantation BMI for clinical management. These
results should provide insight into how to better manage
nutritional support for patients undergoing HSCT.
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